Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 29
Глава 3. Представления о смерти у детей и подростков. Особенности суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями 37
Глава 4. Типология состояний с суицидальным поведением у детей и подростков с эндогенными заболеваниями 53
4.1. «психопатоподобный» вариант ...56
4.2. «собственно депрессивный» вариант 65
4.3. «неврозоподобный» вариант 76
4.4. «психотический» вариант 88
Глава 5. Некоторые клинико-патогенетические характеристики и формы эндогенного заболевания у больных с суицидальным поведением 96
Глава 6. Подходы к лечению и реабилитации больных с суицидальным поведением 120
Заключение 129
Выводы 147
Список литературы 151
Приложение 165
- «психопатоподобный» вариант
- «собственно депрессивный» вариант
- «неврозоподобный» вариант
- «психотический» вариант
Введение к работе
Во всём мире суициды представляют собой серьёзную проблему, так, по данным Д. Вассерман (2005) ежегодно в мире совершается около 1 миллиона самоубийств. При этом частота суицидальных действий у детей и подростков особенно растёт в последние десятилетия: у 30% лиц в возрасте 14-24 лет бывают суицидальные мысли, 6% юношей и 10% девушек совершали суицидальные действия (Циркин С.Ю., 2004). Изучение динамики возрастной структуры лиц, совершивших суицидальные попытки в 1996-1998 гг. в г. Кемерово, показало, что значительно увеличилась доля школьников с 9,1% в 1996 г. до 13,7% в 1998 г. от всего контингента, совершивших суицидальные попытки (Лопатин А.А., 2000). В Москве ежегодно фиксируется 600-700 суицидальных попыток среди детей до 12 лет и ещё больше - среди подростков (Зиновьев СВ., 2002). По данным В.Ф.Войцеха (2007), за год в РФ погибает около 3000 детей и подростков - суицид фиксируется в среднем у 19 детей в возрасте от 5 до 9 лет, у 416 детей в возрасте от 10 до 14 лет и у порядка 2500 15-19-летних. Прирост суицидов в 2002 г. по сравнению с 2000 г. по детям и подросткам составил 300%. Особенно острой по данным автора, стоит проблема с суицидальными попытками, так соотношение завершённых суицидов к парасуицидам в подростковом возрасте по отношению к среднему возрасту возрастает в 10 раз до 1:70 - 1:100. В возрастной группе 10-19 лет в 1998 году число суицидальных попыток в Москве было 65,5 на 100 тысяч населения этого возраста (Войцех В.Ф., Амбрумова А.Г., 2001), а в целом суицидальные попытки среди детей и подростков в Москве составляют около 17-20% от общего числа парасуицидов (Войцех В.Ф., 2007).
В последние десятилетия вопросы самоубийства детей и подростков всё чаще обсуждаются в специальной литературе. Обзор соответствующих публикаций позволяет заключить, что главное внимание исследователей в настоящее время направлено на изучение демографических, социально-
4 психологических аспектов этого явления, а также поиск факторов-предикторов суицидального поведения (Корнетов А.Н., 2000, 2001; Лазебник А.И., 2000; Лопатин А.А., 2000; Иванова Т.И., 2007; Аптер А., 2005; Paerregaard G., 1975; Farberow N., 1989; Maris R., 1981, 1992; Roy A., 1995; Kaplan H.I., Sadok B.J., 1998; Pfeffer C. et al., 1998; Toros F. et al., 2004 и др.). В то же время данных о состояниях, содержащих риск самоубийства, вариантах суицидального поведения, феноменологии и психопатологии суицидального поведения у детей и подростков сравнительно немного (Жезлова Л.Я., 1974; Амбрумова А.Г., Вроно Е.М., Жезлова Л.Я., Скуратович Г.А., Чистяков О.В., 1978; Иовчук Н.М., Северный А.А., 1999; Kuperman S. et al., 1988; Shaffer D. et al., 1996; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й., 2000; Swahn ML, Potter L., 2001; Рой A., 2005; Аптер A., 2005).
Цели и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось определение клинических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях для установления диагностических и прогностических критериев их оценки, выработки лечебных и профилактических мер.
Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:
Определение основных клинико-психопатологических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях и построение типологических вариантов.
Выявление клинико-патогенетических корреляций состояний больных с суицидальным поведением.
3. Выработка терапевтических подходов и мер профилактики.
Научная новизна работы.
Сравнительный анализ клинических наблюдений, положенных в основу настоящего исследования, позволил впервые разработать и описать типологию
5 вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением.
Выделены четыре варианта («психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный», «психотический»), которые отражают не только феноменологические особенности суицидального поведения, клинико-психопатологическую характеристику состояний больных, но и несут информацию о величине суицидального риска, позволяют дифференцировать терапевтическую тактику. Полученные данные также указывают на разное соотношение роли психогении в развитии внешних форм суицидального поведения (снижение роли острой психогении и нарастание роли психотических расстройств от первого типа состояний к четвёртому).
Показана взаимосвязь особенностей внутренних и внешних форм суицидального поведения у больных с синдромальными картинами их состояний. Следует подчеркнуть также, что указанные варианты коррелируют с выделенными формами шизофрении (вялотекущей, приступообразной) и стадиями активности процесса, а также аффективными заболеваниями. Данная типология соотносится с предложенной моделью соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц (круги I - V по А.В.Снежневскому, 1983).
Практическая значимость работы.
В результате выполненного исследования получены новые данные об особенностях суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями. Разработанная клиническая типология состояний с суицидальным поведением способствует клиническому и нозологическому разграничению, позволяет на практике определять степень риска совершения суицидальной попытки или повторения суицидальных действий, а также дифференцировать терапевтическую тактику.
Эти данные позволили по-новому осветить проблему суицидального риска при эндогенных заболеваниях у детей и подростков.
Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров детской психиатрической больницы № 6 г. Москвы, психиатрической больницы № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы были представлены в форме докладов на «Конференции молодых учёных памяти А.В.Снежневского», проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2006 г.), на конференции «Ковалевские чтения», посвященной памяти В.В.Ковалёва, проведенной на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (ноябрь 2007 г.).
Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 10 июня 2008 г.
Публикации по теме диссертации.
1. Куликов А.В. «К проблеме суицидального поведения в детском
возрасте» // «Психиатрия» (научно-практический журнал) - № 01(19). - М. -
2006. -С.22-31.
2. Куликов А.В., Каплина Е.В., Зверева Н.В. «Клинико-психологическое
исследование суицидального поведения подростков с нарушениями
психического здоровья» // Тезисы III международного конгресса «Молодое
поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического
здоровья». - Казань 2006, 23-26 ноября. - С.345-346.
3. Куликов А.В. «Суицидальное поведение у детей и подростков с
эндогенными заболеваниями» // Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С.Корсакова. - Т. 107, №8. - М. - 2007. - С. 15-23.
4. Куликов А.В. «Варианты суицидального поведения детей и
подростков с эндогенными заболеваниями» // Тезисы I Межрегиональной
научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные
нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте». -
Новосибирск 2008, 4-6 марта. - С.65-66.
5. Куликов А.В., Козлова И.А. «Типология вариантов состояний детей и
подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением» //
Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии.
Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых
учёных». - Тула 2008, 3-6 сентября. - С.85-91.
«психопатоподобный» вариант
При «психопатоподобном варианте» (25 6-х, 42%) в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, отказ от выполнения уроков и посещения школы, патология влечений (тяга к огню, воровство, усиление сексуальных влечений), в некоторых случаях выявлялось употребление алкоголя и курение. На высоте психопатоподобного возбуждения больные проявляли агрессию к родным (15 6-х, 60%), совершали разрушительные действия, разбрасывая и ломая предметы (6 6-х, 24% ).
У больных данного варианта преобладал дисфорический аффект, который играл значительную роль в развитии ажитированных состояний с усилением на этом фоне суицидальных мыслей, появлением агрессии и самоагрессии, суицидальных угроз, демонстративных суицидальных действий и попыток.
Идеомоторная заторможенность была выражена при этом варианте рудиментарно. Идеаторный компонент депрессии определялся в 10 (40%) случаях и был представлен лишь затруднениями в деятельности, требующей концентрации внимания, выраженного замедления темпа речи и обеднения ассоциаций не отмечалось. Моторный компонент депрессии определялся всего в 7 (28%) случаях и проявлялся некоторой вялостью движений.
Суточные колебания настроения чаще носили характер «двойного ухудшения»: преобладающая в утреннее время депрессивная заторможенность к вечеру сменялась раздражительностью и взбудораженностью за счёт усиления психопатоподобных расстройств.
Нарушения аппетита определялись в 12 (48%) случаях, как снижение - 9 случаев, так и повышение аппетита - 3 случая. Нарушения сна выявлены в 14 (56%) случаях, преобладали расстройство засыпания и беспокойный сон с устрашающими сновидениями.
Негативные расстройства проявлялись в эмоционально-волевом обеднении, чудаковатости, инфантилизме, снижении психической активности, аутистических тенденциях с формальностью, эгоцентризмом в общении.
Как правило, суицидальные действия возникали в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер.
Мотив суицидальных действий можно было расценить как гетероагрессивный, формой суицидального поведения по соотношению мотива и цели в соответствии с типологией В.А. Тихоненко (1978) наиболее часто были «протест, месть». У больных, совершивших суицидальные попытки, форму суицидального поведения в 4 случаях можно было расценить как «протест, месть», а в 1 как «призыв».
Особенности суицидального поведения в этой группе больных заключались в преобладании таких форм как самоповреждения, антивитальные высказывания, суицидальные угрозы и суицидальные действия. У больных на фоне ссор и конфликтов с родителями дома возникало возбуждение с дисфорией, агрессией, совершением разрушительных действий (с разбрасыванием вещей, ломанием предметов). Больные на фоне ажитации наносили себе самоповреждения, угрожали самоубийством, обвиняли родителей в ненужности им, брали острые предметы, угрожая причинением себе вреда, реже - предпринимали попытки выброситься из окна, но удерживались родственниками физически. Иногда им приходилось связывать больного до успокоения или приезда «скорой помощи». После подобных возбуждений нередко возникали идеи вины, больные раскаивались в агрессии, проявленной к родным, отмечались суицидальные высказывания.
У 5 (20%) больных суицидальные действия можно было расценить как прерванную суицидальную попытку, при этом в 2 (40%) случаях из 5 суицидальные попытки совершались неоднократно (см. табл.2, приложения). По способу осуществления преобладали суицидальные попытки путём падения с высоты.
Необходимо отметить, что помимо действий суицидальной направленности большинство (64%) больных наносили себе самоповреждения: бились головой о стену, об пол, били себя по голове, по всему телу, реже -наносили поверхностные самопорезы, царапины. Данные аутоагрессивные действия свидетельствовали об усилении тяжести психопатоподобных расстройств.
Психопатологические особенности «психопатоподобного» варианта состояний с суицидальным поведением приводятся в описании следующего клинического наблюдения.
«собственно депрессивный» вариант
Клиническая картина «собственно депрессивного» варианта (21 6-й, 35%) в наибольшей степени определялась аффектом. Тимический компонент депрессивной триады в основном был представлен тоскливым настроением с дисфорическим оттенком и проявлялся плаксивостью, ощущением безрадостности существования и безнадежности. У подростков данные явления сопровождались ощущениями тяжести за грудиной, «боли в душе».
Выявлялись идеи собственной малоценности в виде переживаний, высказываний о своих низких способностях, неудачливости. Идеи вины были представлены как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины» (вектор дисфории с идеями обвинения) направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими.
Идеаторный компонент депрессии определялся в 10 (48%) случаях и был представлен затруднениями в деятельности, требующей концентрации внимания, что проявлялось в трудностях осмысления и запоминания учебного материала. Так, во многих случаях снижалась школьная успеваемость. Моторный компонент депрессии определялся 12 (57%) случаях и проявлялся в замедленности темпа движений, бедности мимики и моторики.
Суточные колебания настроения отмечались у всех больных с преобладанием ухудшения в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной триады.
Нарушения аппетита выявлялись в 15 (71%) случаях, как снижение - 11 случаев, так и повышение - 4 случая. Практически у всех больных (17 случаев, 81% ) присутствовали нарушения сна, среди которых преобладали позднее засыпание, беспокойный сон с устрашающими или неприятными сновидениями, ночные и ранние утренние пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна.
Негативные изменения в данной группе были наименее выраженными и чаще были представлены в виде нарушений мышления, которые пациенты описывали как ощущение «обрывов» мыслей, «пустой» головы или наоборот «много мыслей в голове», «наплывов мыслей».
Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идей малоценности и вины). Нарушения поведения, снижение настроения и отказы от школьных занятий инициировали конфликты с родителями, одноклассниками и учителями, что тяжело переживалось пациентами и приводило к появлению суицидальных мыслей. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации.
Провоцирующие факторы, носящие объективно значимый характер (ссоры с родителями, школьные конфликты и неуспех в учебе, ссоры с друзьями), играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными, совершались либо в одиночестве, либо окружающие знакомые лица не ставились в известность о суицидальной направленности производимых действий.
Для больных этой группы более характерной была гетероагрессивная мотивация (12 6-х). Формой суицидального поведения в этих случаях в соответствии с типологией В.А.Тихоненко (1978) были - «протест, месть» (8 б-х), «призыв» (4 6-х). Реже мотив можно было расценить как аутоагрессивный (6 6-х). При этом формой суицидального поведения стали «избежание» (5 6-х). У одного больного это был «отказ» (от существования).
Особенность суицидального поведения в этой группе больных заключалась в том, что обычно суицидальные мысли и замыслы, которые больные активно не высказывали (или им не придавалось должного внимания и значения), существовали в течение, длительного времени. Реже отмечался острый пресуицид, когда суицидальное решение, по словам пациентов, «пришло неожиданно» (4 случая, 22%).
Принятие суицидального решения провоцировали слова окружающих, чаще - родителей, такие как: «семью под откос пустишь», «позоришь семью», «лучше бы я тебя не рожала», «ты мне не нужен». Также суицидальная попытка могла быть спровоцирована конфликтом с другом, подругой или родителями. Иногда в течение короткого промежутка времени происходило сразу несколько инцидентов.
«неврозоподобный» вариант
При «неврозоподобном (обсессивном)» варианте (9 6-х, 15%) клиническая картина определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями -антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на . высоте тревожно-депрессивного аффекта, проявлявшегося беспокойством и внутренним напряжением, в некоторых случаях растерянностью.
В ряде случаев (3 6-х, 33%) выявлялись навязчивые мысли о происшедшей психотравмирующей ситуации, об уходе из дома, которые в 1 случае носили контрастный характер (мысли о причинении вреда матери, собаке). Страхи разнообразного содержания - темноты, одиночества, посещения школы, выхода из дома определены у 3 (33%) больных. В 2 (22%) случаях выявлялись тики (двигательные, голосовые), в 1 (11%) случае -ночной энурез.
Частыми были соматовегетативные нарушения, проявлявшиеся в виде жалоб на боли различной локализации (головные, кардиальные, абдоминальные, суставные), головокружение, сердцебиение с подъёмом артериального давления, субфебрильной температуры, задержки или учащения стула. В 3 (33%) случаях выявлялись сенестопатии в виде ощущения зуда внутри головы, дрожи по спине, зуда кожи и подёргиваний в животе.
В отдельных случаях соматовегетативные нарушения носили конверсионный характер и проявлялись в виде демонстративности, капризности, предъявления многочисленных жалоб на боли в шее, голове, сердце, на «искры из глаз», «бросает то в жар, то в холод», шаткости походки, «обмороков».
Тимический компонент депрессивной триады был представлен подавленным настроением с тревогой, дисфорией, временами был маскирован соматовегетативными нарушениями. Идеаторный компонент депрессии определялся в 3 (33%) случаях и проявлялся в виде трудностей концентрации внимания, осмысления и замедления ассоциативных процессов. Моторный компонент депрессии выявлялся в 4 (44%) случаях, был представлен в виде вялости, мышечной слабости.
Обычно выявлялись суточные колебания настроения, в 4 случаях состояние было хуже в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной заторможенности, в 4 случаях состояние ухудшалось в вечерние часы за счёт усиления депрессивного аффекта, тревоги и интенсивности навязчивых суицидальных мыслей, появления двигательного возбуждения.
Нарушение аппетита определено в 8 (89%) случаях, как снижение - 5 случаев, так и повышение - 3 случая. Нарушения сна выявлялось в большинстве случаев (8 6-х, 89%), среди расстройств сна преобладали нарушение засыпания (некоторые больные не могли заснуть из-за навязчивых суицидальных мыслей), беспокойный сон с устрашающими сновидениями, ночные или ранние пробуждения.
Среди негативных расстройств преобладали инфантилизм, эмоционально-волевое обеднение, аутизация.
Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем в половине (43%) случаев, провоцирующим фактором становилась ссора с родителями дома, конфликт в школе. В остальных случаях ведущую роль играло ухудшение психического состояния. Суицидальные попытки не носили демонстративного характера, нельзя охарактеризовать их и как неожиданные, они совершались обычно дома. Самым высоким среди всех вариантов был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени, так в подавляющем большинстве случаев (6 6-х, 86%) суицидальные тенденции сохраняли в постсуицидальном периоде высокую степень актуальности: больные не отрицали возможность повторения суицидальной попытки, активно высказывали суицидальные мысли или угрозы.
Ведущей мотивацией была гетероагрессия (5 6-х). Аутоагрессивная мотивация отмечалась реже (2 6-х). Личностным смыслом в соответствии с типологией В.А.Тихоненко (1978) являлись обычно «протест, месть» (3 6-х), реже «избежание» (2 6-х) и «призыв» (1 6-й). В 1 случае личностный смысл был сложен для определения и имел скорее характер «протеста» и «избежания».
Главной отличительной особенностью суицидального поведения для больных этой группы явился навязчивый характер антивитальных переживаний и суицидальных мыслей, интенсивность которых возрастала как на фоне ухудшений в психическом состоянии, так и на фоне психогений, что в большинстве случае приводило к реализации суицидальных действий.
«психотический» вариант
Клиническая картина при «психотическом» варианте (5 6-х, 8%) определялась бредовой, галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств - на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств - под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток.
К особенностям этих состояний можно отнести яркость, чувственность переживаний, многосимптомность при фрагментарности, изменчивости симптоматики, в том числе и аффекта, а также их непродолжительность.
Среди бредовых расстройств выявлялись бред отношения и преследования, касающиеся, в том числе, и родителей. Так, больные высказывали идеи, что о них «плохо думает мама», что родители «хотят убить» или что за больным «следят со стороны». Реже выявлялся бред воздействия и овладения, с уверенностью, что мыслями управляют и наносят физический вред. В ряде случаев отмечалось бредоподобное фантазирование, достигающее малосистематизированных бредовых идей перевоплощения (так, больная утверждала, что «лучше умереть, чем уступать место в транспорте, ведь я - старый дед», «лучше умереть, чем быть девочкой»).
Среди галлюцинаторных расстройств выявлялись вербальные галлюцинации императивного, угрожающего, осуждающего содержания («утопиться в пруду», «выброситься из окна», «себя не убьёшь, брату навредим», «убить», «использовать», «не девочка»), также зрительные галлюцинации («человек на стене приказал выпрыгнуть в окно», «дьяволы»).
Выявлялись бредовые идеи вины, направленные на родителей, больные утверждали, что родители «не любят», «бросили», «я несчастная, никому не нужна», «не нужен вам, избейте, продайте, отдайте в детдом»». Также в отдельных случаях у больных выявлялся бред чужих родителей с убеждением, что родители - не родные, поэтому они к больному относятся плохо, отмечались высказывания следующего содержания: «я сирота», «не моя мать».
Депрессивная триада характеризовалась дисгармоничностью и атипичностью проявлений. Тимический компонент депрессивной триады был представлен аффектом растерянности с тревогой, дисфорией.
В большинстве случаев (4 6-х, 80%) выявлялись суточные колебания настроения, состояние обычно ухудшалось во второй половине дня за счёт усиления психотической симптоматики с ажитацией, тревогой либо дисфорией, в эти моменты отмечались самоповреждения, суицидальные высказывания и попытки.
Нарушения сна определены в 4 (80%) случаях, у всех больных было нарушено засыпание. Нарушения аппетита выявлялись в 3 (60%) случаях, у 2 пациентов он был снижен, у 1 повышен.
Нарушения негативного круга были представлены в разной степени от эмоционально-волевого обеднения до шизофренического дефекта с нелепостью и стереотипностью в поведении и высказываниях, некритичностью, снижением продуктивности и чудаковатостью (у больной с ранним началом шизофрении).
Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия имели психотические аутоагрессивные мотивы, обычно были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него, и не имели связи с острой психогенией. Суицидальные тенденции в постсуицидальном периоде сохраняли высокую степень актуальности.
