Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблемы изучения формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения (Обзор литературы) 17
1.1. Проблема дифференциации и типологии нарушений поведения 22
1.2. Распространенность и структура формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения 33
13 Клинико-патогенетические факторы в формировании расстройств личности у подростков с нарушениями поведения 38
1.4. Особенности клиники и динамики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения 59
1.5. Современные подходы к психопрофилактике, терапии, реабилитации подростков с формирующимися личностными отклонениями 78
ГЛАВА II. Основные методы исследования и общая характеристика собственного материала 86
2.1. Обоснование программы и методов исследования 86
2.2. Характеристика материала исследования 102
ГЛАВА III. Клинико-патогенетический анализ формирующихся расстройств личности 126
3.1. Значение микросоциальных влияний 126
3.2. Конституционально-биологический фактор 169
3.3. Роль экзогенно-органических и соматогенных влияний 198
ГЛАВА IV. Особенности клиники и динамики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения 215
4.1 Анализ нарушений поведения у подростков с формирующимися расстройствами личности
4.2. Клиническая динамика и типология акцентуаций с аномально-личностным реагированием 231
4.3. Клиническая динамика и типология патохарактерологи-ческих реакций 249
4.4. Клиническая динамика и типология патохарактерологи-ческих развитии 268
4.5. Клиническая динамика и типология формирующихся психопатий 292
ГЛАВА V. Принципы реабилитации и психопрофилактики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения 330
5.1. Основные принципы и методы реабилитации при формирующихся расстройствах личности у подростков с нарушениями поведения 330
5.2. Дифференцированные комплексные программы реабилитации и профилактики формирующихся личностных отклонений у подростков с нарушениями поведения 356
5.3 Основные принципы и методы психопрофилактики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения 362
Заключение 371
Выводы 418
Список использованной литературы 422
Приложения 462
- Проблема дифференциации и типологии нарушений поведения
- Особенности клиники и динамики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения
- Обоснование программы и методов исследования
- Значение микросоциальных влияний
Введение к работе
Социальная значимость и актуальность нарушений поведения у подростков определяет интерес к ней широкого круга различных специалистов, вследствие того, что проблема изучения расстройств поведения у данного возрастного контингента находится на стыке психиатрии, психологии, педагогики, социологии и права.
Как считает Т.. Б. Дмитриева (2001а) за последние 10 лет произошел существенный сдвиг в психическом здоровье детско-подростковой популяции РФ в сторону роста психических расстройств среди детей в 1,5 раза, среди подростков в 1,3 При этом увеличилась частота психосоциально обусловленных нарушений (реактивных состояний, аномалий личностного развития, специфических нарушений психологического развития), а также психических расстройств, связанных с ранним органическим поражением головного мозга
Кроме того, как подчеркивает автор, на сегодняшний день имеется крайняя необходимость разработки системы комплексной психолого-медико-педагогической помощи по двум группам риска у детей и подростков Первая группа - это дети с беспризорностью и асоциальным поведением, поставленные на социально-профилактический учет в структурах МВД, но не достигшие возраста уголовной ответственности, вторая - несовершеннолетние с противоправным и криминальным поведением, направленные по судебным определениям в специальные образовательные учреждения закрытого типа министерства образования РФ и ВТК для несовершеннолетних министерства юстиции РФ
По данным А А Северного с соавт (1996) около 7,0% (1,5 млн ) всех детей школьного возраста в РФ нигде не учатся, общее число детей лишенных родительского попечения превысило 500 000, 40,0% детей при этом подвергаются насилию в семьях и столько же испытывают физическое и психологическое насилие со стороны педагогов в школах.
Подростковый возраст, имеющий биологические и психологические специфические особенности, является критическим в плане нарушения поведения вообще и совершения правонарушений в частности (Сухарева, Г.Е., 1959, 1974; Личко А.Е., 1979, 1985; Ковалев В.В., 1981, 1985, 1986; Н.Е.Буторина 1986, 1991, 1996; Кон И С, 1989; Гурьева В.А. с со-авт , 1994, 2001; Дмитриева Т.Б., 2001; Rutter М., 1987; Oudshoorn D.N., 1993 и др.)
Об угрожающих размерах преступности среди детей и подростков, в том числе и ее рецидивных формах, говорят как отечественные, так и зарубежные исследователи (Born М., 1987; Dembo R. et all., 1995 и др.)
Так по данным МВД с 1989 по 1999 гг. количество подростков правонарушителей в возрасте 16-17 лет увеличилось на 55,0%. Растет криминальная активность детей, не достигших возраста привлечения к уголовной ответственности - с увеличением на 14,6%. В отделениях внутренних дел в 1999 году за совершение правонарушений на учет были поставлены 106 тыс детей и подростков, в том числе в возрасте до 14 лет - 82 тыс , от 14 до 16 лет - 24тыс
Наибольшую криминальную активность по большинству видов преступлений, по данным МВД (Гилинский Я.В , Афанасьев В.А., 1993), проявляют несовершеннолетние (14-17 лет) и молодежь (18-29 лет). Доля 14-17-летних среди убийц составляла в среднем за 1986-1990 г.г. 3,9%, а доля 18-29 летних- 37,6%, среди насильников соответственно 29,3% и 55,9% Высока доля подростков и молодежи среди лиц, совершивших разбойные нападения (20,2% и 57,9% соответственно), грабежи (35,5% и 47,3%), кражи личного имущества (36,9% и 41,9%) Поданным ВогпМ. (1987), около 10,0% подростков совершают правонарушения, менее 10,0% из них совершают серьезные, уголовно наказуемые правонарушения, зачастую повторные Поданным НИИ МВД (2000), несовершеннолетние являются «наиболее криминогенно пораженной частью населения страны»
На сегодняшний день, не смотря на проведенные исследования, касающиеся различных вопросов нарушения поведения у детей и подростков во взаимосвязи с формирующимися личностными расстройствами (Бар-денштен Л.М., 1980, 1991; Дмитриева Т.Н., 1985,1995; Сосюкало О.Д. с соавт., 1986, 1990; Кондратенко ВТ., 1988; Стаценко А.Н., 1988, 1989; Королев ВВ., 1992; Рыбалко М.И., 1995,1997 и др.) достаточно сложными остаются проблемы систематики поведенческих нарушений, в том числе и сопряженных с личностной патологией (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Вострокнутов Н.В., 1999, 2000; Менделевич В.Д., 1999, 2000, 2002).
Изучение распространенности и структуры разнообразных (в основном непсихотического, пограничного регистра) форм психических нарушений, в том числе и расстройств личности, среди контингентов подростков с нарушениями поведения показало значительную их вариабельность (В.А.Гурьева 1973, Вдовиченко А.А.,1976; Ильина ВИ. с соавт., 1979, Семке В.Я. с соавт,1982; Вострокнутов Н.В., 1986; Рыбалко ММ., 1988, 1995; Горьковая И.А., 1991; Алейникова СМ. с соавт., 1994; Чубаровский ВВ. с соавт, 1996, 2000; Беляничев ВВ. с соавт, 1996; Дербенев Д.П.,1997; СкотарьТ.Б., 2000; Наджарян А.И., Натарова НА, 2000 и др.)
В высокой степени коморбидным по отношению к нарушениям поведения, в особенности криминального типа, и психическим отклонениям пограничного, в том числе и личностного уровня, является употребление различных психоактивных веществ, что усложняет изучение и решение возникающих проблем (Корнилов А А с соавт., 1987; Четвериков Д.В., 1995, 2000; Ручкин ВВ. с соавт., 1996; Дмитриева Т.Н., 1998; Прусс НА, 1998; Арахаров ДА; Клименко ТВ., 1998; Динеева HP., Ашихмин О.А., 1999; Позднякова М.Е., 1999; Худяков А В., 2000; Селедцов A.M. с соавт., 2001; Kaplan Н. et all., 1996; A Calafat et all., 1997; Raskin W. H , Stephen H., 1998; Nurco D. N., 1999; K. Kumpulainen et all., 2000).
Известно, что в патогенезе анормального, а тем более криминального поведения как у психически здоровых, так и лиц с пограничной нервно-
психической патологией принимает участие множество различных факторов: микросоциально-средовых, конституционально-биологических, эк-эогенно-органических и соматогенных. Именно их сложное взаимодействие определяет полиморфизм поведенческих и клинических проявлений, в том числе при формирующихся расстройствах личности у детей и подростков и требует дальнейших углубленных комплексных исследований (Гиндикин В.Я., 1963,1964 1967; Гурьева В А, 1971 1989; Фелинская НИ. с соавт., 1975, Морозова МБ., 1985; Семке В.Я., 1988; Семке В Я., Б С Положий,1990; Вострокнутов В.Н.,1996; Кудрявцев И.А. с соавт., 1996, 2001, Дмитриева Т.Б., Макушкин ЕВ, 2000; Семке В.Я., 2001; Куприянова И.Е., 2001; Смирнов С Д. с соавт., 2000; Еникополов СМ., 2002; Барденштейн Л.М., с соавт., 2000; Рыбалко МИ., 2000; Stanger С. et all., 1997; Whitbeck LB., 1999; Craig G.J., 2000; Epelbaum C, 2000; Young S. E. et all, 2000 и др.)
Применяемая в качестве основного статистического инструмента МКБ-10 не разрешила проблем систематизации и типологии расстройств личности (Попов Ю.В., 1991; Шостакович Б.В., 2000; Семке В.Я., 2001; Смулевич А Б , Шостакович Б.В., 2001) и, тем более, это замечание справедливо по отношению к формирующимся расстройствам личности у детей и подростков, что делает необходимым разработку отечественных классификаций психических и поведенческих нарушений с учетом возрастного аспекта (Шевченко ЮС, 2000, Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Гиндикин В Я ,2001).
Изучение личностной патологии с точки зрения типологии и клинической динамики показывает сложность данной проблемы (Ганнушкин П.Б., 1933, КербиковОВ., 1962, 1965, 1971; Фелинская НИ,1965, 1977; Гиндикин В.Я., В А.Гурьева, 1997, 1999; Семке В.Я., 1987, 1988, 2001; Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов ММ., 2002; Смулевич А.Б., 2000; Шостакович Б.В., 1987, 1988, 2000 и др). В тоже время при всей очевидной актуальности многие вопросы возрастного становления и формирования рас- u*~ ч^*^^^щ^^^^^^р-щ^^^г^1^^^^щ стройств личности остаются нерешенными (Личко А.Е., 1977, 1985; Гиндикин В.Я., 1967; Гурьева В.А., 1971; Трифонов О.А., 1973; Буянов МИ., 1974; Ковалев В.В., 1979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Гурьева с соавт., 2001 и др.)
Крайне актуальным и непростым остается изучение начальных, ранних, донозологических форм личностных нарушений у детей и подростков с нарушениями поведения, их типологии и дальнейшей клинической динамики, что имеет непосредственный клинический интерес, а также служит целям адекватно, результативно проводимой реабилитационной и психопрофилактической работы (Усов М.Г., 1993, 1994, 1995,1997; Семке В Я 1987, 1998, 2001; Рыбалко МИ, Цариковский В Я , 2001; Ку-зенкова Н.Н., 2002 и др.).
Важным моментом остается совершенствование организации комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации, психопрофилактики при формирующихся расстройствах личности у детей и подростков (Королев ВВ., 1992; Николаев АН., 1998; Беличева С.А., 1999; Калачева И.О. с соавт., 1999; Миронов НЕ. ,1999; Даль Л В с соавт., 1996; Саенко Е.В., 1997; Носкова АО., Бабушкина Л.В.,1998; Бе-гашева НИ. 1999; Буторина Н.В. с соавт., 2000; Вахромов Е , 2000; Балашов П.П., Гарганеев СВ., 2001; Валентик Ю.В. с соавт., 2002; Гурович И.Я. с соавт., 2002, Cantor D., 2000; Lein D., Miller E., 2001 и др.), что является наиболее сложной и, к сожалению, нерешенной до настоящего времени проблемой (Дмитриева Т.Б., 1999).
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что изучение формирующихся расстройств личности у детей и подростков с нарушениями поведения является своевременным, крайне актуальным, а также имеет большое научное, практическое и социальное значение.
В соответствии с вышеизложенным, основной целью настоящего исследования являлось исследование распространенности, основных предпосылок и закономерностей возникновения, динамического развития формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения и разработка на этой основе принципов ранней диагностики, реабилитации и психопрофилактических мероприятий.
В соответствии с поставленной целью были выделены следующие задачи исследования:
1. Изучить распространенность и структуру формирующихся расстройств личности (акцентуаций с аномально-личностными формами реагировавния, патохарактерологических реакций, патохарактерологиче-ских развитии, формирующихся психопатий), у подростков обнаруживших нарушения поведения.
Установить клинико-патогенетические и клинико-динамические характеристики когортных групп подростков: специального профессионального технического училища, инспекции по делам несовершеннолетних, подростков, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу с формирующимися расстройствами личности и нарушениями поведения девиантного, делинквентного типов
Изучить соотношение, взаимодействие и взаимовлияние различных патогенетических факторов (конституционально-биологических, мик-росоциально-средовых, соматогенных и экзогенно-органических и др.) принимающих участие в формировании патохарактерологических личностных расстройств отмечающихся у подростков с нарушениями поведения
Исследовать закономерности типологической структуры, становления и развития формирующихся расстройств личности у подростков с девиантным и делинквентным поведением
Сопоставить клинико-динамические варианты и ведущие патоха-рактерологические радикалы формирующихся личностных расстройств у подростков с типом и разновидностью нарушения поведения.
Разработать критерии ранней диагностики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения с последующей разработкой дифференцированных программ терапии и превенции.
7. Разработать и внедрить новые организационные формы реабилитации и психопрофилактики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения (с учетом местных условий).
Положения, выносимые на защиту
Совокупность неблагоприятных микросоциальных условий, конституционально-биологических особенностей, экзогенно-органических и соматогенных воздействий создает предпосылки для раннего проявления и развития формирующихся патохарактерологических личностных расстройств у подростков с нарушениями поведения, в том числе криминального типа, что приводит к их накоплению в соответствующих государственных институтах и когортах.
Структурно-типологический анализ формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения позволяет говорить как о континууме переходящих друг в друга клинико-динамических вариантов личностных расстройств, в случае развития «краевых» форм патохарактерологических отклонений, так и об определенной этапности в развитии аномально формирующейся личности конституционально-биологического генеза («ядерные» формы патохарактерологических отклонений).
Нарушения поведения подростков с формирующимися расстройствами личности, имеющие различия по степени асоциальности и предпочтительной направленности обнаруживают определенную зависимость от клинико-динамического варианта личностного отклонения или его этапа, от типа ведущего формирующегося патохарактерологического радикала и контингента обследованных.
Представленная клиническая типология начальных и ранних (до-нозологических) формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения способствует их ранней диагностике, своевре- менной прогностической оценке, организации реабилитационных мероприятий и психопрофилактике.
5. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей клинической динамики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные мероприятия и повысить их эффективность.
Научная новизна исследования
В процессе выполнения работы на основе клинико-эпидемиологи-ческого и клинико-динамических подходов с применением комплекса методов исследования получены приоритетные систематизированных сведений об эпидемиологии, закономерностях формирования, типологии и клинической динамике формирующихся расстройств личности у подростков, совершающих асоциальные поступки (девиантный и делинквентный аспекты) в условиях крупного промышленного центра Сибири.
Впервые комплексно изучена патогенетическая роль микросоциаль-но-средовых (социально-психологических), конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных влияний в становлении и последующем течении клиники формирующихся патохарактерологиче-ских расстройств в различных подростковых когортах.
Приоритетным являлся клинико-динамический подход, с помощью которого разработаны и предложены для внедрения критерии клинико-динамической оценки подростков с девиантным и делинквентным поведением страдающих формирующимися патохарактерологическими отклонениями
Впервые в контингентах подростков с нарушениями поведения примененный в качестве инструмента исследования клгнико-динамический подход позволил выявить и установить диагностические, клинические характеристики всему многообразию формирующихся расстройств лич- мости, как ранних (доноэологических), преднозологических, так и клинически выраженных их вариантов с обнаружением взаимосвязи между становлением определенного типа патохарактерологической аномалии и особенностями отклоняющегося поведения с выявлением новых патогенетических взаимодействий и прогностических оценок.
Приоритетно было доказано, что при становлении и развитии «краевых» форм личностных расстройств у подростков с нарушениями поведения, исследованные и описанные клинико-динамические варианты формирующихся расстройств личности представляют собой континуум, и, по сути, являются этапами и взаимно переходными ступенями одного процесса - становления и укрепления личностных нарушений.
На основе распределения всех подростков с формирующимися расстройствами личности по клинико-динамическим вариантам, была предложена, создана и апробирована оригинальная, дифференцированная программа реабилитации и психопрофилактики, основанная как на традиционных, так и на нетрадиционных методах психофармакотерапии, психотерапии и лечебной педагогики, а также дифференцированные программы психопрофилактики и реабилитации с учетом выделенных клинико-динамических вариантов отклонений характера и ведущего па-тохарактерологического радикала.
Практическая значимость результатов исследования
Сведения о распространенности, структуре, динамике ранних, преднозологических и выраженных клинических вариантов формирующихся личностных расстройств у подростков с нарушениями поведения различных типов могут быть использованы для планирования, разработки мероприятий по организации специализированной реабилитационной и психопрофилактической помощи подросткам с девиантным и делин-квентным поведением, проживающих в условиях крупного промышленного города Сибири.
Знание этиопатогенетических факторов, участвующих в развитии и дальнейшем формировании латохарактерологических расстройств у подростков с нарушениями поведения, представляют реальную возможность целенаправленно определить направления воздействия для реабилитационных и психопрофилактических программ, что повышает их эффективность.
Разработанные и предложенные для внедрения критерии разграничения и клинико-динамической оценки формирующихся расстройств личности, в том числе на ранних этапах их развития, а также понимание роли клинико-патогенетических воздействий у подростков с делинквент-ным (криминальным) типом поведения позволяют установить и уточнить причины и механизмы противоправного поведения, адекватно формулировать экспертно-диагностические заключения при проведении судебно-психиатрической экспертизы.
Предложенные дифференцированные программы реабилитации и психопрофилактики с учетом выделенных типов отклонений характера у подростков с нарушениями поведения значительно улучшают качество медицинской, социотерапевтической и психолого-педагогической помощи в учреждениях психиатрического, специального профессионально-технического образовательного профиля, а также системы МВД.
Полученные сведения о распространенности и структуре формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения, их клинической динамике, вариантах типологии, реабилитационных и психопрофилактических возможностях имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы их ранней диагностики, клинического проявления и психопрофилактики, а также могут быть использованы в до дипломном и последипломном преподавании психиатрии и психотерапии.
Внедрение в практику
Материалы диссертации использованы в учебных занятиях, проводимых на кафедре психиатрии Новокузнецкого ГИДУВа (в лекциях, семинарах, практических занятиях), в том числе на выездных учебных циклах, проводимых кафедрой в различных городах Западно-Сибирского региона; на кафедре уголовно-правовых дисциплин Новокузнецкого филиала московского института экономики и права. Получены акты о внедрении в учебный процесс.
В практику здравоохранения (Новокузнецкое лечебно-профилактическое учреждение - клиническая психиатрическая больница №12; Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница; Омская областная клиническая психиатрическая больница, Новосибирский областной психоневрологический диспансер); организацию лечебно-профилактической работы Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции по Кемеровской области; образовательные учреждения специального типа для подростков с противоправным поведением (специальное профессионально-техническое училище) осуществлены внедрения результатов диссертационной работы, посвященные феноменологии, структуре, эпидемиологии, диагностике, клинической типологии и динамике, дифференцированным программам реабилитации и профилактике, принципам и особенностям судебно-психиатрической экспертной оценке формирующихся расстройств личности у подростков с девиантным и делинквентным поведением.
Материалы диссертации доложены на:
Областной научной конференции «Методологические проблемы исследования путей активизации человеческого фактора в условиях перестройки» (Кемерово, 1988 г.);
Выездном заседании Проблемной комиссии «Основные психические заболевания и наркология»(37.14) Научного Совета СО РАМН «Со-
временные вопросы экзогенно-органических расстройств и оптимизации психиатрической помощи» (Кемерово, 1989 г.); - Конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Барнаул, 1989 г.);
Научной конференции НИИ КПГ и ПЗ СО АМН СССР «Молодые ученые - здравоохранению» (Новокузнецк, 1989 г.);
Региональной конференции «Диалектика мировоззрения и социальной практики в условиях перестройки» (Новокузнецк, 1989 г.);
Научно-практической конференции «Медицинская наука - практике» (Новокузнецк, 1990 г.);
Всесоюзной конференции (с участием зарубежных ученых) «Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья» (Томск, 1991 г.);
Всесоюзной конференции (с международными участием) «Психическое здоровье - региональные аспекты» (Владивосток, 1992 г.);
6-й отчетной научной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 1993 г.);
Конференции СО РАМН «Современные проблемы окружающей среды в Сибири» (Новокузнецк, 1995 г);
Конференции с международным участием «Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний» (Томск, 1996 г.);
Конференции с международным участием «Профессиональная патология в Сибири» (Новокузнецк, 1996 г.);
Научно-практической конференции «Психолого-валеологические основы образовательного пространства» (Новокузнецк, 1998 г.);
Региональной научно-практической конференции «Экология и психическое здоровье» (Кемерово-Томск, 1998г.);
Региональной научно-практической конференции «Социум современности и психическое здоровье» (Новокузнецк-Томск, 1998г);
Конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» (Россия-Томск, 2001 г.);
Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2002 г.);
Выездном заседании Проблемной комиссии 53.13 «Основные психические заболевания и наркология» Научного Совета СО РАМН (Омск, 2002 г.).
Проблема дифференциации и типологии нарушений поведения
В последние годы увеличивается число работ, посвященных поведенческим расстройствам в детско-подростковом возрасте и среди взрослых, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, но отсутствуют четкие терминологические обозначения Нарушения поведения представлены множеством названий «патология поведения», «нарушенное», «аномальное», «диссоциальное», «асоциальное», «антисоциальное», «социально-негативное», «деморализованное», «антиобщественное», «неадаптивное», «депривационное», «девиантное», «делин-квентное», «саморазрушающее» поведение
Занимающимся этой проблемой авторам свойственны различные подходы к определению расстройств поведения, отсутствие единства в квалификации вида нарушенного поведения, его феноменологических особенностей Так, Y Bennett (1960) делинквентными нарушениями у детей называет воровство, мошенничество, лжи воет уклонение от учебы в школе, бродяжничество, побеги из дома, поздние приходы домой, агрессивное или деструктивное поведение, драчливость, крайнее непослушание и вызывающее поведение, открытую враждебность к родителям и учителям, жестокое обращение с младшими детьми и с животными и т.п. Классифицируя поведенческие расстройства, H.Stutte (1960) объединяет синдромы (обсессивные реакции и др.), побудительные мотивы (гиперкомпенсаторные действия) и внешние проявления нарушения поведения (ложь, воровство, побеги и т.д.).
Т.М. Achenbach et al. (1987) выделяет особую группу - делинквентов, которые срывают уроки, отстают в учебе, не могут адаптироваться, проявляют аффекты раздражительности, воруют, бродят без дела, оскорбляют учителей, учеников, угрожают, совершают насилие, потребляют наркотики. R.Jenkins (1969) к нарушениям поведения относит гиперкинетическую реакцию, реакцию «ухода в себя», реакцию тревоги, реакцию бегства («runaway»), несоциализированную агрессивность, групповые правонарушения и прочие реакции. По мнению W.Shonfield (1968), отклонения поведения включают в себя: отставание в школе, невнимание, непоседливость, упрямство, непослушание, лень, лживость, сексуальные нарушения, кражи, жестокость, дерзость, физические нападки на учителей, разрушение школьного имущества. Такой же преимущественно описательно-феноменологический характер носит и классификация G.Nis-sen (1977), выделяющая сосание пальцев, выдергивание волос, нарушение процесса игры и обучения, лживость, фантастическую псевдологию, воровство, агрессию и аутоагрессию S Eysenck (1980) включает в это понятие агрессивность, скандальные сцены, поджоги, кражи.
Таким образом, многочисленные зарубежные классификации делин-квентного поведения имеют в основном описательный характер и отличаются эклектикой или используют факторно-аналитический и измерительный подходы. Подразделение нарушений поведения проводится на основании социально-психологического и личностного критериев, что также является более описательным, чем диагностическим.
Спорным является и подход, примененный в современной МКБ-10, когда врач-психиатр может ставить такие диагностические заключения как «ковыряние в носу и сосание пальца» (F98.8) или «речь взахлеб» (F98.6). В данном случае простая констатация факта, внешнее описание действия, вдруг превращается в диагноз, представленный не профессиональной специальной терминологией, но бытовыми языковыми выражениями.
Отсутствует единство в подходах к данной проблеме и среди отечественных исследователей. Ряд авторов отождествляют термины «деви-антное» и «делинквентное» поведение (Личко А.Е., 1979, 1985; Александров А.А., 1976, 1981, 1982; Вдовиченко А.А., 1976, 1980, Житловский BE. и соавт., 1983) и рассматривают делинквентность как реализованную и нереализованную тенденцию к нарушению правопорядка различной степени тяжести, но не доходящей до наказуемых согласно Уголовному кодексу серьезных правонарушений и преступлений.
Некоторые авторы (Born М, 1987; СосюкалоО.Д. и соавт., 1990) различают девиантные и делинквент ные формы поведен л, другие (RutterM., 1980) выделяют делинквентные и неделинквентные виды де-виантного поведения. J.K. Gierowski (1980), A. Furnham, М. Henderson (1983), А.Е. Kazdin (1987) соотносят делинквентность у подростков с криминальностью у взрослых.
В.Д. Менделевич (1999, 2000, 2002) в зависимости от способов взаимодействия индивида с реальностью и нарушения тех или иных норм общества само девиантное поведение подразделяет на пять типов: делинквентное, аддиктивное, патохарактерологическое, психопатологическое и на базе гиперспособностей. Автор подчеркивает, что на сегодняшний день можно выделить социальный, психологический, психиатрический, этнокультуральный, возрастной, тендерный, профессиональный и феноменологический подходы к оценке поведенческой нормы, патологии и девиаций.
Н В Вострокнутов, ВТ. Василевский (2000) по социально-психологическим, криминологическим и клиническим признакам подразделяют агрессивное поведение на 3 типа: девиантное, делинквентное и криминальное с разделением каждого из них нг кепатологические и патологические варианты. Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии удовлетворительной систематики нарушений поведения у подростков и о многообразии методических позиций, как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Во многом удачным нам представляется социально-психологический подход А.Г. Амбрумовой, ЛЯ. Жезловой (1973), В В Ковалева (1986), которые выделяют 4 основных типа девиантного поведения у детей и подростков: антидисциплинарное; антисоциальное; делинквент-ное; аутоагрессивное. Каждый из этих типов может относиться как к непатологическим, так и к патологическим формам девиантного поведения.
Различные концептуальные подходы исследователей к расстройствам поведения у детей и подростков объясняются сложностью проблемы в целом и указывают на трудности ее психиатрического аспекта. Так, В.В. Ковалев (1981) считает, что понятие делинквентного поведения в соответствии с этимологией данного термина должно применяться только в случае противоправных, противозаконных и преступных поступков несовершеннолетних, таких как вымогательство, кражи, угон транспортных средств, хулиганские действия, нанесение телесных повреждений, изнасилование т.п. На этих же позициях стоят ОД Сосюкало, Л А Ермолина, Е.А. Брюн, В М Волошин (1990); В А Гурьева, В.Я. Семке, В.Я. Гиндикин (1994). Употребление же понятий «девиантное» и «делин-квентное» поведение как синонимов ведет к стиранию граней между криминальными и некриминальными поступками с вытекающими отсюда трудностями решения судебно-психиатрических и коррекционно-воспита-тельных вопросов.
Особенности клиники и динамики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения
Проблема клинической динамики и типологии формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения предполагает изучение причин их возникновения, процессов становления патохаракте-рологических расстройств начиная с начальных их проявлений, исследование динамических сдвигов в по мере их формирования и возможностей обратной динамики, а также особенностей типологии возникающих личностных радикалов
Применение динамического принципа в систематике пограничных нервно-психических расстройств стало активно использоваться в последнее время, что нашло отражение в ряде клинических исследований (Ланская ТА, 1987; Судаков В.Н., 1989; Цай Л.В., 1989; Рыбалко М.И., 1990; Косачев АЛ., 1990), в том числе и посвященных ранним этапам развития пограничной патологии (Судаков В Н , 1987; Приленский Ю.Ф. с соавт., 1987; Аксенов М.М. с соавт., 1995; Кокорина Н.П. с совет., 1996 м др.) Основой для этого послужила, разработанная В.Я. Семка (1987) систематика пограничных состояний, где ПНПР были рассмотрены целостно, с динамических позиций как единая группа, которая включает в себя четыре фуппы пограничных состояний: невротических, психопатических, невроэо- и психопатоподобных. Каждой из них свойственна определенная этапность формирования клинической симптоматики: начальная (преневротическая, препсихопатическая) стадия, этап структурирования и этап формирования патологического развития (патохарактерологиче-ского сдвига). Такой подход дает возможность выделения общих закономерностей в течении заболевания, что в дальнейшем позволяет выработать адекватные реабилитационные и психопрофилактические мероприятия для всей группы в целом.
Наряду со сложностями в определении того, какие формы патологии составляют пограничные патохарактерологические состояния, существуют расхождения в понимании того, что собой представляет каждая из этих форм. До сих пор не существует единого мнения в определении, как личности, так и ее расстройств и «а процесс разработки различных аспектов персонологии приобретает лавинообразный, трудно управляемый характер» (Семке В.Я., 2001)
Так, C.R. Cloninger (1987) предлагает рассматривать личность как результирующую взаимодействий трех генетически обусловленных (подвергающихся средовым влияниям) векторов, поиск новизны (активация поведения); избегание наказания (торможение поведения); зависимость от подкрепления (ригидность поведения). Отклонения от средней по одному из векторов имеются у 3% населения. Клиническую систематику личностных расстройств здесь заменил уровень социального анализа. В DSM - 111 и МКБ-Юпод личностными расстройствами понимаются варианты преимущественно с отрицательным знаком. R.P. Kluft (1987) понятие, «множественное нарушение личности» определяет как «комплексную хроническую диссоциативную психопатологию, характеризующуюся нарушением идентификации личности и расстройствами памяти». По мнению М Rutter (1987) понятие темперамент (эмоциональность, активность и социабельность) связано с понятием личности, точных методов оценки которой нет, а есть лишь подходы к ее описанию. Н. Sass (1986) отмечает, что термин, «личностные расстройства» является нейтральным и независимым от этиологическмих и патогенетических гипотез. О личностных расстройствах говорят в том случае, когда в результате жизненных переживаний черты личности изменяются таким образом, что начинают ограничивать социальную приспособляемость субъекта.
Исследование личностных расстройств затруднено отсутствием четкости в соответствующих определениях и путаницей в номенклатуре МКБ-10, где предлагается рассматривать диагнозы личностных расстройств в качестве прототипических категорий, определяемых признаками различной значимости: от «стволовых» для данного диагноза до «периферических», встречающихся и при других диагнозах. W.J. Livesley (1987) классифицировал признаки диагнозов личностных расстройств, встречающихся в клинической литературе, по 79 поведенческим показателям. Такой структурный подход к диагнозам личностных расстройств показал высокую оценку достоверности
Как положительное, следует отметить использование МКБ-10 категориальной модели для классификации личностных расстройств. ТА Widigeret al. (1987) сравнивали трехмерные модели измерения с традиционными или одномерными моделями. Оказалось, что профили больных, составленные на основе модели многомерного шкалирования, обеспечивают относительно экономное и в то же время всеобъемлющее описание дезадаптивных личностных признаков. J.G. Gunderson, G.R. Elliott (1985) отмечают, что пограничные личностные нарушения и первичные аффективные расстройства перекрывают клинически друг друга у 40-60% больных. Авторы предлагают гипотезу, согласно которой конкуренция аффективных и пограничных симптомов связана с их гетерогенностью, взаимосвязью между внутренними (биологическими, конституциональными) и внешними (психосоциальными) факторами.
Термин «пограничное расстройство личности» (ПРЛ) возник в.классификации DSM-III в 1980 году. G. Toffler, J. Modestin (1987) с целью определения различия между пограничными и другими личностными расстройствами сравнили 26 больных ПРЛ и 27 пациентов с непограничными личностными расстройствами, используя метод слепого ретроспективного изучения историй болезни. При этом явной разницы между двумя группами по социально-демографическим и клиническим параметрам не выявили. W.N. Goldstein (1987) отмечает, что термин «пограничный» применяется для описания легких форм шизофрении - с одной стороны, и для оценки пациентов, клинико-психопатологически находящихся между психозом и неврозом - с другой и характеризует лишь уровень функционирования психики больного, и не может применяться ни для синдрома л ьного, ни для нозологического диагноза.
В. Blanz, М.Н. Schmidt (1986) обследовали 399 подростков (216-психически больные, 183 - дети с агрессивным поведением) с диагностикой, проводимой на основе DSM-III и по ориентированной на МКБ-10 многоосевой классификационной схеме Противоречия были выявлены при использовании двух диагнозов - нарушение поведения и специфическое возрастное эмоциональное расстройство. Однако, степень выраженности, тяжесть расстройств мало коррелировали между собой в двух классификациях
Б В Шостакович (2000), А Б Смулевич, Б В Шостакович (2001) справедливо отмечают, что, на сегодняшний день несмотря на многочисленные разработки, систематика расстройств личности остается достаточно спорной и требует дальнейшего изучения. Одной из теоретических предпосылок отечественной психиатрии подросткового возраста является концепция об акцентуациях характера. С самого начала становления учения о психопатиях возникла практически важная проблема разграничения психопатий как патологических аномалий характера от крайних вариантов нормы. Еще В.М. Бехтерев (1986) упоминал о «переходных степенях» между психопатией и «нормальным состоянием», о том, что «психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно ье п DO является» Подобные случаи Е. Капп (1928) назвал «дискардант-но-нормальными», П.Б. Ганнушкин (1933) - «латентными психопатиями», К. Leonhard (1968) - «акцентуированными личностями».
Для подросткового возраста, термин «акцентуация характера» является наиболее точным и расценивается как вариант нормы, субнормы большинством отечественных психиатров - А.Е. Личко (1977, 1983, 1985), ВВ. Ковалев (1979, 1981), В.Я. Семке (1975, 1987, 1988, 2001), В.Я. Семке, Б.С. Положий (1990), В.А. Гурьева ссоавт (1994, 2001), ВТ. Кондратенко (1988) и др.
Отличия между акцентуациями характера и психопатиями основываются на диагностических критериях П.Б. Ганнушкина (1933) и О В Кербикова (1962). При акцентуациях отсутствует триада кардинальных для психопатии признаков: отсутствует относительная стабильность характера на протяжении жизни, нет тотальности в его проявлении, сохраняется социальная адаптация, в отличие от дезадаптации, как следствия тяжести аномалии характера.
Обоснование программы и методов исследования
В соответствии с задачами работы было обследовано (по сплошному методу) за период 1996-2002г.г. 978 подростков-юношей достигших возраста 14-18 лет на момент исследования. При этом были обследованы три когорты подростков: юноши состоявшие на учете в отделе по профилактике правонарушений несовершеннолетних (ОПППН-ИДН) УВД Центрального района г.Новокуэнецка, подростки обучавшиеся в училище специального типа для несовершеннолетних правонарушителей (СПТУ), куда они были направлены по решению суда в соответствии со ст.50 п. 11 Закона РФ «Об образовании» от 13.01.96 г., а также п.25 типового положения «О специальном учебно-воспитательном учреждении для детей и подростков с девиантным поведением» утвержденным постановлением правительства РФ от 25.04.95 года с изменениями и дополнениями от 08.01 97г. Кроме того, нами были обследованы несовершеннолетние, направленные органами следствия или суда в судебно-психиатрическое отделение Новокузнецкой муниципальной клинической психиатрической больницы для проведения судебной психиатрической или комплексной психолого-психиатрической экспертизы. Все подростки-учащиеся СПТУ до их направления в спецучилище состояли на учете в ИДН, как правило, на протяжении нескольких лет и обследовались нами по прибытию в спецучилище Часть юношей контингента ИДН были обследованы нами при взятии их на учет в инспекцию, другую часть составили подростки уже находившиеся в ИДН на учете к моменту нашего исследования. Юноши, направленные для проведения судебно-психиатрической экспертизы, обследовались нами при поступлении в экспертное отделение. Из общего обследованного контингента подростков комплексное клини-ко-динамическое исследование было проведено 516 юношам, обнару жившим формирующиеся расстройства личности: в форме акцентуаций характера с аномально-личностными формами реагирования, патохарак-терологических реакций, патохарактерологического развития личности, формирующихся психопатий. Данное условие отбора было введено в соответствии с целью и задачами исследования - изучить у подростков с девиантным и делинквентным поведением различные переходные варианты формирующихся патохарактерологических отклонений: от ранних (доноэологических) форм расстройств, к препсихопатическим (предбо-лезненным) личностным образованиям, и, наконец, к психопатической структуре.
Все обследованные нами подростки обнаруживали разнообразные формы поведенческих расстройств девиантного и делинквентного типа. При этом к девиантным формам расстройств были отнесены преимущественно уголовно ненаказуемые нарушения поведения (чаще всего антидисциплинарные или отклоняющееся поведение, подпадающее под Кодекс административно-правовых нарушений РФ): опоздания на уроки; уходы с уроков; организация срыва урока; непосещение уроков; отказ от учебы вообще на различный срок; отказ от трудовой деятельности (у старших подростков); уходы из дома; бродяжничество; драки и агрессия к сверстникам; грубость и неповиновение старшим, лживость; вызывающая манера поведения; словесная агрессия (нецензурная брань, сквернословие) по отношению к сверстникам; словесная агрессия (нецензурная брань, сквернословие) по отношению к взрослым; употребление алкоголя; употребление ненаркотических токсикоманических средств; нанесение самоповреждений; суицидальное поведение - попытки самоубийства по разным механизмам и степени зрелости; некоторые формы поведения, связанные с подростковой сексуальной расторможенностью; мелкое воровство и мелкое хулиганство. К делинквентным проявлениям нарушений поведения были отнесены уголовно-наказуемые (противоправные) формы: кражи личного и государственного имущества; угон ав-томототранспорта; вымогательство; грабеж; разбой; хулиганство, нанесение телесных повреждений различной степени тяжести; побои; убийство; сексуальные преступления в т.ч. насильственные действия сексуального характера, изнасилование; незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ.
Отграничение микросоциально-педагогической запущенности от па-тохарактерологических отклонений проводилось с помощью дифференциально-диагностического комплекса (Семке В Я, 1976, Семке В Я и со-авт , 1982) в котором учитывались этиологические факторы: возникновение отклоняющегося поведения в строго определенных средовых условиях без участия в становлении нарушенных форм поведения конституционально-биологических факторов и иррадиации неправильного стереотипа поведения на иные жизненные ситуации; клинико-динамические: парциальная выраженность личностных отклонений, отсутствие устойчивого стереотипа аномального реагирования, наклонности к усложнению симптоматики и «чувства болезненности», кратковременность протекания реакций, без продолжительной социальной дезадаптации и стойких нарушений нейрорегуляции, благоприятная обратная динамика в непосредственной связи с позитивными изменениями, преобразованиями микросоциального окружения и целенаправленными педагогическими мероприятиями, патогенетические: отсутствие вовлечения в процесс ва-зо-вегетативных нарушений, а также каких-либо патофизиологических и нейрогуморальних сдвигов и связи аномального реагирования с возрастными кризами.
Кроме подростков с проявлениями социально-педагогической запущенности из дальнейшего исследования были исключены мальчики обнаружившие органическое поражение центральной нервной системы с психопатоподобным синдромом, невротические расстройства, нарушения умственного развития, душевные заболевания.
При отборе подростков с формирующимися расстройствами личности использовались следующие диагностические критерии. Оценка акцентуаций характера и подход в их диагностике проводился исходя из понимания их как одного из вариантов раннего, доноэологи-ческого состояния (Семке В Я., Погожий Б.С., 1990). Это здоровые лица, как бы находящиеся на грани субнормы (Leonhard К , 1968, 1976; Гиндикин В.Я., Гурьева В А , 1997). Заостренность у них отдельных характерологических черт в определенных ситуациях способна снизить адаптационные способности личности, быть почвой для внутри- и межличностных конфликтов (Личко А.Е ,1983,1985), данные особенности характера «либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими» Анализируя акцентуации характера как выраженный, генотипически обусловленный вариант субнормы, исходя из комплекса клинических признаков, нами были выделены на данном «донозологическом» этапе аномальные (недифференцированные в своем содержании дезадаптационные) личностные реакции (АЛР) в понимании В Я Семке с соавт (1986), В Я Семке, Б С Положий (1990)
В клиническом плане переход от нормальных к субнормальным проявлениям квалифицировался по следующим критериям (Гурьева В А, Семке В Я , Гиндикин В Я , 1994) кратковременность и изолированность отдельных эмоционально-волевых симптомов, носящих как бы абортивный, рудиментарный характер, четкая связь аффективных вспышек с психогенной ситуацией, их психологическая понятность, быстрая обратимость в условиях благоприятно складывающейся микросоциальной обстановки без устойчивой личностной переработки
Значение микросоциальных влияний
На нашем материале было установлено, что у подавляющей части обследованных в становлении и развитии формирующихся расстройств личности принимали участие и были значимы разнообразные отрицательные микросоциальные воздействия измененная структура семьи и уровень ее материального благополучия, неправильный тип воспитательного воздействия, напряженная атмосфера межличностных микросоциальных отношений, асоциальность обстановки в семье в целом и др
При анализе действия факторов в зависимости от контингента обследованных подростков достоверность различий в таблицах, по частоте установленных признаков, определялась по критерию Стьюдента и достоварными различиями считались значение показателя критерия при Р 0,01-0,05, недостоверными при Р 0,05.
При анализе характера и особенностей микросоциального окружения в зависимости от контингента обследованных (табл. 11) было установлено, что лишь 37,6% подростков, от общего числа обследованных, воспитывались в полных семьях, при этом полная семья наблюдалась в контингенте СПЭ с самой высокой частотой (51,4%), в меньшей степени у подростков состоящих на учете в ИДН -38,5%, и еще в меньшей степени среди воспитанников С ПТУ - всего в 29,2% случаев. (90,1%). Следует отметить, что у юношей, состоящих на учете в ИДН, это была самая частая семейная ситуация (45,4%), у воспитанников СПТУ воспитание одним из родителей наблюдалось реже (35,2%), а среди по-дэкспертных подростков лишь в четвертой части случаев (25,7%). Родственниками воспитывались всего лишь 4,1% подростков. Воспитание в семье опекуна вследствие потери родителей осуществлялось в очень незначительном проценте случаев (1,5%) и это были подростки из СПТУ, составившие в своей когорте лишь 1,5%. В детском доме или интернате воспитывалось 2,3% всех обследованных юношей с ФРЛ (12 чел), из них 11 были воспитанниками СПТУ (5,5% от всех учащихся СПТУ)
Критерий Пирсона х2 141,7 138,9 87,0 36,8 - статистически достоверно Изданных табл 12 следует, что воспитание в полной родной семье наблюдалось чаще всего у подростков с таким клинико-динамическим вариантом ФРЛ, как реакции (41,9%) и при акцентуациях с АЛР - 40,9% При развитиях и формирующихся психопатиях в полной семье воспитывались (без достоверной разницы показателей) 32,0% и 29,7% юношей.
При этом у акцентуантов - учетного контингента ИДН подобная ситуация была выявлена в 40,3%, у воспитанников СПТУ в 42,1% и у подростков СПЭ в 50,0%, но малое число наблюдений акцентуаций в СПТУ (19) и среди подростков СПЭ (4), в сравнении с ИДН (119) делает полученные данные трудно сопоставимыми. При патохарактерологических реакциях полная семья наблюдалась, как мы уже отмечали в 41,9% случаев и значительную достоверную разницу представили изученные кон-тингенты ИДН, СПТУ в сравнении с когортой СПЭ - соответственно 38,0% и 34,3% и 62,3% При патохарактерологическом развитии полные семьи (32,0% от общего числа наблюдений) наблюдались в менее четверти случаев в контингенте СПТУ (22,9%) и в когорте ИДН (22,22%), но значительно были представлены среди подростков 2ПЭ - 53,8%. При формирующихся психопатиях полная семья была представлена по контингентам обследованных ИДМ, СПТУ и СПЭ без достоверной разницы, 33,3%, 26,7% и 32,1% соответственно. При этом на наш взгляд следует учитывать малое число наблюдений в ИДН (6), что не позволяет сделать далеко идущие выводы.
Семьи измененной структуры составили значительную часть среди всех семей подростков и обнаружилось это при всех клинико-динамичес-ких вариантах формирующихся расстройств личности.
Так, у подростков-акцентуантов с АЛР полные семьи, имеющие одного неродного родителя или состоящие из одного родителя составили в целом 52,8% (соответственно 10,6% и 42,3%). При этом значительную достоверную разницу обнаружили семьи подростков в исследованных контингентах. Измененная структура семьи среди акцентуантов воспитанников СПТУ в целом составила 52,6% (в 15,8% случаев в семьях акцентуантов с АЛР был неродной родитель, и в 36,8% воспитание осуществлялось одним родителем). В семьях подростков - акцентуантов с АЛР, учетного контингента ИДН измененные по своей структуре семьи составили такой же процент - 52,9%, но с другим соотношением - лишь в 8,4% случаев в семье был неродной родитель, а семьи с одним родителем составили большинство - 44,5%. В контингенте СПЭ из 4 семей акцентуантов в двух был отчим.
У подростков обнаруживших патохарактерологические реакции, 50,4% семей имели измененную структуру: неродного родителя имели 18,0%, и воспитание одним родителем осуществлялось в 32,4% семей. При этом обследованные контингенты с данным диагнозом в спецучилище и инспекции представили значительную достоверную разницу по показателям. Так, у воспитанников СПТУ полные семьи с неродным родителем обнаружились в 31,4% случаев, и неполные семьи (с одним родителем) - 27,1%, что вместе составило 58,6%. Среди подростков состоящих на учете в ИДН семьи с неродным родителем были выявлены лишь у 8,5%, а семьи, состоящие из одного родителя (им была мать во всех случаях) - 46,5% случаев, и всего они вместе составили 54,9%. В контингенте СПЭ полные семьи с неродным родителем и воспитание одним родителем отмечались в равном соотношении по 15,8%, что вместе составило 31,6%.
Семьи у подростков с диагнозом патохарактерологического развития также отличались измененной структурой в значительном числе случаев. Так, семьи, имеющие неродного родителя были выявлены при данном клинико-динамическом варианте в 21,4% и семьи, состоящие из одного родителя 38,9% случаев, что в целом составило значительную долю -60,3%. Среди воспитанников С ПТУ и подростков учтенных в ИДН с диагнозом патохарактерологического развития измененная структура семьи была представлена одинаково и составила 66,3% и 66,7% соответственно. Несколько меньшим по частоте, но наблюдавшими также у весьма значительного числа семей, был измененным состав семьи в когорте СПЭ - 46,2%. Семьи учащихся СПТУ, ИДН и СПЭ и,.:..;/ в семьях неродного родителя в 24,1%, 22,2% и 15,4% случаев и воспитывались одним родителем в 42,2%, 44,4% и 30,8% соответственно.
