Введение к работе
Актуальность. Потребность в определении более четких представлений о стандартах качества оказания помощи и об ожидаемых результатах длительной терапии шизофрении, современные достижения в антипсихотической фармакотерапии, в частности, появление нового поколения атипичных антипсихотиков, отличающихся более высокой переносимостью и возможностью воздействия на негативную симптоматику и когнитивный дефицит, а также потребность в разработке стандартизированных методов сравнения различных вариантов терапии определяют необходимость выработки критериев ремиссии при шизофрении (R.P. Liberman et al., 2002, N.C. Andreasen et al., 2005). Кроме того, трудно переоценить разработку и введение критериев ремиссии для понимания возможностей долгосрочной терапии врачами, самими пациентами и членами их семей, поэтому EUFAMI (Европейская федерация ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями) определила это как важную концепцию для выработки новой стратегии в психиатрии.
Существующее в современных классификациях DSM-IV-TR (2000) и МКБ-10 (1994) разделение ремиссий в зависимости от наличия или отсутствия резидуальных симптомов на частичные и полные, не характеризует ремиссию как основную цель антипсихотической терапии, не квалифицирует уровень ремиссии и отличается высокой долей субъективности. В научной психиатрии существуют два более дифференцированных пути определения ремиссии: дименсиональный и категориальный, которые обеспечивают более четкие рамки данной дефиниции.
В отечественной психиатрии был проведен целый ряд концептуальных исследований, посвященных изучению ремиссии при шизофрении. Эти работы касались преимущественно анализа динамики и типологии ремиссий при различных формах шизофрении (МЛ. Серейский, 1939, В.М. Морозов,
1953, Д.Е. Мелехов, 1963, Г.В. Зеневич, 1964, А.П. Коцюбинский с соавт., 2004). Категориальный подход позволил дифференцировать ремиссии в зависимости от стойкости достигнутого терапевтического эффекта и по параметрам тяжести остаточных позитивных расстройств на симптоматические - тимопатическая, обсессивная, ипохондрическая, параноидная и синдромальные - стеническая, псевдопсихопатическая, апатическая, астеническая (А.Б. Смулевич, 2006). Однако категориальный подход к ремиссиям имеет ряд недостатков. Во-первых, это субъективизм в оценке типа ремиссии, во-вторых, отсутствие характеристики степени социальной дезадаптации. Кроме того, нет единого мнения о необходимости выделения и границах временного критерия.
Существующие международные критерии являются примером дименсионального подхода и основаны на оценке выраженности восьми симптомов шкалы PANSS, которые должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены на протяжении 6 месяцев (N.C. Andreasen et al., 2005). Вместе с тем к недостаткам международных критериев ремиссии следует отнести отсутствие параметров социального функционирования и когнитивных показателей, а также отсутствие дифференцированного подхода к различным формам и типам течения шизофрении.
Цель исследования - разработка дифференцированных критериев ремиссии с учетом отдельных форм и типов течения шизофрении по МКБ-10 и оценка эффективности различных вариантов амбулаторной антипсихотической фармакотерапии по стандартизированным критериям ремиссии при шизофрении. Задачи исследования
1. Разработка критериев ремиссии на основе психометрической оценки
наиболее характерных симптомов для отдельных форм шизофрении с учетом
уровня социального функционирования.
2. Сравнительное определение чувствительности, валидности и надежности
международных критериев ремиссии в популяции амбулаторных больных
шизофренией в процессе длительной рутинной и экспериментальной антиисихотической фармакотерапии на базе двух участков городского психоневрологического диспансера.
Фармакоэпидемиологическая оценка проводимой антипсихотической терапии в популяции амбулаторных больных шизофренией.
Оценка прогностической значимости различных клинических и социальных факторов, связанных с достижением ремиссии.
Оценка возможности достижения ремиссии при проведении адекватной монотерапии пролонгированными атипичными антипсихотиками в популяции стабильных больных шизофренией.
Сравнительная валидизация различных критериев ремиссии при оценке эффективности терапии пероральными и пролонгированными формами атипичных антипсихотиков в рамках независимого проспективного рандомизированного исследования.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе впервые в отечественной практике были
применены международные критерии ремиссии для шизофрении в рамках
популяционного, фармакотерапевтического и сравнительного
рандомизированного психофармакотерапевтического исследований. В популяционном исследовании было обнаружено, что 31,5% амбулаторных больных, охваченных фармакотерапией, соответствует симптоматическому критерию ремиссии, при дальнейшем 6-месячном наблюдении только 26,1% удержали данный уровень симптоматической стабильности. Была выявлена популяция стабильных больных шизофренией, не соответствующих предложенным критериям. В фармакотерапевтическом исследовании было показано, что только 19% пациентов из данной группы достигает международных критериев ремиссии при терапии пролонгированным рисперидоном.
Проведен анализ клинических типов ремиссий с точки зрения трехфакторной модели шизофрении, использованной в разработке
международных критериев ремиссии, который помог выявить необходимые симптомы для последующей разработки дифференцированных критериев.
Данные, полученные в популяционном и фармакотерапевтическом исследованиях, позволили разработать дифференцированные клинико-функциональные критерии ремиссии для наиболее часто встречающихся форм и типов течения шизофрении по МКБ-10.
Разработанные критерии ремиссии были валидизированы при ре-анализе данных популяционного и фармакотерапевтического исследований, а также в независимом сравнительном рандомизированном исследовании, где клинико-функциональные и международные критерии ремиссии использовались как основной показатель эффективности. Практическая значимость исследования
Введение критериев ремиссии, разработанных на популяции амбулаторных больных шизофренией, позволило доказать возможность достижения более глубокого и устойчивого эффекта, а также более высокого уровня социального функционирования при проведении современной антипсихотической фармакотерапии. Предложенные критерии ремиссии могут быть использованы в практической работе врача психиатра в качестве стандартов современной долгосрочной антипсихотической терапии, а также для повышения эффективности амбулаторной терапии больных шизофренией. Кроме того, клинико-функциональные критерии могут быть использованы в сравнительных терапевтических исследованиях наряду с понятием терапевтического ответа, а возможно, впоследствии, полностью заменить его, так как являются более интегративным и строгим стандартом оценки, учитывающим функционирование в соответствии с современной биопсихосоциальной моделью шизофрении. Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные в результате диссертационного исследования критерии ремиссии при шизофрении внедрены в практику работы ФГУ «МНИИП Росздрава» и психоневрологического диспансера №21 города Москвы.
Публикация и апробация результатов исследования
По материалам исследования было опубликовано 12 работ. Результаты доложены на российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, 2007, на образовательной научно-практической конференции «Фармакотерапия психических расстройств», Москва, 2008. Постерные доклады были сделаны на CINP Biennial International Congress, Мюнхен, 2008 и 2nd Biennial Schizophrenia International Research Conference, Флоренция, 2010. Струюура и объем диссертации
Основной текст диссертации изложен на 165 машинописных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, трех основных глав, включающих собственные результаты исследования, заключения, выводов и списка цитированной литературы (198 наименования, в том числе 53 на русском и 145 на иностранных языках).
Положения, выносимые на защиту
Международные критерии ремиссии достижимы для пациентов с наиболее благоприятными формами и типами течения заболевания (шизоаффективное расстройство, ремиттирующее и эпизодическое течение параноидной шизофрении).
Наиболее важными факторами, влияющими на возможность достижения международных критериев ремиссии, являются тип течения заболевания, тяжесть состояния и уровень глобального функционирования пациентов.
Разработанные стандартизированные критерии ремиссии на основе шкал PANSS и PSP позволяют учитывать наиболее актуальную симптоматику в данный период заболевания и уровень функционирования согласно диагностической типологии по МКБ-10, а также охватывают больший спектр стабильных состояний у амбулаторных пациентов по сравнению с международными критериями.
4. Длительная терапия пролонгированным атипичным антипсихотиком в большей степени способствует достижению и стабилизации ремиссии по сравнению с пероральным атипичным антипсихотиком, а также с рутинной, преимущественно с применением традиционных антипсихотиков, фармакотерапией в ПНД.
