Введение к работе
Актуальность исследования. В связи с возрастающей частотой отклоняющегося поведения у детей и подростков как в нашей стране, так и за рубежом, в течение последних десятилетий проведено значительное количество исследований, посвященных этой актуальной проблеме. Значительный удельный вес у детей и подростков с различными девиациями поведения имеют, по данным многих авторов, пограничные психические расстройства. Наиболее распространенными формами психической патологии у' этого контингента являются психопатоподобные расстройства резидуально-органического генеза и психогенно обусловленные нарушения - патохарактерологические реакции (ПХР) и патохарактерологические формирования личности (ПХФЛ).
Клиническую и социальную динамику отклоняющегося поведения невозможно исследовать в отрыве от изучения предпосылок развития нарушений поведения. Необходим анализ этиологии, патогенеза, роли личностных особенностей, влияния микросоциально-средовых факторов на формирование поведенческих девиаций. По мнению В.В.Ковалева, в настоящее время происходит возрастание роли социопсихогенеза в этиологии психических расстройств, в том числе, патологии личности. Определяющая роль социально-средовых воздействий в генезе де-виантного поведения (ДП) подчеркивается многими как отечественными, так и зарубежными авторами. Вместе с тем влияние конкретных психогенно-средовых воздействий на формирование тех или иных девиаций расценивается неоднозначно. Нет, например, единого мнения о корреляции между типами семейного воспитания и определенной типологией патохарактерологических расстройств.
Многими исследователями отмечается частое сочетание неблагоприятных микросоциально-средовых воздействий и биологических факторов - особенностей "почвы" в генезе ДП и поддерживается точка зрения о его полиэтиологичности с признанием несомненной ведущей причинной роли психогенных воздействий (М. Trainer, 1949; E.Wissfeld, 1957; G.Gollnnitz. 1973: J.R.Morrison, 1980; О.А.Трифонов. 1983; К.Леонгард, 1984 и др.). Вместе с тем ряд авторов высказывают мнение о доминирующей роли биологических факторов в генезе ДП в большинстве случаев (Г. М.Экелова-Багалей, 1979; S.Su-tarski, 1982; S.Chess с соавт., 1959; S.A.Mednick and B.Hutc-hings, 1978; М.И.Лапидес, 1979 и др.). Среди биологических факторов практически не изученным является вопрос о влиянии эндокринной морфоконституции на формирование патологии поведения. Противоречивы данные о роли фактора полового созревания: ряд авторов ведущую роль в развитии патологических девиаций поведения у подростков отводят акселерации полового созревания (М.С.Вроно и И.Е.Полякова, 1988; Г.С.Нефедова, 1989; В.Е.Житловский с соавт., 1982; W.A.Solms с соавт., 1985, 1989), в то время, как другие исследователи (R.C.Austen,1970; D.Langen.1975: А.Г.Большаков, 1981; А.А.Портнов с соавт., 1987 и др.) рассматривают ретардацию как неблагоприятный фактор, способствующий учащению патологических форм ДП, включая ПХР и ПХФЛ.
Результаты единичных исследований клинической динамики патологических девиаций поведения, проведенных на выборочных контингентах подростков клинико-катамнестическим методом, довольно противоречивы. Ряд авторов достаточно оптимистично оценивают прогноз при ПХР и других вариантах ДП у подростков (М.и.Рыбалко, 1987; В.Я.Семке с соавт..1982; М.М.Кабанов и Ю.В.Попов.1986). Иные ре-
зультаты при катамнестическом исследовании подростков с ПХФЛ получили В.Ф.Натвееев и Л.М.Барденштейн (1982). наблюдавшие 8 большинстве случаев неблагоприятную динамику с формированием краевой психопатии. Аналогичное мнение о неблагоприятной прогностической значимости нарушений социального поведения высказывают зарубежные исследователи (H.Remschmidt. 1986; D.I.West,1982; G.Esser,1992; D.O.Lewis et al.1994).По мнению же Л.А.Батеевой (1985,1986), наиболее типичным вариантом динамики ДП в юношеском возрасте является состояние неустойчивой компенсации (субкомпенсации). Практически отсутствуют работы по изучению клинической и социальной динамики патологических девиаций поведения у детей и подростков с применением проспективного клинико-диинамического метода и дифференцированным анализом влияния различных факторов на динамику патологических форм ДП различной нозологической природы.
Вышеизложенные противоречия в понимании проблемы формирования патологии поведения в детско-подростковом возрасте, практическая "неизученность ряда биологических, психологических, клини-ко-динамических аспектов обусловили целесообразность проведения многофакторного статистического исследования ДП у детей и подростков с различными нозологическими формами поведенческих девиаций. Уточнение данных о динамике и клинико-социальном прогнозе при ДП различной нозологической природы имеет существенное практическое значение, позволяя спланировать наиболее эффективные мероприятия лечебного, адаптационного и профилактического характера при каждой форме патологии.
С учетом вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение закономерностей клинической и социальной динамики основных вариантов ДП у детей и подростков для разработки рекомендаций профилактического, терапевтического и социально-адаптационного характера. В связи с этим были поставлены следующие задачи:
-
Изучить закономерности клинического синдромообразования .на последовательных этапах онтогенеза у детей и подростков с па-тохарактерологическими и психопатоподобными расстройствами.
-
Изучить динамику социальной дезадаптации при основных вариантах ДП в детском и подростковом возрасте.
-
Провести сравнительный анализ клинико-социальной динамики ДП при различных нозологических и синдромальных вариантах с дифференцированной оценкой влияния биологических, психогенно-средо-вых, психологических факторов.
-
Провести многомерный статистический анализ влияния раз-личных факторов на клиническую и социальную динамику ДП с выделением комплексов факторов, соответствующих определенным вариантам динамики;
-
Разработать рекомендации профилактического, терапевтического и социально-адаптационного характера с учётом установленных прогностически значимых факторов и их сочетаний.
Научная новизна работы. Впервые проведен анализ клинической и социальной динамики основных патологических вариантов ДП с применением проспективного клинико-динамического метода (метода когорт). Изучены динамика клинических проявлений и социальной дезадаптации в структурно-нозологическом, структурно-синдромальном и сравнительно-возрастном аспектах. Исследовано влияние ряда биологических, психологических, психогенно-средовых факторов на дина-
мику патологических девиаций поведения у детей и подростков. Впервые изучена роль эндокринной морфоконституции в формировании и динамике патологии поведения и установлено существенное влияние отклонений морфоконституции на динамику поведенческих девиаций при определенных нозологических формах. Установлены факторы, оказывающие декомпенсирующее влияние на динамику девиаций поведения различной нозологической природы и в разных возрастных диапазонах. Применение с целью комплексной оценки влияния различных факторов на динамику ДП многомерного статистического анализа позволило впервые выделить комплексы факторов, соответствующие трем вариантам динамики ДП, и установить новые критерии прогноза при патологических девиациях поведения.
Практическая значимость работы заключается в использовании полученных данных о влиянии различных факторов на клинико-соци-альную динамику ДП для разработки мероприятий лечебного, профилактического и социально-адаптационного характера. Знание прогностического значения определенных факторов и их сочетаний, полученное в результате применения многомерного статистического анализа и других клинико-статистических методов, позволило разработать дифференцированные подходы в лечебной, адаптационной и профилактической работе с этим контингентом детей и подростков. Разработанные рекомендации позволяют улучшить выявление, раннюю диагностику патологических девиаций поведения в детском и подростковом возрасте, прогнозировать их динамику и осуществлять дифференцированную психофармакотерапевтическую, лечебно-педагогическую, психотерапевтическую коррекцию этих нарушений. Практическое внедрение результатов исследования показало эффективность разработанных рекомендаций, использование которых в работе лечеб-
но-профилактических и педагогических учреждений оказывает существенную помощь в предотвращении школьной дезадаптации и правонарушений среди детей и подростков.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования используются в практической деятельности городской клинической психоневрологической больницы N 1 г. Нижнего Новгорода, городской психоневрологической больницы N 2 г. Нижнего Новгорода, Московской областной психиатрической больницы N 5 (г. Хотьково), в работе Экспериментального комплекса социальной помощи детям и подросткам Московского департамента образования, экспериментальной площадки общеобразовательной школы N 4 г. Нижнего Новгорода, при преподавании детской психиатрии на кафедре детской психологии Нижегородского педагогического университета.
Публикации и апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждались на Республиканском совещании по наркологии (Калининград, 1988), на проблемной комиссии "Психическая патология детского и подросткового возраста, олигофрения" Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (1994), на заседании детской секции Нижегородского областного общества психиатров (Н.Новгород. 1995). на Всероссийской конференции по проблеме школьной дезадаптации (Москва, 1995). 12 съезде психиатров России (Москва, 1995). Диссертация "прошла апробацию на заседании Ученого Совета Государственного Научного Центра психиатрии и наркологии (13.12.95 г.) и на совместном заседании Проблемных советов по общей и судебной психиатрии Государственного Научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского ( 21.01.96 г.).
Основное содержание диссертации изложено в 14 опубликованных
работах, список которых приведен в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 276 страницах машинописи, включает 26 таблиц. 2 рисунка, 4 истории болезни, иллюстрирующих ее основные положения, и состоит из введения. 6 глав, заключения и выводов. Список использованных литературных источников содержит 268 работ отечественных и 133 работы иностранных авторов. В приложении представлены истории болезней и карта исследования психического и неврологического состояния детей и подростков с патологическими формами ДП.
