Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты эпидемиологии внутрибольничных инфекций в хирургии (Обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиологическое значение внутрибольничных инфекций (распространенность, смертность, летальность, экономический ущерб) 15
1.2. Экологические аспекты хирургического стационара 22
1.3. Механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургии 27
1.3.1.Источники инфекции 27
1.3.2. Пути и факторы передачи инфекции 28
1.3.3. Восприимчивость 38
1.3.4. Тенденции и динамика эпидемического процесса 39
1.4.Факторы риска 39
1.5. Характеристика существующих систем надзора и подходов к управлению эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии 44
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Программа и план исследования 49
2.2. Изучаемое явление 51
2.3. Материалы исследования 53
2.4. Методы исследования 55
2.4.1. Стандартное определение случая внутрибольничной инфекции 55
ГЛАВА 3. Эволюция и закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в изучаемых стационарах 76
3.1. Заболеваемость пациентов внутрибольничными инфекциями 76
3.2. Заболеваемость медицинского персонала внутрибольничными инфекциями 87
3.3. Динамика эпидемического процесса внутрибольничных инфекций 94
ГЛАВА 4. закономерности формирования госпитального штамма 98
ГЛАВА 5. Механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургической клинике .158
5.1. Источники инфекции 158
5.2. Пути и факторы передачи инфекции 165
5.2.1. Ангиогенный путь передачи инфекции 176
ГЛАВА 6. Методологические основы и принципьі профилактики внутрибольничных инфекций в хирургии 181
6.1. Основные принципы 181
6.2. Профилактика внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей 186
6.3. Профилактика пневмоний, связанных с искусственной вентиляцией легких 187
6.4. Профилактика послеоперационной пневмонии 188
6.5. Профилактика ангиогенных осложнений 190
6.6. Профилактика аварийных ситуаций и внутрибольничного инфицирования гемоконтактными инфекциями медицинского персонала 193
ГЛАВА 7. Теоретическое обоснование концептуальной модели управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах 199
7.1. Информационная подсистема 201
7.2. Аналитическая подсистема 208
7.3. Управление эпидемическим процессом через модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения 210
7.4. Управление эпидемическим процессом при сертификации лечебно-профилактического учреждения 210
7.4.1.Экспертиза заболеваемости внутрибольничными инфекциями 211
7.4.2.Экспертиза антиинфекционной защиты медицинских технологий 212
7.4.3.Экспертиза санитарно-гигиенических условий размещения пациентов 214
7.4.4.Экспертиза защиты медицинского персонала от инфицирования и вредного воздействия факторов больничной среды 216
7.4.5. Экспертиза системы сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактического учреждения 217
7.5.Управление эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций через систему медицинского страхования 218
Заключение 227
Выводы 252
Практические рекомендации 257
Список литературы 259
Приложения 290
- Характеристика существующих систем надзора и подходов к управлению эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии
- Стандартное определение случая внутрибольничной инфекции
- Заболеваемость медицинского персонала внутрибольничными инфекциями
- Профилактика аварийных ситуаций и внутрибольничного инфицирования гемоконтактными инфекциями медицинского персонала
Введение к работе
Актуальность исследования. Изучение взаимосвязи эндокринных дисфункций и психических заболеваний имеет достаточно давние традиции, как в отечественной, так и в зарубежной психиатрии (Mauz F. 1930; Клинеберг О., 1930; Пенде Н., 1930; Серейский М.Я., 1937; Bleuler M., 1954; Белкин А.И., 1960 и др.). Еще в конце XIX и начале XX столетий психиатры обращали внимание на то, что при эндогенных психозах довольно часто встречаются такие эндокринные расстройства, как «тучность», нарушения менструального цикла, гирсутизм, вирилизм, а также различные сексуальные дисфункции (Гризингер В., 1875; Шюле Г., 1880; Wernicke А., 1900; Корсаков С.С., 1901; Чиж В.Ф., 1911; Mayer W., 1914; Осипов В.П., 1923). По мере накопления фактического материала было установлено, что при психических заболеваниях, в частности, при шизофрении, преобладает не тяжелая эндокринная патология, а транзиторные, рудиментарные и полиморфные дисфункции, которые занимают промежуточное положение между нормой и патологией и часто выявляются только с помощью функциональных проб и нагрузок (Белкин А.И., 1960, 1973; Полищук И.А., 1963; Жислин С.Г., 1965 и др.). Была высказана гипотеза, согласно которой дисфункции эндокринной системы при шизофрении связаны с нарушением центральных регуляторных механизмов головного мозга, расположенных главным образом в диэнцефальной области. Синтез и последующее изучение в 50-х годах хлорпромазина, а в дальнейшем и других нейролептических препаратов, ознаменовали открытие психофармакологической эры (ПФЭ) в психиатрии (Delay J., Deniker P., 1952). Одним из свойств указанных препаратов является способность вызывать характерные побочные эффекты, связанные с их специфической дофаминблокирующей активностью. Блокада дофаминовых рецепторов в тубероинфундибулярной области ЦНС приводит к увеличению выработки гормона пролактина и вызывает развитие ряда нейроэндокринных побочных эффектов. К наиболее характерным среди них относят нарушения менструального цикла, галакторею, гинекомастию, увеличение массы тела, гипергликемию, сексуальные дисфункции (Гурович И.Я., 1971; Орловская Д.Д., 1974; Kline N.S., 1975; Авруцкий Г.Я., Недува А.А, 1988 и др.).
С началом ПФЭ массовое применение нейролептических препаратов, которое часто проводилось длительно, фактически привело к существенным сдвигам в клинической картине, течении и патогенезе психозов, позволив сформулировать понятие лекарственного патоморфоза, что в полной мере относится и к нейроэндокринным дисфункциям при шизофрении (Авруцкий Г.Я., Недува А.А, 1988; Мосолов С.Н., 1996 и др.). В связи с этим, эндокринные расстройства при шизофрении, возникающие в процессе антипсихотической терапии, являются, по-видимому, отражением как дисбаланса функционального состояния желез внутренней секреции, возникающего в результате патогенетических механизмов самого психического заболевания, факторов «почвы» – с одной стороны, так и побочного эффекта психофармакотерапии (ПФТ) – с другой (Белкин А.И., 1983; Таллер М.Б., 1986 и др.).
Применение в психиатрической практике радиохимических и иммуноферментных методов определения гормонов в биологических жидкостях, открытие гипоталамических рилизинг- и ингибирующих факторов и выделение их в чистом виде позволило провести ряд исследований с целью расширения знаний о нейроэндокринных взаимодействиях. Это в свою очередь дало возможность изучить не только клинические аспекты эндокринных дисфункций, возникающих в процессе ПФТ, но и сопоставить их с развивающимся гормональным дисбалансом и выявить важные закономерности, лежащие в основе воздействия нейролептиков на эндокринную систему.
Особое внимание к эндокринологическим исследованиям в психиатрии на современном этапе, обусловлено двумя основными причинами. Во-первых, изменившейся ситуацией в клинической практике, когда перед психиатрами были поставлены задачи не только купирования психопатологической симптоматики, но и обеспечения высокого уровня социальной адаптации и функционирования психически больных, улучшения качества их жизни. И, во-вторых, – появлением новой группы атипичных нейролептиков (антипсихотиков), в структуре побочных эффектов которых преобладают именно эндокринные нарушения.
Анализ литературных данных обнаруживает наибольшее количество публикаций, касающихся двух основных эндокринных симптомокомплексов, к которым относятся синдром гиперпролактинемии и различные нарушения, входящие в структуру метаболического синдрома (Green J.K., 2000; Stanniland C., 2000; Canuso C.M., 2002; Bobes J., 2003; Fric M., 2003; Tandon R., 2003; Мосолов С.Н., 2003; Крылов В.И., 2004; Newсomes J.W., 2006; и др.). В то же время, остаются малоизученными особенности функционирования щитовидной железы, половых желез, тропной функции гипофиза в процессе терапии атипичными антипсихотиками у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством. Требуют специального исследования частота встречаемости, сроки формирования и структурно-динамические характеристики основных нейроэндокринных дисфункций (НЭД), развивающихся в процессе терапии антипсихотиками нового поколения. Кроме того, остаются недостаточно изученными факторы риска возникновения НЭД, роль эндокринной морфоконституции в их генезе, а также проблемы профилактики и коррекции указанных нарушений. Все это определило теоретические предпосылки предпринятого исследования, постановку его цели и задач.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является установление закономерностей и механизмов формирования нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством в процессе антипсихотической терапии и разработка принципов их профилактики и коррекции.
Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:
1. Изучение особенностей клинической структуры и динамики нейроэндокринных дисфункций, развивающихся в условиях современной антипсихотической терапии, с целью разработки систематики и дефиниций отдельных симптомокомплексов.
2. Изучение популяционной распространенности и эпидемиологических клинико-демографических характеристик НЭД при длительной терапии атипичными антипсихотиками.
3. Исследование гормональных и ряда биохимических показателей, лежащих в основе нейроэндокринных дисфункций, возникающих в процессе терапии антипсихотиками:
а) изучение влияния атипичных антипсихотиков на секрецию пролактина;
б) изучение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси;
в) изучение биохимических показателей, участвующих в обменных процессах (глюкоза, лептин);
г) изучение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси.
4. Изучение взаимосвязи клинических проявлений и биологических параметров НЭД у больных в процессе купирующей антипсихотической терапии.
5. Определение основных факторов риска возникновения и развития нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством при терапии антипсихотическими препаратами.
6. Разработка принципов коррекции и профилактики эндокринных нарушений, возникающих в процессе терапии антипсихотиками.
7. Обоснование дифференцированных показаний к назначению различных антипсихотических препаратов с учетом их эндокринотропного эффекта.
8. Разработка алгоритма эндокринологического обследования больных, находящихся на терапии нейролептиками.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования непосредственно связаны с основной целью и реализацией поставленных научных задач.
Впервые на репрезентативном клиническом материале с позиций междисциплинарного подхода проведено комплексное клинико-биохимическое исследование, охватывающее спектр проблем, связанных с изучением нейроэндокринных дисфункций, развивающихся в процессе терапии современными антипсихотическими препаратами. Впервые разработана систематика, описаны клинические особенности, сроки и закономерности формирования, а также определена популяционная распространенность НЭД у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством (ШАР) в условиях длительной противорецидивной терапии атипичными антипсихотиками (АА). Впервые выделен новый синдром НЭД – полиморфный. Обнаружено, что в формировании НЭД при длительной противорецидивной терапии АА важную роль играют факторы специфики рецепторной активности препарата, его дозировки, нозологической принадлежности больного, длительности предшествующей терапии, длительности заболевания, наличия НЭД в анамнезе, а также фактор полового диморфизма. Впервые получены приоритетные систематизированные данные о влиянии купирующей терапии АА и классическим нейролептиком галоперидолом на уровень пролактина в сыворотке крови у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством. Показана специфика влияния нейролептиков на уровень пролактина в зависимости от фоновых значений гормона, половой принадлежности пациентов, особенностей терапевтической динамики и дозы препарата. Впервые в рамках одного исследования проанализированы особенности взаимодействия клинических проявлений НЭД с возникающим гормональным дисбалансом у больных параноидной шизофренией и ШАР в процессе купирующей антипсихотической терапии. Впервые обнаружены прямые корреляционные связи между уровнем пролактина и галактореей при терапии рисперидоном, клозапином и амисульпридом. Впервые показано, что в патогенезе нейролептических нарушений менструального цикла (НМЦ) помимо повышенного уровня пролактина определенную роль играет дисбаланс в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе (снижение уровней эстрадиола и гонадотропинов и повышение уровня тестостерона). Установлено, что нейролептическое ожирение у больных параноидной шизофренией и ШАР имеет мультифакторную природу с участием биологических, гендерных, фармакогенных, гормональных и поведенческих факторов. Впервые выдвинута и обоснована гипотеза о различиях во влиянии АА в сравнении с классическим нейролептиком галоперидолом на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси (ГГТ-оси) с учетом преобладания их центрального действия на гипоталамо-гипофизарную область ЦНС (особенности секреции тиреотропного гормона и результаты применения TRH-теста), а также периферического – сохранности функционирования по принципу обратной связи в системе гипофиз-щитовидная железа (однонаправленность изменений центральных и периферических гормонов). Показана возможность использования гормональных показателей (тиреотропного гормона и свободного тироксина) с целью выявления скрытых форм гипотиреоза, а также проведения дифференциальной диагностики между функциональными изменениями в ГГТ-системе, скрытым гипотиреозом и постпсихотической депрессией. Установлена терапевтическая эффективность эрголинового стимулятора центральных дофаминовых рецепторов короткого действия - бромокриптина в отношении нейролептической гиперпролактинемии. Впервые определены факторы, влияющие на эффективность терапии бромокриптином (морфоконституциональная предиспозиция, длительность заболевания, длительность нейролептической терапии, структурные особенности НЭД, темп редукции клинических проявлений НЭД и уровня пролактина) и разработан алгоритм проведения коррекционной терапии. Впервые на основании полученных данных разработаны дифференцированные показания к назначению атипичных антипсихотиков с целью минимизации развития НЭД.
Практическая значимость исследования. Значение исследования для клинической практики определяется уточнением систематики клинических проявлений НЭД при купирующей и длительной противорецидивной терапии атипичными антипсихотиками, а также впервые разработанными принципами дифференцированных показаний к назначению определенного антипсихотического препарата с учетом спектра его эндокринных побочных эффектов. Разработанные алгоритмы диагностических и коррекционных мероприятий у больных с синдромом нейролептической гиперпролактинемии и ожирением, а также оригинальная методика оценки эффективности медикаментозной корректирующей терапии нейролептической ГП и определение ряда клинико-гормональных показателей у больных шизофренией и ШАР в процессе антипсихотической терапии обеспечат качественное и квалифицированное ведение пациентов с НЭД. Это дает возможность правильно диагностировать и квалифицировать нейроэндокринные побочные эффекты у больных шизофренией и ШАР и, следовательно, способствует улучшению социального функционирования, повышению качества жизни больного, улучшает комплайенс и соблюдение режима приема нейролептических препаратов.
Полученные данные могут быть использованы в стационарной и амбулаторной практике психиатрических учреждений, способствуя предотвращению и минимизации проявлений НЭД.
Внедрение результатов исследования. Практические аспекты работы неоднократно излагались в лекциях и на семинарах врачей психиатров городских психиатрических больниц и ПНД г.г. Москвы, Рязани, Владимира и Краснодара. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в практику работы отделения психиатрической эндокринологии Московского НИИ психиатрии Росздрава. Материалы исследования используются на курсах повышения квалификации и постдипломной клинической специализации врачей и клинических ординаторов практического здравоохранения при ФГУ «Московский НИИ психиатрии ФА по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Региональном конгрессе международной ассоциации психонейроэндокринологов (г. Санкт-Петербург, 2-5 июня 2001 г.); заседании Ученого совета МНИИП (20 июня 2002 г.); симпозиуме «Актуальные аспекты применения современных нейролептиков в лечении шизофрении» в рамках конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (г. Москва, 3 октября 2002 г.); Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (г. Москва, октябрь 2002); 7-й Междисциплинарной региональной конференции по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (г. Москва, 26-28 февраля 2003 г.); научно-клинической конференции «Побочные эффекты нейролептической терапии» (г. Санкт-Петербург, 28 марта 2003 г.); научно-практической конференции «Особенности эндокринных побочных эффектов терапии антипсихотиками» (г. Москва, 15 мая 2003 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Нейроэндокринология-2003» (г. Санкт-Петербург, 23-25 сентября 2003 г.); Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (г. Москва, 1-3 октября 2003 г.); Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 19-21 ноября 2003 г.); научно-практической конференции «Метаболические нарушения при антипсихотической терапии» (г. Краснодар, 17 марта 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина (г. Москва, 24-26 мая 2004 г.); Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (г. Москва, 5-7 октября 2004 г.); The 8th ECNP Regional Meeting, (Moscow, Russia, April, 14-16, 2005); 4-м межрегиональном совещании Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств (ОООИ) (г. Москва, 19 апреля 2005 г.); XIV съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005 г.); заседании Ученого совета Московского НИИ психиатрии Росздрава 10 мая 2006 г.; 5-м межрегиональном совещании и семинаре Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств (ОООИ), (г. Москва, 2-7 октября 2006 г.), на заседании проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» 6 февраля 2007 г.
Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 44 печатных работ, из них 9 в центральной печати. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Личный вклад соискателя. Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы «Нейроэндокринные побочные эффекты кратковременной (купирующей) и длительной (противорецидивной) терапии психотропными препаратами», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определения теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Самостоятельно проанализирована роль клинико-демографических и биологических факторов в формировании НЭД у больных шизофренией и ШАР при проведении терапии современными антипсихотическими препаратами.
Положения, выносимые на защиту:
-
Купирующая и длительная противорецидивная терапия атипичными антипсихотическими препаратами у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством сопровождается развитием нейроэндокринных дисфункций.
-
НЭД, развивающиеся в процессе терапии рисперидоном, оланзапином, клозапином, кветиапином и амисульпридом, различаются между собой по частоте встречаемости, срокам формирования и клинической структуре.
-
Клиническая структура НЭД характеризуется 3 основными симптомокомплексами: синдромом гиперпролактинемии, метаболическим синдромом и полиморфным синдромом.
-
В развитии НЭД у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством в процессе нейролептической терапии участвуют факторы морфоконституциональной предиспозиции, специфики аффинитета препарата к нейрорецепторам и связанное с ними различное влияние на уровни тропных и периферических гормонов, нозологическая принадлежность и половой диморфизм больных, а также длительность приема, уровни дозы антипсихотика и его терапевтическая эффективность.
-
Эрголиновый стимулятор дофаминовых рецепторов центрального действия – бромокриптин является эффективным корректором нейролептической гиперпролактинемии.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на …. страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 66 таблицами, 7 рисунками, 48 диаграммами, 3 графиками. Библиографический указатель включает 548 источников, в том числе 154 отечественных и 394 иностранных.
Характеристика существующих систем надзора и подходов к управлению эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии
Идеальная система надзора за внутрибольничными инфекциями включает несколько атрибутов [230]: - наличие четких определений случая инфекции, подлежащих учету и анализу; - наличие ясных классификационных критериев кластеров; - применимость параметров контроля, как для стационара, так и для амбулаторных условий; - возможность выявления и учета случаев внутрибольничной инфекции после выписки из стационара; - высокую специфичность и чувствительность контрольных параметров для распознавания эпидемического неблагополучия; - унифицированные приемы и методы анализа данных; - определение соотношения экономических потерь от инфекции и стоимости программ профилактики. Большинство существующих систем [280] в мире не отвечает этим требованиям по целому ряду параметров. Так, например, рекомендованная Центром по контролю за болезнями (CDC, США) система ШСРАС [166] оптимальна для клинических целей, но трудно применима для целей надзора. Некоторые элементы NNIS системы неоднозначно или трудно интерпретируются. Прежде всего, это касается определений случая инфекции. Практически ни одна система не удовлетворяет критерию полноты сведений об инфекциях, развившихся у пациента после выписки из стационара [264] .
Существует несколько уровней управления инфекциями - от уровня в мировом масштабе до уровня в конкретной больнице. В мае 2004 года 57-я Всемирная ассамблея здравоохранения высказалась в поддержку создания ме 45 ждународного альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов. Всемирный альянс за безопасность пациентов был учрежден в октябре 2004 года с целью координации и ускорения принятие мер по улучшению обеспечения безопасности пациентов в международном масштабе. В первой программе перспективного развития Альянса сформулировано шесть приоритетных областей деятельности, одной из которых является комплекс мер по борьбе с инфекциями в здравоохранении [29, 124, 279, 287, 302].
Безопасность - основополагающий принцип лечения пациентов и ключевой компонент управления качеством медицинской помощи. Для ее повышения требуются комплексные системные усилия, включающие широкий спектр мер по совершенствованию работы, обеспечению безопасных условий и управлению рисками [4].
Программа «Глобальный вызов: обеспечение безопасности пациентов», осуществляемая под лозунгом «Чистота - залог безопасного лечения», подразумевает работу по всему миру в целях оказания содействия странам в их усилиях по снижению бремени болезней, связанных с оказанием медицинской помощи.. Национальные органы управления здравоохранением рассматриваются в качестве центра координации усилий, направленных на минимизацию рисков, которым подвергаются пациенты, посредством укрепления систем, условий, процессов и практических мер в области инфекционного контроля и профилактики.
Особую актуальность профилактика внутрибольничных инфекций приобретает в условиях многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи [102].
Многоуровневая система оказания медицинской помощи предполагает организацию больниц (отделений, коек), дифференцированных по интенсивности и напряженности лечебно-диагностического процесса.
Многоэтапное оказание медицинской помощи предусматривает четкое определение срока интенсивного лечения, долечивания пациента на койке с учетом адекватного дифференцированного финансирования.
Многоэтапная дифференцированная медицинская помощь в условиях многоуровневой системы оказания стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий - это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне и этапе медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования.
Цель создания многоэтапной многоуровневой системы стационарного лечения - обеспечение эффективного использования ресурсов медицинских организаций. Важное место при этом, по мнению авторов, следует отводить проблеме обеспечения качества медицинской помощи [55, 78, 84].0 целесообразности использования экономических методов управления в хирургии свидетельствует исследование Р.Н. Комарова с соавторами [106].
Основы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в нашей стране были заложены в 80-х годах прошлого века. В 1990 году введена обязательная регистрация ряда внутрибольничных инфекций.
Принимая во внимание государственный масштаб проблемы и важность ее решения, в РФ в 1999г. была принята Национальная концепция профилактики внутрибольничных инфекций [40], роль которой трудно переоценить. Концепция стала базовым документом при создании конкретных программ по оптимизации мероприятий профилактической направленности на уровне регионов и субъектов РФ. В разработке научных основ системы мер профилактики и борьбы против внутрибольничных инфекций важная роль принадлежала Межведомственному научному совету по ВБИ при Российской академии медицинских наук и Министерстве здравоохранения РФ, позднее преобразованному в Проблемную комиссию Научного совета РАМН [5].
Обязательное условие эффективного эпидемиологического наблюдения — рационально сформированная система учета и регистрации ВБИ, непременно включающая процедуру их активного выявления. Пассивные методы выявления предусматривают добровольное информирование врачами о возникших инфекциях [35, 42].
Важной составляющей эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями является микробиологический мониторинг, включающий слежение за этиологической структурой ВБИ, спектром чувствительности к антимикробным химиопрепаратам и дезинфектантам. Современные представле 47 ния об информативных параметрах микробиологического мониторинга отдают предпочтение не внешней среды стационаров, а пациентам [164, 298].
Обобщая развитие системы мер борьбы и профилактики ВБИ, Покровский В.И, и соавт. [72] отмечают, что она претерпела серьезные изменения, которым способствовали изменение соотношения добольничной и больничной медицинской помощи; переход от широкомасштабной госпитализации к прогрессивным, ресурсосберегающим формам и методам работы, снижающим частоту ВБИ; расширение сети дневных стационаров; создание консультативно-диагностических центров, оснащенных современным оборудованием; сокращение времени пребывания пациента в стационаре; максимальное приближение плановых операций ко времени поступления в стационар.
Эпидемиологический надзор и контроль над внутрибольничными инфекциями в нашей стране осуществляется двумя группами учреждений: лечебно-профилактическими учреждениями со специально созданной службой госпитальных эпидемиологов и Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Основной функцией Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека является контроль исполнения нормативных документов и использование властных функций на благо защиты пациентов и медицинских работников [35].
Стандартное определение случая внутрибольничной инфекции
Материалами для исследования служили сведения об исходах 145424 оперативных вмешательств в хирургических стационарах Кемеровской области, 125783 посещений в поликлинику в 2006 г., динамика показателей заболеваемости внутрибольничными инфекциями в период с 1981 по 2006г.г. Для унификации сбора информации была использована специально разработанная карта эпидемиологического наблюдения очага внутрибольничной инфекции у хирургического больного (Приложение А), которая заполнялась госпитальными эпидемиологами этих стационаров.
Изучение структуры источников инфекции, путей и факторов передачи проводилось при анализе 4027 случаев внутрибольничных инфекций. Дополнительно для оценки ангиогенного пути передачи инфекции изучены исходы 152286 операций, манипуляций и процедур до 1994г. и 159022 - в 2005г. Им-плантационный путь передачи инфекции изучен в период с 2001 по 2006г.г. в отделении сосудистой хирургии по исходам 3278 операций.
Распространение внутрибольничных инфекций среди медицинского персонала изучали с помощью мониторинга за 1380 медицинскими работниками крупного многопрофильного стационара. Всего анализировано 904 случая заболеваний.
В четырех специализированных хирургических стационарах Кемеровской областной клинической больницы изучены материалы проспективного наблюдения госпитализированных в период с 1996 по 2005г.г. пациентов (15502 операций).
Для оценки формирования эпидемической заболеваемости в период с 1983 по 2006г.г. исследованы материалы документированных госпитальными эпидемиологами 112 эпидемических ситуаций с общих числом вовлеченных в эпидемический процесс 1339 пациентов различных хирургических отделений Кемеровской областной клинической больницы, городской больницы №1 г. Новокузнецка, городской больницы г. Междуреченска. В ликвидации 43-х эпидемических ситуаций автор настоящего исследования принимал непосредственное участие.
Динамику состояния экологической системы хирургических стационаров изучали в принципиально отличающихся четырех типах отделений: хирургическом отделении №2, где выполнялись операции, по классу ран относящиеся к "чистым", отделении урологии (преобладающий тип операций - "контаминиро-ванные"), хирургическом отделении №1 (смешанный тип, включающий "кон-таминированные" и "инфицированные" операции), отделении реанимации, оказывающем интенсивную помощь хирургическим пациентам с гнойными процессами различной локализации. Непрерывное сплошное проспективное эпидемиологическое наблюдение проводили с момента первичного заполнения отделений после длительного перерыва, в течение которого пациенты отсутствовали (ремонт). Срок наблюдения составил 379 дней и условно был разделен на 12 периодов. Всего выделено 2723 штамма.
Для оценки источников, факторов и путей передачи инфекции, оценки хирургического стационара как специфической экологической системы исследовали стерильность 13377 проб различных материалов (1996-2005 г.г.), 26756 смывов с объектов внешней среды стационаров (1996-2005 г.г.), 12410 смывов с аппаратов искусственной вентиляции легких, стерильность 5844 проб материалов при бактериологическом мониторировании 96 операций, стерильность 1692 проб материалов и 2387 смывов с различных точек внешней среды при бактериологическом мониторировании, 640 проб из внешней среды палат интенсивной терапии в реанимационном отделении при суточном бактериологическом мониторировании, 198 проб воды, 489 проб образующихся микроаэрозолей в процессе использования душевых установок, при мытье рук, мытье инструментов, а также при имитации мытья рук (образование аэрозоля при мытье стерильных рук), 257 проб различных растворов лекарственных препаратов, микрофлору кишечника 325 пациентов, носоглотки 431 пациента, а также микрофлору кишечника, кожи и носоглотки 72 человек из числа персонала.
Резистентность к различным антимикробным средствам (антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам) изучена у 58694 штаммов возбудителей внут-рибольничных инфекций.
В настоящем исследовании использованы методы проспективного эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, метод экспертных оценок, метод бактериологического мо-ниторирования, микробиологические, молекулярно-генетические, социально-гигиенические и статистические методы исследования.
При организации исследования для того, чтобы избежать разногласий в трактовке, обеспечить сопоставимость результатов, были разработаны для каждой группы инфекций алгоритмы стандартного эпидемиологического определения случая. В основу были положены наиболее удачно сформулированные стандартные эпидемиологические определения случаев внутрибольничных инфекций Центром по контролю за болезнями (CDC, США), которые широко используются и в других странах [165]. Однако, существующие различия в лабораторной диагностике, организации оказания медицинской помощи, сложившиеся традиционные представления и т.д. не позволяют использовать их без адаптации к имеющейся практике в России. Не претендуя на бесспорность, мы сделали попытку синтеза как имеющихся, так и предложенных нами подходов к формулировке стандартных эпидемиологических определений, изложив их в форме алгоритмов. В соответствии с широко распространенной эпидемиологической классификацией [3,165], основанной на анатомическом принципе и топографии гнойного поражения, все инфекции области хирургического вмешательства разделили на инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). Инфекции хирургической раны делили на поверхностные и глубокие. В исследование были взяты только те случаи инфекций, которые соответствовали критериям стандартного эпидемиологического определения случая.
Заболеваемость медицинского персонала внутрибольничными инфекциями
Метод анкетного опроса использован для выявления клинических признаков внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей у катетеризированных пациентов. Анкеты включали вопросы о наличии после удаления мочевого катетера резей при мочеиспускании, болезненности или дискомфорта в надлобковой области, учащенного мочеиспускания и гнойных выделений из уретры, а также наличия подобных симптомов без постановки катетера в течение последнего года. Всего опрошено 500 катетеризированных пациентов, т.ч. 343 женщины и 147 мужчин.
Анализ заболеваемости медицинского персонала проводился по двум основным направлениям. Первое предполагало изучение официально регистрируемой заболеваемости по листкам временной нетрудоспособности, второе -истинной заболеваемости персонала, для чего использован метод анкетирования по специально разработанной программе. Респондентом был каждый чет- вертый врач или средний медицинский работник и стажированный младший медицинский персонал. Все они были включены в опытную группу. Параллельно по той же программе была опрошена аналогичная по половому и возрастному составу группа населения, не связанная по характеру профессиональной деятельности с ЛПУ (контрольная группа). Численности контрольной и опытной групп существенно не различались и соответственно составляли 250 и 253 человека. Соотношение мужчин и женщин было 15,1% и 84,9% в опытной группе и 16,8%о и 83,2%) в контрольной соответственно.
Метод бактериологического мониторирования предусматривал бактериологическую оценку асептичности используемой технологии и предполагал исследование стерильности на разных этапах операции или манипуляции всех материалов, растворов, трансфузионных сред, имплантатов, операционного белья, рук операционной бригады и т.д. с целью установления возможного источника инфицирования. Использован при установлении путей и факторов передачи инфекции во время операций, при перевязках и различных манипуляциях. Для оценки состояния внешней среды реанимационного отделения применялось суточное бактериологическое мониторирование методом смывов с интервалом в 2 часа различных точек изучаемого функционального подразделения. Для оценки роли перевязочной в реализации различных путей передачи инфекции в разное время рабочего дня проводилось бактериологическое мониторирование используемых для перевязок стерильных материалов и смывов с внешней среды перевязочной. Программа бактериологического мониторирова-ния разрабатывалась для каждой ситуации специально и зависела от характера операции и поставленных эпидемиологических задач.
Микробиологические методы исследования. Бактериологические исследования патологического материала, смывов из внешней среды, материалов на стерильность проводились общепринятыми методами [66] . Микрофлору носоглотки изучали посевом отделяемого из зева и носа на 5% кровяной агар с последующей идентификацией до рода и вида. Микрофлору кишечника изучали количественным методом. Для этого устанавливали вес пробы содержимого кишечника, добавляли изотонический раствор хлорида натрия, чтобы получить разведение 10"1. Путем последовательных разведений из основного готовили разведения 10 , 10", 10" , 10 , 10" . Для выявления патогенных энтеробактерий разведение плотных испражнений 10" петлей засевали на среды Эндо, Плоски-рева, висмут-сульфитагар и производили посев на среды обогащения (магниевую, селенитовую). Для обнаружения грибов рода Candida из разведения 10"3 по 0.1 мл засевали на среду Сабуро с левомицетином в концентрации 0,05 мг/мл. Для выявления стафилококков высевали пробу в разведении 10"3 по 0,01 мл на желточно-солевой агар. Для выявления и количественного учета энтеробактерий, неферментирующих грамотрицательных бактерий, кокковой группы микроорганизмов, гемолитических форм бактерий пробу из разведения 10"5 засевали на среду Эндо по 0,1 мл и по 0,01 мл на 5% кровяной агар. Для выявления бифидобактерий из разведения 10 , 10" , 10"9 по 1 мл засевали в регенерированную среду Блаурокка. Для количественного определения лактобактерий по 1 мл из этих же разведений засевали на среду МРС-2. Посевы инкубировали при 37С 24-48 часов. Посевы на среде Сабуро - 48 часов при 37 С и еще 3 суток при комнатной температуре. Выделение патогенных энтеробактерий в дальнейшем осуществляли по общепринятой схеме. Производили количественный учет выросших микроорганизмов на желточно-солевом агаре, средах Сабуро, Эндо и 5% кровяном агаре с пересчетом на 1г фекалий, учитывая при этом дозу засеянного материала и степень его разведения. Кроме того, на 5% кровяном агаре отмечали наличие гемолитических форм как кишечной, так и кокковой микрофлоры, процент их от общего количества выросших колоний, соотношение кишечной и кокковой микрофлоры. Наличие бифидобактерий определяли по характеру роста на среде Блаурокка и микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Количество бифидо- и лактобактерий в 1г фекалий определяли по предельному разведению. При наличии роста стафилококков на желточно-солевом агаре, грибов рода Candida на среде Сабуро, идентификацию их осуществляли согласно принятым методикам. Со среды Эндо отсевали лактозоотрицательные и доминирующие лактозоположительные колонии для дифференциации кишечных палочек, бактерий рода Citrobacter, Enterobacter. С 5% кровяного агара снимали гемолитические колонии, а также колонии тех микроорганизмов, которые дали рост только на этой среде. После инкубации производили учет выросшей микрофлоры и определение ее количества в 1 мл материала по расчетной таблице [66].
Исследование чувствительности бактерий к антимикробным средствам проводили методом диско-диффузии в агар, а для дезинфектантов методом серийных разведений на жидких питательных средах [65].
Профилактика аварийных ситуаций и внутрибольничного инфицирования гемоконтактными инфекциями медицинского персонала
К числу внутри больничных инфекций относятся не только заболевания пациентов, связанные с оказанием медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, но и заболевания медицинских работников, обусловленные их профессиональной деятельностью [38, 39, 41]. Во время работы подавляющее большинство медицинского персонала находится в неблагоприятных и вредных условиях труда физической, химической, биологической природы, истощающих защитные силы организма и повышающих его восприимчивость к возбудителям инфекционных болезней. Вместе с тем, в лечебно-профилактических учреждениях концентрируется большое количество пациентов, которые являются источниками различных бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций для медицинского персонала (вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, грипп, гнойно-септические заболевания и т. д.). Ситуация усугубляется постоянным нервно-психическим перенапряжением (хронический стресс), связанным с высокой ответственностью за здоровье и жизнь пациента, нефизиологическими условиями труда (совместительство, ночная и посменная работа), наличием общей полиморбидной патологии у стажированных медицинских работников, недостаточным использованием барьерных и антиинфекционных методов защиты медицинского персонала, множественной лекарственной устойчивостью микроорганизмов, колонизирующих не только пациентов, но и медицинских работников. Известно, что персонал, работающий в лечебно-прфилактических учреждениях, зачастую не обращается за медицинской помощью и прибегает к самолечениию без соблюдения принципов клинической фармакологии (укороченные курсы, неадекватные дозы и т. д.) [39, 41]. В результате для медицинских работников характерны высокие показатели общей и профессиональной заболеваемости, высокая смертность и низкая продолжительность жизни [39, 71, 96]. Уровень и структура заболеваний медицинского персонала могут существенно различаться в стационарах разного профиля, а данные официальной регистрации инфекционной патологии не соответствуют их действительному уровню.
Нами установлено, что в наблюдаемом стационаре показатель всей зарегистрированной инфекционной заболеваемости составил 144,20±9,46 на 1000 медицинского персонала. Всего в 2005 году было выдано 1650 листков нетрудоспособности персоналу больницы, в том числе 199 медицинских работников получили их в связи с разной инфекционной патологией. Не выявлено существенных различий в показателях заболеваемости мужчин и женщин (157,14±30,76 и 142,74±9,93 на 1000; р 0,05). Более половины зарегистрированных заболеваний (54,3%) наблюдались у среднего медицинского персонала, 31,6% - у врачей и 13,1% - у младшего медицинского персонала. Уровни заболеваемости врачей и среднего медицинского персонала были примерно одинаковыми (157,5±18,21 и 164,89±14,50 на 1000; р 0,05), млад 89 ший медицинский персонал болел в 2 раза реже по сравнению с врачами и медицинскими сестрами (86,15±15,56 на 1000; р 0,05).
В структуре причин нетрудоспособности преобладали острые респираторные инфекции (55,3%) и грипп (23,1%). Зарегистрированы самые высокие уровни заболеваемости этими инфекциями - 79,71±7,29 и 33,33±4,83 на 1000 соответственно. Реже выявляли бронхиты 6,0%) (8,70±2,50 на 1000), пневмонии 3,0% (4,35± 1,77), острые тонзиллиты, фарингиты и ларинготрахеиты 2,5% (3,62±1,62), туберкулез 2,0% (2,90±1,45) и острые вирусные гепатиты 1,5% (2,17±1,25). Удельный вес инфекций кожи и подкожной клетчатки составил 4,1% (5,80±2,04 на 1000 медицинских работников), других заболеваний (лямблиоз, описторхоз и т.д.) - 2,5% (3,62±1,62).
Известно, что многие медицинские работники часто не обращаются за медицинской помощью, лечатся самостоятельно, особенно тогда, когда заболевание протекает в нетяжелой форме. В результате действительные уровни инфекционной заболеваемости существенно отличаются от официально регистрируемых с временной утратой трудоспособности. Это предположение справедливо как для медицинского персонала, так и для других групп населения города. По данным анкетирования выявлено, что заболеваемость изучаемой инфекционной патологией составила 3573,12±190,63 на 1000 медицинских работников стационара и была в 25 раз выше по сравнению с официально зарегистрированной заболеваемостью с временной утратой трудоспособности (144,20±9,46 на 1000).
Установлено, что в течение года острую респираторную вирусную инфекцию перенесли 77,08%) респондентов из числа медицинских работников и еще 16,60% - грипп. Показатель заболеваемости ОРВИ по результатам опроса составил 1513,83±55,44 на 1000 и оказался в 19 раз выше по сравнению с официально зарегистрированным уровнем (р 0,05). Заболеваемость гриппом (177,86±24,04) была 5,3 раза больше по сравнению с получившими листки нетрудоспособности (р 0,05). ОРВИ и гриппом переболели в течение года 81,1% мужчин и 77,3%) женщин. Уровень заболеваемости ОРВИ в контрольной группе анкетированных лиц оказался в 3 раза (496,0±31,62 на 1000), а гриппом (100,0±3,47) - в 1,8 раза ниже (р 0,05).
Установлены существенные различия в зарегистрированной и выявленной по результатам опроса заболеваемости медицинского персонала острыми тонзиллитами, фарингитами и ларинготрахеитами. Если по данным листков нетрудоспособности эта патология встречалась достаточно редко (3,62±1,62 случаев на 1000), то по результатам анкетирования инцидентность ее была в 192 раза больше (691,69±29,03 на 1000). Острые тонзиллиты, фарингиты и ла-ринготрахеиты широко распространены у населения. Их отметили в 208,0±25,85 человек на 1000 в контрольной группе. Однако заболеваемость фарингитами, тонзиллитами и ларинготрахеитами в этой группе был в 3,3 раза ниже по сравнению с опытной (р 0,05). Не установлены достоверные различия в частоте этих заболеваний у мужчин и женщин обеих групп респондентов (р 0,05).
Если бронхиты привели к потере трудоспособности и выдаче листков нетрудоспособности 8,70±2,50 на 1000 работающего медицинского персонала, то инцидентность бронхитов у респондентов опытной группы была в 31,8 раза выше и достигла 276,67±28,13 на 1000 (р 0,05). Вместе с тем, частота бронхитов у респондентов контрольной группы (116,0±57,97) была в 2,4 меньше по сравнению с опытной (р 0,05). Женщины в 1,6 раза чаще страдали этим заболеванием по сравнению с мужчинами в обеих изучаемых группах (р 0,05).
