Введение к работе
Актуальность исследования Проблема изучения первых приступов
шизофрении является одной из актуальных задач клинической психиатрии, на сегодняшний день она привлекает большое внимание исследователей [Мовина Л.Г., 2005; Malla A., Payne J., 2005]. Интерес к данной проблеме связан с широко распространённым представлением о том, что наиболее ранняя диагностика заболевания, а также выбор адекватных терапевтических тактик с целью достижения гармоничной и скорейшей редукции психотической симптоматики обеспечивают уменьшение альтернирующего влияния болезни на личность больного, снижение выраженности явлений «биологической токсичности», способствуют наиболее полной реализации его компенсаторных резервов и достижению оптимального уровня ресоциализации и реадаптации [Смулевич А.Б., 2005; Wyatt R.J., Dantiani I.M., Henter I.D., 1998; Kahn R.S., 2007].
Весьма актуальным является решение этих задач в юношеском возрасте, так как способствует наиболее раннему уточнению диагностических и прогностических критериев, а также определению закономерностей течения болезненного процесса и их роли в формировании социального функционирования больных [Тиганов А.С, 1982, 1999, 2002; Цуцульковская М.Я., Пантелеева ГЛ., 1986; Бархатова А.Н., 2005; Кузюкова А.А., 2007; Каледа В.Г., 2010; Stowe R., 2002, 2004]. Известно, что на период юношеского возраста приходится наибольшая частота манифестации шизофренического процесса. Более того, становится очевидной высокая частота встречаемости и большой удельный вес галлюцинаторных расстройств в их структуре, их тесная взаимосвязь с психопатологической симптоматикой иных регистров, а также доминирующее влияние особенностей динамики собственно галлюцинаторного симптомокомплекса на патокинез проявлений других синдромов, а также на течение заболевания в целом [Цуцульковская М.Я., 1967; Михайлова В.А., 1976, 1978; Вроно М.Ш., 1983; Личко А.Е., 1983; Eaton et al., 1991; Altman et a!., 1997; Bijl et al., 1998; Van Os J. et al., 2000; Escher et al., 2002; Dhossche et al., 2002; Yoshizumi et al., 2004]. Так, по данным отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [Каледа В.Г., 2006, 2010], частота присутствия галлюцинаторных расстройств в структуре манифестных приступов шизофрении, развивающихся в юношеском возрасте, составляет около 28,9 % от общего числа больных с первым приступом шизофрении, возникающим в юности. Указанная закономерность, видимо, обусловлена высокой причастностью процесса онтогенетического созревания к патогенезу галлюцинаторных расстройств, т.е. связана с модифицирующим влиянием нейро - биологических параметров пубертатного возрастного периода.
Несмотря на изученность галлюцинаторных расстройств при эндогенных заболеваниях, ряд позиций в отношении этого синдрома вновь и вновь служит предметом оживленного обсуждения. Наблюдающееся в последние годы возобновление интереса к изучению галлюцинаторных расстройств при шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте, обусловлено еще и тем, что вопросы специфичности, феноменологической сути и прогностической значимости галлюцинаторных расстройств, возникающих в рамках данного возрастного периода, остаются весьма неоднозначными.
В свете изложенных позиций, а также очевидности недостаточной изученности особенностей галлюцинаторных расстройств, возникающих в рамках первого приступа при шизофрении с началом в юности, представляется оправданным специальное изучение этих состояний с учетом роли возрастной специфичности.
Цель и задачи исследования Целью настоящей работы является определение надежных диагностических и прогностических критериев оценки юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств, их типологии и уточнение современных терапевтических психофармакологических методик, психотерапевтических и социо-реабилитационных тактик с учетом юношеского возраста. Соответственно, в работе решаются следующие задачи:
1. Изучение клинико-психопатологических характеристи
галлюцинаторных расстройств, возникающих в структуре первого пристул
шизофрении, манифестирующей в юношеском периоде с учето
патопластической и патогенетической роли возрастного фактора.
-
Анализ особенностей формирования, течения и закономерносте внутренней динамики галлюцинаторного синдрома, а также его взаимосвязи психопатологической симптоматикой иных регистров в структу{ манифестного приступа юношеской шизофрении с доминирование галлюцинаторных расстройств.
-
Разработка клинической типологии манифестных приступов доминированием галлюцинаторных расстройств в картине шизофрени начавшейся в юношеском возрасте, с учётом их прогностической значимое! для дальнейшего течения и исходов заболевания.
-
Определение особенностей некоторых клинико-патогенетическі параметров (раннего онтогенеза, типа преморбида) и проявлений инициально этапа у больных с первым приступом с доминированием галлюцинаторнь расстройств и характера их корреляций с его типологической структурой nj юношеской шизофрении.
-
Уточнение интегративных критериев прогноза течения и исхода заболевания у больных юношеской шизофренией с первым приступом с доминированием галлюцинаторных расстройств с учётом некоторых показателей нейрофизиологического и патопсихологического их изучения.
-
Уточнение оптимальных для данных больных терапевтических подходов, а также социореабилитационных и психотерапевтических тактик.
Научная новизна работы Впервые было проведено специальное детальное изучение клинико-психопатологических и клинико-катамнестических особенностей манифестных приступов, протекающих с отчетливым преобладанием галлюцинаторных расстройств, возникающих в рамках юношеской приступообразной шизофрении. В результате выполненного исследования получены новые сведения об особенностях феноменологической сути галлюцинаторных расстройств в структуре первых приступов шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте, проанализирована их взаимосвязь с коморбидной психопатологической симптоматикой других регистров, проведён феноменологический анализ их свойств, что в целом позволило оценить значимость особенностей проявлений галлюцинаторного синдрома для течения и исхода данных состояний. Были выделены клинические разновидности манифестных приступов, установлены их предположительные корреляции со степенью прогредиентности эндогенного процесса, а также проведено уточнение патопластического и патогенетического влияния возрастного пубертатного фактора и аргументирована необходимость привлечения этих позиций в качестве критериев для определения характера дальнейшего течения заболевания, т.е. обосновано их позиционирование как прогностически информативных.
В процессе проведённого исследования определена роль и значение ряда
клинико-патогенетических факторов (конституционально-личностные
особенности, биологические и социальные) в формировании и динамике галлюцинаторных расстройств, возникающих в структуре манифестных приступов шизофрении юношеского возраста, а также предпринят анализ оценки их влияния на прогноз и закономерности течения данных состояний.
Впервые дана совокупная комплексная оценка указанных состояний, проведенная на основании сопоставления данных клинико-психопатологического, феноменологического и клинико — катамнестического обследований с результатами патопсихологического и нейрофизиологического изучения больных. Данный подход позволил разработать оригинальную типологию этих состояний на основе различий в соотношении компонентов формирующегося манифестного психотического приступа. В зависимости от времени возникновения галлюцинаторных расстройств в структуре
манифестного приступа и выраженности коморбидной психопатологическс симптоматики, были выделены следующие основные КЛИНИК! психопатологические типологические разновидности исследовании состояний: с праймерным механизмом формирования галлюцинаторної феномена и с секундарным механизмом, включающим варианты формирован} галлюцинаторного феномена в рамках бредового или аффективно-бредової состояния.
Впервые представлены результаты клинико-катамнестическої обследования значительного числа больных, перенесших в юношеском возрас манифестные приступы с доминированием галлюцинаторных расстройств, і основании этих данных выделены критерии клинического и социальн трудового прогноза этих состояний и определены закономерности дальнеише) течения заболевания.
Практическая значимость исследования Полученные даннь
способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих nj распознавании и клинической квалификации манифестных приступов доминированием галлюцинаторных расстройств в рамках дебюта юношесю шизофрении. Установленная клиническая типология этих состояш способствует их более четкому клиническому разграничению, которое игра важнейшую роль при выборе адекватных терапевтических подходе психокоррекционных и социо-реабилитационных тактик, а также п] определении прогноза.
Результаты данного исследования нашли применение в практическі работе ПНД № 1 и № 18 г. Москвы, Медико — педагогическо реабилитационного центра при КПБ №15, а также в рамках постояш действующего семинара «Современные аспекты клинической, экспертной социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого базе НЦПЗ РАМН.
Положения, выносимые иа защиту:
1. Первые приступы, протекающие с доминированием галлюцинаторш
расстройств в рамках юношеской шизофрении, демонстрируют р
существенных психопатологических особенностей, обусловленш
патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора.
2. Феноменологический анализ обнаружил их симптоматически
гетерогенность и показал, что изучаемый психопатологический феном
(галлюцинаторный симптомокомплекс) является сложным образование
формирующимся в результате перекрывания двух различи]
феноменологических паттернов (перцептивно-структурного; апперцептив?
интенционального), отражающих взаимовлияние процессов восприятия и мышления в развитии галлюцинаторного феномена и определенную корреляцию их с прогредиентностью заболевания.
3. При определении вариантов клинических разновидностей манифестных
психозов, протекающих с преобладанием галлюцинаторных расстройств,
представляется обоснованной их градация по принципу первичного или
вторичного возникновения галлюцинаций по отношению к бредовой и иной
симптоматике (т.е. по механизму праймерного или секундарного формирования
галлюцинаций).
-
С учётом выявленной клинической неоднородности структуры и динамики психопатологических образований, формирующихся в рамках вторичного (секундарного) развития галлюцинаций, выявлена необходимость дополнительного разделения внутри этой клинической разновидности с учётом корреляционного их соотношения с бредовой или аффективно-бредовой симптоматикой.
-
Течение юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств, характеризуется существенной тенденцией к развитию повторных приступов, синдромальная структура которых содержит психопатологические особенности первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования проходится на первые десять лет катамнеза.
6. При построении прогноза течения и исхода шизофрении,
манифестирующей в юношеском возрасте приступами с преобладанием
галлюцинаторного симптомокомплекса, необходимо ориентироваться на
совокупность характеризующих данные состояния клинико-
психопатологических и клинико-патогенетических параметров.
7. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным
предполагает использование возможностей сочетанного
психофармакологического и психотерапевтического воздействия, а также
специально разработанных для этого возраста социально-реабилитационных
актик.
Публикации и апробация работы Основные результаты исследования
отражены в 12 научных публикациях, список которых приводится в конце
втореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на
конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (г. Москва, май
2009 г.), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического
цоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г. Суздаль, сентябрь 2009 г.),
а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (16 июня
2010 г.).
Объем и структура работы Диссертация изложена на 270 страниц машинописного текста (основной текст 250 с, указатель литературы - 20 с.) состоит из введения, шести глав: обзора литературы; характеристи материалов и методов исследования; главы, посвященной характеристике клинико-психопатологической дифференциации первых манифестні приступов юношеской шизофрении с доминированием галлюцинаторні расстройств; главы, отражающей выявленные особенности течения и исхо юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с преобладай» галлюцинаторных расстройств; главы с изложением данні патопсихологического и нейрофизиологического обследования больш эндогенным юношеским приступообразным психозом, манифестирующі приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств; а также глав посвященной особенностям терапии больных шизофренией, манифестируюш в юношеском возрасте приступами с доминированием галлюцинаторн симптоматики; заключения и выводов. Библиографический указатель содерж 335 наименований (из них отечественных - 172, иностранных - 163). В рабе приведены три тематических случая с анализом длительного клиниі катамнестического наблюдения, 32 таблицы.
