Содержание к диссертации
Введение
1. Депрессивные расстройства поведения у детей и подростков (обзор литературы) 11 стр.
1.1. Виды депрессии в детском и подростковом возрасте Петр.
1.2. Расстройства социального поведения 31 стр.
1.3. Принципы терапии депрессивных расстройств поведения 39 стр.
2. Общая характеристика наблюдений 45 стр.
2.1. Объем и методы исследования 45 стр.
2.2. Общая характеристика обследованных 56 стр.
3. Клинико-психопатологические особенности формирования депрессивных расстройств поведения у детей и подростков 69 стр.
3.1. Характеристика пре-, пери- и постнатального онтогенеза обследованных детей и подростков 69 стр.
3.2. Характеристика микросоциальных условий обследованных семей 73 стр.
3.3. Клиническая картина депрессивного расстройства поведения 78 стр.
3.4. Клинико-психологическая оценка детей и подростков 97 стр.
3.4.1. Результаты обследования Детским опросником неврозов В.В. Седнева(1994) 97 стр.
3.4.2. Результаты обследования при помощи Шкалы самооценки Зунга 98 стр.
3.4.3. Результаты обследования самооценки по Дембо-
Рубинштейну 100 стр.
3.4.4. Результаты обследования с помощью тестов «Рисунок человека» и «Рисунок семьи» 102 стр.
4. Основные принципы реабилитации детей и подростков с депрессивными расстройствами поведения 107 стр.
Заключение 115 стр.
Выводы 126 стр.
Библиографический список 129 стр.
- Виды депрессии в детском и подростковом возрасте Петр.
- Принципы терапии депрессивных расстройств поведения
- Характеристика пре-, пери- и постнатального онтогенеза обследованных детей и подростков
- Клиническая картина депрессивного расстройства поведения
Введение к работе
Актуальность исследования.
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о стремительном росте распространенности пограничных нервно-психических расстройств в детском и подростковом населении. За последние пять лет частота психической патологии среди детей до 14 лет увеличилась на 16,7%, при этом пограничные психические состояния составляют от 20% до 30% общей психической заболеваемости (Семке В.Я., Аксенов М.М., 1996; Дмитриева Т.Б., 1998; Игумнов С.А., 1999; Прихожан A.M., 2000; Буторина Н.Е., 2001; Антипов В.М., 2001.).
Как отмечает большинство исследователей, значительное место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают депрессивные расстройства. В связи с различиями во взглядах на детскую аффективную патологию, частота депрессивных состояний, по мнению разных авторов, варьирует в широких пределах: от 0,7 до 25% в детской популяции (Kuhn R., 1963; Spiel W., 1969; Ajuriaguerra J., 1970; Branderburg N., 1990; Williamson D.E., Birmaher В., 1996; Essau S., Petermann F., 1999). Согласно исследованиям H.M. Иовчук, Г.З. Батыгиной (1998) распространенность депрессии среди школьников составляет 19%.
Общепризнанным является тот факт, что депрессия у детей и подростков трудно распознаваема из-за обилия соматических масок и поведенческих нарушений, которые выступают на первый план в клинической картине. По данным ряда авторов, только 27% детей с депрессивным началом заболевания были проконсультированы психиатром при первой депрессии; остальные длительное время наблюдались педиатрами, хирургами, урологами, невропатологами и т. д. При первичном обращении к психиатру депрессивное состояние было установлено лишь в 23,6% случаев в связи с невыраженностыо собственно аффективных расстройств, преобладанием жалоб на нарушение поведения, в том числе
агрессивность, школьную дезадаптацию (Иовчук Н.М., Северный А.А., 1999; Агарков А.А., 2003; Бенько Л.А., 2005). Депрессия, как у детей, так и у подростков, распознается с трудом в связи с тем, что депрессивная симптоматика наслаивается, как правило, на психологические особенности возраста.
С позиций онтогенетического подхода динамика пограничных расстройств и коморбидных им нарушений в полной мере определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Ковалев В.В., 1979, 1985; Семке В.Я., 1985, 1996; Буторина Н.Е., 1995, 2001, 2002; Гурович И.Я., 1995; Александровский Ю.А., 2000).
При анализе клинического материала в детской психиатрической практике по этиологическими и патогенетическим критериям было обнаружено, что примерно у 75% депрессивных пациентов наблюдалась психогенная депрессия, у 10-15% - соматогенная и у 5-10% -конституциональная (Nissen G., 1972). Часто у ребенка имеется не одна причина для проявления депрессии, а иногда возникновение депрессивного синдрома можно объяснить лишь взаимодействием нескольких патогенных факторов (Cytryn L. et al.,1974; Dvvyer J.T. & Delong G.R., 1987; Compas B.E., 1991; Фрайследер Ф. Й., Тротт Г.Э., 1994).
Как свидетельствует обзор зарубежной и отечественной литературы, накоплен значительный материал, демонстрирующий наличие связи между различными аспектами социальной ситуации и депрессивностью у детей и подростков. Сюда относятся: депрессивность родителей, особенности детско-родительских отношений, трудности во взаимоотношениях со сверстниками, состояние здоровья, академическая успеваемость и др. Следует отметить, что в настоящее время полное значение этих отношений и их удельный вес поняты еще слабо. Некоторые исследователи предполагают, что эти проблемы являются вторичными по отношению к депрессии, поскольку вызываются ею, другие - что они являются частью более широкой проблемы, которая предшествует депрессивному расстройству. Существующие в
настоящее время данные экспериментальных исследований пока не позволяют однозначно ответить на этот вопрос (Beck А.Т., 1967; Seligman М.Е.Р., 1975, 1986; Livingston R., et al., 1985; Mitchell J., 1989; Meyer N.E., et al, 1989; Whitman P.B., 1990; Rutter M., 1990; Berney T.P., et al., 1991; Harrington R., 1995). Более того, в раздел F90 — F99 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» введена рубрика F92.0 «Депрессивное расстройство поведения». В таком аспекте проблема сочетанных эмоциональных и поведенческих расстройств рассматривалась очень редко, имеются лишь отдельные журнальные статьи, а сама проблема остается практически малоизученной.
Таким образом, данные литературы позволяют заключить, что актуальность проблемы депрессивных расстройств поведения у детей определяется трудностью диагностики этих состояний, недостаточной изученностью этиологических и патогенетических механизмов, неопределенностью роли биологических и социальных факторов в их формировании. Вместе с тем, дальнейшее изучение этих вопросов с позиций биопсихосоциалыюго подхода представляется достаточно продуктивным для создания оптимальных терапевтических методов, включающих медико-психологическую и психотерапевтическую коррекцию. Есть основания полагать, что изучение клинико-психопатологических, психологических и нейрофизиологических характеристик группы детей с депрессивными расстройствами поведения даст возможность более детально проанализировать клинические особенности, как депрессивных расстройств, так и расстройств поведения, что позволит повысить качество диагностической и лечебно-коррекционной помощи этому контингенту больных.
Работа выполнена по проблемно-тематическому плану НИР кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской Государственной Медицинской Академии
Дополнительного Образования Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию.
Цель исследования - установить структуру и характеристику расстройств поведения при различных типах депрессивных расстройств у мальчиков среднего школьного возраста (10-14 лет) и определить меры оптимизации медико-психологической и психотерапевтической помощи пациентам детского возраста.
Задачи исследования:
Изучить типологическую структуру депрессивных расстройств при нарушениях поведения у детей и подростков, в соответствии с критериями МКБ - 10.
Дать характеристику поведенческим девиациям, соответствующим определенным вариантам депрессивных расстройств.
Определить влияние церебрально-органических факторов на развитие данной патологии у детей.
Установить роль условий микросоциальной среды в формировании депрессивных расстройств поведения.
Оптимизировать принципы медико-психологических и психотерапевтических мероприятий, при оказании помощи пациентам с проявлениями депрессивных расстройств поведения.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. На репрезентативном клиническом материале (107 наблюдений) на основе клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, нейрофизиологического исследований депрессивных расстройств, встречающихся при расстройствах поведения, получены новые данные о закономерностях формирования депрессивных расстройств поведения в детском возрасте. Дана характеристика личностно-конституциональным, социально-психологическим, биологическим факторам, определяющим формирование клинических типов этих депрессивных расстройств поведения. Изучены психологические и соматические особенности детей с
депрессивными расстройствами поведения. Выделены два новых типа депрессивного реагирования по критериям депрессивного поведения. Полученные результаты способствуют совершенствованию диагностики и лечения больных депрессией, раннему выявлению и прогнозу расстройств поведения в структуре депрессивных состояний и имеют существенное значение в оптимизации лечебно-коррекционной помощи.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования могут быть использованы в практической работе с диагностической и лечебно-коррекционной целью. Определение факторов формирования депрессивных расстройств поведения позволяет установить прогностические индикаторы неблагоприятного течения этих расстройств, предупреждая развитие выраженных нарушений поведения и формирование асоциальной личности. Выделение типов депрессивного поведения позволит более дифференцированно осуществлять лечебно-реабилитационную помощь пациентам детского возраста.
Внедрение в практику.
Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Расздрава, кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии, в практику клинической работы детских отделений ГУЗ ОКСПНБ №1, «Центра психического здоровья детей и подростков».
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации обсуждены на совместных заседаниях кафедры детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и кафедры психиатрии, психотерапии и
медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2005, 2006).
Материалы диссертации доложены на областных научно-практических конференциях врачей-психиатров (Челябинск, май-2005, ноябрь-2005, май-2006).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Положения, выносимые на защиту.
Характер депрессивного расстройства поведения определяется как клиническим вариантом депрессии, так и определенными личностно-конституциональными особенностями пациента.
Течение депрессивного расстройства поведения взаимодействует с различной долей участия биологических, средовых, возрастных факторов. Среди биологических факторов наибольшее значение в детском возрасте имеет церебральная предиспозиция, обусловленная резидуально-органической недостаточностью ЦНС. Воздействие микросоциальной среды связано с продолжительным эмоциональным напряжением в негативной семейной атмосфере.
Каждая форма депрессивного расстройства поведения имеет определенные клинико-психопатологические особенности, и психологические феномены.
Терапия депрессивного расстройства поведения определяется комплексом медикаментозных, психотерапевтических, психологических и социально-педагогических методов коррекции.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов
исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка.
Первая глава посвящена общим вопросам депрессивных расстройств поведения. Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей главе рассматриваются результаты собственных наблюдений с последующим их анализом, а также оценка количественных показателей, полученных в ходе нейрофизиологических и психологических методов обследования, дана характеристика коморбидных нарушений, расстройств поведения, представлена клиническая типология изученных нарушений. В четвертой главе предложены новые принципы патогенетической психофармакотерапии депрессивных расстройств поведения и их психотерапевтической коррекции. Заключение содержит обсуждение результатов проведенного исследования, описание новых выделенных типов депрессивных расстройств поведения, направленные на повышение эффективности диагностической и лечебно-коррекционной работы. Завершают работу основные выводы по результатам исследования.
Работа иллюстрирована 8 таблицами, 19 диаграммами, 4 описаниями клинических наблюдений. Библиографический список включает 279 источников (отечественных и зарубежных).
1. Депрессивные расстройства поведения у детей и подростков.
(Обзор литературы) Международная классификация болезней 10-го пересмотра определяет депрессивное расстройство поведения (F92.0), как сочетание расстройства поведения детства (F91.-) с постоянной выраженной депрессией, проявляющейся такими симптомами, как чрезмерное страдание, потеря интересов и удовольствия в обычной активности, самообвинение и безнадежность. Могут также отмечаться нарушения сна или аппетита.
Виды депрессии в детском и подростковом возрасте Петр.
В «Справочнике по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста» (Спб, 1999) дано следующее определение депрессии - это аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное -угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное - настроение. Классический депрессивный синдром определяется тоской, выступающей в сочетании с идеаторной и моторной заторможенностью (депрессивная триада), снижением витального тонуса, идеями неполноценности и самоуничижения, разнообразными соматовегетативными расстройствами.
По мнению В.Н. Синицкого (1986), депрессия всегда реализуется в неразрывном единстве психических и соматических изменений, имеющих определенную динамику на разных этапах развития депрессивных состояний. Более того, в ряде случаев сдвиги в соматической сфере организма могут опережать психопатологическую симптоматику или же выступать на первый план в клинической картине депрессии. Вот почему при выявлении у индивида депрессивного состояния следует учитывать, что оно, как правило, выступает в единстве нарушений психической активности, субъективного переживания отрицательного аффекта и соматовегетативных признаков. В МКБ-10 ВОЗ эмоциональные нарушения в детском возрасте вводятся как самостоятельная группа расстройств под шифром F 93.
Классификация DSM-III-R Американской психиатрической ассоциации использует одинаковые критерии для детей и взрослых. Вносятся лишь отдельные коррективы применительно к различным стадиям развития. Согласно DSM-IV (1994), депрессия может быть квалифицирована при наличии пяти симптомов из девяти, характерных для этого состояния, при условии, что симптомы присутствуют почти каждый день в течение двух недель.
Однако отечественные ученые считают, что у детей и подростков депрессия крайне редко соответствует классическим описаниям, выступая в диспропорциональной, атипичной и часто «маскированной» форме.
Г.Е. Сухарева (1955, 1959), раскрывая проблемы детской аффективной патологии, отметила, что в клинической картине депрессии большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Частыми жалобами больных являются неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а у детей младшего возраста - боли в животе. Автором подчеркивалось, что именно эти возрастные особенности депрессии заставляют думать в первую очередь о наличии соматического, а не психического заболевания у ребенка. Таким образом, Г.Е.Сухаревой выделена и описана ларвированная детская депрессия.
М.И. Лапидес (1940), проводя описание циркулярной депрессии у детей, обратил внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колебаний, ухудшение настроения к вечеру и наличие в клинической картине соматических проявлений - головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери массы тела.
Г.К. Ушаков (1973) выделил следующие симптомы аффективных расстройств, характерных для детского возраста: анаклитическая депрессия (состояние крайней пассивности, выраженной апатии), ночной страх, эмоциональное двигательное беспокойство, нервный кожный зуд, эмоциональная анорексия, детская дисфория. Общими особенностями детских аффективных симптомов, по мнению автора, являются сравнительная кратковременность, мимолетность, стертость состояний подавленности; большее, чем у взрослых, несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональных реакций; полиморфизм типов аффективных реакций; сосуществование рудиментов эмоциональных нарушений с двигательными, вегетативными и навязчивыми реакциями. Отмечено, что, начиная с подросткового возраста, особенно с 13 - 14 лет, в клинической картине психических болезней, наряду с перечисленными чаще возникают симптомы аффективных расстройств, характерные для взрослых, однако в более стертой, рудиментарной форме. В клинике депрессии отсутствует чувство безысходности, слабее чувство тоски, больше представлены элементы дисфоричности либо апатии с явлениями вялости, нарушения сна, аппетита; преобладает плаксивость, двигательная скованность, заторможенность.
В.В. Ковалев (1985) отмечает, что у детей наблюдается большая гамма разнообразных возрастных рудиментов депрессивных состояний, которые существенно отличаются в разные периоды развития ребенка.
У детей раннего и дошкольного возраста депрессивные состояния в основном проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушений. Наиболее атипичны проявления депрессивных состояний у детей раннего возраста (до 3-х лет). Они выражаются общей вялостью, снижением интереса к окружающему, временами с приступами плача, двигательным беспокойством. Характерны стереотипные движения, особенно однообразные раскачивания головой и всем телом перед засыпанием (яктации). Как правило, наблюдаются нарушения ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, похудание.
Принципы терапии депрессивных расстройств поведения
Несмотря на то, что депрессивные расстройства поведения в детской клинике наблюдаются не так уж редко, единой точки зрения на терапию данных расстройств нет, не разработаны принципы и методы медико-психолого-педагогической коррекции и профилактики этих расстройств.
В последнее десятилетие важнейшим организационным подходом в оказании психиатрической помощи становится ориентация на биопсихосоциальную модель, характеризующуюся мультидисциплинарным подходом к лечению имеющихся расстройств с участием специалистов различного профиля, тесно взаимодействующих между собой (Мазур А.Г., Калачева И.О., Шпрехер Б.Л., 1998; Семке В.Я., 1999, 2004).
Биопсихосоциальный подход предполагает участие как минимум трех специалистов - врач-психиатр, психолог, социальный работник. Но в индивидуальных реабилитационных мероприятиях могут участвовать психиатр, психотерапевт, специалист по социальной работе, логопед-дефектолог, медицинский психолог, педагог-психолог, специалист по терапии занятостью, медицинские сестры, юрист (в зависимости от целей и задач, стоящих перед психиатром) (Поташева А.П., Малахова О.А. и соавт., 2001; Малахова А.В., 2005).
Терапия депрессивных расстройств поведения направлена как на коррекцию аффективной сферы, так и поведенческих расстройств. Необходимо также учитывать патогенетические механизмы, в основе которых часто лежат резидуально-органическая патология и психогении. Таким образом, в комплекс лечебных мероприятий входят: фармакотерапия, психотерапия и социально-психологическая коррекция.
При астенической и тоскливой депрессиях назначают антидепрессанты в комбинации с транквилизаторами, обладающими активирующим действием. В возрасте 10-11 лет азафен до 100 мг в сутки, пиразидол до 50 мг в сутки, а в случаях средне выраженной депрессии следует использовать амитриптилин до 25 мг, мелппрамин до 25 мг в сутки в комбинации с транквилизаторами активирующего действия — мебикар до 150-300 мг, мезапам до 5-10 мг в сутки, иногда седуксен на ночь до 2,5 мг. В возрасте 12-17 лет дозы применяемых антидепрессантов следующие: азафен 75-150 мг, пиразидол до 150-100 мг, анафранил 12,5-50 мг, амитриптилин до 50-75 мг и мелипрамин до 37,5-50 мг в сутки. Соответственно в больших дозах следует назначать и транквилизаторы (мебикар 300-900 мг, мезапам 10-30 мг, грандаксин 50-100 мг и др.). Наряду с антидепрессантами и транквилизаторами во все возрастные периоды обычно назначаются ноотропы с выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600мг, пиридитол до 100-400 и сермион до 10-40 мг в сутки. При выраженных расстройствах поведения можно дополнительно назначить неулептил, сонапакс (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000).
При терапии тревожной депрессии в возрасте 10-17 лет обычно используют большие дозы антидепрессантов (амитриптилин до 50-100 мг, пиразидол до 75-100 мг, азафен до 150-200 мг в сутки) с соответствующим повышением доз транквилизаторов до возрастных. При большой выраженности тревоги и страхов возможно дополнительное применение нейролептиков - терален 10-15 мг, хлорпротиксен до 15-30 мг - в малых дозировках. Для лучшей переносимости терапии и усиления седативного эффекта используются обычно пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг в сутки (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000).
В последние годы как средство первой очереди выбора зарекомендовали себя ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Преимущества СИОЗС по сравнению с традиционными трициклическими антидепрессантами связаны со следующими их свойствами: - доказана эффективность их при лечении подростков с тяжелым депрессивным синдромом, - лучшая переносимость, - незначительная летальность, - простота дозирования (как правило, однократный прием дневной дозы), - меньший период полувыведения (за исключением флуокситина). При этом, рекомендуют придерживаться специальных указаний по дозировке препаратов в детском и подростковом возрасте: флуоксетин - 5-20 мг, флувоксамин - 50-100 мг, пароксетин - 20 мг, сертралин - 50 мг в сутки (РемшмидтХ., 2001).
Из психотропных препаратов для преодоления антисоциального поведения применяют литий и галоперидол, обладающие антиагрессивным эффектом, а на ранних этапах - также ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин) (Ремшмидт X., 2001; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000).
Важное место в лечении депрессивных расстройств поведения отводится психотерапии, которая разделяется на методы, ориентированные на ребенка, семейно-ориентированные и ориентированные на окружение. Из ориентированных на ребенка методов применяется личностно-ориентированная психотерапия, целью которой является выявление интрапсихических причин антисоциального поведения, прежде всего конфликтов и аверсивных психологических процессов периода развития. Первичный терапевтический инструмент - отношение к терапевту, которое позволяет приобрести корригирующий эмоциональный опыт путем ознакомления с альтернативными способами поведения и их апробации.
Характеристика пре-, пери- и постнатального онтогенеза обследованных детей и подростков
Одной из основных задач данного исследования явилось изучение особенностей преморбида, способных оказать существенное влияние на возникновение эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков. В этой группе факторов, принимая во внимание данные литературы и клинический опыт, была, прежде всего, рассмотрена роль ранних органических повреждений головного мозга, приводящих к нарушениям развития - дизонтогенезу. Эти показатели изучались на основании медицинской документации, а также были получены из анамнестических данных от родителей и родственников. В результате было выявлено наличие значительного процента патогенных пре-, пери- и постнатальных факторов, способных привести к органической энцефалопатии и обусловить нарушение онтогенеза.
При этом большое внимание уделялось изучению течения беременности и родов у матерей обследованных детей и подростков. В результате, было выявлено, что патология беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, инфекции у женщин, внутриутробное инфицирование плода, интоксикации) встречались в обеих группах депрессивного реагирования. Так, при экстеротимном типе этот показатель составил 84,9%, при интеротимном типе - 82,4%.
Патология родов у матерей (асфиксия плода, аспирация околоплодными водами, оперативные роды с наложением акушерских щипцов) составила при экстеротимном типе депрессивного реагирования 79,5%, при интеротимном типе - 76,5%. Статистически достоверных различий по группам не обнаружено (р 0,05). Данные представлены на рис.8. Рис. 8. Характеристика пре- и перинатального онтогенеза детей по группам обследованных. патология родов у матерей обследованных патология беременности у 72,00% 74,00% 76,00% 78,00% 80,00% 82,00% 84,00% 86,00 матерей обследованных
Появлению клинических признаков невропатического симптомокомплекса в раннем детстве предшествовала развернутая неврологическая симптоматика, проявляющаяся на первых неделях жизни. Регистрировались различной степени выраженности тремор подбородка и конечностей, запрокидывание головы, срыгивание, акроцианоз конечностей, беспокойный сон, «мозговой крик», анизорефлексия с преобладанием гипертонуса, геми- и парапарезы и др. Неврологическая симптоматика к концу первого месяца жизни обычно компенсировалась, уступая место признакам органических невропатических проявлений: повышенной общей возбудимости или вялости и адинамии, эмоциональной лабильности, диссомнии, необъяснимым подъемам температуры тела, склонности к расстройствам пищеварения и питания, аффективно-респираторным судорогам. Органическая невропатия в младенчестве прослеживалась у 73,5% детей и подростков с экстеротимным типом депрессивного реагирования и у 65,8% детей и подростков с интеротимным типом.
Особенности психических нарушений у детей в возрасте от 1 года до 3 лет определялись соматовегетативным уровнем реагирования (В.В. Ковалев, 1985; Г.К. Ушаков, 1973). Кроме того, возраст 3 года относится к первому возрастному критическому периоду (Г.Е. Сухарева, 1955), для которого характерно бурное развитие психических и физических функций. В нашем исследовании задержка речевого (F80 МКБ-10) и двигательного развития (F82 МКБ-10) в раннем детстве имела место в 34,2% наблюдений при экстеротимном типе и в 29,4% наблюдений при интеротимном типе.
Клиническая картина депрессивного расстройства поведения
Как показали исследования, при экстеротимном типе депрессивного реагирования происходило наибольшее количество нарушений поведения, среди которых преобладали побеги из дома - 74%, частые прогулы в школе -74%, бродяжничество - 71,2%, воровство - 68,5%, частые драки - 52,1%, частое активное отвержение пожеланий и предписаний взрослых - 47,9%, необычные для возраста развития ребенка частые и тяжелые изъявления гнева, ярости - 38,4%, а также частые споры с взрослыми - 27,1% и лживость - 26%. Кроме того, при данном типе реагирования имели место физическая жестокость к окружающим - 23,3%, вымогательство и нападение с насилием - 10,9%, поджоги - 5,5%о, которые не наблюдались в группе детей и подростков с интеротимным типом депрессивного реагирования. Клиническими иллюстрациями депрессивных расстройств поведения, протекающих по экстеротимному варианту, могут служить следующие наблюдения. Наблюдение 1. Больной К. 12 лет 9 месяцев, учащийся 6 класса общеобразовательной школы.
Отец мальчика осужден за убийство, отбывает наказание. По характеру вспыльчивый, непредсказуемый, злоупотреблял алкоголем, в опьянении был агрессивен, избивал жену, сына, лишен родительских прав. Мать злоупотребляет алкоголем, ведет асоциальный образ жизни, часто меняет сожителей, лишена родительских прав.
Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне интоксикации алкоголем, никотином. Роды срочные, слабость родовой деятельности. Вес при рождении 3050 г., оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен сразу, выписан из родильного дома на 5-е сутки. В младенчестве признаки органической невропатии: был повышенно возбудим, плохо спал, наблюдался тремор головы и конечностей, страдал дисбактериозом кишечника. На искусственное вскармливание был переведен в 3 недели. В возрасте 1 года 3 месяцев на фоне повышенной температуры отмечался судорожный синдром. С рождения состоял на диспансерном учете у невролога с диагнозом: последствия раннего органического поражения головного мозга, синдром двигательных нарушений. Мать нерегулярно посещала врача, лекарство ребенку давать «забывала». Энурез до 6 лет.
Раннее психофизическое развитие по возрасту: сидеть начал в 7,5 месяцев, ходить - в 12 месяцев, первые слова произнес в 1 год и 2 месяца, фразовая речь с 2 лет. Посещать детский сад начал в 1 год 6 месяцев. С 3 лет воспитатели в детском саду стали жаловаться на непослушание, драчливость, неуживчивость в детском коллективе. Мать с отцом злоупотребляли алкоголем, ребенка часто забирала к себе бабушка.
Обучение в массовой школе начал с 7 лет. С первого класса успеваемость неудовлетворительная, пропускал занятия, слонялся по улицам в компании старших подростков. Курить начал с 7 лет, впервые попробовал алкоголь в 9 лет. Стал убегать из дома, не ночевал по несколько суток. Спал в подвалах, на чердаках, бродяжничал, попрошайничал. Родители воспитанием сына не занимались. Бабушку не слушался, мог ударить, толкнуть. Когда ребенку исполнилось 8 лет, мать с отцом были лишены родительских прав. Ребенок помещен в интернат, где и проживает до настоящего времени.
Из характеристик педагогов известно, что в детском коллективе уживается плохо, драчлив, агрессивен к детям, обижает младших. Учиться не хочет, сбегает с уроков, домашние задания выполняет только под жестким контролем. С педагогами бывает грубым, настроение часто подавленное, «всегда всем недоволен». Несколько раз сбегал из интерната, был возвращен инспектором по делам несовершеннолетних. Пытался устроить поджог в интернате. На учете в инспекции по делам несовершеннолетних с 10 лет. В 11 лет 10 месяцев в компании подростков правонарушителей совершил кражу. Курит, систематически употребляет алкоголь. Меры дисциплинарного характера эффекта не дают. В связи с нарушенным поведением направлен на обследование и лечение в детское отделение Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1. На момент поступления в соматическом статусе патологии не выявлено. Неврологический статус без патологии.
Психический статус. Ориентирован правильно. В ясном сознании. Угрюмый, напряженный, на врача смотрит из-под лобья. Недоволен госпитализацией. На вопросы врача отвечает неохотно, с раздражением. На неприятные вопросы озлобляется, быстро аффектизируется. Стереотипно задает один и тот же вопрос о выписке из отделения. В ходе беседы демонстрирует низкий образовательный уровень и запас школьных знаний. Суждения легковесные. Фон настроения снижен. Бреда и галлюцинаций нет.
При экспериментально-психологическом обследовании (детский вариант методики Векслера) общий показатель интеллектуального развития был равен 90. Обследование при помощи детского опросника неврозов Седнева (1994) выявило высокий риск формирования нарушений поведения и депрессии. Степень выраженности депрессии по шкале самооценки Зунга находилась в зоне умеренно выраженной. Самооценка по Дембо-Рубенштейну носила характер компенсаторно завышенной по всем шкалам: «здоровый», «умный», «с хорошим характером», «счастлив». В ходе выполнения теста «Рисунок человека» испытуемый комментариев не делал, резинкой не пользовался. Характер линий и нажим на карандаш свидетельствовали об эмоциональной напряженности, импульсивности. Палка в руке и оскаленные зубы расценивались, как показатели физической и вербальной агрессии. Зачернение рисунка и выражение лица на нем свидетельствовали о депрессивном фоне настроения у испытуемого. Тест «Рисунок семьи» сначала выполнить отказался. Согласился выполнить рисунок «Семья животных», на котором в метафорической форме изобразил свое понимание семьи: мать-кошка, отец-собака, сын-заяц.
