Введение к работе
Актуальность работы. Проблема патопластического воздействия на проявления шизофрении, то есть ее видоизменения под влиянием различных привходящих факторов, до последнего времени остается недостаточно исследованной. Многочисленные работы, касающиеся только патоморфоза шизофрении, то есть изменения некоторых свойств этого заболевания, не могут возместить имеющийся дефицит знаний. И хотя прослеживается безусловная связь между патопластикой и патоморфозом заболевания, в исследованиях она представлена весьма нечетко и относится скорее к некоторым факторам глобального масштаба, чем установлению конкретных корреляционных взаимозависимостей. В частности, это касается целого ряда социально-психологических характеристик, которые в силу их высокой индивидуальности требуют детального анализа. Следует подчеркнуть, что если изучение патопластики предполагает в первую очередь анализ конституциональных, возрастных, психогенных, социальных и других, в том числе неожиданных и случайных, факторов, то при анализе патоморфоза исследуются, как правило, некие масштабные феномены, действующие стабильно на протяжении десятилетий.
В рамках уже проведенных исследований патопластики наибольший удельный вес приобрело изучение психофармакологических средств как дополнительного фактора, оказывающего неспецифическое влияние на прояв -ления и течение шизофренического процесса. Наряду с тенденцией к меньшей прогредиентности заболевания и смягчению остроты приступов (Мага-лифА.Ю., 1975; Красик Е.Д., Семин И.Р., 1982; Аграновский М.Л., 1992; Мосолов С.Н., 1996), отмечается рост психопатологических феноменов, не достигающих психотического уровня, а также высокий удельный вес аффективных нарушений, в частности депрессивной симптоматики различной выраженности, как в период обострений, так и в ремиссии (Tesarova О., 1972; Geatzel J., 1973; Попов Ю.В., Шумская К.Н., 1999; Вид В.Д., 2000; Коцюбинский А.П. и др., 2004, Колчев А.И. и др., 2005; Незнанов Н.Г., 2009). Эти феномены создают определенные трудности в подборе эффективной терапии.
Самостоятельный научный интерес представляет также влияние на па-топластику шизофренического процесса глобальных социально-экономических изменений, происходивших в нашей стране в конце XX века.
В силу сказанного, исследование патопластики остается одной из важных научных проблем современной психиатрии, имеет большое практическое значение и определяет стратегию и тактику комплекса терапевтических мероприятий (Хохлов Л.К., Сырейщиков В.В., 1972; Шейфер М.С., 1983; Абабков В.А., 1992; Хохлов Л.К., Хохлов А.Л., 2000, и др.).
Объект исследования: пациенты психоневрологического диспансера Санкт-Петербурга, поставленные на диспансерное наблюдение в течение 1970-го и 1990-го годов.
Предмет исследования: клинические, социальные и другие особенности указанных контингентов больных, а также особенности осуществляемых по отношению к ним терапевтических вмешательств.
Цель исследования: изучить патопластические факторы, оказывающие влияние на изменчивость клинической картины и течения шизофрении.
Для достижения этой цели в исследовании решались следующие задачи:
Изучение особенностей клинической картины, течения, обострений, ремиссий и исходов заболеваний у пациентов с диагнозом шизофрения, взятых под диспансерное наблюдение в различные периоды - в течение 1970-го (первая группа) и 1990-го (вторая группа) годов.
Проведение сравнительного анализа социально-демографических па-топластических факторов, влияющих на изменение клинических характеристик, имеющимися у пациентов двух различных групп, выделенных по времени установления клинического диагноза (1970 и 1990 гг.).
Изучение влияния на патопластику заболевания уровня образования пациентов (завершенного и незавершенного как среднего так высшего).
Разработка на основании проведенного анализа предложений по оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществляемых в отношении больных шизофренией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
За прошедшие 30 лет (1970-2000 гг.) отмечается изменение клинической картины и течения шизофрении.
Выявлены более благоприятное течение шизофрении и тенденция к более частому переходу заболевания на амбулаторный уровень при одновременном качественном изменении галлюцинаторно-бредовых и аффективных переживаний пациентов, а также некоторых показателей их соматического статуса.
Показано, что существует, по крайней мере, 4 патопластических фактора, влияющих на особенности клиники и течения шизофрении: а) характеристика преморбида; б) сопутствующая соматическая патология; в) образование пациента; г) особенности использования нейролептиков.
Отмечено, что в период с 1970 по 2000 г. произошли существенные изменения в терапии больных шизофренией при стационарном и амбулаторном лечении, что связано с появлением новых психотропных препаратов и активным внедрением методов индивидуальной и групповой психотерапии больных и их психологической коррекции.
Выявлено, что в период 1970-2000 гг. при оказании психиатрической помощи изучаемому контингенту больных в Санкт-Петербурге имела место тенденция к уменьшению роли стационаров при одновременном расширении значения амбулаторно-поликлинического звена психиатрической службы.
Научная новизна результатов данного исследования определяется тем, что впервые проведено интегративное хронологически-сравнительное изучение особенностей влияния патопластических факторов на проявление шизофрении, для чего использовался большой клинический массив, включающий результаты длительного амбулаторного наблюдения и итоги стационарного и полустационарного лечения больных. Такой подход позволил определить современные тенденции па-топластики шизофрении. Проведенное исследование позволило впервые обосновать клинически и подтвердить экспериментально, что патопластические факторы имеют самостоятельное значение в развитии, течении и курабельности шизофре-
ний, а также показать, что роль некоторых патопластических факторов (например, образования) неизмеримо больше, чем они оценивались ранее.
Практическая значимость работы определяется тем, что ее цель и результаты служат совершенствованию планирования работы учреждений здравоохранения в регионах. Проведенное исследование и полученные результаты позволяют более адекватно подходить к вопросам стратегии и тактики лечения, а также реабилитации больных, как в условиях стационара, так и в полу-стационарных условиях и амбулаторной практике, а также перспективам развития различных форм психиатрической помощи. При этом «смещение» проведения лечения психически больных из стационарных в полустационарные и амбулаторные условия делают необходимым и возможным использование методов интенсивной терапии (в условиях дневных и ночных стационаров), активизации поддерживающей психофармакологической терапии современными препаратами (в амбулаторных условиях), усиление психо- и сопиотерапевтиче-ской помощи, входящей в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, использование бригадных форм работы. Результаты работы могут быть включены в программу обучения студентов медицинских высших учебных заведений и кафедр постдипломного образования врачей.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику в дневном стационаре № 1 ГТТНДС № 7 Санкт-Петербурга, где выявленные в процессе настоящего исследования патопластические факторы учитываются уже при первичном обращении пациентов. В соответствии с предложенной автором методикой проводится регулярная индивидуальная и групповая психотерапевтическая работа с больными шизофренией и шизотипическими расстройствами в рамках суппортивной психотерапии. Полученные результаты и практические рекомендации используются также в работе терапевтического сообщества пациентов «Ступени». Проведенные разработки и полученные данные применяются в учебном процессе Учебного центра СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева и на кафедре психиатрии и наркологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова. В ГПНДС№7 внедрена в клини-
ческую практику новая регистрационная карта, отражающая патопластические факторы шизофрении, которая расширяет знания о больном и позволяет оптимизировать процесс лечения и реабилитации.
Апробация работы и публикации. Материалы исследования неоднократно представлялись для обсуждения научной общественности, в частности на Международной конференции «Гуманитарные стратегии антитеррора. Психология фанатизма, страха и ненависти», С.-Петербург, 28-29.05.2005; Международной конференции «Мост между Восточной и Западной психиатрией», Москва, 10-13.06.2005, научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном региона Российской Федерации», С.-Петербург 13-14.11.2008. По итогам Международного конкурса молодых ученых под председательством проф. Марио Ди Фиорино (Mario Di Fiorino, Италия) работе автора по теме «Случай психотерапии пограничного пациента в условиях дневного стационара» присуждены международная премия и диплом.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ в российских специализированных научных изданиях, среди которых 3 входят в «Перечень ...» ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 118 страницах машинописного текста. Текст работы включает следующие главы: Введение, Обзор литературных данных, Материалы и методы исследования, Результаты собственных исследований, Заключение, Выводы, Научно-практические рекомендации. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами, включает 3 приложения. В работе цитируются 192 отечественных и 94 зарубежных источников литературы.
