Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Шизофрения как объект социобиологи ческого анализа (обзор литературы и постановка проблемы) 18-79
1.1. Эволюционные корни и понятийный аппарат социобиоло гии 18-33
1.2. Эволюционно-социобиологическая психиатрия 33-40
1.3. Семиотика и герменевтика шизофрении 40
1.3.1. Клинический аспект 45-59
1.3.2. Этологический аспект 60-66
1.3.3. Социобиологический аспект 66-73
1.4. Шизофрения как видовой атрибут 73-79
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 80-102
2.1. Критерии отбора объектов и условия формирования обследуемых групп 80-82
2.2. Концептуально-методологический аппарат исследования. 82
2.2.1. Клиническая методология 83-89
2.2.2. Этологическая методология 89-92
2.3. Общая характеристика материала 92-102
2.3.1. Поло-возрастная характеристика материала 93-95
2.3.2. Распределение больных шизофренией по клиническим формам 95-102
ГЛАВА 3. Клиническая семиотика шизофрении 103-166
3.1. Понятие о клинических маркерах и «фоновых» симптомах 104-106
3.2. Формообразующие маркеры и фоновые признаки катато-нической формы шизофрении 106-121
з
3.3. Формообразующие маркеры и фоновые признаки гебеф-ренической формы шизофрении 121-136
3.4. Формообразующие маркеры и фоновые признаки простой формы шизофрении 136-149
3.5. Формообразующие маркеры и фоновые признаки параноидной формы шизофрении 149-166
ГЛАВА 4. Этологическая семиотика шизофрении .. 167-197
4.1. Понятие об этологических маркерах и «фоновом» репертуаре невербального поведения больных шизофренией 167-170
4.2. Этологические маркеры и фоновые признаки кататониче ской шизофрении 170-178
4.3. Этологические маркеры и фоновые признаки гебефрени ческой шизофрении 178-184
4.4. Этологические маркеры и фоновые признаки простой шизофрении 184-190
4.5. Этологические маркеры и фоновые признаки параноидной шизофрении 190-197
ГЛАВА 5. Этологический репертуар эволюционно стабильньгхстратепшповедениячеловека(ЭССП) 198-220
5.1. Понятие об этологических маркерах и фоновом репертуаре невербального поведения в норме 199-200
5.2. Этологические маркеры агонистической ЭССП 200-2 5.2. Этологические маркеры кооперативной ЭССП 204-208
5.3. Этологические маркеры эгоистической ЭССП 209-213
5.4. Этологические маркеры альтруистической ЭССП 213-220
ГЛАВА 6. Социобиологические основания нозологического диагноза и реабилитации при шизофрении 221-240
6.1. Понятие о социобиологическом дискурсе и дискурсивно значимых паттернах шизофрении 223-226
6.2. Социобиология клинических форм шизофрении 226-232
6.3. Семиотико-типологический полиморфизм и нозологическое единство шизофрении 232-238
6.4. Социобиологическая телеономия шизофрении как базис новой реабилитационной парадигмы 23 8-240
Заключение 241-271
Выводы 272-276
Список литературы
- Клинический аспект
- Этологическая методология
- Формообразующие маркеры и фоновые признаки гебеф-ренической формы шизофрении
- Этологические маркеры и фоновые признаки гебефрени ческой шизофрении
Клинический аспект
Однако, согласно современным данным, генетический вклад в клинический фенотип (в т.ч. психической патологии) весьма незначителен — даже при моногенных заболеваниях генотип лишь задает возможные пределы фе-нотипической вариабельности, а онтогенез конкретного фенотипа определяется рядом дополнительных факторов (Wolf U., 1995), в то время как генетический вклад в поведение человека значительно выше и приближается к причинно-следственными корреляциям (Plomin R. et al., 1994; McGue M., Bouchard Th., 1998). Ещё 40 лет назад D. Ploog (1964) предложил при изучении эндогенных психозов учитывать 5 базисных биологических концепций: (1) учение о филогенетических основах человеческого поведения, (2) данные об иерархической организации поведения и нервной системы, (3) о кумуляции специфической для инстинктивного поведения энергии, (4) о периодичности биологических процессов и (5) о биологических сигнальных системах; D. Ploog полагал, что таким способом — не столько на основании «клинических метафор», сколько на основании поведенческих признаков - удастся создать объективную классификацию психических расстройств, в т.ч. систематику шизофрении. Перспективность изучения различных «функциональных поведенческих систем», позволяющих отграничить шизофрению от других психических расстройств и одновременно способствующих развитию приспособительных форм поведения, подчёркивают и сибирские психиатры (Кулакова Т.Н., Сумароков А.А., 2003; Семке А.В., Буптухина Н.Д., 2003).
Вместе с тем, современные исследователи зачастую используют идентичные или схожие теоретические предпосылки, методики, описательные характеристики, способы интерпретации и, как следствие, получают клишированные результаты, мало способствующие прогрессу шизофренологии. По мнению Г.В. Логвинович и А.В. Семке (1995), однообразие научных результатов обусловлено тем, что при изучении шизофрении значительно реже, чем декларируется, реализуется истинно мультидисциплинарный подход. Соглашаясь с томскими коллегами, мы полагаем, что центральная причина отказа от мультидисциплинарности заключается в том, что зачастую шизофреноло-гические исследования фактически лишены фундаментального теоретико-методологического основания, каким, по нашему мнению, является комплексный эволюционно-биологический и герменевтический подход. Например, невербальное поведение больных, в лучшем случае, поверхностно описывается, но не подвергается смысловой интерпретации, хотя известно, что не менее 65% информации в человеческих коммуникациях (в т.ч. в паре «врач-больной») транслируется по невербальным каналам, причём спонтанно фиксируется и используется из этого информационного потока лишь одна треть (Ekman P., Friesen W.V., 1974), т.е., как показывает несложный арифметический расчёт, применительно к практике распознавания шизофрении практически незамеченным и, как следствие, диагностически не квалифицированным остаётся более 40% семиотики, содержание и смысл которой вполне могут оказаться нозографически значимыми.
В итоге отсутствие внятной, аргументированной концепции нозологического содержания, биологической сущности и смыслового наполнения проявлений шизофрении препятствует точной диагностике, эффективному лечению, социальной адаптации и реабилитации страдающих ею больных (Логвинович Г.В. и др., 1996).
В свете множества вновь полученных междисциплинарных аргументов в пользу эволюционной интерпретации психической патологии (Самохвалов В.П., Егоров В.И., 1995; McGuir М.Т., Troisi А., 1998) перспективными для решения вышеуказанных проблем представляются, на наш взгляд, телеоно-мический (Pittenringh С, 1958; Маут Е., 1974) и семиотический (Самохвалов В.П., 1994а) подходы, синтез которых позволяет сформулировать следующие узловые вопросы: (1) какова природа семиотического и типологического по 12 лиморфизма шизофрении как нозологически единой болезни? (2) в чём заключается целесообразность существования шизофрении? (3) какую роль шизофрения играет в человеческой популяции? Поиск ответов на данные вопросы заставляет обратиться к исследованиям (Егоров В.И., 1998; Egorov V.I., 1992-1998; Wenegrat В., 1990; Stevens A., Price J., 1996; McGuir M.T., Troisi A., 1998), в которых в общих чертах была обозначена перспективность анализа шизофренических психозов с неодарвинистских позиций социобио-логии как науки о биологических основах социального поведения (Wilson Е.О., 1975), - в частности, на основе соотнесения проявлений шизофрении с репертуаром описанных социобиологами эволюционно стабильных стратегий поведения (ЭССП) (Maynard Smith J., 1976; Axelrod R., 1984; Parker G.A., 1984; Dawkins R., 1989). Однако семиотическая дискриминация ЭССП у человека к настоящему времени практически не разработана, а возможности подобного анализа лишь эскизно проиллюстрированы отдельными наблюдениями в единственной из доступных нам публикаций (Самохвалов В.П. 1994а). Есть основания полагать, что продуктивность социобиологического анализа шизофрении может быть обеспечена использованием современного исследовательского инструмента, каким является клинико-этологический метод (Самохвалов В.П., 1989; Корнетов А.Н. и др., 1990; Коробов А.А., 1991; Ploog D., 1964-1992; McGuir М., Fairbanks L., 1977), который доказал ранее свою высокую информативность при изучении шизофрении у северных аборигенов (Гильбурд О.А., 1998). Кроме того, разделяя мнение Ж.И. Резниковой (2005), мы полагаем, что аналитическая интерпретация смысла невербального поведения способствует преодолению традиционного коммуникативного барьера между естественнонаучным и гуманитарным подходами при изучении психической жизни человека в норме и патологии.
Этологическая методология
Наблюдение невербального поведения человека осуществлялось различными способами: во-первых, непосредственно-визуально с протоколированием результатов, при этом увеличение длительности наблюдения повышало его информативность, но обычно 30-минутная регистрация статики и динамики невербального поведения объекта в течение одного сеанса предоставляла материал, достаточный для того или иного диагностического суждения (Самохвалов В.П., Коробов А.А., 1988; Крылов B.C., 1992); во-вторых, в ряде случаев проводилось видеотелемониторное наблюдение, включавшее в себя видеосъемку объекта с последующим видеопросмотром и фотофиксацией отдельных элементов невербального поведения, их фреймовым (покадровым) анализом и протоколированием (McGuir М., Fairbanks L., 1977; Самохвалов В.П., 1989), что в сочетании с личным наблюдением значительно повышало точность и диагностическую ценность метода (Коробов А.А., 1991). Регистрировалось невербальное поведение больных и здоровых лиц как в контакте с автором, так и супервизионно при общении объектов наблюдения между собой, с родственниками, знакомыми, в группе и т.д..
В течение всего периода нашего многолетнего исследования поведение больных шизофренией оценивалось неоднократно на различных стадиях болезни (обострения, ремиссии) - число этологических сеансов в различных случаях варьировало от 8 до 14; общее время этологического наблюдения каждого больного - от 4 до 7 часов. Для однородности наблюдений во всех случаях мы старались соблюдать стандартные условия, привычные для больных.
Поведение психически здоровых лиц регистрировалось и анализировалось в ситуациях, естественным образом моделирующих условия для реализации той или иной эволюционно стабильной стратегии поведения (подробнее см. главу 5).
Квалификация поведенческих признаков проводилась в соответствии с «Глоссарием по исследованию невербального поведения человека» (В.П. Самохвалов, 1989, 1994а; А.А. Коробов, 1991; I. Eibl-Eibesfeldt, 1989) [Приложение 3]. При этом особую концептуальную важность для нашей работы имел базовый постулат классической этологии, согласно которому в конкретной экологической ситуации любое невербальное поведение всегда имеет адаптивный контекст (Тинберген Н., 1993; Tinbergen N., 1951; Lorenz К., 1965, 1981).
С целью стандартизации и формализации описания невербального по 91 ведения больных шизофренией и психически здоровых лиц нами была разработана «Шкала этологических признаков человека» (Human Ethological Signs Scale, сокращённо - HESS) [Приложение 4], в которую были включены 174 признака из числа наиболее информативных и часто регистрируемых элементов, простых и сложных форм невербального поведения. По аналогии со шкалой FABSS степень выраженности признаков по шкале HESS оценивалась в формализованных баллах от 1 до 7. При этом были определены следующие критерии формализованной оценки степени выраженности признака по HESS: 1. Отсутствует - Определение признака неприменимо. 2. Минимальное - Сомнительное присутствие признака. 3. Умеренное - Признак возникает на короткое время, регулярно, проявляется отчётливо, преимущественно в ситуационном (средовом) контексте. 4. Среднее - Признак возникает на короткое время, регулярно, проявляется отчётливо, в том числе вне ситуационного (средового) контекста. 5. Средневыралсенное - Признак возникает часто, проявляется отчётливо, преимущественно вне ситуационного (средового) контекста и сохраняется достаточно продолжительное время. 6. Выраженное - Признак присутствует почти постоянно, проявляется отчётливо, всегда вне ситуационного (средового) контекста. 7. Ярко выраженное - Признак присутствует постоянно, акцентирован в об щем репертуаре поведения, проявляется всегда вне ситуационного (средового) контекста. В «Карте этологического наблюдения» [Приложение 5] (которая заполнялась на всех лиц, включенных в исследование) протоколировались элементы, простые и сложные формы невербального поведения (в т.ч. особенности невербальных коммуникаций), выраженность признаков по шкале HESS; для больных указывалась форма шизофрении, для здоровых - тип ЭССП. При описании больных шизофренией проводилось физикальное, лабо 92 раторное, инструментальное обследование пациентов, которое позволило исключить случаи активного туберкулеза, венерических заболеваний, острых инфекций и гельминтозов. При отборе психически здоровых учитывалось наличие хронической сомато-неврологической патологии, травм и т.д..
Клинико-этологическое обследование больных, а таюке этологическое обследование психически здоровых лиц проводилось автором самостоятельно на всём протяжении работы.
Использование статистического метода заключалось в математической обработке результатов исследования с применением методов вариационной статистики (Гублер Е.В., 1970; Гланц С, 1999); в частности, производилось вычисление среднего по совокупности (д.), стандартного отклонения (о), сопряжённости по критерию х2 и сравнение долей по Z-преобразованию Фишера с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента (t-распределение). Расчеты производились на персональном компьютере AMD Athlon (tm) 1900 ХР с использованием пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (ver. 5.5).
Формообразующие маркеры и фоновые признаки гебеф-ренической формы шизофрении
Клиническое наблюдение № 3. Больной Ф-в, 1983 г.р., русский, наблюдался в 2001-2004 г.г.. Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Родился в Казахстане младшим из двух детей в семье рабочих от второй беременности, которая протекала без осложнений, равно как и роды. Отец тихий, покладистый, «безропотный». Мать, по словам Ф-ва, «слишком активная», всегда была чрезмерно озабочена благополучием сына, контролировала всю его жизнь, вмешивалась в любые ситуации, в которых усматривала реальный либо потенциальный ущерб для него, считала его исключительно одарённым, стремилась максимально развить разносторонние, по её мнению, таланты сына, «утомляла своей заботой». Старшая сестра всегда была более независимой, самостоятельно строила свою судьбу и была «как бы не в семье, а где-то рядом, двигалась по другой траектории»; Ф-в с сестрой никогда не был в тёплых отношениях, как, впрочем, и с другими родственниками.
Ф-в заметно опережал сверстников в раннем развитии - в 1 год и 3 месяца уже освоил фразовую речь. Некоторое время посещал детский сад, но тяготился пребыванием среди сверстников, не любил коллективные игры, уединялся, предпочитая играть предметами обуви, одежды, расчёской и т.п.; воспитателей и нянечек сторонился, просился домой, и в результате матери посоветовали «не мучить ребёнка» и воспитывать его в семье, что и было сделано. В возрасте 5 лет со всей семьёй переехал на постоянное жительство в Сургут.
В школу пошёл с семи лет, учился легко, был отличником, предпочитал точные науки, участвовал в многочисленных олимпиадах, всегда занимая на них призовые места; педагоги прочили Ф-ву радужные перспективы на физико-математическом поприще. В поведении был спокойным, уравновешенным, сдержанным, поддерживал ровные отношения со всеми одноклассниками и учителями. Друзей или хотя бы приятелей в школе так и не завёл, общих интересов со сверстниками не имел, скучал в их обществе, оставаясь обособленным, нелюдимым, погружённым в отвлечённые и усложнённые размышления. В возрасте около 9 лет пришёл к выводу, что употребляя в пищу мясо и молоко животных, способствует их убийству, а сам ест трупы, -по этой причине отказался от животной пищи, фактически став вегетарианцем; в дальнейшем каких-либо иных явных странностей в поведении и высказываниях вплоть до окончания школы не обнаруживал. В старших классах проявлял особый интерес к психологической литературе, сверял сведения, почерпнутые оттуда, с собственными переживаниями, ощущениями, влечениями.
Чем ближе становился момент завершения школьного образования, тем мучительнее были размышления о выборе жизненного пути, о поиске себя, смысла собственной жизни, о системе ценностей, которой следует руководствоваться. К окончанию 11 класса стал ещё более отгороженным, замкнутым, труднодоступным, некоммуникабельным; действительность вызывала неприязнь, брезгливость, ощущение загрязнённости окружающего мира. Возникло стремление добиваться абсолютной чистоты после соприкосновения с любыми посторонним предметами, подолгу и часто мыл руки, всё тело, расходуя за один гигиенический сеанс по 2-3 флакона жидкого мыла. Много времени проводил закрывшись в туалете, тратил после однократного акта дефекации 1-2 полных рулона туалетной бумаги. Желая избежать чреватых загрязнением контактов, не пошёл на свой выпускной вечер, хотя его должны были чествовать как золотого медалиста. С родителями почти не общался и вскоре уехал в Томск, где после мучительной борьбы мотивов легко поступил на физико-математический факультет, однако после 1 сентября к учёбе так и не приступил, оформил академический отпуск и вернулся в Сургут. Здесь на смену чрезмерной заботе о чистоте собственного тела пришла совершенная неопрятность и неряшливость: месяцами не мылся, отказывался менять одежду, ложился в постель не раздеваясь, утратил прежний интерес к информационным технологиям, которые предопределили недавний выбор ВУЗа, перестал поддерживать вербальные контакты с кем бы то ни было, в жизни семьи не принимал ни малейшего участия; временами не спал по 2-3 суток, сидел, уединившись, в темноте. Стал ещё более привередливым в пище: ел только шоколад и асептически упакованные овощные и мучные консервы, считая, что все остальные продукты грязные. Когда Ф-в стал стремительно терять в весе, мать, испугавшись его голодной смерти, всё-таки согласилась проконсультировать сына у психиатра, хотя до этого категорически протестовала против предположений, что у Ф-ва может быть психическое расстройство, объясняя все странности в поведении неординарностью его личности. Был впервые стационирован в психиатрическое отделение 29.11.2001г.
Данные объективного осмотра при первой госпитализации. Соматическое состояние. Среднего роста, пониженного питания, телосложение нормостеническое, от больного исходит дурной запах давно немытого тела, кожные покровы бледные, грязные, местами - с коро-стообразными землистыми наслоениями, ногти нестриженные, под ногтями -грязь; волосы нечёсаные, немытые, слипшиеся, сальные; зубы нечищеные, с желтоватым налётом, изо рта - неприятный запах. Внутренние органы без видимой патологии. Мочеиспускание в норме, дефекация - 1 раз в 3-4 дня.
Неврологическое состояние. Без общемозговой, менинге-альной и грубой очаговой симптоматики. Рефлексы равномерные, пониженной живости, патологических рефлексов нет. В позе Ромберга незначительное пошатывание. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Расстройств вегетативного отдела нервной системы не выявлено.
Этологические маркеры и фоновые признаки гебефрени ческой шизофрении
Как было отмечено выше, эволюционно стабильной считается такая стратегия поведения, которая в конкретных средовых условиях не может быть заменена никакой другой, дабы результат приспособления не оказался ущербным или же негативным (Dawkins R., 1989). ЭССП рассматриваются в социобиологии как основные типы социального функционирования, обеспечивающие оптимальный уровень индивидуальной и популяционной адаптации в конкретных средовых условиях. В человеческом сообществе применение правильно избранной ЭССП является наиболее адекватным способом достижения биологического, социального и психологического успеха.
Репертуар ЭССП весьма ограничен и имеет четвертичную структуру, представленную двумя бинарно-оппозиционными парами: «агональность-кооперация» и «эгоизм-альтруизм» (Самохвалов В.П., 1997, 20026; Parker G.A., 1984).
Атональная или агонистическая стратегия связана с вариантами поведения в конфликте: это либо противоборство, стремление к достижению успеха, завоеванию доминирующего ранга в социальной иерархии, либо отказ от соперничества, избегание конфликта, сохранение субмиссивного ранга (Егоров В.И., 1987, 1991; Лоренц К., 1994; Wilson Е.О., 1975; Parker G.A., 1984; Dawkins R., 1989).
Кооперативная стратегия выражается в стремлении к группированию и компромиссному взаимовыгодному партнёрству взамен конфликта (Самохвалов В.П., 1997; Maynard Smith J., 1982; Axelrod R., 1984; Packer C, Rutton L., 1988; Dugatkin L.A., 1997).
Эгоистическая стратегия проявляется в одностороннем накоплении преимуществ и экономном расходовании энергии, что способствует выжива 199 нию индивида в экологически агрессивных условиях среды (Самохвалов В.П., 1997; Trivers R.L., 1985; Dawkins R., 1989; Gadagkar R., 1997).
Альтруистическая стратегия представляет собой жертвенное поведение, связанное с утратой, по меньшей мере, части преимуществ ради повышения уровня приспособленности группы (или популяции в целом), что в итоге должно способствовать её эволюционному успеху (Эфроимсон В.П., 19986; Палмер Дж., Палмер Л., 2003; Hamilton W.D., 1964; Wilson КО., 1975, 1978, 1984; Parker G.A., 1984;BarashD.P., 1979).
В предыдущей главе было показано, что характернейшей биологической особенностью моторики больных шизофренией - при любой клинической форме психопатологического процесса - является чрезмерная ритуали-зация их невербального поведения. Это наиболее ярко выражается в длительной акцентированной фиксации тех или иных метасемантических совокупностей этологических признаков, образующих устойчивый текст невербального поведения, совершенно оторванный от ситуационного (средового) контекста. Ясно, что в конечном итоге текст невербального поведения больного той или иной клинической формой шизофрении - как текст поведения любого живого существа — может быть семиотически транслирован в ту или иную ЭССП. Однако, для того, чтобы такая трансляция стала осуществимой, необходимо изучить и описать этологический репертуар ЭССП человека. Предметом анализа послужило невербальное поведение 232 психически и соматически здоровых человек, у которых выбор и реализация конкретной ЭССП были обусловлены соответствующими ситуационно-средовыми условиями.
Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что этологические паттерны, маркирующие ту или иную ЭССП у психически здорового человека, несмотря на упомянутую выше типологическую идентичность, по внутреннему содержанию качественно отличны от гомономных категорий, которыми мы оперируем при анализе поведения больных шизофренией, поскольку, во-первых, не ассоциированы с представлением о существовании этологических маркеров, отражающих собственно «схизис» и клиническую форму шизофрении; во-вторых, - им не свойственна присущая невербальным маркерам больных шизофренией внеситуативная гиперритуализация поведения.
Тем не менее, идентификация этологических признаков, маркирующих конкретную ЭССП, равно как и являющихся её фоном, была осуществлена нами в группе сравнения на прежней основе определения частоты и степени выраженности соответствующих паттернов.
Маркирующие стратегию признаки в зависимости от их удельного веса в исследуемой когорте группировались в иерархические кластеры - специфический (признаки регистрируется в 100% наблюдений), типический ( 80%, но 100%) и аффилированный ( 50%, но 80%). При этом степень их выраженности по шкале HESS в большинстве случаев была не выше «умеренной», т.е. признаки возникали на короткое время, регулярно, проявлялись отчётливо и преимущественно в ситуационном контексте.
Фоновый невербальный репертуар, не значимый для идентификации конкретной ЭССП, также распределялся по иерархическим кластерам - типично-фоновому ( 30%, но 50%), случайно-фоновому ( 30%) и атипично-фоновому (признаки не зарегистрированы ни в одном наблюдении).
Последующий семиотический анализ содержимого маркирующих кластеров с построением метасемантичских рядов позволил подробно структурировать невербальный текст каждой ЭССП.
