Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы расстройств личности (обзор литературы) 9
1.1. История вопроса 9
1.2. Этиология, патогенез, систематика расстройств личности 15
1.3. Динамика личностных расстройств 21
1.4. Лечение и реабилитация расстройств личности 31
Глава 2 Общая характеристика материала и методов исследования 36
2.1. Характеристика материала исследования 36
2.2. Методы исследования 52
Глава 3 Клинико-социальная динамика расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте (данные 10-летнего катамнеза) 54
3.1. Патологические явления в аффективной сфере 54
3.2. Патологические явления в волевой сфере 60
3.3. Нарушения в сфере межличностного функционирования 68
3.4. Социально биографический аспект расстройств личности 70
Глава 4 Клинико-динамическая характеристика типов течения расстройств личности 81
4.1. Основные генетические группы расстройств личности 81
4.2. Характеристика группы расстройств личности с благоприятным течением 84
4.3. Характеристика группы расстройств личности со стабильным течением 91
4.4. Характеристика группы расстройств личности с неблагоприятным течением 105
Глава 5 Принципы превенции, профилактики и терапии расстройств личности 120
Заключение 131
Выводы 149
Список использованной литературы 152
- Этиология, патогенез, систематика расстройств личности
- Патологические явления в аффективной сфере
- Характеристика группы расстройств личности с благоприятным течением
- Характеристика группы расстройств личности с неблагоприятным течением
Введение к работе
Состояние вопроса и актуальность исследования. Значимость катамнестического исследования для диагностики расстройств личности в призывном возрасте трудно переоценить, поскольку старший юношеский возраст является этапом завершения формирования основных типологических вариантов психопатий, а клиническая картина до пубертата и после его окончания имеет качественные различия (Гурьева В. А. и др., 1996— 1999; Дмитриева Т. Б., 2001). Актуальным и дискуссионным остается изучение начальных (донозологических) форм личностных расстройств у детей и подростков с нарушениями поведения. Их типология и дальнейшая клиническая динамика имеют практический клинический интерес и преследуют цель адекватно проводимой реабилитационной и психопрофилактической работы (Семке В. Я., 1994—2006; Кузенкова Н. Н., 2003; Рыбалко М. И. и др., 2006, Бохан Н. А., 2006; Куприянова И. Е. и др., 2006).
Изучение возрастной динамики при расстройствах личности отражает наибольшую их выраженность в период пубертатного криза (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1994; Сизи-ков М. В., 1999). Учитывая, что практически все подростковые психопатологические феномены имеют свои непатологические аналоги, важным является отграничение психических расстройств от неболезненных кризисных или социогенных проявлений, педагогической и социальной запущенности, характерологических реакций. Проявления динамики расстройств личности на ранних этапах призывного возраста необходимо дифференцировать от затянувшегося пубертатного криза с наличием таких психопатологических расстройств, как аффективные нарушения, патология влечений, стойкие поведенческие нарушения, агрессивность (Сизиков М. В., 1999; Дроздовский Ю. В., 2003).
Адекватная клинико-динамическая оценка состояний позволит избежать последствий гипердиагностики, не будет препятствовать ограничению прав обследуемых в решении многих жизненно важных вопросов, что будет способствовать социальной реабилитации индивидуума, кроме того, даст возможность исключить недооценку расстройств. По данным Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ за 1993—1997 гг., среди необоснованно призванных на срочную военную службу лица с
психическими расстройствами занимают второе место и составляют 28,3 %, из них более чем у 60 % выявляется психопатия (Куликов В. В. и др., 1997; Пустовалов Л. В., 1998).
Достоверность диагностических критериев возрастной психопатологии с учетом особенностей ее клинического оформления может быть повышена данными катамнестического наблюдения; а в некоторых случаях они будут определяющими для нозологической квалификации подростковой психопатологии. Вместе с тем закономерности постпубертатной динамики психических расстройств, впервые диагностированных в подростковом возрасте, остаются до настоящего времени исследованными недостаточно.
Целью настоящего исследования являлось изучение клинической и социальной динамики расстройств личности, впервые выявленных в призывном возрасте, с анализом их типов течения и последующей разработкой принципов вторичной профилактики и реабилитации.
В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:
Изучить клиническую типологию и коморбидность расстройств личности у контингента лиц призывного возраста.
Определить варианты клинической и социальной динамики данного контингента на протяжении 10-летнего катамнеза с учетом клинической типологии, наличия или отсутствия комор-бидных расстройств, социально-психологических влияний.
Выявить воздействие патогенетических факторов (соци-ально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических), определяющих неблагоприятное влияние на формирование и тип течения расстройств личности.
Разработать критерии прогноза течения расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте, принципы вторичной профилактики и превенции декомпенсаций.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-катамнестическое исследование течения расстройств личности выявило три типа клинической динамики: благоприятный - в 9 % случаев, стабильный - в 64 % и неблагопри-
ятный, ассоциированный с делинквентным и аддиктивным поведением - в 27 %.
2. Выделены основные предикторы типов течения, обеспечи
вающие раннюю диагностику, прогноз и своевременное начало
лечебно-профилактических мероприятий уже на этапе формиро
вания расстройств личности.
Для благоприятного типа течения были характерны: высокий образовательный уровень пациента и его родителей, хорошая трудовая адаптация родителей, отсутствие аутохтонных колебаний аффекта в период формирования расстройства личности, преимущественно «краевой» характер формирования расстройства, компенсация патологических черт в призывном периоде.
Неблагоприятному течению способствовали наследственная отягощенность психической патологией, воспитание мачехой, тяжелая перинатальная патология, выраженный инфантилизм в сочетании с синдромом гиперактивности с нарушением внимания, импульсивность, склонность к аутоагрессивным действиям, периоды подростковой наркомании, криминальное поведение, преимущественно «органический» характер формирования расстройств личности, расширение диапазона патологических черт.
3. Разработанные поэтапные, с учетом возрастных особенно
стей лечебно-профилактические программы для лиц допризыв
ного и призывного возрастов позволяют оптимизировать и повы
сить эффективность терапевтического воздействия.
Научная новизна результатов исследования
Получены приоритетные данные о клинической и социальной динамике расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте по данным 10-летнего катамнестического наблюдения. Комплексная оценка с учетом факторов этиологии и патогенеза, возраста, наличия коморбидных расстройств, особенностей микросоциальных влияний позволила систематизировать данные, касающиеся закономерностей формирования и динамики расстройств личности с учетом их клинической типологии. Изучены стадии течения и факторы, определяющие динамику расстройств личности, что позволяет оптимизировать диагностику и прогноз, дает возможность разработать принципы целенаправленной поэтапной вторичной профилактики, реабилитации и превенции.
Практическая значимость
Результаты работы имеют непосредственное значение как для специализированной психиатрической помощи, так и практического здравоохранения, поскольку позволяют сузить круг расстройств личности лиц призывного возраста, определить их динамику и прогноз на основании предикторов типов течения личностной патологии; оптимизировать планирование и осуществлять целенаправленные меры вторичной профилактики, реабилитации, превенции формирующихся расстройств личности. Созданная система оказания динамической реабилитационной помощи значительно повышает эффективность работы военно-призывных комиссий, формирует содействие (комплайентность) между врачом и обследуемым, его микроокружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику амбулатории и отделений пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всемирном психиатрическом конгрессе «Современные методы лечения в психиатрии» (Флоренция, Италия, 2004); XIII всемирном съезде психиатров (Каир, Египет, 2005); конгрессе всемирной психиатрической ассоциации, посвященном 100-летию Juan J., Lypez Ibor (Мадрид, Испания, 2006); второй всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, март 2008). Апробация работы проведена 26 июня 2008 года на заседании Апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, включая 2 в рецензируемых изданиях, определенных ВАК РФ
для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на
страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, . заключения, выводов,
списка используемой литературы, который включает
отечественных и зарубежных источников. Работа иллю
стрирована таблицами и рисунками.
Этиология, патогенез, систематика расстройств личности
Трудно разделить влияние генов и окружающей среды на личность. В пользу участия наследственных механизмов интерпретируются результаты исследования F. Schulsinger (1972), описавшего, что приемные дети родителей-социопатов в 5 раз реже страдают аналогичными расстройствами, чем их родители. М. И. Рыбалко (2008), исследуя значение наследственных факторов в развитии расстройств личности, отметил генетическую обусловленность в 69 % случаев, а участие средовых влияний - в 30,3 % наблюдений, исчерпывающиеся в основном случайными эффектами.
При изучении семейного анамнеза пациентов с расстройствами личности было выявлено влияние генов как на расстройства Оси I, так и Оси II (Nigg J. Т., Goldsmith Н., 1994). У родственников первой степени родства с пациентами, имеющими расстройства личности кластера «А», значительно чаще выявлялась патология шизофренического спектра (Skuse D. Н., William P. L, 2005). Пациенты с расстройствами личности, относящимися к кластеру «В», имеют тенденцию к другим импульсивным расстройствам (Zanarini М. С, 1993; Dolan М., Anderson I. М., 2001) и аффективной патологии (Siever L, Davis К., 1991), родственники пациентов с расстройствами личности, включенными в кластер «С», часто имеют тревожные расстройства (Paris J., 1997). Более того, если одни и те же черты лежат в основе всей психопатологии, нет ничего удивительного, что пациенты с расстройствами Оси II часто имеют коморбидную патологию Оси I (McGlashan Т. Н. et al., 2000; Zanarini М. С. et al., 2001; Livesley W. J., Jang K. et al., 2003).
Роль социального фактора в формировании расстройств личности изучена недостаточно, хотя их развитие рассматривается в социо-культуральном контексте. В работах О. В. Кербикова (1965, 1968) в ка 16 честве ведущих факторов развития краевых психопатий выделяются длительно существующие отрицательные микросоциальные влияния, в первую очередь дефекты воспитания и наличие хронической психо-травмирующей ситуации в среде ближайшего.окружения. Проспективные исследования West & Farrington (1973) выявляют следующие предикторы развития расстройств личности: низкий образовательный уровень и криминальность родителей, большой состав семьи, отсутствие дисциплины и родительского контроля, кроме того, низкий уровень доходов, что подтверждают и современные работы (Johnson J. G., Cohen P. etal.,2006).
: Биологические и психосоциальные факторы риска в развитии расстройств личности объединены в модель «стресс - диатез», которая учитывает, что для формирования расстройств личности необходимы как генетически обусловленный темперамент, так и психосоциальный фактор, и подчеркивает, что ни один из них сам по себе не является достаточным. Только взаимодействие диады «гены - окружающая среда» может быть проводником развития психопатий. Почву для формирования расстройств личности создает совокупность таких факторов, как резидуально-органическая недостаточность, незрелость психики, дизонтогенез.
Патологический темперамент более уязвим по отношению к факторам риска окружающей среды, соответственно дети с патологией темперамента более восприимчивы к неблагоприятной обстановке (Rutter and Maughan 1997). Раннее начало патологии обусловлено проблемами темперамента, наглядным примером может быть диссо-циальное расстройство личности, при котором нарушения поведения отмечаются в возрасте около 3 лет и служат предикторами расстройств подросткового периода (Caspi et al. 1996; Kim-Cohen et al., 2003). Так же как и необычно скромные, застенчивые дети, они имеют высокий фактор риска по развитию расстройств личности тревожного кластера- (Paris J., 1998). По данным Д. Ю. Борисовой (2005), такие шизоидные черты, как низкая откликаемость, недостаточное развитие витальных потребностей, дисгармоничность развития, выявляются на первом году жизни. Кроме модели «стресс - диатез» на психобиологической основе сформулирована семифакторная модель расстройств личности Клонингера (Cloninger С. et al., 1993; Cloninger С, 1998). Он делит структуру личности на две области: темперамент (автоматический ответ на основные эмоциональные стимулы, обусловливающий навыки и привычки), и характер (который является концепцией самосознания, влияющей на сознательные действия и отношения). В темпераменте Клонингер выделяет четыре составляющие, каждая из которых теоретически взаимосвязана с определенной нейротрансмитерной системой: 1) поиск новизны (несдержанность, расточительство, «впадение в крайности», импульсивность) ассоциируются с дофамином; 2) избегание опасности (характеризуется пессимизмом, робостью, пугливостью) связано с серотонином и гамма-аминобуторовой кислотой; 3) зависимость от вознаграждения (сентиментальность, открытость, социальная групповая принадлежность) ассоциирована с норэпинефрином и серотонином; 4) упорство (трудолюбие, амбициозность, перфекцио-низм) связано с глютаматом и серотонином (Cloninger С, 1998).
Характер включает в себя три составляющие: 1) целеустремленность (самоутверждение, ответственность) (является решающим фактором наличия или отсутствия расстройств личности (Cloninger С. et al., 1993), 2) сотрудничество (эмпатия, сострадание, деликатность); 3) самосовершенствование (духовность, идеализм, просвещенность). В 1998 г. С. Cloninger писал, что все расстройства личности имеют низкий уровень целеустремленности и сотрудничества, как составляющие характера.
Относительно темперамента он считал, что для расстройств кластера «А» специфичен низкий уровень зависимости от вознаграждения, для кластера «В» свойствен высокий уровень поиска новизны, кластер «С» ассоциируется с высоким уровнем избегания опасности. Для более полного описания специфических расстройств личности существует опросник TCI (Temperament and Character Inventory / by Cloninger, Svrakic, 1994). Современная конституциональная концепция предполагает, что расстройства личности берут свое начало в генетических или врожденно заданных особенностях функционирования нейрохимических систем головного мозга, определяющих специфические поведенческие паттерны, т. е. устойчивые черты личности имеют генетическую основу, нейрохимические, нейрофизиологические и психофизиологические корреляты (Coccaro Е. F., 1998; Zimmerman М., Mattia J. I., 1999; Dolan M., Anderson I. M., 2001; Livesley W. J. et al., 2003).
Наиболее изученной для расстройств личности является серото-ниновая система (5-НТ), инверсивно коррелирующая с импульсивно-агрессивным поведением. Исследования Е. F. Coccaro et al. (1998) показали инверсивные отношения между катехоламинами плазмы и агрессивным поведением у мужчин с патологией личности, относящиеся к расстройствам кластера «В». Низкий показатель D2-рецепторов был отмечен в работе Schneier et al. (2000) при расстройствах личности кластеров «А» и «С».
Мультиосевая система впервые начинает использоваться с 1980 г. в классификации DSM-III. Ось I включает эпизодически текущие, характеризующиеся экзацербациями и ремиссиями психозы, расстройства настроения, тревожные расстройства. Ось II включает расстройства личности и умственную отсталость, каждое из расстройств отличается ранним началом и постоянством состояния. Ос 19 новной причиной для размещения расстройств личности на Оси II было «стремление привлечь внимание к возможно присутствующим, но пропускаемым расстройствам личности, которые перекрываются более яркими нарушениями Оси I (American Psychiatric Association, 1980, p. 23). Хотя в настоящее время идет дискуссия о необходимости перемещения расстройств личности на Ось I (Konstantinos N. et al., 2006). Группа «Расстройств личности» разделена на три кластера («А», «В» и «С») по сходству основных характерологических черт и способу реагирования на внешние воздействия. Циклотимический и эксплозивный типы были выведены из систематики расстройств личности на Ось І, в разделы расстройств настроения и волевых расстройств, соответственно.
В настоящее время в психиатрии актуальны две классификации МКБ-10 и DSM-IVR, которые включают в себя следующие общие диагностические критерии для расстройств личности: начало в подростковом возрасте и продолжение своего существования в период зрелости. Проявление выраженной дисгармонии в личностных позициях и поведении, при вовлечении нескольких сфер функционирования (когнитивной (характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий, формирование отношений и образов Я и «другие»); эмоциональной (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций); поведенческой (контроль влечений и удовлетворение потребностей; отношения с другими, манера интерперсональных отношений). Для расстройств личности специфичен хронический характер аномального стиля поведения, который проявляется всеобъемлюще и отчетливо нарушает адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций, приводит к личностному дисстрессу, сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Патологические явления в аффективной сфере
Катамнестическое изучение клинической динамики в призывном возрасте позволило выявить аффективные колебания в виде депрессивных эпизодов, проявлявшихся аутохтонным снижением настроения с чувством тоски, внутреннего напряжения, беспокойства, повышенной физической утомляемостью. Эпизоды продолжались от 2-3 дней до 1 или реже »2 месяцев, с последующим спонтанным окончанием (табл. 7).
В возрасте от 18 до 28 лет фазы выявлялись у 30 человек, в период формирования расстройств личности - у 32 лиц. При формировании расстройств личности (период первый) депрессивные эпизоды чаще наблюдались у шизоидов (44,8 %) и тревожных с ананкастными личностей (57,1 %), реже - при диссоциальном расстройстве личности (в 35,3 % наблюдений). Во втором периоде (с 18 до 28 лет) более часто психопатические фазы встречались среди пациентов с диссоци-альным расстройством личности (47,1 %) и шизоидным расстройством (31,0 %), несколько реже - при тревожном и ананкастном расстройствах (в 28,6 % случаев). При иных расстройствах личности частота фаз была приблизительно равной в период становления и призывной период.
Субклинические колебания витального тонуса в основном возникали в осенне-зимний период, проявляясь вялостью, сонливостью, уменьшением инициативности, но в целом не отражались на качестве жизнедеятельности, психологически объяснялись пациентами «накоп-лением усталости к концу года», «уходом в зимнюю спячку». Данная симптоматика отмечалась в 26,0 % случаев (26 человек), являясь более характерной для расстройств личности кластера «С» (10 человек; 71,4 %) (р 0,05). Наиболее часто субклинические колебания витального тонуса встречались среди пациентов с тревожным и ананкастным расстройствами личности - 85,7 % (6 человек) относительно пациентов с остальными расстройствами личности (р 0,05) (табл. 7).
Существенно чаще выявлялись динамические сдвиги в виде реакций, которые развивались под действием психотравмирующих обстоятельств, в своих проявлениях они не выходили за рамки личностных ресурсов. Е. К. Краснушкин (1960) считал одним из основных признаков «психопатичности» выраженную податливость личности внешним факторам воздействия. В данном исследовании мы встречали реакции в 39,0 % случаев в первом периоде (от 0 до 18 лет) и в 35,0 % случаев во втором периоде (от 18 до 28 лет). В период формирования расстройств личности реакции были выявлены у 4 (57,1 %) пациентов с зависимым расстройством личности, незначительно реже они встречались при эмоционально-лабильном и шизоидном расстройствах - в 18 (45,0 %) и 12 (41,4 %) случаях соответственно. Менее распространенными психопатические реакции были среди лиц с диссоциальным личностным расстройством - у 3 человек (17,6 %).
В. Я. Гиндикин (1960) считал, чем меньшее влияние оказывает среда на формирование психопатии, тем меньшее воздействие оказывают психотравмирующие факторы микросоциума на динамику психопатий (табл. 8). В период формирования расстройств личности основными факторами, вызывающими психогенные реакции, являлись потеря одного или обоих родителей, которые наблюдались в 17,0 % случаев. Психические травмы, связанные со смертью близкого человека, затрагивают основные сферы жизнедеятельности, приводят к изменению жизненного стереотипа и являются «глубинными психогениями» (Семке В. Я., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., 2004), влекущими за собой перестройку личностной структуры.
Конфликтные взаимоотношения в семье, закончившиеся разводом родителей, были выявлены у 29,0 % пациентов. Проблемы межличностного общения, связанные с положением изгоя, притесняемого вербально и физически, с неприятием референтной группой сверстников отмечались в 17,0 % случаев. Ситуации судебно-следственного разбирательства (пенитенциарный стресс) возникали в 12,0 % наблюдений (табл. 8). Как правило, действие факторов было смешанным, схожие психотравмирующие факторы вызывали различные по глубине депрессивные реакции, в зависимости от типа формирующегося расстройства личности, порой приводили к истинным суицидальным попыткам, но чаще - к демонстративному суициду с желанием привлечь внимание к своим проблемам.
Во втором периоде психопатические реакции встречались на 4,0% реже, чем в период формирования личностной патологии. Наибольшая уязвимость при воздействии неблагоприятных внешних факторов в призывном периоде (18—28 лет) была выявлена у пациентов с расстройствами личности кластера «В» - 26 человек (45,6 %) (р 0,05). Реже психопатические реакции отмечались при расстройствах личности кластера «С» - в 4 случаях (28,6 %). У пациентов с расстройствами личности кластера «А» динамические сдвиги в виде реакций наблюдались у 5 человек (17,2 %).
Особенно часто психопатические реакции возникали при эмоционально-лабильном расстройстве - в 20 наблюдениях (50,0 %) по сравнению с другими расстройствами личности (р 0,05). Среди пациентов с диссоциальным расстройством реакции были выявлены в 6 наблюдениях (35,3 %). При зависимом расстройстве личности реакции встречались у 3 человек (42,6 %). Наиболее распространенными пси-хотравмирующими факторами второго периода являлись следующие: развод наблюдался у 13,0 % пациентов; измена партнером, имеющая существенную значимость, была выявлена в 5,0 % случаев; пенитенциарный стресс отмечался в 16,0 % наблюдений; хронические внутрисемейные конфликты с неудовлетворенностью семейным положением присутствовали в 26,0 % наблюдений (табл. 9). Неудовлетворенность профессиональной деятельностью (недостаточное материальное вознаграждение, неблагоприятная атмосфера на месте работы; трудовая занятость, не соответствующая уровню притязаний) была выявлена в 38,0 % случаев. Бытовые и материальные трудности отмечались у 26,0 % обследованных. Воздействие неблагоприятных факторов было комплексным, кроме того, отношение к одному и тому же фактору было различным, отражая избирательность психотравмирующих воздействий относительно особенностей личности пациентов.
В периоде формирования расстройств личности относительно призывного периода в целом отмечалась незначительная разница в количестве аффективных расстройств. При личностной патологии, относившейся к кластерам «А» и «С», было обнаружено снижение количества аффективных колебаний от 10,0 до 15,0 %, что объяснялось, в свою очередь, редукцией явлений инфантилизма, формированием ко-пинг-механизмов, выработкой компенсаторных форм поведения.
Для пациентов с расстройствами личности, относящимися к кластеру «В», наоборот, было характерно нерезкое увеличение частоты аффективной патологии на 5—10 %, возможно, за счет плохого формирования копинг-механизмов, отсроченного достижения психической зрелости, связанного с такими ведущими особенностями личности, как импульсивность, эгоцентризм, низкая толерантность к фрустрации, конфликтность.
Данные черты зачастую являются ведущими в запуске механизма психопатического цикла. Следует отметить, что 80,0 % аффективной патологии при эмоционально-лабильном расстройстве личности приходилось на возрастной период до 27 лет, после чего в периоде от 28 до 33 лет у этих пациентов наблюдалось значительное снижение проявлений клинической динамики в виде фаз, реакций, состояний декомпенсации.
Характеристика группы расстройств личности с благоприятным течением
Благоприятный тип течения определялся регредиентной динамикой психопатий вплоть до их полного исчезновения «депсихопа-тизацией» (Кулев И. Л., 1964) и составил 9,0 %. В группу с благоприятным типом течения вошли 4 пациента с эмоционально-лабильным расстройством личности, 3 человека с зависимым расстройством, по 1 с тревожным и ананкастным расстройствами личности. Соотношение «патогенетических вариантов» (Кербиков О. В., 1962) было представлено 2 пациентами (22,2 %) с конституциональным формированием расстройств личности, по 3 человека (33,3 %) с «органическим» и 4 (44,5%) с «краевым» типами расстройств личности. Данные представлены на рисунке 11.
Среди пациентов с благоприятным типом течения при эмоционально-лабильном расстройстве личности 3 человека сформировались по «краевому» типу, 1 человек имел «органический» генез формирования расстройств личности. При тревожном и ананкастном расстройствах личности в обоих наблюдениях выявлялось органическое формирование расстройств личности. В случаях с зависимым расстройством личности у двух человек отмечался «ядерный» и у 1 «краевой» генез личностной патологии.
В группе с благоприятным течением расстройств личности преобладали лица, воспитывавшиеся в полных семьях, - 77,8 %, лишь в одном случае, после смерти отца, пациент воспитывался отчимом, но отношение к себе оценивал как хорошее. В данной группе не было ро В единственном случае была выявлена психическая отягощен-ность наследственности (алкоголизм отца). В 66,7 % случаев родители имели высшее и среднеспециальное образование, работали служащими, в 33,3 % наблюдений были выявлены полное среднее и среднеспециальное образование и занятость квалифицированным трудом, безработных и инвалидов среди родителей лиц этой группы не было. Около половины пациентов перенесли раннюю перинатальную патологию, 1 ребенок был рожден в тяжелой (белой) асфиксии -1—3 балла по шкале Апгар, 1 ребенок в умеренной (синей) асфиксии -4—5 баллов по шкале Апгар, 2 детей в легкой асфиксии - 6—7 баллов по шкале Апгар. В 1/3 наблюдений отмечались частые простудные заболевания, дети росли ослабленными и болезненными. У 2 подростков отмечался энурез до 10 лет. Пациенты этой группы не состояли на диспансерном учете у невролога либо психиатра, их психическое и физическое развитие соответствовало возрасту. У 2 детей выявлялся синдром гиперактивности с нарушением внимания во время обучения в первом классе. Поступив в начальную школу, обследуемые данной группы проявляли хорошие способности к обучению, но характеризо- -вались учителями как неусидчивые, невнимательные либо медлительные дети. Они учились преимущественно на «4—3», однако в 5-м и 6-м классах у половины школьников успеваемость резко снизилась, стали отмечаться пропуски уроков иногда целые учебные дни, редко недели, у одного пациента пропуски учебных занятий достигали несколько месяцев и сопровождались вдыханием паров летучих веществ, а с 15 лет отмечалось частое употребление спиртных напитков.
Отношения со сверстниками пациентов данной группы складывались неоднозначно. В 44,4 % случаев отношения были ровными, сами пациенты не провоцировали конфликтов, но могли за себя постоять при агрессии со стороны. Такое же количество подростков претендовали на неформальное лидерство, организовывали вокруг себя сверстников, подчиняли их своему влиянию, проявляли выраженный уровень агрессии, 11,1 % имели приводы в милицию, 33,3 % состояли на учете в детской комнате милиции. Лишь незначительное число подростков не пользовались авторитетом в референтной среде, занимали подчиненное положение, временами испытывали притеснение со стороны более сильных сверстников. Около половины пациентов занимались в спортивных секциях, остальные не имели особых увлечений. В 6 случаях (66,7 %) выявлялись психогенные депрессивные реакции, обусловленные воздействием значимых психотравмирующих факторов в подростковом периоде. В этой группе не было пациентов с фазовыми аффективными расстройствами. В 33,3 % случаев отмечались аутоагрессивные действия без желания уйти из жизни как проявление протеста или желание привлечь к себе внимание, но чаще с целью выделиться в среде сверстников. Не все пациенты сразу приобрели среднее образование, некоторые поступали в ПТУ, затем броса 87 ли обучение, поступали в другие учебные заведения. К моменту стационарного обследования по линии РВК все обследуемые имели среднее образование. Проходя обследование в экспертном отделении, в поведении пациенты описывались как избирательно общительные, склонные придерживаться установленного режима, но в ситуациях фрустрации готовые к аффективным реакциям. По данным экспериментально-психологического исследования, самооценка в 3 случаях оценивалась как заниженная, у остальных - как неустойчивая, у 4 человек были обнаружены высокий уровень импульсивности с затруднением задержки гратификации, выраженная реакция эмансипации, склонность к социально дезадаптивному поведению, прослеживались черты органического и аффективно заряженного мышления. В 2 наблюдениях после обследования пациенты прошли общеукрепляющее, противоастеническое лечение.
Средний возраст повторного обследования составил 30,9 года. Чувства пустоты, тревожности, нерешительности, склонность действовать без учета последствий, раздражительность, имевшие место в подростковом и молодом возрастах, редуцировались. В данной группе не было пациентов, злоупотреблявших наркотическими веществами или алкоголем, у 2 прослеживались колебания витального (субаффективные колебания) тонуса. У 1 из обследованных было выявлено субдепрессивное состояние, обусловленное расстройством адаптации в связи с разводом, так как жена начала злоупотреблять наркотическими веществами. В остальных случаях очерченных аффективных расстройств, вызванных психогенными влияниями или возникших аутох-тонно, не наблюдалось.
В отношении образовательного уровня на момент повторного обследования следует подчеркнуть, что 3 человека имели среднее, 3 - среднеспециальное образование, 3 - получали высшее образование (заочная форма обучения). Говоря о профессиональном статусе об-слдованных, отметим, что в 6 случаях пациенты были заняты .квалифицированным трудом, в 3 наблюдениях - интеллектуальным. Все были полностью адаптированы на рабочих местах, справлялись со своими обязанностями, не имели дисциплинарных взысканий и/или конфликтных взаимоотношений, последним родом деятельности занимались не менее 7 лет. Рассматривая семейный статус, было обнаружено, что 1 пациент не состоял в браке и не имел детей, 5 имели единственный брак, в котором состояли от 5 до 13 лет, 3 находились в повторном браке, продолжающемся не менее 5 лет. У 1 пациента в браке нет детей, у 5 человек - по одному ребенку и у 2 - по двое де-v. тей (по одному ребенку от первого и повторного брака, при этом один пациент воспитывал ребенка от первого брака в своей настоящей семье, другой поддерживал теплые отношения, забирал ребенка на выходные дни, регулярно выплачивал алименты). У всех пациентов этой группы уровень жизни можно было оценить как средний. «Уровень жизни в узком смысле, в понимании И. И. Колесниковой [2004], - это достигнутый уровень потребления населением материальных благ и услуг».
Характеристика группы расстройств личности с неблагоприятным течением
Неблагоприятный тип течения характеризовался глубоким личностным поражением, социальной дезадаптацией, тяжелыми декомпен-сированными формами с коморбидным злокачественным течением зависимостей, приведшим в 12 случаях к летальному исходу, и составил 27,0 %. В группу с неблагоприятным течением вошли 14 человек с диссоциальным, 9 человек с эмоционально-лабильным, 3 пациента с шизоидным и 1 с зависимым расстройствами личности. Патогенетически группа состояла из 5 человек с «конституциональными» или «ядерными» расстройствами личности (18,5 %), 14 пациентов (51,9 %) с «органическим» и 8 пациентов (29,6 %) с «краевыми» расстройствами личности.
В группе с неблагоприятным течением шизоидное расстройство личности у 2 из 3 человек было обусловлено «генетическим» и у 1 пациента «краевым» путем формирования. Из 14 пациентов с диссоциальным расстройством личности у 3 личностная патология имела «ядерный», у 9 «органический» генез и лишь в 2 наблюдениях отме 106 чалось формирование по «краевому» типу. В случаях с эмоционально-лабильным расстройством у 5 лиц оно имело «органический» генез и у 4 «краевой». Единственное зависимое расстройство личности протекало неблагоприятно при большей роли социально-средовых воздействий.
В формально полных семьях воспитывались 12 человек (44,4 %), среди них 9 отцов страдали алкоголизмом. В 15 семьях (55,6 %) отмечалась дисгармоничная структура. Так, в 8 наблюдениях (29,6 %) ребенка растила одна мать, в 6 случаях (22,2 %) в семьях присутствовал отчим, 1 пациент воспитывался опекунами в связи с биологическим сиротством. Наследственная отягощенность наблюдалась в 13 случаях (51,8 %). Мать и двое братьев пациентов страдали эпилептической болезнью. У одного симблинга была отмечена наркомания. Алкоголизм выявлялся в 10 семьях (37 %). 3 членов семей (11,1 %) имели судимости и отбывали наказание в местах лишения свободы. При анализе профессионального статуса родителей было установлено, что служащими являлись 8 родителей, 10 были заняты неквалифицированным трудом, остальные не работали, перебиваясь случайными заработками. При типологическом анализе расстройств личности с неблагоприятным течением выявляется «изначальная доминанта неблагополучности семейного статуса» (Сорокин П., 1998).
Патология антенатального и перинатального периодов было выявлена в 14 наблюдениях (51,8 %), в 1 случае это была тяжелая асфиксия плода, у 6 человек (22,2.%) была зафиксирована асфиксия средней степени тяжести (5—6 баллов по шкале Апгар) и легкая гипоксия имела место в 7 случаях (25,9 %). Впоследствии отмечалось отставание в психическом развитии у 2 детей и у такого же количества детей в психофизическом развитии. В группе с неблагоприятным течением расстройств личности из 27 человек 13 пациентов (48,1 %) росли слабыми, часто болеющими, 2 из.них перенесли гепатит «А» в - возрасте до 3 лет.
В основной массе пациентов данной группы заострение патологических черт характера и форм реагирования соответствовало первой критической фазе развития - от 2 до 4 лет. Эти дети были капризны, раздражительны, импульсивны, провоцировали конфликты и драки в детских учреждениях, которые они посещали, и во дворе дома (проявляли повышенную возбудимость и психическую неустойчивость). В период начала школьного обучения в 22 случаях (81,5 %) на передний план выступали проявления психического и психофизического инфантилизма, синдрома гиперактивности с нарушением внимания, выражающиеся психомоторной расторможенностью, сочетающейся с соматопсихической астенией, реализацией сиюминутных побуждений, отсутствием реакции на наказания, неорганизованностью, крайней неустойчивостью настроения и восприятия, сохраняющимися и превалирующими игровыми интересами. В 5 наблюдениях (18,5 %) был отмечен энурез неорганической природы. Кроме нарушений дисциплины, выявлявшихся еще в начальной школе, трудности адаптации проявлялись плохой успеваемостью. Так, 3 человека дублировали 2-й класс (11,1 %), на «2—3» учились 9 человек (33,3 %), у 12 пациентов (44,4 %) учеба оценивалась на «З». В среднем звене за счет вступления в негативную фазу пубертата поведенческие нарушения углублялись. Пациенты данной группы не признавали авторитета учителей и вступали с ними в конфликты в 19 случаях (70,4 %), по 1 учащемуся дублировали 6-й и 8-й классы, у 3 человек (11,1 %) снизилась и без того слабая успеваемость, 3 учеников (11,1 %) оставили обучение после 7-го класса. Специфика межличностного взаимодействия со сверстниками отражала основной патохарактерологический радикал, 5 подростков (18,1 %) отличались-особо жестким характером, злобно 108 стью, держались замкнуто и независимо, сверстники сторонились их, впоследствии 4 из них были осуждены условно за преступления против личности. В поведении 16 человек (59,3 %), по данным школьных характеристик, основной проблемой было несоблюдение дисциплины и порядка, они вели себя развязно, часто провоцировали и участвовали в драках, занимались мелким воровством и вымогательством. Из них 3 школьника имели приводы в милицию, 8 состояли на учете в детской комнате милиции, 2 отбывали наказание в местах лишения свободы. Подчиненное положение среди сверстников занимали 4 человека, они были обособлены, склонны к замкнутости, не могли найти контакт с окружающими, становились предметом насмешек из-за низкого социального уровня семей, плохой учебы и неспособности постоять за себя.
При неблагоприятном течении расстройств личности в период их формирования аффективные колебания были выявлены в 15 случаях (55,5 %). У 10 человек (37 %) отмечались психогенно обусловленные депрессивные состояния, аутохтонные снижения настроения были обнаружены у 5 подростков (18,5 %). В 3 наблюдениях аффективные колебания носили характер дисфории. В части случаев поведенческие нарушения были ведущими в клинической картине психогенных расстройств, являясь их «маской». Аутоагрессивные реакции наблюдались у 8 подростков (29,6 %), 4 человек (14,8 %) совершили акты самоповреждения без желания уйти из жизни и такое же количество пациентов предпринимали суицидальные попытки. Прослеживалась четкая взаимосвязь аффективных колебаний и девиаций поведения, в том числе и аддиктивного, «выражающегося в стремлении к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, что достигается фармакологическими и нефармакологическими способами» (Гинди-кин В. Я., Макушкин Е. В., 2007). Уходы из дома от 3 суток и более выявлены в 10 наблюдениях (37,0 %). В 15 случаях (55,6 %) начало зло 109 употребления алкоголем отмечалось в негативной фазе пубертатного криза, при этом особенно усугублялись поведенческие расстройства -нарушения школьной дисциплины, учащались уходы из дома на несколько суток, появлялись сексуальная расторможенность, мелкое воровство с бравадой перед сверстниками. Быстро нарастала толерантность, уже через 3—4 года систематического употребления формировался абстинентный синдром со злобностью, нетерпимостью, с выраженным чувством тревоги и внутренней дрожи, нарушениями сна, сопровождавшегося кошмарными сновидениями. У 4 подростков (14,8 %) наблюдалось злоупотребление летучими веществами с ингаляционным введением в организм. У 6 человек (22,2 %) были зарегистрированы эпизоды внутривенного введения психоактивных веществ. Черепно-мозговые травмы в анамнезе с клиническими проявлениями подостро-го и отдаленного периодов были выявлены в 11 случаях (40,7 %).
К моменту прохождения венно-врачебной комиссии неполное среднее образование имели 20 пациентов (74,1 %). 3 учащихся бросили учебу после 7-го класса, 9 человек не продолжили обучение после окончания неполного среднего образования. 12 подростков поступили в ПТУ для завершения учебы и овладения специальностью, но получили профессию только 6 человек, в 6 случаях пытались продолжить образование в техникуме, но закончил обучение лишь 1 человек, т. е. из 18 пытавшихся получить среднеспециальное образование на момент прохождения ВВК его имели лишь 7 обследованных (25,9 %).
Во время обследования по линии военно-врачебной комиссии 16 пациентов (59,3 %) из группы с неблагоприятным течением сформировавшихся диссоциального и эмоционально-лабильного расстройства личности примыкали к недисциплинированным сверстникам, пытались занять лидирующие позиции, не подчинялись режиму отделения, притесняли более слабых обследуемых, подчиняли их своему влиянию, не соблюдали дистанции со средним медицинским персоналом, были грубы в поведении, держались развязно. 4 из этих пациен- . тов принимали корректоры поведения. 5 человек (18,5 %) держались обособленно, не растворяясь в общей массе, придерживаясь своих представлений о нормах поведения, давали брутальные реакции при пренебрежении их интересами и требованиях подчиняться общим дисциплинарным положениям. 6 обследованных (22,2 %) были пассивно подчиняемы, старались быть незаметны, избегали придирок или старались примкнуть к обследуемому, способному защитить, становясь при нем «шестеркой».
По заключению невролога явления резидуальной энцефалопатии были выявлены у 18 человек (66,7 %). По данным экспериментально-психологического обследования сниженная самооценка отмечалась в 13 случаях (48,1 %), нестабильная - в 14 (51,9 %), в таком же соотношении распределись экстравертированные и смешанные эмоции - в 13 и 14 наблюдениях. Низкий уровень интериоризации социальных норм и выраженный уровень импульсивности с признаками незрелости психики были зафиксированы у 22 человек (81,5 %). В сфере мышления в 3 наблюдениях была выявлена склонность к асте-низации мыслительных процессов, в 20 случаях (74,1 %) у подростков отмечались явления аффективной логики с односторонностью суждений и аморфностью мышления, у 4 человек имелись латентные признаки.
После проведения военно-врачебной комиссии все были признаны на основании статьи 7 «Б» (психопатия гр. 1 приказа МО СССР №260 от 9.09.1987 г.) негодными к военной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в военное время.
