Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления учения о невротических расстройствах 13
1.1.1. Этиологические факторы невротических расстройств 15
1.1.2. Патогенез невротических расстройств 18
1.1.3. ЭЭГ-исследования при невротических расстройствах 25
1.2. Современные представления о неврозоподобных расстройствах 32
1.3. Анализ электрической активности головного мозга методами нелинейной динамики 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Материал исследования 48
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Клинический метод 56
2.2.1.1. Клинико-анамнестический метод 56
2.2.1.2. Клинико-психопатологический метод 57
2.2.2. Электроэнцефалографический метод 57
2.2.2.1. Визуальный анализ ЭЭГ 58
2.2.2.2. Спектральный анализ ЭЭГ 59
2.2.2.3. Фрактальный анализ ЭЭГ 60
2.2.3. Статистический метод 61
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 63
3.1. Сравнительный анализ биосоциальных характеристик больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами 63
3.2. Сравнительный анализ клинико-психопатологических характеристик больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами 74
3.2.1. Клиническая симптоматика 74
3.2.2. Структура психопатологических проявлений 77
3.2.3. Клинические проявления доминирующих синдромов 82
3.2.4. Начало заболевания 88
3.2.5. Течение заболевания 91
ГЛАВА 4. Результаты электроэнцефалографического исследования 96
4.1. Сравнительный электроэнцефалографический анализ больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами 96
4.1.1. Визуальные характеристики ЭЭГ 96
4.1.2. Спектральные характеристики ЭЭГ 102
4.1.3. Фрактальные характеристики ЭЭГ 108
4.2. Сравнительный электроэнцефалографический анализ больных с различными клиническими типами невротических расстройств 112
4.2.1. Визуальные характеристики ЭЭГ 112
4.2.2. Спектральные характеристики ЭЭГ 115
4.2.3. Фрактальные характеристики ЭЭГ 123
4.3. Сравнительный электроэнцефалографический анализ больных с различными стадиями невротических расстройств 128
4.3.1. Визуальные характеристики ЭЭГ 128
4.3.2. Спектральные характеристики ЭЭГ 131
4.3.3. Фрактальные характеристики ЭЭГ 137
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 144
Заключение 176
Выводы 182
Практические рекомендации 185
Список литературы 186
Приложения 208
- Этиологические факторы невротических расстройств
- Сравнительный анализ биосоциальных характеристик больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами
- Клинические проявления доминирующих синдромов
- Спектральные характеристики ЭЭГ
Введение к работе
Актуальность исследования. Невротические расстройства представляют собой проблему медицинского, социального и экономического плана в связи с широкой распространенностью среди пограничных нервно-психических заболеваний. В России на 2005 г. заболеваемость невротическими расстройствами составила 91,0 на 100 тыс. населения, а болезненность — 396,8 на 100 тыс. населения (Чуркин А. А., ТвороговаН. А., 2006). Более того, на протяжении последних десятилетий отмечается постоянный рост числа психогенно обусловленных заболеваний, в частности невротических расстройств, среди лиц трудоспособного возраста (Чуркин А. А., ТвороговаН. А., 1999, 2001, 2006; Александровский Ю. А., 2000, 2006).
В настоящее время многие авторы указывают на возрастающие трудности диагностики невротических расстройств. Это обусловлено, с одной стороны, — их клиническим патоморфозом, который заключается в появлении стертых, невыраженных форм, полиморфизме клинических проявлений, что приводит к стиранию границ между «классическими» формами. С другой стороны, многие исследователи отмечают увеличение количества неврозоподобных форм рези-дуально-органической природы, представляющих наибольшую сложность в дифференциальной диагностике. При этом ряд авторов указывает, что четкое отграничение невротических расстройств от неврозоподобных форм имеет не только принципиально теоретическое, но и важное практическое значение, так как, в конечном счете, определяет выбор наиболее адекватного способа лечения и его успех (Караваева Т. А., 2010; Карвасарский Б. Д., 2011).
В связи со сложностью установления во многих случаях четких границ между невротическими и неврозоподобными расстройствами по одним клиническим проявлениям значительно возрастает роль дополнительных (лаборатор-но-инструментальных) методов диагностики.
Наиболее значимыми в установлении органической природы заболевания являются методы нейровизуализации. Однако, как отмечают многие авторы, у больных с неврозоподобными расстройствами в достаточно большом проценте случаев отсутствуют грубые морфологические изменения, обнаруживаемые с помощью КТ и МРТ. Нарушения у таких пациентов выявляются на микроскопическом, структурно-функциональном уровне. В этом случае на первый план выходят методы более тонкого анализа состояния головного мозга. Общепризнанной в настоящее время является диагностическая значимость электроэнцефалографии для исследования состояния и функций головного мозга. Помимо высокой чувствительности, позволяющей уловить даже самые незначительные функциональные изменения мозговых структур, преимуществом ЭЭГ-исследования является безвредность для испытуемого и отсутствие громоздкой дорогостоящей аппаратуры, необходимой для её проведения.
Достижения современной нейрофизиологии дали возможность уточнить участие различных мозговых структур в сложной интегративной деятельности, определяющей характер приспособления организма к окружающей среде. Благодаря этому значительно расширились классические представления
И. П. Павлова и его последователей о роли различных отделов мозга в патогенезе невротических расстройств. Установлено, что наряду с корой больших полушарий, существенная роль принадлежит структурам лимбико-ретикулярного комплекса. Показано, что в основе неврозоподобных расстройств лежат нарушения, связанные с патологией стволовых структур, прежде всего, диэнце-фальных образований.
В то же время, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению невротических и неврозоподобных расстройств, нет достаточно полного представления о нейрофизиологических механизмах, обуславливающих возникновение невротической или неврозоподобной симптоматики. Практически нет данных о существовании каких-либо характерных особенностей ЭЭГ, присущих тому или иному расстройству. Невыясненной остается динамика изменений электрической активности на разных стадиях патологического процесса.
Для исследований, связанных с системной организацией мозговой деятельности и особенностями корково-подкорковых взаимоотношений, наиболее адекватен комбинированный метод, сочетающий визуальный анализ и современные математические методы (Киренская А. В., 2006).
В последние десятилетия за счет интеграции в медико-биологические исследования перспективных физико-математических представлений отмечается постоянный рост интереса к изучению сигналов электрической активности мозга с применением математического аппарата нелинейной динамики. Одним из перспективных подходов к анализу мозговой активности в рамках нелинейной динамики является концепция детерминированного хаоса (Babloyantz А. и др., 1985; Шустер Г., 1988). Фрактальный хаос играет заметную роль в организации церебральных процессов всех уровней структурно-иерархической организации — от уровня активности отдельных нейронов до кооперативной динамики мозга в целом (БаблоянцА., 1990; Гольдбергер Э. Л. и др., 1990; Anderson С. М., Mendell A. J., 1994).
Поскольку одним из патогенетических звеньев невротических и неврозоподобных расстройств является распад интегративной деятельности различных систем мозга, изучение хаотической динамики ЭЭГ представляется весьма перспективным и может дать принципиально новую информацию о протекании биоэлектрических процессов мозга, дополнить традиционные показатели оценки ЭЭГ, способствовать расширению представлений о нейрофизиологических механизмах их патогенеза.
Всё вышеизложенное обуславливает актуальность настоящего исследования, направленного на выявление клинических и электроэнцефалографических признаков, которые могут способствовать разграничению невротических и ре-зидуально-органических неврозоподобных расстройств.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования заключалась в определении клинических и электроэнцефалографических критериев разграничения невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств для дифференцированной их терапии.
Для осуществления поставленной цели было намечено решение следующих задач:
Изучить клинические характеристики больных с невротическими и ре-зидуально-органическими неврозоподобными расстройствами.
Изучить биоэлектрическую активность коры головного мозга больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами методами визуального, спектрального и фрактального анализа.
Провести сравнительный анализ клинических и электроэнцефалографических показателей больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами.
Выявить возможные особенности клинических и электроэнцефалографических характеристик у больных с различными клиническими типами и стадиями невротических расстройств.
Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте был проведен комплексный клинико-электроэнцефалографический анализ больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами. Определены специфические особенности клинических проявлений, характеризующие основные клинические типы нарушений. Выявлены паттерны электрической активности, характерные для больных исследуемых групп, показаны их сходство и принципиальные отличия друг от друга.
Новым явился опыт изучения электрической активности мозга с применением фрактального анализа — новейшего метода диагностики, основанного на современных представлениях теории динамических систем. Определены фрактальные показатели основных частотных диапазонов ЭЭГ. Показаны сходство и различия их фрактальной динамики у больных исследуемых групп.
Показано, что комплексное исследование открывает перспективы для углубления представлений о нейрофизиологических основах невротических и неврозоподобных расстройств и способствует выявлению их клинических и нейрофизиологических особенностей, которые могут помочь в разграничении этих нозологических категорий.
Практическая значимость работы. Представленная диагностическая методика комплексного клинико-электроэнцефалографического изучения существенно повышает информативность исследования при работе с больными, страдающими невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами. Описанные в работе клинические особенности и изменения ЭЭГ, характерные для обследованных групп больных, могут быть использованы наряду с данными других лабораторно-инструментальных методов в определении нозологической принадлежности больных и, тем самым, способствовать выбору наиболее адекватного способа лечения с целью повышения его эффективности.
Выявленные особенности электрической активности мозга могут являться основанием для разработки немедикаментозных методов лечения, направленных на нормализацию интегративнои деятельности систем мозга, таких как биологическая обратная связь.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с невротическими и резидуально-органическими неврозо-подобными расстройствами существуют различия по таким показателям как биосоциальные параметры, структура психопатологической картины, клинические проявления доминирующих синдромов (специфические особенности и их характер), характер начала заболевания и течения патологического процесса.
Больные с невротическими и резидуально-органическими неврозопо-добными расстройствами имеют особенности организации электрической активности мозга, которые отличают их не только от здоровых лиц, но и между собой.
Наибольшее сходство больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами обнаруживают такие показатели как визуальные характеристики альфа-ритма, доминирующая частота дельта- и альфа-активности, спектральная мощность тета-, альфа-, бетаї- и бе-та2-активностей, фрактальные индексы флуктуации мощности дельта- и бетаї-активностей. Наиболее значимыми показателями, отличающими больных исследуемых групп, являются доминирующая активность фоновой ЭЭГ, локальные и пароксизмальные нарушения, реактивные изменения на фоне проб, спектральная мощность дельта-активности, фрактальные индексы флуктуации мощности альфа- и тета-активностей.
У больных с различными клиническими типами и стадиями невротических расстройств имеются особенности клинических проявлений и электрической активности коры головного мозга.
5. Дифференциальная диагностика невротических и резидуально-
органических неврозоподобных расстройств представляется возможной при
правильном учете анамнестических данных, особенностей клинических прояв
лений, характера начала заболевания и течения болезненного процесса, а также
комплексном анализе клинических и электроэнцефалографических признаков.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, а также в лечебную работу и учебный процесс кафедр психотерапии СПб МАЛО и СПБ государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти И. Я. Раздольского, И. С. Васкина, А. В. Бондарчука (Санкт-Петербург, 2010); на II съезде психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург, 2010); на XV съезде психиатров России (Москва, 2010); на совместном региональном симпозиуме Всемирной психиатрической ассоциации и Российского психиатрического общества (Санкт-Петербург, 2010); на Российской научно-практической конференции к 125-летию открытия первой в России психологической лаборатории «Бехтерев В. М. и современная психология» (Казань, 2010); на научно-
практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов кандидатских диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страни
цах компьютерного набора, иллюстрирована таблицами и рисунками, со
стоит из введения, пяти глав с описанием обзора литературы, материалов и ме
тодов исследования, изложением результатов собственного исследования и их
обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Список
литературы содержит публикации, в том числе отечественных и ино
странных авторов.
Этиологические факторы невротических расстройств
Невротические расстройства являются широко распространенной патологией среди пограничных нервно-психических расстройств у взрослых и детей (Дмитриева Т. Б., ГТоложий Б. С, 2002; Александровский Ю. А., 2006; Тимербулатов И. Ф., Юлдашев В. Л., 2008) и составляют, по сообщению разных авторов, от 12,9 до 69,9 %.
При этом во всем мире отмечается постоянный рост числа психогенно обусловленных заболеваний, в частности невротических расстройств (Поло-жий Б. С, 2000; Александровский Ю. А., 2000, 2006; Чуркин А. А., Творого-ва Н. А., 2001, 2006; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С, 2002; Жариков Н. М. и др., 2005). Так, анализ данных государственной статистической отчетности свидетельствует о том, что зарегистрированная психиатрической службой России заболеваемость невротическими расстройствами возросла с 93,7 на 100 тыс. населения в 1999 г. до 95,2 на 100 тыс. населения в 2005 г., а болезненность-— с 367,1 на 100 тыс. населения до 396,8 на 100 тыс. населения. Обусловлено это значительным увеличением воздействия психического стресса на человека, основными факторами которого в настоящее время являются экономическая и социально-политическая нестабильность, значительное расслоение населения, усложняющиеся межличностные (в т. ч. этнические) конфликты, кризис духовных и культурных ценностей, переоценка идеологических ориентиров, экологическое неблагополучие и природные катаклизмы, семейно-бытовая неустроенность и т. д. (Положий Б. С, 2000; Александровский Ю. А., 2001; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С, 2002; Иванова Т. Н., 2002).
Проблема изучения невротических расстройств имеет давнюю историю. С конца 19 века, когда стали складываться первые концепции происхождения невротических расстройств, и до настоящего времени существуют различные теории, по-разному оценивающие соотношение и роль биологических, психологических и социальных факторов в их возникновении.
Согласно конституциональной теории основная роль в возникновении невротических расстройств принадлежит патологической наследственности. При этом психогенные факторы выполняют вспомогательную роль — они только активируют проявления конституциональных тенденций.
Согласно направлению, основанному 3. Фрейдом, все невротические расстройства имеют сексуальное происхождение, а в основе патогенеза лежит подавленное в детстве сексуальное влечение, способствующее формированию скрытых невротических комплексов, которые активируются психотравмами. Концепция бессознательного получила дальнейшее развитие в работах К. Юнга, считавшего, что причина невротических симптомов кроется в образовании так называемого автономного комплекса бессознательного содержания; А. Адлера, усматривавшего истоки невротических расстройств в обретенном в детстве чувстве неполноценности, и неофрейдистов — К. Хорни, Э. Фромма, Г. Салливана, которые отказались от постулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике культуры и социальных условий.
Сторонники социогенетического направления (представители геш-тальт-концепции, бихевиористы, теоретики гуманистической психологии) придают исключительное значение в этиологии невротических расстройств средовым воздействиям.
В последние годы всё большее распространение получает концепция полифакторной этиологии неврозов, основанная на признании единства биологических, психологических и социальных составляющих невротических расстройств (Айрапетянц М. Г., Вейн А. М., 1982; Карвасарский Б. Д., 1990; Александровский Ю. А., 2006).
Психотравматизация признается ведущей причиной невротического расстройства, но ее патогенное значение определяется сложнейшими взаимоотношениями с множеством других предрасполагающих условий (генетически обусловленная «почва» и приобретенное предрасположение), которые являются результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности.
На современном этапе изучения невротическое расстройство рассматривается как психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карва-сарскийБ. Д., 1990). Характерными чертами невротического расстройства являются: 1) обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности; 2) психогенная природа заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной болезни, особенностями личности и патогенной психотравмирующей ситуацией; 3) специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств (Карвасарский Б. Д., 1990, СвядощА. М., 1997).
Выделяют три основные группы факторов, играющих существенную роль в возникновении невротических расстройств: биологические (наследственность, течение беременности и родов, пол и возраст, перенесенные заболевания), психологические (преморбидные особенности личности и её базовые свойства: темперамент, характер; психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации) и социальные (родительская семья, условия воспитания, образование, профессия, трудовая деятельность). Однако, такое распределение весьма условно, так как один и тот же фактор может быть отнесен как к одной, так и к другой группе (Карвасарский Б. Д., 1990).
Сравнительный анализ биосоциальных характеристик больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами
Однако, несмотря на широкое распространение в клинической практике термина «экзогенно-органическии» до настоящего времени отсутствует его общепринятое понимание. В литературе существуют как минимум три трактовки экзогенно-органических нарушений. Приверженцы первой считают, что это нарушения, развивающиеся в непосредственной связи с действием экзогенных факторов, повреждающих головной мозг, а также на последующих этапах органического мозгового процесса, т.е. периода расстройств от острого до отдаленного (Семенова-Тянь-Шанская Н. В., 1976; Трифонов Б. А., 1978; Снежневский А. В. 1983; ШумскийН. Г., 1983). Согласно второй — это расстройства начального и острого периодов экзогенного повреждения головного мозга (Иванов Ф. И., 1971). Сторонники третьей трактовки (наиболее распространенной в литературе) полагают, что это — нарушения, обусловленные сформировавшимся органическим поражением головного мозга, возникшим в результате действовавших ранее экзогенных факторов (таких как травмы головного мозга, нейроинфекции, интоксикации и др.), т. е. это расстройства отдаленного периода (Жариков М. Н., Тюльпин Ю. Г., 2000; Bjorkelund К. В., Larsson S., 2006, и др.).
В рамках классификации психических заболеваний, разработанной в Научном центре по проблемам психического здоровья РАМН, к экзогенно-органическим расстройствам относятся «заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, её клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса», а также экзогенные психические расстройства, «в генезе которых существенную роль играют внемоз-говые биологические факторы — общие заболевания организма, где мозг поражается наряду с другими органами (соматические и другие заболевания), расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (инфекции, интоксикации)».
Среди разнообразных экзогенных воздействий наиболее часто встречаются следующие: 1) перинатальная патология: патология беременности (токсикозы беременности, тяжелая экстрагенитальная патология у матери, гипоксия плода), отклонения в течении родов (преждевременные роды, слабость родовой деятельности, травматический родовой акт, оперативные пособия при родах — наложение щипцов, вакуум-экстрактора, стремительные роды, асфиксия в родах), желтухи новорожденных; 2) черепно-мозговые травмы, 3) нейроинфекции, 4) интоксикации, 5) различные физические факторы (ультразвук, вибрация, СВЧ-поле, ионизирующее излучение), 6) тяжелая соматическая и инфекционная патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта). Помимо экзогенного воздействия особую роль в возникновении органической патологии играет возрастной фактор, так как в различные периоды жизни человека мозг обладает разной чувствительностью к воздействию эк-зогений. Как отмечала Г. Е. Сухарева (1959) наибольшей чувствительностью к различным экзогенным воздействиям обладают органы и системы, неза-кончившие своего онтогенетического развития. Поэтому наиболее часто ре-зидуальная патология формируется во внутриутробном периоде и в первые три года жизни, когда продолжается формирование и рост лобной и теменной областей коры больших полушарий и гипоталамической области.
Сформировавшаяся под действием экзогении резидуальная церебральная патология из-за незначительной степени повреждения и компенсаторных возможностей длительное время может себя никак не проявлять. Однако при предъявлении повышенных требований к функциональной активности головного мозга наступает декомпенсация в виде появления неврозоподобной симптоматики. Состояние декомпенсации может наступить под влиянием различных внешних факторов: переутомления в условиях выполнения профессиональной деятельности, при значительном увеличении умственных и физических нагрузок, перепадах атмосферного давления, при изменении погоды, резком изменении климатических условий, длительном сдвиге стереотипных биоритмов, особенно сна и бодрствования, интеркуррентных заболеваниях, после длительного эмоционального напряжения, алкоголизации, при повторных черепно-мозговых травмах (Круглов Л. С, 1998; Александровский Ю. А., 2000; Вандыш-Бубко В. В. и др., 2006).
Клинически неврозоподобные расстройства представлены психопатологическими синдромами сходными с таковыми при невротических расстройствах: астеническим, обсессивным, истерическим, фобическим, депрессивным, ипохондрическим. Вместе с тем, некоторые авторы отмечают наличие специфики невротической и неврозоподобной симптоматики (Полторацкий Р. П., 1991; Карвасарский Б. Д., 2011). Так, невротическая астения характеризуется многообразием и лабильностью клинических признаков, для неё характерны психическая утомляемость, истощаемость, раздражительность. При неврозоподобной астении наблюдается монотонное течение и однообразная симптоматика, на первый план выходят физическая утомляемость, адинамия, а психопатологические нарушения отходят на второй план.
Для неврозоподобных расстройств, также как и для невротических, характерна определенная этапность формирования. Выделяют начальный этап, этап формирования аномального склада личности, этап стойкого характерологического сдвига и этап органического снижения личности. На начальном этапе преобладает общеневротическая симптоматика, отличающаяся стертостью, блеклостью, наличием выраженных вегетососудистых нарушений и отсутствием полиморфизма клинических проявлений (по преобладающей сим птоматике выделяют следующие типы реакций: цефалгическая, астеническая, агрипническая, обсессивно-фобическая, ипохондрическая, депрессивная, истериформная, вазовегетативная, эмотивно-лабильная). Второй этап характеризуется различными клиническими картинами (неврастеноподобное, фобическое, ипохондрическое, депрессивное, истеродистимическое, астено-дистимическое, дистимико-дисфорическое состояния) в зависимости от ведущего клинического синдрома. На этапе развития обнаруживаются отчетливые патохарактерологические сдвиги (астеническое, ипохондрическое, исте-риформное, эксплозивное). Четвертый этап характеризуется психоорганическими расстройствами с нарушением социальной адаптации (Семке В. Я., 1987). При хороших компенсаторно-приспособительных возможностях мозга и устранении действия внешних факторов течение заболевания может остановиться на любом этапе (Полторацкий Р. П., 1991). При этом неблагоприятное течение неврозоподобных расстройств (обострение болезненных проявлений, возникновение новых видов расстройств) многие авторы связывают с действием дополнительных вредных факторов (Perez-Poza А. и др., 1999; Аксенов М. М. и др., 2003; Жариков Н. М. и др., 2005).
Клинические проявления доминирующих синдромов
У пациентов с неврозоподобными расстройствами фобический синдром чаще формировался при наличии в клинической картине диэнцефаль-ных кризов и был представлен преимущественно в виде панических атак. Социальные фобии практически не встречались. Характерным являлись меньшая напряженность и эмоциональная насыщенность переживаний по поводу имеющихся нарушений между приступами, реже формировалось ограничительное поведение. Возникновение приступов в меньшей степени было связано с психотравмирующими ситуациями или психоэмоциональным напряжением и значительно чаще с соматическими заболеваниями или изменениями внешних факторов (колебаниями атмосферного давления, изменением погодных условий, жарой, духотой и др.). В отличие от пациентов с невротическими расстройствами между приступами не возникало состояние полного физического благополучия, а сохранялись астенические и психоорганические симптомы.
В проявлениях астенического синдрома у пациентов с невротическими расстройствами преобладали ощущения отсутствия отдыха, общей слабости, усталости, повышенной утомляемости, трудности концентрации внимания, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли, в некоторых случаях раздражительность, повышенная сенсорная чувствительность, эмоциональная лабильность. Предоставление возможности отдохнуть не приводило к стойкому улучшению состояния и существенно не влияло на выраженность астенических проявлений. В клинической картине астенического синдрома при неврозоподобных проявлениях отмечались снижение энергетического потенциала, ощущения усталости, нехватки сил, повышенной истощаемости, нередко присоединялись элементы психоорганического синдрома — нарушения всех трех компонентов памяти (запоминания, удержания и воспроизведение информации), концентрации активного внимания и интеллектуальные нарушения в виде трудности усвоения новых знаний. Для них также было характерно снижение продуктивной деятельности, трудности сосредоточения внимания на чем-либо одном. Поскольку для сравнения в группу были включены пациенты лишь с неврозоподобной симптоматикой, в качестве ведущего синдрома психоорганический не встречался, а его умеренно выраженные элементы встраивались в общую клиническую картину у многих пациентов (34,2%), но наиболее часто он сочетался с астеническими проявлениями. В рассматриваемой группе, по сравнению с типичными астеническими проявлениями, были значительно более выражены аффективные нарушения. Раздражительность характеризовалась большей взрывчатостью по сравнению с такими проявлениями при невротических расстройствах, часто без провокации со стороны окружающих, имели место придирчивость, вздорность.
Ипохондрический синдром невротического уровня проявлялся в виде неадекватного отношения к своему здоровью, в виде страха за свое состояние, чрезмерной фиксации на своих ощущениях, повышенном беспокойстве пациента о своем здоровье в целом или о функционировании какой-то части его тела. Эти переживания в некоторых случаях могли носить доминирующий характер, но не перерастали в сверхценные и бредовые построения. Именно по этой причине ипохондрический синдром достаточно редко встречался как ведущий и чаще оценивался как дополнительный в структуре расстройства.
Ипохондрический синдром, как ведущий, формировался у пациентов с неврозоподобными расстройствами чаще, чем при невротических расстрой ствах. Этому способствовали, с одной стороны, неспецифичность, полиморфизм, длительность и часто умеренная, но стойкая выраженность клинических проявлений, которые вызывали у пациента ощущение соматического дискомфорта, фиксировали его внимание на болезненных ощущениях. С другой-стороны,, для формирования; ипохондрического синдрома большую роль играли отсутствие связи нарушений, с психологическими факторами и эмоциональными переживаниями.
Депрессивный синдром при невротических расстройствах отличался определенной специфичностью. В большинстве случаев депрессивное состояние пациента было ситуативно обусловлено и связанно с определенными жизненными психотравмирующими обстоятельствами и часто ограничено ими. Основным его компонентом являлся сниженный фон настроения, не доходящий-до уровня тоски, без признаков витальности, характерных для эндогенных состояний, суточных колебаний. Не характерны были стойкие идеи самообвинения, моторная заторможенность, суицидальные тенденции.
У пациентов с неврозоподобными расстройствами депрессивный синдром редко оценивался как ведущий, чаще носил субдепрессивный характер или был умеренно выражен, без признаков эндогенности и связи с психо-травмирующей ситуацией и больше характеризовался безрадостностью, чем угнетенностью. Из нарушений настроения ему более свойственны неустойчивость, дистимические проявления, иногда оттенки дисфоричности. Обсессивный синдром при невротических расстройствах характеризовался внезапным появлением навязчивых мыслей, сомнений, представлений или желания совершения каких-либо действий, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоционально неприятные, сопровождающиеся тягостным аффективным состоянием. В ряде случаев у пациентов формировались различные ритуалы, выполнение которых снижало аффективную напряженность и субъективно облегчало состояние. В клинических проявлениях обсессивного синдрома у пациентов с нев-розоподобными проявлениями большее значение имело субъективное восприятие пациентами своих нарушений. Они меньше их стеснялись и не так скрывали от окружающих. Обсессии чаще не имели сложного содержания и были представлены в виде таких нарушений как счет, простого повторения действий и несложных движений, но характеризовались монотонностью, инертностью. Формирование ритуалов происходило реже, и они носили более примитивный характер.
Спектральные характеристики ЭЭГ
В связи с происходящим в последние десятилетия клиническим пато-морфозом невротических расстройств и значительным увеличением числа неврозоподобных форм резидуально-органического генеза в настоящее время требуется ещё более жесткое следование принципам «негативной» и «позитивной» диагностики в их взаимосвязи. Только такой диагностический подход может способствовать выбору адекватного лечения с обоснованным соотношением психотерапии и фармакотерапии (Карвасарский Б. Д., 2011).
Поэтому на сегодняшний день особенно актуальным становится поиск новых методов оценки состояния головного мозга, позволяющих дифференцировать функционально-динамические и структурно-функциональные нарушения с целью выявления дополнительных критериев, которые могут помочь в установлении правильного диагноза.
Особенность данной работы заключалась в комплексном (клиническом и электроэнцефалографическом) изучении больных с невротическими и нев-розоподобными расстройствами для определения показателей, по которым имеются наибольшие отличия между исследуемыми группами больных.
Результаты клинического исследования показали, что, несмотря на феноменологическое сходство невротических и неврозоподобных расстройств, они имеют отличительные особенности.
В ходе исследования было обнаружено, что в группе больных с невротическими расстройствами иное, по сравнению с группой неврозоподобных расстройств, распределение по полу.
Невротическими расстройствами страдают преимущественно женщины. Означает ли это, что женщины в большей степени подвержены воздействию психотравмирующих ситуаций? Большинство исследователей сходятся во мнении, что мужчины и женщины в одинаковой степени подвержены воздействию стрессогенных факторов, однако спектр развивающихся под их влиянием заболеваний зависит от пола больного, что определяется социальными и биологическими различиями между мужчинами и женщинами (Мел-лер-Леймкюллер А. М., 2004; Affifi М., 2007, и др.). Традиционно у мужчин в условиях острого и хронического стресса отмечается более высокая частота развития соматических осложнений (в частности инфарктов миокарда и инсультов), в то время как у женщин чаще страдает психическое здоровье. При этом психическая патология также имеет четкую половую зависимость. У мужчин чаще наблюдаются аддиктивное поведение (в частности развитие алкоголизма), а также антисоциальные личностные расстройства и агрессивные и аутоагрессивные формы поведения (Дмитриева Т. Б., Дроздов А. 3., 2010). У женщин чаще развиваются невротические расстройства, являющиеся одним из немногих видов психопатологии, которые сопровождаются полным или почти полным восстановлением после выхода из патологического состояния (Шилова Л. С, 1999). Иначе говоря, подверженность женщин развитию невротических расстройств под воздействием психогенных травм может быть одной из форм адаптации женского организма к тяжелым субъективно значимым воздействиям с уходом в невротическое состояние и сохранением соматического здоровья после выхода из него. Причем эта форма реагирования (развитие невротического расстройства) является более совершенной в плане сохранения здоровья и свидетельствует о более высокой стрессоустойчивости и лучшей приспособленности женского организма за счет наличия иных, чем у мужчин биологических и социальных предпосылок.
Обнаруженное преобладание лиц мужского пола среди больных с ре-зидуально-органическим поражением головного мозга объясняется общеизвестным фактом большей уязвимости мужского организма к воздействию неблагоприятных патогенных факторов. Причем меньшие адаптационные ресурсы мужской особи начинают проявляться уже с периода раннего пренатального развития (Урланис В. Ц., 1978). Это и обуславливает более частое развитие у мужчин органического поражения мозга, начиная с периода внутриутробного развития.
Результаты исследования показали, что в изучаемых группах больных имеются различия возрастной структуры к моменту манифестации заболевания. При неврозоподобных расстройствах более ранний дебют заболевания (до 12 лет) с максимумом выявления в возрасте от 13 до 30 лет можно объяснить следующим. Основной причиной декомпенсации при резидуально-органических поражениях является повышение требований к функциональной активности головного мозга, что может быть обусловлено влиянием различных внешних факторов — переутомления, повышенных умственных и физических нагрузок, изменения погоды, длительного эмоционального напряжения, интеркурентных заболеваний, алкоголизации, повторных черепно-мозговых травм и т. п. Эти факторы могут оказывать влияние на протяжении всей жизни человека, однако наиболее интенсивно они воздействуют в периоды обучения в школе, вузе или в связи с началом трудовой деятельности, т. е. в возрасте до 30 лет. При невротических расстройствах отмечается более поздний дебют заболевания с максимумом выявления в возрасте от 21 года до 30 лет, когда начинается самостоятельная жизнь, и в связи с этим повышаются общественные требования к индивиду.
Изучение анамнеза жизни больных показало, что у больных с неврозо-подобными расстройствами имелась большая вероятность развития органического поражения головного мозга в связи с более частым перенесением ими экзогенных патогенных воздействий.
