Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литерутуры 21
1.1. Современный подход к проблеме расстройств поведения 21
1.2. Актуальные аспекты употребления подростками психоактивных веществ с вредными последствиями 31
1.3. Мотивы употребления психоактивных веществ и их связь с аддиктивным поведением 39
1.4. Проблемы психической адаптации подростков с расстройствами поведения и употреблением психоактивных веществ 45
1.5. Семейный аспект расстройств поведения и употребления психоактивных веществ у подростков 60
1.6. Психологическая адаптация ВИЧ-инфицированных 65
1.7. Лечение расстройств поведения 74
1.8. Лечение употребления психоактивных веществ с вредными последствиями и синдрома зависимости у подростков 79
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методов исследования 89
2.1. Материал исследования 89
2.1.1. Основная группа 89
2.1.2. Группа сравнения 91
2.1.3. Контрольная группа 93
2.2. Методы исследования 104
ГЛАВА 3. Клинико-анамнестическая характеристика подростков с расстройствами поведения и употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями 112
3.1. Отягощенная наследственность 112
3.2. Семья 117
3.3. Образование 119
3.4. Социальный статус 122
3.5. Место проживания 125
3.6. Возраст начала употребления психоактивных веществ 129
3.7. Длительность употребления психоактивных веществ с вредными 132
последствиями 3.8. Инфицированность гепатитом С 134
3.9. ВИЧ-инфицированность 135
3.10. Логистическая регрессия анамнестических данных 137
ГЛАВА 4. Клинико-динамическая характеристика расстройств поведения 151
4.1. Распространенность расстройств поведения 151
4.2. Клинико-психопатологическая характеристика форм расстройств поведения 155
4.3. Различие расстройств поведения в зависимости от сроков их начала 162
4.4. Результаты клинико-анамнестического исследования пациентов с ранними симптомами расстройств поведения 165
4.5. Изучение количественных показателей форм расстройств поведения с рейтинговых значений шкал «Низонжеровского опросника оценки поведения детей» 174
ГЛАВА 5. Клинико-динамическая характеристика употребления психоактивных веществ с вредными последствиями 186
5.1. Клинико-психопатологическое описание симптомов употребления психоактивных веществ с вредными последствиями в динамике 186
5.1.1. Клинико-психопатологическая характеристика употребления опиоидов с вредными последствиями в динамике 186
5.1.2. Клинико-психопатологическая характеристика употребления летучих растворителей с вредными последствиями в динамике 193
5.1.3 Клинико-психопатологическая характеристика употребления алкоголя с вредными последствиями в динамике 202
5.1.4. Клинико-психопатологическая характеристика употребления стимуляторов с вредными последствиями в динамике 208
5.2. Клинико-динамическое исследование рейтинга тяжести употребления психоактивных веществ с вредными последствиями 215
5.3. Исследование употребления психоактивных веществ с вредными последствиями у пациентов с ранним и поздним сроком начала расстройств поведения 2 5.3.1. Рейтинг тяжести употребления психоактивных веществ с вредными последствиями у пациентов с ранним и поздним сроком начала расстройств поведения при первичном обследовании 228
5.3.2. Рейтинг тяжести употребления психоактивных веществ с вредными последствиями у пациентов с ранним и поздним сроком начала расстройств поведения при повторном обследовании 232
ГЛАВА 6. Связь расстройств поведения с употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями 241
ГЛАВА 7. Адаптационная система личности у подростков с расстройствами поведения и употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями 257
7.1. Механизмы психологической защиты у подростков с расстройствами поведения и употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями 257
7.2. Совладающее поведение у подростков с расстройствами поведения и употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями 279
7.3. Результаты исследования личностных характеристик по методике «Тест руки» 303
ГЛАВА 8. Мотивы употребления психоактивных веществ с вредными последствиями 318
8.1. Результаты изучения аддиктивных мотивов с помощью клинико психопатологического метода 318
8. 2. Результаты изучения аддиктивных мотивов с помощью «Опросника мотивов употребления алкоголя /психоактивных веществ» 321
8.3. Связь аддиктивных мотивов с расстройствами поведения 329
8.4. Связь аддиктивных мотивов с клинико-динамическими характеристиками употребления психоактивных веществ с вредными последствиями 331
8.5 Связь аддиктивных мотивов с адаптационной системой личности пациентов 350
ГЛАВА 9. Оценка родительского отношения в семьях подростков с расстройствами поведения и употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями 356
9.1. Сравнение родительского отношения матерей и отцов в полных и неполных семьях 356
9.2. Корреляционные взаимосвязи шкал опросников «Подростки о родителях» и «Теста руки» 372
9.3. Результаты исследования отношения к материнству у девочек-подростков 376
ГЛАВА 10. ВИЧ-инфицированность у подростков с расстройствами поведения и употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями 3 84
10.1. Распространенность ВИЧ-инфицирования у пациентов разных клинических подгрупп 384
10.2. Рейтинг тяжести употребления психоактивных веществ с вредными последствиями у ВИЧ-инфицированных пациентов 385
10.3. Адаптационная система личности ВИЧ-инфицированных пациентов 389
ГЛАВА 11. Психотерапия расстройств поведения у подростков, сочетающихся с употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями 414
11.1. Цели, задачи и содержание психотерапии 414
11.2. Описание интервенции 417
11.3. Результаты интервенции (психотерапии) 418
Обсуждение полученных результатов 448
Заключение 486
Выводы 489
Практические рекомендации 494
Список сокращений 496
Список литерутуры
- Семейный аспект расстройств поведения и употребления психоактивных веществ у подростков
- Группа сравнения
- Различие расстройств поведения в зависимости от сроков их начала
- Клинико-психопатологическая характеристика употребления летучих растворителей с вредными последствиями в динамике
Семейный аспект расстройств поведения и употребления психоактивных веществ у подростков
Употребление алкоголя с ВП. В настоящее время изучаются такие актуальные вопросы, как возраст начала употребления алкоголя и его связь с формированием злоупотребления и зависимости, семейные аспекты употребления ПАВ подростками, связь с расстройствами поведения и правонарушениями.
Выявлено, что у 13,5% подростков, начавших употреблять алкоголь в 11-12 лет, в 19 лет был установлен диагноз «злоупотребление», а у 15,9% -«зависимость от алкоголя». У лиц, впервые попробовавших алкоголь в 13-14 лет, эти цифры составили соответственно 13,7% и 9,0%, а в возрасте старше 19 лет -лишь 2,0% и 1,0% [315]. По другим данным, лица, инициировавшие сознательное употребление алкоголя до 15 лет в возрасте 18-29 лет в 40% страдали алкогольной зависимостью, в то время как она выявлялась лишь у 20% из тех, кто начал употреблять после 21 года [375]. Подчеркивается роль «легких» алкогольных напитков и совместного использования алкоголя с марихуаной в процессе формирования «проблемного алкогольного поведения» [278].
В семейном аспекте прослеживается влияние родительской гипопротекции, противоречивого и грубого отношения к детям на развитие алкоголизма во взрослом возрасте [403]. Существенную роль играют также такие факторы, как семейный конфликт, употребление алкоголя вместе с детьми, протест против родителей (требование равноправия), признание «нормативности» употребления алкоголя в семье и др. [391]. Показано, что развитие алкоголизма ассоциировано с агрессией, застенчивостью, низкой успеваемостью в начальной школе, отсутствием участия родителей в выполнении детьми домашнего задания, отказом от высшего образования [299]. Формирование алкогольной зависимости у мужчин в возрасте 21 год коррелирует с такими особенностями раннего детского поведения (в 3 года), как импульсивность, двигательное беспокойство, неусидчивость [260]. Считается, что факторами риска развития алкоголизма являются: начало употребления алкоголя до 16 лет, сопутствующее употребление различных ПАВ, наличие негативных взаимоотношений с родителями, трудности в школе и в межличностных отношениях и ранее выставленный психиатрический диагноз [436].
Обсуждается сочетание употребления алкоголя с РП [49, 54, 67]. Показано, что 72,2% подросткам, начавшим употреблять алкоголь в среднем в 14 лет, ранее был выставлен поведенческий диагноз (СДВГ, расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство) [436]. Считается, что наследственная предрасположенность к употреблению алкоголя опосредуется первоначальной предрасположенностью к отклоняющемуся поведению [254]. Трем четвертям подростков с алкогольной зависимостью ранее ставился диагноз «деструктивное расстройство поведения», которому, в свою очередь, предшествовал диагноз СДВГ. Аддиктивное поведение, как правило, начиналось с употребления алкоголя или табака, затем марихауны и др. ПАВ. Алкогольная зависимость развивалась позже, чем проявления СДВГ, расстройства поведения, употребление табака [437]. Считается, что одним из факторов развития алкоголизма является неспособность матери контролировать двигательную расторможенность и разрушительное поведение своего сына. Однако, в группу риска формирования алкоголизма, кроме детей со сниженным контролем в поведении (импульсивные, беспокойные, неусидчивые), включаются также подавленные, застенчивые, боязливые и даже уверенные в себе и хорошо адаптивные [478].
Во многих работах подчеркивается преобладание алкогольных «проблем» у подростков с правонарушениями и агрессией [618]. Высказывается мнение, что как зависимость от ПАВ, так и правонарушения является проявлением ранних поведенческих расстройств [560]. Более того, считается, что склонность к криминальному поведению больше связано с ранней манифестацией поведенческих расстройств, нежели с последующим употреблением ПАВ [505].
Употребление летучих растворителей (ЛР) с ВП. В большинстве источников литературы указывается, что употребление ЛР является самой ранней формой аддиктивного поведения. Для многих пациентов ингалянт оказывается первым используемым в жизни ПАВ [208, 631]. Случаи первого употребления ЛР отмечены уже в 6-8 лет [144]. По данным западных исследователей, систематическое использование ЛР наблюдалось уже с 9 лет [661]. Средний возраст начала употребления ЛР несущественно отличается в различных странах и регионах. В США он, например, составляет 13 лет [479], в Индии - 11,6 лет [631]. В РФ наиболее вероятным возрастом приобщения к употреблению ЛР считается 11-12 лет [111]. Пик распространенности заболевания приходится на 11-14 лет [144].
По данным NIDA (National Institute on Drug Abuse), ингалянты составляют 2,5% среди всех используемых ПАВ. В РФ показатель общей заболеваемости токсикоманией составляет 8,6 на 100 тыс. населения [103]. В США опыт употребления ЛР имеют около 20% школьников [189]. Симптомы систематического злоупотребления и зависимости от ЛР, согласно критериям DSM-IV, выявляются у 0,4% американских подростков в возрасте 12-17 лет [658]. В Канаде доля всех подростков, пробовавших ЛР, находится в диапазоне 3-5%, а среди бедных групп населения, к числу которых относятся дети изолированных сообществ (аборигенные общины), употребление ингалянтов носит характер эпидемии [316]. Распространенность употребления ЛР традиционно считалась выше у детей из социально неблагополучных слоев населения. Так, согласно метаанализу, обобщившему данные литературы по 22 странам, среди т.н. «уличных детей» почти половина регулярно употребляет ЛР [327].
Чаще употребляют летучие растворители мальчики-подростки, имеющие высокий уровень тревожности и депрессивных симптомов, отличающиеся импульсивностью, «бесстрашным» темпераментом, антисоциальным поведением [47, 536]. У пациентов отмечается высокая готовность к открытой агрессии, изменчивость настроения, повышенная эмотивность и тревожность [164].
Аддиктивное токсикоманическое поведение в более половине случаев трансформируется в другие формы химической зависимости [124]. Среди пациентов с токсикоманией значительно чаще, чем в популяции, наблюдается злоупотребление алкоголем и зависимость от него, употребление галлюциногенов, никотина, кокаина и амфетаминов, а также депрессия и суицидальные попытки [565]. У подростков, злоупотребляющих ингалянтами, отмечается более высокий риск развития алкоголизма по сравнению с подростками, употребляющими алкоголь эпизодически [136]. Значимые связи выявляются также между ранним употреблением ЛОВ и последующим употреблением кокаина и риталина [661]. К последствиям употребления ЛР относится психоорганический синдром [61, 146].
Группа сравнения
Всего был обследован 341 пациент. Основную группу составили 293 подростка. Обследование проводилось на базе следующих медицинских учреждений Санкт-Петербурга: Критериями включения пациентов в основную группу были: 1) сочетание диагноза «Расстройство поведение» (рубрики F90-F91) с диагнозом «Употребление ПАВ с вредными последствиями (ВП)» (рубрики F lx.l); 2) возраст пациентов 12-17 лет.
Критериями исключения пациентов из основной группы были: 1) синдром зависимости от ПАВ (F 1х.2); 2) возраст младше 12 лет и старше 17 лет; 3) шизофрения (F 20), шизотипическое расстройство (F 21), острые и транзиторные психотические расстройства (F 23), шизоаффективное расстройство (F 25); 4) аффективные расстройства настроения (F 30-39); 5) органические психические расстройства (рубрики F 00-05); 6) умственная отсталость (F 70-79); 7) соматическое заболевание в стадии обострения; 8) беременность. Обследование проводилось в стационарных условиях на 5-7 день госпитализации.
Основную группу составили 293 пациента в возрасте 12-17 лет. Средний возраста - 15,3±0,1 года. Среди обследованных 150 мальчиков-подростков и 143 девочки-подростка. Пациенты разных полов были представлены в исследовании равномерно (р 0,5 по биномиальному критерию). Средний возраст мальчиков-подростков составил 15,4±0,1 года, средний возраст девочек-подростков -15,2±0,1 года. Средний возраст мальчиков-подростков и девочек-подростков достоверно не различались (р 0,1 по критерию U Манна-Уитни).
Распределение мальчиков-подростков и девочек-подростков основной группы по возрастам представлено в таблице 1.
Анализ таблицы 1 свидетельствует, что основная группа характеризовалась равномерным распределением мальчиков-подростков и девочек-подростков во всех возрастах (р 0,05 по критерию %2 Пирсона). Отмеченные закономерности наглядно отражены на рисунке 1. Рисунок 1. Количество мальчиков-подростков и девочек-подростков основной группы в зависимости от возраста. Критериями включения пациентов в группу сравнения были: 1) синдром зависимости от опиоидов. Воздержание в условиях, исключающих употребление (F 11.21); 2) возраст старше 17 лет.
Критериями исключения пациентов из группы сравнения были: 1) употребление опиоидов с вредными последствиями» (F 11.1); 2) возраст младше 18 лет; 3) шизофрения (F 20), шизотипическое расстройство (F 21), острые и транзиторные психотические расстройства (F 23), шизоаффективное расстройство (F 25); 4) аффективные расстройства настроения (F 30-39); 5) органические психические расстройства (рубрики F 00-05); 6) умственная отсталость (F 70-79); 7) соматическое заболевание в стадии обострения; 8) беременность.
Средний возраст пациентов группы сравнения составил 23,1±0,3 года. В нее вошел 21 мужчина и 27 женщин. Количество мужчин и женщин достоверно не различалось (р 0,1 по биномиальному критерию). Средний возраст мужчин составил 22,9±0,3 года, средний возраст женщин - 23,3±0,5 лет. Средний возраст мужчин и женщин достоверно не различались (р 0,5 по критерию U Манна-Уитни).
Из таблицы 3 следует, что пациенты группы сравнения были достоверно старше пациентов основной группы. Отмеченные закономерности наглядно отражены на рисунке 2. Таким образом, пациенты основной группы и группы сравнения в целом характеризовались равномерными половыми и возрастными показателями. Количество пациентов разного пола достоверно не различалось в разных возрастах. Исключение составляют мужчины 22 лет группы сравнения, количество которых преобладает над женщинами. Пациенты группы сравнения достоверно старше пациентов основной группы.
Контрольную группу составили 245 практически здоровых студентов Педиатрического университета в возрасте 16-20 лет (средний возраст - 18,8±0,1 года). Критерием их включения в контрольную группу было экспертное мнение исследователя об отсутствии психиатрического и наркологического диагноза.
В контрольную группу вошли 83 юношей (средний возраст - 18,6±0,3 года) и 162 девушки (средний возраст - 18,8±0,2 года). Их средний возраст достоверно не различался (р 0,1). Девушки достоверно преобладали (р 0,001 по биномиальному критерию).
Младшую контрольную подгруппу (16-17 лет) составили 43 студента (14 юношей, 29 девушек). Их средний возраст был 16,8±0,1 года. В старшую контрольную подгруппу (18-20 лет) вошли 202 студента (69 юношей, 133 девушки). Их средний возраст составил 19,2±0,1 года. Распределение юношей и девушек контрольной группы по возрастам представлено в таблице 4.
Из таблицы 4 видно, что, как и в выборке в целом, в возрастах 17, 18, 19 и 20 лет отмечалось достоверное преобладание девушек (р 0,001 по биномиальному критерию). Отмеченные закономерности наглядно отражены на рисунке 3.
Распределение основной группы на подгруппы. Для решения поставленных задач исследования основная группа была разделена на 4 подгруппы в зависимости от вида употребляемого ПАВ с ВП. 1 подгруппа. 1 подгруппу составили 89 пациентов с диагнозом «Употребление опиоидов с вредными последствиями (ВП)» (F 11.1). Средний возраст пациентов составил 15,6±0,1 года. Среди них было 43 мальчика-подростка и 46 девочек-подростков. Количество мальчиков-подростков и девочек-подростков достоверно не различалось (р 0,5 по биномиальному критерию). Средний возраст мальчиков-подростков составил 15,6±0,2 года, девочек-подростков - 15,7±0,2 года. Средние возраста мальчиков-подростков и девочек-подростков 1 подгруппы достоверно не различались (р 0,5 по критерию U Манна-Уитни).
Распределение мальчиков-подростков и девочек-подростков 1 подгруппы по возрастам представлено в таблице 5. Анализ таблицы 5 показывает, что пациенты 1 группы во всех возрастах были равномерно представлены по полу (р 0,05 по критерию %2 Пирсона). Отмеченные закономерности наглядно отражены на рисунке 4. 2 подгруппа. 2 подгруппу составили 95 пациентов с диагнозом «Употребление летучих растворителей с вредными последствиями (ВП)» (F 18.1). Средний возраст пациентов составил 15,2±0,1 года. Среди пациентов 2 подгруппы было 52 мальчика-подростка и 43 девочки-подростка. Количество мальчиков подростков и девочек-подростков достоверно не различалось (р 0,1 по биномиальному критерию).
Средний возраст мальчиков-подростков составил 15,3±0,2 года, средний возраст девочек-подростков - 15,0±0,1 года. Средние возраста мальчиков-подростков и девочек-подростков 2 подгруппы достоверно не различались (р 0,1 по критерию U Манна-Уитни).
Различие расстройств поведения в зависимости от сроков их начала
Клинико-динамическое наблюдение позволило выявить у 11 пациентов (21,1%) спонтанные ремиссии длительностью свыше 3 мес. У 14 пациентов (26,9%) наблюдалась трансформация зависимости от МДМА в злоупотребление алкоголем. У 3-х пациентов (5,7%) отмечалась трансформация в злоупотребление гашишем с ростом толерантности и формированием постоянного ежедневного приема гашиша. Как в первом, так и во втором случае больные переживали симптомы последствия зависимости от стимуляторов, в том числе субпсихотические и психотические состояния. Переход на препараты седативного действия в данном случае был связан с необходимостью купирования таких последствий зависимости от МДМА, как стойкие нарушения сна, затяжные тревожные состояния, рудиментарные или развернутые психотические симптомы.
Среди последствий употребления стимуляторов с ВП следует отметить, в первую очередь, психопатологические последствия. Они описывались в рамках затяжных постинтоксикационных состояний длительностью от 2 нед. до 2,5 мес. В их структуре во всех случаях преобладали нарушения сна (бессонница), астенические расстройства с преобладанием анергии и вегетативных нарушений (слабость, чувство разбитости и недомогания, ощущение «бессилия», «немощности» в руках и ногах, головная боль, тошнота, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов, «обморочное» состояние и др.), аффективные расстройства дистимического, тревожного, депрессивного, ипохондрического, дисфорического и смешанного типов (тревожно-дистимический, тревожно-депрессивный). В 3 случаях (5,7%) отмечены рудиментарные проявления депрессивно-параноидного синдрома. В 7 случаях (13,4%) отмечались незавершенные суицидные действия (самоповешание, порезы локтевых вен). Их мотивами было тягостность бессонницы («тяжело»), переживание тревоги и страха («казалось, что что-то должно со мной случиться...»), безысходность и переживание вины («не смогу так дальше жить...»), осознание собственной болезни («есть зависимость.., надоело жить») и внутренней измененности («взгляд на мир не такой»).
Из соматических последствий описывались коллаптоидные реакции, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные жалобы. 6 чел. были инфицированы ВИЧ (11,5%). У 5 пациентов (9,6%) был гепатит С.
Оценка динамики образовательного статуса показала, что из 43 школьников (28 чел., 53,8 % обучались по массовой программе, 15 чел., 28,8% - по массовой программе с дублированием классов) статус обучающихся сохранили только 24 чел. (46,2%). 5 пациентов были заняты работой (9,6%), а 12 чел. (23,1%) - не работали и не учились. В то же время 11 чел. (21,2%) по данным анамнеза формально вернули себе статус учащихся, в связи с чем их прогноз можно было расценить как относительно благоприятный.
Употребление каннабиноидов у подростков с ведущей формой употребления стимуляторов с ВП рассматривалось в двух аспектах: как проявление полинаркотизма в рамках донозологической формы потребления и как трансформация зависимости от стимуляторов в каннабиноидную зависимость при появлении стойких последствий наркотизации МДМА. Мотивами для использования каннабиноидов на фоне формирования зависимости от стимуляторов может быть купирование постинтоксикационного состояния.
Таким образом, клинико-динамический анализ подростков с употреблением стимуляторов с ВП позволил сделать следующие выводы: 1) особенностью употребление стимуляторов типа МДМА («экстази») у подростков является во всех случаях сочетание их использования с каннабиноидами (гашиш). В 92,4% использование гашиша является предшествующим этапом употребления стимуляторов с ВП. В толерантности, патологического влечения, изменения формы потребления), что позволяет этот этап рассматривать как аддиктивное поведение. У 5,7% пациентов отмечено начало употребления гашиша на фоне сложившейся зависимости от «экстази». В этих случаях отмечено развитие привыкания к каннабиноидам с возрастанием толерантности, постоянным ежедневным их приемом (трансформация аддикции); 2) психопатологические расстройства в виде различных по выраженности и разновидностям аффективных расстройств являются важным компонентом постинтоксикационного состояния, определяющим тяжесть течения употребления стимуляторов с ВП и высокую частоту встречаемости суицидных попыток (13,4%) у пациентов с данным типом аддикции; 3) в 13,6% случаях состояние опьянения МДМА включает нетипичные аффективные проявления, позволяющие квалифицировать интоксикацию стимуляторами как острый экзогенный психоз с такими проявлениями, как тревога, растерянность, страх, подозрительность, отрывочные переживания преследования. Встречающаяся у 75,0% больных тяжелая форма опьянения МДМА связана с угрожающими соматическими осложнениями, требующими оказания помощи в стационарах общего профиля; 4) зависимость от МДМА в 26,9% наблюдениях трансформировалась в злоупотребление алкоголем, а в 5,7% в употребление каннабиноидов (гашиш) с признаками зависимости от него в виде роста толерантности и формирования постоянной формы потребления; 5) наличие у 21,1% больных спонтанных ремиссий и в таком же % случаев возвращение пациентов к обучению свидетельствует о существовании относительно благоприятных форм употребления стимуляторов с ВП.
Клинико-психопатологическая характеристика употребления летучих растворителей с вредными последствиями в динамике
В качестве специфической методики, направленной на «раскрытие» материнских чувств использовалась методика прослушивания младенческого крика-плача, описанная в работе Stein L.B. и Brodsky S.L. [598]. Теоретическим основанием применения данной методики явилась теория привязанности Ainsworth M.D. и, в частности, положение о том, что крик-плач младенцев, вызывая у женщин стрессовое состояние, является психологическим механизмом мотивации ухода за ребенком [180]. Таким образом, в основу использованной в настоящей работе методики, корректирующей отношение к материнству, положен принцип формирования психологической готовности ухода за ребенком. Указанное вполне согласуется с данными литературы, согласно которым формирование чувства материнства у девушек происходит на протяжении всего периода онтогенеза [169].
Возможность применения методики коррекции отношения к материнству и родительским функциям была обоснована двумя обстоятельствами. Во-первых, формирование представлений об уходе за ребенком, его воспитании, поддержке, материнских функциях и обязанностях, родительстве в целом является разновидностью социальной компетентности и просоциальных форм поведения. Последним традиционно уделялась важная роль в процессе терапии поведенческих расстройств у подростков и аддиктивного поведения [46, 72, 240, 471, 578].
Во-вторых, обсуждение формирования материнства у обследованных девочек-подростков носит гипотетический характер и не затрагивает сферу актуальных психотравмирующих переживаний пациентов. Это представляется важным в свете существующих проблем современной когнитивно-поведенческой терапии подростков. Считается, что ее низкая эффективность связана с тем, что подростки не используют выработанные на занятиях навыки в реальной жизни [369]. Одним из объяснений этому может быть изначальная «болезненность» для пациентов обсуждаемых при психотерапии тем взаимоотношения с сверстниками, родителями, органами правопорядка, школьного обучения, что связано с недавними психотравмами в этих жизненных сферах.
В этой связи обсуждение будущего возможного материнства у девочек-подростков больше носит проективный характер. На содержание переживаний, связанных с гипотетическим материнством, скорее проецируются отношения в родительской семье, характер взаимоотношений с противоположным полом и др., нежели собственный негативный/ позитивный опыт. Обсуждение этой темы «ни к чему не обязывает» пациенток. Отсутствие актуальных психотравмирующих переживаний в сфере представлений о возможном материнстве определило психологическую «открытость» девочек-подростков, заинтересованность в обсуждении вопросов, активную позицию в беседе.
Психотерапевтическая интервенция проводилась у 99 пациентов. Из них было 73 девочек-подростков и 26 мальчиков-подростков. Для проведения терапии пациенты выбирались случайным способом с помощью генератора случайных чисел. Длительность терапии составила 12 сеансов. Повторный осмотр с измерением рейтинга тяжести проводился в динамике в сроки от 5 до 20 мес. (в среднем через 13,1±0,7 мес.) после первичного обследования.
Сопоставлялась группа КПТ с мотивами коррекции эмоционально негативного состояния (КЭ) (33 чел., 18 мальчиков-подростков, 15 девочек подростков) и группа НИК с мотивами коррекции эмоционально-негативного состояния (КЭ) (145 чел., 104 мальчика-подростка, 41 девочка-подросток).
Сопоставлялась группа КПТ с мотивами стимуляции эмоционально позитивного состояния (СЭ) (35 чел., 8 мальчиков-подростков, 27 девочек подростков) и группа НИК с мотивами стимуляции эмоционально-позитивного состояния (СЭ) (49 чел., 20 мальчиков-подростков, 29 девочек-подростков). Сопоставлялись 3 группы девочек-подростков: группа КПТ (27 чел.), группа КПМ (31 чел.) и группа НИК (29 чел.). Все 3 указанные группы были представлены пациентками с мотивами СЭ. 11.3. Результаты интервенции (психотерапии) В связи с тем, что ранее (в главе 8) было показано существенное различие клинических характеристик пациентов с разными мотивами употребления ПАВ с ВП, результаты интервенции (психотерапии) оценивались отдельно в каждой мотивационной группе.
Так как дисперсионный анализ (апостериорное множественное сравнение или post hoc сравнение) проводится при трех и более количестве сравниваемых групп, то для оценки различия группы КПТ и группы НИК до и после интервенции проводилось попарное сравнение групп.
Результаты сравнения группы КПТ и группы НИК у пациентов с мотивами КЭ. Исходные значения рейтинга тяжести у пациентов группы КПТ и группы НИК с мотивами коррекции эмоционально-негативного состояния (КЭ) представлены в таблице 207.
