Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Агрессивное поведение больных шизофренией: постановка проблемы 13
1.2. Теории агрессии 22
1.3. Типология агрессивного поведения 27
1.4. Взгляды отечественных и зарубежных исследователей на агрессивные проявления при шизофрении 33
1.5. Методы изучений агрессивного поведения 40
Глав 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала исследования 43
2.2. Характеристика методов исследования 46
Глава 3. Клинико-динамическая характеристика шизофрении у лиц, находящихся на принудительном лечении
3.1. Социально-демографическая характеристика больных шизофренией, совершивших правонарушения и находящихся на принудительном стационарном лечении 47
3.2. Биологическая характеристика больных шизофренией, совершивших правонарушения и находящихся на принудительном стационарном лечении 63
3.3. Преморбидные особенности больных шизофренией, совершивших правонарушения и находящихся на принудительном стационарном лечении 65
3.4. Синдромы инициального периода больных шизофренией, совершивших правонарушения и находящихся на принудительном стационарном лечении 69
3.5. Синдромы манифестации шизофрении у больных совершивших правонарушения и находящихся на принудительном стационарном лечении 74
3.6. Клиническая характеристика шизофрении 81
Глава 4. Психопатологические механизмы общественно опасных деяний у больных шизофренией
4.1. Структура психопатологических механизмов и основные характеристики ООД больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении 96
4.2. Сравнительная характеристика больных шизофренией в зависимости от
типа психопатологическогих механизмов ООД 113
Глав 5. Реабилитация и профилактика агрессивных действий больных шизофренией
5.1. Принципы дифференцированной терапии и медико-социальная реабилитация больных шизофренией, совершивших агрессивные правонарушения с учетом их динамического психолого-психиатрического обследования на различных этапах принудительного лечения 124
5.2. Опыт применения рисполепта у больных шизофренией, склонных к
агрессии в условиях стационарного принудительного лечения 133
Заключение 143
Выводы 156
Список литературы 158
Приложение 195
- Агрессивное поведение больных шизофренией: постановка проблемы
- Взгляды отечественных и зарубежных исследователей на агрессивные проявления при шизофрении
- Социально-демографическая характеристика больных шизофренией, совершивших правонарушения и находящихся на принудительном стационарном лечении
- Структура психопатологических механизмов и основные характеристики ООД больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении
Введение к работе
Актуальность темы
Агрессивные проявления у лиц с психическими расстройствами, приводящие к общественно опасным действиям, остаются одной из важнейших проблем общей и судебной психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков (Дмитриева Т. Б., 2002). Для того, чтобы обосновать меры предупреждения агрессивного поведения необходимо учитывать как психопатологические, психологические, мотивационные стороны поведения субъекта, так и роль макро- и микросоциальных факторов, влияющих на возникновение общественно опасных действий.
Макс Вебер (1921), указывал, что действие - это есть любое человеческое поведение, которое обладает для субъекта смыслом. Возможность понять смысл или побуждения поведения служит основанием для его квалификации как действия, в том числе агрессивного. Изучение социального поведения психически больных на основе разработанной" концепции системного единства взаимодействия факторов. «Синдром», «Личность» и «Ситуация» дает возможность определить главные причины-фактора роста криминальной агрессии психически больных (Кондратьев Ф. В., 2004). Провоцирующее агрессию ситуации все чаще связаны с низким качеством жизни больных, с неблагоприятными отношениями в микросоциальной среде. Дискредитирующее отношение к личности психически больного человека в семье и обществе содержит реальный потенциал ответной криминальной агрессии.
Анализ роста преступности в стране и тенденцию к значительному учащению тяжких преступлений против жизни и здоровья личности делает актуальным исследование этой проблемы (Дмитриева Т. Б. и др., 1999). Так, по данным института Социальной и Судебной психиатрии им. В. П. Сербского, процент убийств, среди преступлений против личности составляет 12-13 %.
5 По данным судебно-психиатрической статистики, среди лиц совершивших убийство, выявляется большое количество психически больных, признанных невменяемыми. Так, в 1996 году на судебно-психиатрическую экспертизу в целом по стране было направлено 124232 обвиняемых. Невменяемые составили 11257 человек, то есть 9,1% от числа лиц, прошедших экспертизу и, как отмечается ежегодно, менее 1 % от всех, совершивших преступления. В том же году было зарегистрировано 29 317 умышленных убийств и 2 896 покушений на убийство. Число привлеченных к ответственности за убийства составило 21512и237 человек - за покушения на убийство. Невменяемыми в отношении совершения этих общественно опасных действий были признаны 2370, то есть 9,9 %, что во много раз превышает процент невменяемых в общей популяции привлеченных к ответственности за уголовные преступления.
Противоречивые социально - экономические преобразования последних десятилетий в нашей стране обусловливают увеличение напряженности в обществе, способствуют возникновению национальных и этнических конфликтов, росту преступности (Александровский Ю. А., 1992, 1993; Попов Ю. В. 1994; Ковалев И.А., Савченко Е. А., 1996; Киселева О. А., 1996; Зиньковский А. К. и соавт., 1996; Горшков И. В., 1995). По данным Шостаковича Б. В. (1995) в структуре преступности с 1989 по 1993 гг. доля' преступлений против личности увеличилась почти в 2 раза. На фоне повышения уровня агрессивности в обществе, учащения преступлений против личности, возрастает риск противоправных гетероагрессивных действий со стороны психически больных (Мохонько А. Р., 1995).
В. В. Вандыш (2001) считает, что принципиальными вопросами остается оценка роли психической патологии в генезе агрессивного поведения. Социальная значимость последствий противоправного агрессивного поведения обусловливает интерес к ней широкого круга специалистов в области психиатрии, психологии, педагогики и права (Кудрявцев В.Н., 1986; Антонян Ю. Н., Бородин С. В., 1987; Гилинский Я. И., 1991; Дюркгейм Э.,
1994; Хекхаузен X., 1986; Wortis S., Betting M., 1990). Значительное число работ посвящено биологическим причинам и психологической сущности феномена агрессии (Фромм Э., 1992; Лоренс К., 1994; Ассаджоли Р., 1994; Перлз Ф., 1994; Stewar М. A.,1983;Cadoret R. J., Troyghton Е., Badford S., 1990; Mass H. В., Yaj S. H., PonzakL.L, 1990).
Противоправное гетероагресивное поведение в отечественной психиатрии преимущественно изучалось в судебно-психиатрической практике при достаточно грубых психических расстройствах (Фелинская Н. И., 1968, 1995; Мальцева М. М.., Котов В. П., 1991, Подольский Л. Н., 1995). В этих работах подчеркивается, как правило, патологическая мотивация, обусловленная психопатологическими переживаниями (бредом, галлюцинациями).
Все более актуальными становятся вопросы, направленные на изучение психопатологических переживаний у больных шизофренией в сочетании с характером и тяжестью ООД (Шостакович Б. В., 2001; Котов В. П., Мальцева М. М., 1995; Коцюбинский А. П., Бажин Е. Ф., 1991; Дресвянников В. Л., 1998). Е. В. Клембовская (2004) считает, что формирование агрессивного поведения и его реализации является результатом констелляции многих факторов, клинических, социальных и личностных, а одним из кардинальных блоков являются негативные личностные расстройства.
М. Л. Белоусова (2000), анализируя характер ООД, совершенных психически больными и признанных невменяемыми; отмечает, что в 1997-1998 гг. резко возросло число преступлений против личности (33 и 53% соответственно).
Изучаются факторы риска агрессивного поведения (Стаценко А. Н.,1988; Матвеев и соавт., 1990; Коновалов П. В., 1994; Hollander Н. Е., Turner F. D., 1985; Saure V, Wende В., 1985), клинические проявления психических нарушений у лиц с гетероагрессивным поведением и особенности агрессивного поведения при отдельных нозологических формах (Наку А. Г. и соавт., Кыштобаева 3. Ш., 1987; Кановалов П. В., Незнамов Н.
7 Г. и соавт., 1990; Kalunain D. A., Binger Н., Wolf Sh., 1988). Разрабатываются методические подходы к профилактике и коррекции психических нарушений у лиц с агрессивными тенденциями (Печерникова Н. Я. и соавт., 1981; Яцков Л. П., 1991; Слободенюк Л. Ф., 1993; Вальдман А. В., Пошивалов В. П., 1994; Яхимович Л. А., Шапкин Ю. А., 1995; Корнилов А. П., Булыгина В. П., 1995; Pfeer С. R., Plutehir R., 1982).
Рассматривая общественно опасное поведение психически больных как одну из форм проявления их социальной дезадаптации, остаются нерешенными вопросы методологии и организации реабилитационных мероприятий для этих больных, направленные на предотвращение повторных общественно опасных действий.
Непосредственную практическую направленность имеют задачи по изучению роли социальных факторов в формировании различных видов деструктивного поведения, в том числе суицидального поведения, а также общественно опасного поведения психически больных. Выраженная зависимость этих поведенческих расстройств от условий социальной среды общеизвестна, однако определение конкретных факторов риска их развития представляет еще далеко не решенную проблему (Дмитриева Т. Б., 2001), в том числе оценка психогенного фактора, лежащего в основе большинства психических расстройств, приобретает чрезвычайную актуальность для социальной психиатрии (Дмитриева Т. Б., 2001; Семке В. Я., 2001). Изучаются клинико-психопатологические и патопсихологические особенности больных шизофренией, приводящие к агрессивному поведению (Ващишин М. Л., Петров С. С, Володин Б. Ю., 2004; Чуркин А. А., Хамитов Р. Р., 2004; Пенявская А. В., 2006).
Особое значение придается формированию антисоциальных установок в преморбидном периоде, которые в последующем находят отражение в структуре психопатологических переживаний (Кондратьев Ф. В., 1989; Шумаков В. М., 1987; Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). Рассматриваются уголовно-релевантные психические расстройства у больных шизофренией в
8 сочетании с опийной наркоманией (Гиленко М. В., 2004), исследуются гетеро- и аутоагрессивные действия у больных шизофренией в сочетании с алкоголизмом (Двирский А. А., 2004).
Среди современных научных концепций следует выделить комплексную оценку факторов риска совершения общественно опасных деяний больными шизофренией (Лунц Д.Р., 1972, 1976; Шостакович Б.В., 1987; Печерникова Т.П., 1994; Benezech et al., 1984; Дончев П., 1987 и др.), выделение триады факторов, определяющих общественно опасное поведение: синдром-личность-ситуация и обоснование понятия "вектора социальной опасности" (Кондратьев Ф.В., 1984-1994), а также концепцию психопатологических механизмов общественно опасных действий психически больных (Мальцева М.М., Котов В. П., 1987 - 1995).
Профилактика общественно опасных действий (ООД) психически больных является одной из основных задач судебной психиатрии. Данная проблема в значительной степени касается больных шизофренией. Значительная часть больных шизофренией совершает ООД повторно (И. Н. Боброва с соавт., 1979; Н. М. Жариков, В. М. Шумаков, 1981; М. X. Гонопольский с соавт., 1981). При этом актуальным является профилактика как первичных, так, и повторных агрессивных ООД после проведенного принудительного лечения. Изучение этой проблемы показывает, что она носит многофакторный характер, поскольку сами по себе психопатологические синдромы шизофрении не являются фатальной причиной совершения какого-либо ООД, в том числе агрессивного (С. М. Асадулаева, 2004). Ф. В. Кондратьевым (2004) был предложен системный подход к анализу формирования опасных тенденций поведения и причин их реализации. С этой позиции представляется актуальным и катамнестическое исследование вопросов социальной адаптации и риска рецидива опасных действий у больных шизофренией после проведенного принудительного лечения.
Ряд исследователей разрабатывают специфические меры профилактики по предупреждения ООД психически больных (Карпов А. С, 1994; Денисов М. Ф., 1994; Сергеев М. П.,2004; Modlin Н., 1983; Pastorelli С, 1989). Обсуждаются вопросы психотерапевтического лечения больных шизофренией (Березовская М. А., 2004; Голенищенко А. В., Щетинина Е. И., 2004; Гирич Я. П., 1992). Изучается эффективность атипичных нейролептиков при лечении шизофрении, в виде монотерапии и в составе комбинированной терапии (Семке А. В., Ветлугина Т. П., Иванова С. А., Евсеев С. В:, Кабанов С. О., Лобачева О. А., 2004; Ипатов М. Ю., 2004; Бобров А. С, Линчук А. Д., Павлова О. Н. с соавт., 2004), а также целесообразность применения традиционных и атипичных нейролептиков у больных шизофренией на этапах принудительного лечения (Дмитриев А. С, ВинниковаИ. Н., Лазько Н. В., Оспанова А. В., 2004).
Обсуждая вопросы прогнозирования общественной опасности психически больных, многие судебные психиатры отмечают значение структуры психопатологического расстройства (Шкубулиани Б. С, 1986; Филипских В. Е., Клименко Т. В., 1988).
Многочисленные работы отечественных авторов свидетельствуют о ведущей роли социально-реабилитационных мероприятий в период проведения принудительного лечения больных, совершивших ООД (Лифшиц А. Е.5 1988; Первомайский В. Б., 1988; Зецер Ф. С, 1989; Юрьева Л. Н., 1991, 1994; НиконовВ. П:, 1994; и др.).
Одной из основных мер предупреждения общественно опасных действий являются принудительные меры медицинского характера (Азеркович Н. Н., Наталевич Э. С, 1984; Василевский В. Г., Завидовская Г. И., 1989; Кабанов М. М., 1998).
Дискутируются вопросы принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния (Мальцева М. М., 1996), когда в ряде случаев преобладают ограничительные меры над реабилитационными, что, нередко препятствует подлинной ресоциализации пациентов.
Представляется актуальным и то, что в настоящее время существенно изменилось правовое, социально-экономическое и семейно-бытовое положение больных шизофренией. Это создает трудности при решении вопросов пролонгирования или снятия принудительного лечения.
Работ, посвященных изучению комплекса психопатологических, психологических, социальных факторов, определяющих формирование агрессивного поведения больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, практически нет, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Целью нашего исследования является изучение клинических и социальных факторов формирования и реализации агрессивного поведения у больных шизофренией, совершивших общественно опасные деяния (ООД), разработка на этой основе его раннее выявление и профилактику.
В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи:
Изучить клинико-динамические особенности шизофрении у лиц, совершивших ООД и находящихся на принудительном стационарном лечении.
Выявить биологические, социально-демографические и личностные факторы формирования и реализации агрессивного поведения, больных шизофренией.
Определить структуру основных психопатологических механизмов ООД у больных шизофренией.
Установить факторы риска повторных ООД у больных шизофренией.
Оптимизировать реабилитационные программы с учетом этапов принудительного лечения.
Провести сравнительный анализ эффективности рисполепта у больных с разными психопатологическими механизмами совершения ООД.
11 Положения, выносимые на защиту:
Больные шизофренией, совершившие общественно опасные деяния против личности, в подавляющем большинстве случаев страдают параноидной формой заболевания, протекающей эпизодически с прогредиентным развитием дефекта у эксплозивных личностей в преморбиде.
Ведущими мотивами совершения преступлений являются: бредовые в структуре продуктивно-психотического механизма и эмоциональная бесконтрольность, извращенность и расторможенность влечений при негативно-личностных механизмах.
Проявления агрессии в виде агрессивных реакций, конфликтности, раздражительности, враждебности, импульсивности, напряженности, подозрительности у больных, находящихся на стационарном принудительном лечении, сохраняющиеся при формировании ремиссий, могут являться фактором, определяющим длительность поэтапной реабилитации данной группы больных. У больных с психопатоподобным типом ремиссии на втором (закрепление ремиссии) и третьем (социализация) этапах оправдано назначение рисполепта, для пациентов с другими типами ремиссии - классических нейролептиков пролонгированного действия, в сочетании с комплексом социотерапевтических мероприятий.
Научная новизна исследования:
Представлены результаты комплексного изучения больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении после совершения убийств, тяжких, либо легких телесных повреждений. Выявлены на основе катамнестического анализа больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, клинические и социальные условия формирования агрессивного поведения. Описаны взаимоотношения психопатологических расстройств с проявлениями агрессивного поведения в совокупности с предрасполагающими и провоцирующими социальными
12 факторами. Получена приоритетная информация о социальной адаптации больных шизофренией в новых социально-экономических условиях, прошедших принудительное лечение по поводу агрессивного поведения и риске повторных противоправных деяний.
Практическая значимость работы:
Полученные сведения о социальных условиях формирования и клинических проявлений агрессивного поведения, больных шизофренией, позволили разработать системы раннего выявления и предупреждения агрессии. Установленные закономерности формирования агрессивного поведения у лиц страдающих шизофренией дали возможность целенаправленной разработки психопрофилактических программ совершенствования психиатрической помощи.
Агрессивное поведение больных шизофренией: постановка проблемы
Агрессивные проявления у лиц с психическими расстройствами, приводящие к общественно опасным действиям, остаются одной из важнейших проблем общей и судебной психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков (Дмитриева Т. Б., 2002). Для того, чтобы обосновать меры предупреждения агрессивного поведения необходимо учитывать как психопатологические, психологические, мотивационные стороны поведения субъекта, так и роль макро- и микросоциальных факторов, влияющих на возникновение общественно опасных действий.
Анализ роста преступности в стране и тенденцию к значительному учащению тяжких преступлений против жизни и здоровья личности делает актуальным исследование этой проблемы. Так, по данным института Социальной и Судебной психиатрии им. В. П. Сербского, процент убийств, среди преступлений против личности составляет 12-13 %.
По данным судебно-психиатрической статистики, среди лиц совершивших убийство, выявляется большое количество психически больных, признанных невменяемыми. Так, в 1996 году на судебно-психиатрическую экспертизу в целом по стране было направлено 124232 обвиняемых. Невменяемые составили 11257 человек, то есть 9,1% от числа лиц, прошедших экспертизу и, как отмечается ежегодно, менее 1 % от всех, совершивших преступления. В том же году было зарегистрировано 29 317 умышленных убийств и 2 896 покушений на убийство. Число привлеченных к ответственности за убийства составило 21512 и 237 человек - за покушения на убийство. Невменяемыми в отношении совершения этих общественно опасных действий были признаны 2370, то есть 9,9 %, что во много раз превышает процент невменяемых в общей популяции привлеченных к ответственности за уголовные преступ ления.
Вопросы, связанные с совершением больными шизофренией агрессивных общественно опасных действий (ООД), остаются одними из самых актуальных в судебной психиатрии, несмотря на многочисленные исследования в этой области.
Противоречивые социально - экономические преобразования последних десятилетий в нашей стране обусловливают увеличение напряженности в обществе, способствуют возникновению национальных и этнических конфликтов, росту преступности (Александровский Ю. А., 1992, 1993; Попов Ю. В. 1994; Ковалев И.А., Савченко Е. А., 1996; Киселева О. А., 1996; Зиньковский А. К. и соавт., 1996; Горшков И. В., 1995).
По данным Шостаковича Б. В. (1995) в структуре преступности с 1989 по 1993 гг. доля преступлений против личности увеличилась почти в 2 раза. На фоне повышения уровня агрессивности в обществе, учащение преступлений против личности возрастает риск противоправных гетероагрессивных действий со стороны психически больных (Мохонько А. Р., 1995).
Одна из актуальных проблем современной судебной психиатрии отражает рост преступности в стране, тенденцию к учащению тяжких преступлений против здоровья и жизни (Дмитриева Т. Б. и др., 1999).
Вандыш В. В. (2001) считает, что принципиальными вопросами остается оценка роли психической патологии в генезе агрессивного поведения.
Социальная значимость последствий противоправного агрессивного поведения обуславливает интерес к ней широкого круга специалистов в области психиатрии, психологии, педагогики и права (Кудрявцев В.Н., 1986; Антонян Ю. Н., Бородин С. В., 1987; Гилинский Я. И., 1991; Дюркгейм Э., 1994; Хекхаузен X., 1986; Wortis S., Betting М., 1990). Значительное число работ посвящено биологическим причинам и психологической сущности феномена агрессии (Фромм Э., 1992; Лоренс К., 1994; Ассаджоли Р., 1994;
Перлз Ф., 1994; Stewar М. A.,1983;Cadoret R. J., Troyghton E., Badford S., 1990; Mass H. В., Yaj S. H., Ponzak L.I., 1990). Противоправное гетероагресивное поведение в отечественной психиатрии преимущественно изучалось в судебно-психиатрической практике при достаточно грубых психических расстройствах (Фелинская Н. И., 1968, 1995; Мальцева М. М.., Котов В. П., 1991, Подольский Л. Н., 1995).
В этих работах подчеркивается, как правило, патологическая мотивация, обусловленная психопатологическими переживаниями (бредом, гал люци нациями).
Е. Bleuer (1911) объяснял "криминальное" поведение многих больных с бредовыми переживаниями их социальной деградацией и изменениями личности, вызванными болезнью. А. И. Ковалевский (1881), В. П. Сербский (1888), Е. Krepelin (1911) обращали внимание на значение социальных факторов в генезе опасного поведения при раннем слабоумии.
Все более актуальными становятся вопросы, направленные на изучение психопатологических переживаний у больных шизофренией в сочетании с характером и тяжестью ООД (Шостакович Б. В., 2001; Котов В. П., Мальцева М. М., 1995; Коцюбинский А. П., Бажин Е. Ф., 1991; Дресвянников В. Л., 1998).
Взгляды отечественных и зарубежных исследователей на агрессивные проявления при шизофрении
Проведенные до настоящего времени исследования проблемы агрессивного поведения больных шизофренией показывают ее сложность и недостаточную разработанность.
Еще К. Jaspers (1907) писал: «Социальное поведение душевнобольных не сводимо к простой формуле. Даже при одной и той же форме расстройства разные люди ведут себя по-разному». Он замечал также, что больные с доминирующим агрессивным мотивом имеют «своеобразную агрессивную историю». W. Klages (1967), проанализировав литературные данные и результаты собственных исследований, показал, что «у синдромально сходных и различных больных, имеющих полярно противоположные побуждения извне, имеются и разные характеристики социального поведения».
Психоаналитически ориентированные психиатры считают, что больные шизофренией проецируют вытесненные переживания вовне вследствие способности к разрыву с реальностью. Е. Bleuler (1911) объяснял такое поведение дереизмическим (дереизм - склонность к мечтательности, фантазиям) мышлением, которое лежит в основе сновидений и мифов. Вместо размышлений о вариантах разрешения реального конфликта, стремлении искупить свою вину за счет лишения себя чего-нибудь ценного больной шизофренией способен разорвать с реальностью и проецировать содержание своего внутреннего мира вовне, вытесненный материал проявляется в галлюцинациях и бреде». Если следовать теории 3. Фрейда, ego контролирует примитивные тенденции id и, таким образом «защищает организм от жестокостей внешнего мира, и, если бы не ego, организм бы был уничтожен». Нормальный человек с хорошо развитым ego и superego бессознательно справляется с асоциальными влечениями посредством подавления, вытеснения, сублимации. Дефицит superego заметен в случаях психозов и, особенно, у людей, совершающих преступления. Вследствие недостаточной развитости ego и superego, они не способны подавить агрессивные побуждения, которые по своей природе носят разрушительный характер. В поведении больных проявляются агрессивные тенденции вовне, а если имеются какие-либо препятствия, агрессия направляется на самого себя.
Согласно юнговской концепции архетипов, у психически больных происходит прорыв архетипических образов в сознание (образы «врага», «жертвы» и «злодея»), которые проявляются в форме психотических переживаний и сопровождаются грубыми аффектами и разрушительными тенденциями.
По О.Ф. Кернбергу, структура личности больных шизофренией (за видимым многообразием симптомов) характеризуется: 1) диффузной (размытой) идентичностью - наличием нескольких (многих) никак (или почти никак) не связанных частичных, противоречивых образов себя; 2) преимущественным использованием примитивных защитных механизмов (раннего уровня развития) - расщепления, проективной идентификации, примитивной идеализации, обесценивания, отрицания и т.д.; Заниженной (или отсутствующей) способностью проверки реальности, т.е. способностью отличать внутреннюю реальность (мысли, чувства, желания) от внешней и реалистически оценивать мотивацию поведения, как собственную, так и других людей. «Такие пациенты используют проективную идентификацию в отчаянной попытке предотвратить свое сползание к внутренней путанице по поводу дифференциации себя и объекта. В таких обстоятельствах проективная идентификация позволяет локализовать агрессию вне себя».
Согласно когнитивной «теории дефицита мышления», при шизофрении фактором риска агрессивного поведения в межличностных отношениях является не наличие психического заболевания, но степень дезорганизации мышления, (Cadoret R. J., 1978; Baron-Cohen et ah, 1985; Corcoran R. et ah, 1995; Frith С D., 1998).
Современные нейрохимические исследования патогенеза шизофрении базируются на гипотезе, что в основе этого заболевания лежит дисбаланс нейромедиаторных систем. Отмечается, что при -обострении симптомов шизофрении снижается активность допаминовой нейрорецепторной структуры, а при негативных симптомах — серотонинэргический дефицит, который лежит в основе нейрохимической теории агрессии. Агрессия при этом подходе рассматривается как «дискретное событие». В связи с этим при Volavka J. (1999) отмечает: «Исследования в области агрессивного поведения похожи на исследования в области эпилепсии — пациент в данный момент либо осуществляет насильственные действия, либо нет». Имеются данные, что бетаблокатор надолол снижает явную агрессию при шизофрении. Действуя на периферические компоненты акатизии и тревоги (Volavka J. et al, 1993; Vartiainen H. et al., 1995).
Социально-демографическая характеристика больных шизофренией, совершивших правонарушения и находящихся на принудительном стационарном лечении
К настоящему времени исследователи разных направлений единодушны в признании вклада значительного числа факторов, определяющих уровень адаптации больных шизофренией, в том числе - совершивших правонарушения. Наряду с основополагающими клинико-динамическими характеристиками, определяющими адаптацию, показано влияние уровня образования, профессиональной занятости, семейного положения в преморбиде. В качестве наиболее объективного параметра, отражающего уровень приспособления больного индивида, приоритет отдается инвалидности.
Социально-демографическая характеристика больных шизофренией, совершивших правонарушения и находящихся на принудительном стационарном лечении.
В соответствии с задачами исследования нами были проанализированы параметры основных социально-демографических характеристик всех больных шизофренией, вошедших в группу исследования (70 человек). Показатели возраста к моменту проведения исследования были представлены в широком диапазоне - от 19 до 64 лет. Средний возраст больных составил — 39,3 года ±1,3. Средняя длительность заболевания составила 12,8 лет ± 1,0 и крайние показатели находились в интервале от полугода до 31 года. В таблице представлены данные по средним показателям (табл. 2).
По представленным показателям можно отметить несколько более позднее начало заболевания по группе исследования. И в целом для больных исследуемой группы характерен относительно большой срок заболевания, что необходимо учитывать при выборе нейролептических препаратов, их дозировок, так как возможно формирование терапевтической резистентности.
С учетом большого разброса показателей, более информативным представляется анализ возрастных показателей по группам (рис.2), которые разделились на практически равные доли: 42,86% среди больных, находящихся на принудительном лечении, представлен возрастной группой 41-50 лет и группы больных в возрасте от 21 до 30 лет и от 31 до 40 лет (20% и 21,43%) соответственно). Вместе с тем обращает на себя внимание небольшое количество больных в возрасте до 20 лет и старше 60 лет (2,86 % и 4,29 %).
Как видно из таблицы 3, к моменту последнего правонарушения в возрасте от 20 до 39 лет было более 62% (62,86%), 8,57 % составили лица 18-19 лет и, относительно большой оказалась возрастная группа 41-50 лет (25,71%). Резко снижается удельный вес лиц, совершивших правонарушения после 50 лет (2,86%). Наши результаты совпадают с данными, приведенными в работах М. М. Мальцева, В. П. Котова (1995), Т. Б. Дмитриевой с соавт. (2002). В тоже время, мы видим достоверно более высокий удельный вес больных, находящихся на принудительном лечении в группах от 21 до 50 лет, что обусловлено тем, что больные шизофренией в 62,7%) случаев совершают преступления в возрасте от 30 до 40 лет. Таким образом, возраст может быть маркером риска совершения преступления и, в совокупности с клиническими особенностями заболевания, возраст больного следует учитывать при определении сроков принудительного стационарного лечения. Начало шизофренического процесса мы регистрировали при появлении симптоматики психотического уровня. На рисунке 3 представлены данные по возрасту больных к манифестации заболевания.
Диапазон возраста больных к началу заболевания весьма широк - от 13 до 44 лет. Наибольшее количество больных (52,7%) заболело в возрасте от 20 до 30 лет, причем 78,4% из них приходится на возраст 20-24 года. После 24 лет происходит постепенное снижение показателей до 25,7% в возрасте 31-40 лет.
На социальное функционирование больных шизофренией существенное влияние оказывает уровень их преморбидной адаптации, в первую очередь профессиональной, непосредственно связанной с образованием. В работах Р. К. Рашитова (1980), А. Р. Мохонько, Н. К. Шубиной (1981), Л. Е. Еремина, (1984) указывается на сравнительно низкую долю больных, совершивших ООД, имеющих высшее образование.
На рисунке 4 представлено образование больных, находящихся на принудительном лечении и вошедших в группу исследования. Преобладали лица со средним специальным (54,29%) и средним (34,29%) образованием. Высшее имели 8,57 %. Исследуемые с начальным образованием составили 2,86%. Следует отметить, что уровень образования изученного контингента в целом выше, чем по России, где согласно статистике 48,4 % лиц имеют среднее и неполное среднее образование (Т. Б. Дмитриева с соавт., 2002).
Изученный контингент практически в равных долях представлен как работающими (47%), так и не работающими больными (53%), причем 19% из них имели инвалидность вследствие психического заболевания, а 34% не работали, будучи практически здоровыми. В таблице 4 представлены сферы профессиональной занятости больных шизофренией.
Таким образом, данные об образовании и профессиональном статусе обследованных указывают на то, что общественно опасные действия реже совершают больные, имеющие более высокое образование и занятые общественно полезным трудом или получающие пенсию по инвалидности. Особую склонность к совершению общественно опасных действий обнаруживают психически больные, не работающие и не получающие пенсии.
Структура психопатологических механизмов и основные характеристики ООД больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении
Психопатологический механизм ООД тесным образом связан с психическим состоянием больного в период совершения деликта. Вместе с тем необходимо учитывать, что наряду с больными, у которых ООД5 может быть прямо обусловлено характером синдрома, нередко импульс к совершению действия исходит из внешней ситуации. По мнению Снежневского А. В. (1972), Кондратьева Ф. В. (1983) расстройство психики в таком случае выступает в роли поломанного инструмента, который в результате неправильной, неадекватной переработки этого импульса приводит к тому, что ответное деяние приобретает опасный характер.
Психопатологические механизмы ООД являются стойкой индивидуальной особенностью и обычно сохраняются у больного при повторных деяниях, что согласуется с данными психопатологических исследований о стереотипном повторении свойственных данному больному клинических проявлений обострений и ремиссий (Шмаонова Л. М., 1987). Знание индивидуальных психопатологических механизмов является основой для понимания природы общественно опасных действий и разработки мер их дифференцированной профилактики.
Структура, психопатологических механизмов и основные характеристики ООД больных шизофренией, находящихся на1 стационарном; принудительном лечении.
В соответствие с задачами исследования нами были проанализированы данные по совершенным общественно опасным деяниям больными шизофренией и признанными невменяемыми. В группу исследования вошли пациенты, совершившие насилие против личности разной степени тяжести. Как указывалось ранее в 3 главе, большая часть ООД приходится всего на две группы — убийство и нанесение легких телесных повреждений (по 37,1%), тяжкие телесные повреждения были совершены в 25,7 % случаев.
Практически в равных количествах правонарушения в исследуемой группе больных были совершены впервые (44,3% ) и повторно (40%). И только 15,7% обследованных совершали деликт в третий и. более количество раз. Анализ данных таблицы 30 позволяет сделать вывод, что вне зависимости от кратности ООД практически все правонарушения были совершены индивидуально (87,1%).
Тяжесть психического заболевания и- совершенного преступления являются основными показаниями к определению меры медицинского характера (принудительное лечение). Следует отметить, что Томская областная клиническая психиатрическая больница до января 2007 года была рассчитана лишь на пациентов, которым назначено принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа. Относительно большой процент лиц, которым рекомендовано лечение в психиатрической больнице специализированного типа (10%) обусловлен трудностями перевода их в соответствующие учреждения, поскольку находятся они в других регионах страны. В нашем исследовании больные шизофренией, прошедшие судебно психиатрическую экспертизу и признанные невменяемыми, в большей степени- (70%) находились на принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа, 20% пациентов первоначально проходили принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением и по стабилизации состояния были переведены для продолжения принудительного лечения в психиатрическую больницу с общим типом наблюдения, а 10% обследованных нами были рекомендованы принудительные меры медицинского характера в психиатрическом стационаре специализированного типа (табл. 31).
Столь высокий процент (30%) лиц, которым изначально были рекомендованы такие принудительные меры медицинского характера, как принудительное лечение в специализированном психиатрическом стационаре может свидетельствовать о неблагоприятном течении шизофренического процесса, что подтверждается и длительностью применявшейся меры медицинского характера. Период пребывания пациентов на принудительном лечении составил от года до 23 лет (на момент обследования), а средняя длительность - 9 + 3,02лет (табл. 32).
