Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
I Психологические и социально-психологические теории развития шизофрении , 11
1 Психодинамические теории шизофренического процесса 11
1.1 Нарушение организации «Я» - базисное расстройство при шизофрении 11
1.2 Психодинамические концепции семейных отношений, как этиопатогенетического фактора развития шизофрении 17
2 Коммуникативная теория шизофрении 26
3 Социально-психологические концепции развития шизофрении 34
II Механизмы психологической защиты и их особенности при шизофрении 41
III Копинг-поведение-адаптационная стратегия личности в изменившихся условиях существования 49
1 Общие взгляды на копинг-поведение 49
2 Копинг-стратегии больных шизофренией 51
Глава 2 Общая характеристика материала и методы исследования 62
2.1 Общая характеристика основной и контрольной группы 62
2.2 Методы исследования 67
Глава 3 Результаты собственных исследований 76
3.1 Динамика клинико-психопатологических показателей больных 76
3.2 Особенности механизмов психологической защиты у больных шизофренией с различной выраженностью дефекта и их динамика, обусловленная психотерапией 86
3.3 Механизмы совладающего поведения у больных шизофренией с различной выраженностью дефекта и их динамика в результате
психотерапевтической интервенции 105
Заключение 143
Выводы 154
Список использованных источников '. 156
Приложение 197
- Психологические и социально-психологические теории развития шизофрении
- Психодинамические концепции семейных отношений, как этиопатогенетического фактора развития шизофрении
- Общая характеристика основной и контрольной группы
- Динамика клинико-психопатологических показателей больных
Введение к работе
Современные исследования различных психических заболеваний,
в том числе и шизофрении, подтверждают их биопсихосоциальную природу
или диатезстрессовую модель (Eaton I.W., Weil R.L., 1955; Brown G.W.,
Birley I.L, 1968; Александровский Ю.А., 1992; Лейтц Г., 1994; Кабанов
М.М., 1998; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999; Гурович И.Я.,
Сторожакова Я.А., 2001). Согласно этой модели биологическая
уязвимость выливается в болезнь только при условии воздействия неблагоприятных психологических и социально - психологических факторов. С точки зрения Ю.Е. Рахальского (1968), отмечавшего, что «если факторы средового воздействия, формализованные социальной психологией, не являются непосредственными причинами болезни, то они входят в этмологичекую структуру и влияют на симптомообразование.
Основными задачами психотерапии при шизофрении являются:
предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная
активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации,
связанные с болезнью и лечением; формирование критического
отношения к болезни и дезактулизации психотических переживаний.
Подчеркивается, что психотерапия может потенцировать
антипсихотическое действие биологических методов лечения. (Leder S., Wolska Н., 1961; Battegay R., 1967; Либих С.С., 1973; Семичов СБ., 1973; Кабанов М.М., 1978; Воловик В.М., 1979; GeyerM., 1980).
Важная роль отводится психотерапии в подготовке больных к выписке и в профилактике явлений внутрибольничного госпитализма. Процесс интеграции психотерапии в систему лечения психически больных требует последовательного рассмотрения всех трех составляющих — биологической, психологической и социальной в их единстве и взаимосвязи с
5 целью формирования практических разработок, направленных на внедрение данного подхода в практическое здравоохранение.
Как считает L. Ciompi (1982), современный уровень знаний о
шизофрении не согласуется с Крепелиновской биологической моделью
прогрессирующего, органически обусловленного заболевания. Именно
совокупность, с одной стороны, генетических, органических и
биохимических, с другой стороны, психологических и социальных
факторов в различных комбинациях, ведет к формированию у
преморбидно уязвимых личностей психозов с разнообразным исходом:
от полного выздоровления до различных резидуальных состояний и
тяжелейшей хронификации. Накопленные знания свидетельствуют о том,
что в развитии заболевания, его течения большую роль играют
личностные, социальные, конституциональные и соматические факторы.
По мнению L. Ciompi (1982), преморбидную уязвимость личности
(диатез) в виде нарушений процессов переработки информации
обуславливает комбинация генетических, соматических (особенно
нейрохимических процессов, влияющих на характер нервной
регуляции) и психосоциальных факторов (в частности, таких как семейный коммуникативный стиль).
На фоне любых неспецифических стрессов и перегрузок
преморбидная уязвимость может приводить к психотической
декомпенсации и как следствию ее - дезадаптации. Разница между доболезненным уровнем адаптации и морбидно сниженным представляет собой патологическую адаптацию определяющуюся выраженностью негативной симптоматики, которая является результатом адаптационной деятельности организма в условиях ограничения его компенсаторной активности (Коцюбинский А.П., 2001).
Большое значение в системе социально - психологической адаптации психически больных (в том числе и больных шизофренией) играет осознанное изменение своего поведения (копинг-поведение),
направленное на преодоление конфликтной ситуации, включающее в себя бессознательные механизмы психологической защиты.
Современное понимание нарушений психической адаптации на основе системной биопсихосоциальной модели (Szewczuk Н., 1975; Беребин М.А., Вассерман Л. И., 1994; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Березин Ф.Б., 1988, Кабанов М.М., 199*8) предполагает важность изучения механизмов психологической защиты, которые в специальной литературе обозначаются понятием индекс жизненного стиля (Клубова Е.Б., 1994, Plutchek R., 1997). Механизмы совладания со стрессом, обусловленным в том числе и болезненными психопатологическими проявлениями, как и механизмы психологической защиты являются важными компонентами психологической адаптации и находятся в тесной взаимосвязи.
На основании многочисленных исследований копинга была предложена трехфакторная модель его механизмов (Карвасарский Б.Д., 1990), состоящая из копинг-стратегий (актуальных ответов личности на воспринимаемый стресс), копинг-ресурсов (относительно стабильных личностных характеристик) и копинг-поведения (регулируемого и сформированного посредством использования копинг-стратегий с учетом личностных и средовых копинг-ресурсов).
Диагностика особенностей психологической защиты у больных шизофренией новая и недостаточно изученная задача, также как и копинг-поведения. Актуальность данной работы обуславливается возможностью влияния определенных методов психотерапии на механизмы психологической защиты и копинг-поведения с целью выработки работки у пациентов реалистического (адаптивного) поведения.
7 Цель исследования
Цель настоящего исследования - определить эффективность влияния определенных психотерапевтических методов (когнитивной, семейной и театртерапии) на формирование адаптационных механизмов психологической защиты и копинг-поведения у больных, страдающих шизофренией с различной выраженностью негативных расстройств.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-психопатологические особенности больных,
страдающих шизофренией с различной выраженностью негативных
расстройств и их динамику в процессе комбинированного лечения
(психофармакотерапия в сочетании с психотерапией).
Определить преимущества комбинированного метода лечения над биологическим у больных шизофренией как при относительно благоприятном, так и при менее благоприятном течением болезни.
Изучить роль механизмов психологической защиты в социально-трудовой дезадаптации больных шизофренией с различной степенью негативных расстройств и возможности их коррекции с помощью методов психотерапии.
4. Выявить особенности механизмов и стилей совладающего
поведения (копинг-поведения) у больных шизофренией с различной
степенью негативных нарушений и возможность их реконструирования
методами психотерапии.
Научная новизна
Впервые определена патогенетическая роль механизмов
психологической защиты и совладающего поведения (копинг-поведения) в социально-трудовой дезадаптации больных шизофренией с различной
8
степенью негативной симптоматики. Впервые доказана возможность
формирования у больных шизофренией с различной выраженностью
негативной симптоматики адаптивных механизмов копинг-поведения и
реконструирования психологических защит с повышением способности
больных к адаптации с помощью определенных методов психотерапии
(когнитивной, семейной и театртерапии). Показаны преимущества
комбинированной терапии (психофармакотерапия + психотерапия) над
биологической терапией у этого контингента больных. Уточнена роль
психотерапевтического влияния на осознанное изменение своего поведения
больных шизофренией в конфликтной ситуации, обусловленной
болезненным процессом, для повышения уровня адаптации и качества их жизни.
Практическая значимость и внедрение
Полученные в результате проведенной работы данные
способствуют более глубокому пониманию и расширению представлений о
механизмах психотерапевтического воздействия у больных с наиболее
тяжелым хронически прогрессирующим психическим заболеванием —
шизофренией, как с относительно благоприятным, так и особенно с
неблагоприятным ее течением. Модель комбинированной терапии,
основанная на единой методологической базе биопсихосоциального
подхода к этиопатогенезу психотических расстройств, объединяющая
психофармакотерапию и психотерапию, позволит в практической медицине
значительно повысить эффективность лечебно-реабилитационного
воздействия у наиболее многочисленного и тяжелого контингента пациентов
психиатрического стационара. Направленная диагностика механизмов
психологических защит и копинг-поведения с помощью специальных
методик у больных шизофренией в динамике лечебно-реабилитационного
процесса будет способствовать оптимизации бригадной
9 психотерапевтической помощи больным шизофренией. Результаты работы внедрены в практику психотерапевтического лечения больных шизофренией в общепсихиатрических мужских и женских отделениях отделения ООКПБ№2,ОКПБ№1.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 4-ой и 5-ой ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях «Психология и психотерапия» (г. Санкт Петербург, 2002г., 2003г.), на 14 съезде психиатров России (2005г.), заседаниях психотерапевтического общества (г. Оренбург, 2006 г., 2007 г.); на 15 Мировом Конгрессе (Санкт-Петербург, 2007г.). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, выпущено методическое пособие по проведению театртерапии для психотерапевтов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Комбинированная модель организации стационарной
психиатрической помощи, включающая в себя психофармакотерапию и
психотерапию больных шизофренией, превосходит традиционную модель
оказания помощи, включающую в себя только психофармакотерапию
(контрольная группа).
2. Сохранность резервных способностей личности к социальной
адаптации, согласно клинико-психологическим показателям, у больных
шизофренией основной группы с преобладанием позитивной симптоматики
до лечебно-реабилитационных мероприятий является выше, чем у больных
этим заболеванием с преимущественно негативными расстройствами, что
обусловливает в последнем случае необходимость поиска более интенсивных
средств лечебно-реабилитационных мероприятий.
3. Актуализация преимущественно незрелых (примитивных)
психологических защит характерна для всех исследованных больных
шизофренией, однако степень их напряженности у больных с преобладанием
продуктивной симптоматики ниже, чем у пациентов с преобладанием
негативных симптомов. В процессе психотерапии степень напряженности
этих защит значительно снижается в обеих подгруппах основной группы
больных по сравнению с контрольной выборкой.
4. Неадаптивные механизмы совладающего поведения характерны
для всех видов шизофрении и для всех групп изученных больных, но более
всего (в 100% случаев) они выражены в подгруппе с негативными
расстройствами. После психотерапии репертуар адаптивных копинг-
стратегий стал преобладающим в основной группе как у больных с
доминирующей позитивной симптоматикой, так и у лиц с ведущими
негативными нарушениями. В отличие от этого, у больных контрольной
группы адаптивные механизмы в копинг-стратегиях не имели достоверно
значимого улучшения.
5. Применяемые психотерапевтические подходы в лечении больных шизофренией с различной выраженностью негативных расстройств в силу их достоверной эффективности предполагают развитие новых стандартов лечебно-реабилитационных мероприятий для этого заболевания.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 207 страницах текста компьютерного набора. Основной текст состоит из введения, 3-х глав («Обзор литературы», «Характеристика материала и методы исследования», «Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, библиографического указателя (содержит 431 источников, из них 134 работ отечественных и 296 -зарубежных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами.
Введение Актуальность работы
Современные исследования различных психических заболеваний,
в том числе и шизофрении, подтверждают их биопсихосоциальную природу
или диатезстрессовую модель (Eaton I.W., Weil R.L., 1955; Brown G.W.,
Birley I.L, 1968; Александровский Ю.А., 1992; Лейтц Г., 1994; Кабанов
М.М., 1998; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999; Гурович И.Я.,
Сторожакова Я.А., 2001). Согласно этой модели биологическая
уязвимость выливается в болезнь только при условии воздействия неблагоприятных психологических и социально - психологических факторов. С точки зрения Ю.Е. Рахальского (1968), отмечавшего, что «если факторы средового воздействия, формализованные социальной психологией, не являются непосредственными причинами болезни, то они входят в этмологичекую структуру и влияют на симптомообразование.
Основными задачами психотерапии при шизофрении являются:
предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная
активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации,
связанные с болезнью и лечением; формирование критического
отношения к болезни и дезактулизации психотических переживаний.
Подчеркивается, что психотерапия может потенцировать
антипсихотическое действие биологических методов лечения. (Leder S., Wolska Н., 1961; Battegay R., 1967; Либих С.С., 1973; Семичов СБ., 1973; Кабанов М.М., 1978; Воловик В.М., 1979; GeyerM, 1980).
Важная роль отводится психотерапии в подготовке больных к выписке и в профилактике явлений внутрибольничного госпитализма. Процесс интеграции психотерапии в систему лечения психически больных требует последовательного рассмотрения всех трех составляющих — биологической, психологической и социальной в их единстве и взаимосвязи с
5 целью формирования практических разработок, направленных на внедрение данного подхода в практическое здравоохранение.
Как считает L. Ciompi (1982), современный уровень знаний о
шизофрении не согласуется с Крепелиновской биологической моделью
прогрессирующего, органически обусловленного заболевания. Именно
совокупность, с одной стороны, генетических, органических и
биохимических, с другой стороны, психологических и социальных
факторов в различных комбинациях, ведет к формированию у
преморбидно уязвимых личностей психозов с разнообразным исходом:
от полного выздоровления до различных резидуальных состояний и
тяжелейшей хронификации. Накопленные знания свидетельствуют о том,
что в развитии заболевания, его течения большую роль играют
личностные, социальные, конституциональные и соматические факторы.
По мнению L. Ciompi (1982), преморбидную уязвимость личности
(диатез) в виде нарушений процессов переработки информации
обуславливает комбинация генетических, соматических (особенно
нейрохимических процессов, влияющих на характер нервной
регуляции) и психосоциальных факторов (в частности, таких как семейный коммуникативный стиль).
На фоне любых неспецифических стрессов и перегрузок
преморбидная уязвимость может приводить к психотической
декомпенсации и как следствию ее - дезадаптации. Разница между доболезненным уровнем адаптации и морбидно сниженным представляет собой патологическую адаптацию определяющуюся выраженностью негативной симптоматики, которая является результатом адаптационной деятельности организма в условиях ограничения его компенсаторной активности (Коцюбинский А.П., 2001).
Большое значение в системе социально — психологической адаптации психически больных (в том числе и больных шизофренией) играет осознанное изменение своего поведения (копинг-поведение),
направленное на преодоление конфликтной ситуации, включающее в себя бессознательные механизмы психологической защиты.
Современное понимание нарушений психической адаптации на основе системной биопсихосоциальной модели (Szewczuk Н., 1975; Беребин М.А., Вассерман Л. И., 1994; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Березин Ф.Б., 1988, Кабанов М.М., 1998) предполагает важность изучения механизмов психологической защиты, которые в специальной литературе обозначаются понятием индекс жизненного стиля (Клубова Е.Б., 1994, Plutchek R., 1997). Механизмы совладания со стрессом, обусловленным в том числе и болезненными психопатологическими проявлениями, как и механизмы психологической защиты являются важными компонентами психологической адаптации и находятся в тесной взаимосвязи.
На основании многочисленных исследований копинга была предложена трехфакторная модель его механизмов (Карвасарский Б.Д., 1990), состоящая из копинг-стратегий (актуальных ответов личности на воспринимаемый стресс), копинг-ресурсов (относительно стабильных личностных характеристик) и копинг-поведения (регулируемого и сформированного посредством использования копинг-стратегий с учетом личностных и средовых копинг-ресурсов).
Диагностика особенностей психологической защиты у больных шизофренией новая и недостаточно изученная задача, также как и копинг-поведения. Актуальность данной работы обуславливается возможностью влияния определенных методов психотерапии на механизмы психологической защиты и копинг-поведения с целью выработки работки у пациентов реалистического (адаптивного) поведения.
7 Цель исследования
Цель настоящего исследования - определить эффективность влияния определенных психотерапевтических методов (когнитивной, семейной и театртерапии) на формирование адаптационных механизмов психологической защиты и копинг-поведения у больных, страдающих шизофренией с различной выраженностью негативных расстройств.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-психопатологические особенности больных,
страдающих шизофренией с различной выраженностью негативных
расстройств и их динамику в процессе комбинированного лечения
(психофармакотерапия в сочетании с психотерапией).
2. Определить преимущества комбинированного метода лечения
над биологическим у больных шизофренией как при относительно
благоприятном, так и при менее благоприятном течением болезни.
3. Изучить роль механизмов психологической защиты в социально-
трудовой дезадаптации больных шизофренией с различной степенью
негативных расстройств и возможности их коррекции с помощью методов
психотерапии.
4. Выявить особенности механизмов и стилей совладающего
поведения (копинг-поведения) у больных шизофренией с различной
степенью негативных нарушений и возможность их реконструирования
методами психотерапии.
Научная новизна
Впервые определена патогенетическая роль механизмов
психологической защиты и совладающего поведения (копинг-поведения) в социально-трудовой дезадаптации больных шизофренией с различной
8
степенью негативной симптоматики. Впервые доказана возможность
формирования у больных шизофренией с различной выраженностью
негативной симптоматики адаптивных механизмов копинг-поведения и
реконструирования психологических защит с повышением способности
больных к адаптации с помощью определенных методов психотерапии
(когнитивной, семейной и театртерапии). Показаны преимущества
комбинированной терапии (психофармакотерапия + психотерапия) над
биологической терапией у этого контингента больных. Уточнена роль
психотерапевтического влияния на осознанное изменение своего поведения
больных шизофренией в конфликтной ситуации, обусловленной
болезненным процессом, для повышения уровня адаптации и качества их жизни.
Практическая значимость и внедрение
Полученные в результате проведенной работы данные
способствуют более глубокому пониманию и расширению представлений о
механизмах психотерапевтического воздействия у больных с наиболее
тяжелым хронически прогрессирующим психическим заболеванием —
шизофренией, как с относительно благоприятным, так и особенно с
неблагоприятным ее течением. Модель комбинированной терапии,
основанная на единой методологической базе биопсихосоциального
подхода к этиопатогенезу психотических расстройств, объединяющая
психофармакотерапию и психотерапию, позволит в практической медицине
значительно повысить эффективность лечебно-реабилитационного
воздействия у наиболее многочисленного и тяжелого контингента пациентов
психиатрического стационара. Направленная диагностика механизмов
психологических защит и копинг-поведения с помощью специальных
методик у больных шизофренией в динамике лечебно-реабилитационного
процесса будет способствовать оптимизации бригадной
9 психотерапевтической помощи больным шизофренией. Результаты работы внедрены в практику психотерапевтического лечения больных шизофренией в общепсихиатрических мужских и женских отделениях отделения ООКПБ№2,ОКПБ№1.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 4-ой и 5-ой ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях «Психология и психотерапия» (г. Санкт Петербург, 2002г., 2003г.), на 14 съезде психиатров России (2005г.), заседаниях психотерапевтического общества (г. Оренбург, 2006 г., 2007 г.); на 15 Мировом Конгрессе (Санкт-Петербург, 2007г.). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, выпущено методическое пособие по проведению театртерапии для психотерапевтов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Комбинированная модель организации стационарной
психиатрической помощи, включающая в себя психофармакотерапию и
психотерапию больных шизофренией, превосходит традиционную модель
оказания помощи, включающую в себя только психофармакотерапию
(контрольная группа).
2. Сохранность резервных способностей личности к социальной
адаптации, согласно клинико-психологическим показателям, у больных
шизофренией основной группы с преобладанием позитивной симптоматики
до лечебно-реабилитационных мероприятий является выше, чем у больных
этим заболеванием с преимущественно негативными расстройствами, что
обусловливает в последнем случае необходимость поиска более интенсивных
средств лечебно-реабилитационных мероприятий.
3. Актуализация преимущественно незрелых (примитивных)
психологических защит характерна для всех исследованных больных
шизофренией, однако степень их напряженности у больных с преобладанием
продуктивной симптоматики ниже, чем у пациентов с преобладанием
негативных симптомов. В процессе психотерапии степень напряженности
этих защит значительно снижается в обеих подгруппах основной группы
больных по сравнению с контрольной выборкой.
4. Неадаптивные механизмы совладающего поведения характерны
для всех видов шизофрении и для всех групп изученных больных, но более
всего (в 100% случаев) они выражены в подгруппе с негативными
расстройствами. После психотерапии репертуар адаптивных копинг-
стратегий стал преобладающим в основной группе как у больных с
доминирующей позитивной симптоматикой, так и у лиц с ведущими
негативными нарушениями. В отличие от этого, у больных контрольной
группы адаптивные механизмы в копинг-стратегиях не имели достоверно
значимого улучшения.
5. Применяемые психотерапевтические подходы в лечении больных шизофренией с различной выраженностью негативных расстройств в силу их достоверной эффективности предполагают развитие новых стандартов лечебно-реабилитационных мероприятий для этого заболевания.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 207 страницах текста компьютерного набора. Основной текст состоит из введения, 3-х глав («Обзор литературы», «Характеристика материала и методы исследования», «Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, библиографического указателя (содержит 431 источников, из них 134 работ отечественных и 296 -зарубежных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами.
Психологические и социально-психологические теории развития шизофрении
Шизофрения является тем заболеванием, которое представляет собой одну из самых больших медицинских и социальных проблем, и по сей день она связана со «стигмой неизлечимости и ужасности».
Вводя понятие шизофрения, Э. Блейлер стремился подчеркнуть главный симптом рассматриваемого психоза - «расщепление» психической деятельности. Это понятие он заимствовал у 3. Фрейда, влияние которого на свою концепцию он всегда подчеркивал. Несмотря на принятую Э. Блейлером точку зрения об эндогенном происхождении шизофрении, он указывал на значительное влияние средовых факторов на течение психоза. Так он отмечает, что даже у больных с выраженной негативной, кататонической симптоматикой в период эпидемии тифа, в условиях дефицита персонала и необходимости проявлять заботу о тяжело соматически больных, отмечалась выраженная редукция психотических симптомов. Он также указывает на то, что «аутистическое отдаление - подобно любому отношению шизофреника — заключает в себе противоположную тенденцию: тенденцию снова добиваться контакта с другими». Фейрберн в своих работах указывает на то, что до манифестации психоза больной был способен в той или иной степени устанавливать отношения с окружающими, неважно насколько нестабильные они были, но этот опыт может стать основой для развития новых отношений, а именно врач-пациент.
Первые попытки психодинамического объяснения причин возникновения психозов принадлежат S.Freud (1963, 1999). Базируясь на теории инстинктов, роль защиты как при неврозах, так и при психозах первоначально определялась им как создание препятствий «возвращению вытесненного» с разницей лишь в использовании механизма защиты (при неврозах -вытеснение, при паранойе - проекция). Далее, сформулировав теорию либидо, S.Freud (1914, 1917) пришел к выводу, что в психозе все либидо полностью обращено на себя, а не на внешние объекты, «больной шизофренией регрессирует до стадии первичного нарциссизма и дезинтеграции эго», т.е. до той фазы, в которой Я еще не сформировалось или только начало формироваться. На этой стадии ребенок верит во всевластие мыслей. В качестве характерной для психотической реакции черты он обозначал нарушение отношений индивидуума с окружающим миром, потерю им реальности, рассматривая психоз как «отрицание» окружающего мира в противоположность невротическому вытеснению, направленному против инстинктивных желаний Ид. При этом S. Freud считал (1941) все же, что отрицание чаще не является полным и потому потеря реальности остается частичной. В одной из своих центральных работ «Бессознательное» (Freud S., 1914) он высказывает предположение, что отщепленные от объектов представления стремятся удержаться за представления, заключенные в словах, чем и объясняются специфические речевые нарушения при шизофрении. В наиболее поздних работах S.Freud (1924; 1940) указывал, что конфликт между внутренним и внешним миром больного одновременно является конфликтом между двумя состояниями его Я, одно из которых представляет желания, другое - реальность. Таким образом, S.Freud определял расстройство Я центральной проблемой психотических реакций.
Ассистент Э. Блейлера, C.G. Jung (1973), разработал свою концепцию шизофрении. Он рассматривал психоз, как массивный прорыв бессознательного в сознание, «затопляющего» его, и тогда личность может с трудом, при помощи проекции в галлюцинации и бредовые идеи освободиться от своего тягостного положения. С. G. Jung полагал, что связь между Я и собственными чувственными комплексами у больных шизофренией полностью разорвана в результате «расщепления»; автономные фрагменты не могут быть интегрированы в психическую целостность и целиком «высвобождаются» из-под контроля Я, в связи с чем нарушается структура личности больного. С течением времени разрыв между бессознательным и сознательным увеличивается, что приводит к возникновению конфликта между ними. С. G Jung (1973) полагал, что существует два типа шизофрении: одни больные имеют слишком слабую сферу осознаваемого, другие - слишком сильную сферу бессознательного.
Психодинамические концепции семейных отношений, как этиопатогенетического фактора развития шизофрении
Развитие динамического направления привело к изучению системы отношений больных шизофренией и началу семейных исследований с дальнейшей разработкой семейных психодинамических теорий шизофрении. H.S.Sullivan (1927), создатель интерперсональной психотерапии, одним из первых провел исследование взаимоотношений в семье, как источника проблем больных шизофренией. Он понимал шизофреническую реакцию как специфическую «security operation», «операцию по безопасности», с помощью которой «самость» индивида пытается защититься от всеобъемлющего страха. Происхождение этого страха он относит к самой ранней истории развития человека. Если важные сферы раннего детского опыта, т.е. в контакте с матерью, связаны с чрезмерным страхом, то эти сферы и стремления, исходящие из них, не интегрируются неразвитой психической организацией детей и поэтому не вовлекаются в психическое развитие. На основании своих наблюдений H.S. Sullivan сделал вывод, что некоторые больные стали тревожными под влиянием своих тревожных матерей, что и обусловило дезинтеграцию функции «эго», обнаруживаемую при этом заболевании. Он полагал, что шизофреническая реакция является своего рода «шизофренической дорогой жизни», отражающей попытки больного самостоятельно заново интегрировать диссоциированное. Нарушенные межличностные отношения в семье не дают возможности ребенку избавиться от тревоги, что приводит к нарушениям развития и формирования системы самости, со становлением дефицита способности распознавать значимость своих суждений по реакциям других людей (H.S.Sullivan 1999).
M.Sechehaye (1986), пришла к заключению о решающей роли аффективных компонентов отношений с матерью в развитии шизофрении, главным образом, в рамках фрустрированных оральных потребностей раннего детства. Согласно фрустрационной теории, предложенной ею, данное заболевание рассматривается как результат дефицитарного развития Я, однако с определенной этиологической ролью инстинктивных аспектов. Пациенты, как считает этот автор, испытывают необходимость наверстать и восполнить символическим образом неудовлетворенные инстинктивные желания раннего детства, «конфискующие» у них большую часть энергии, вследствие чего их Я «затопляется» агрессивными и аутодеструктивными импульсами; эти импульсы компенсируются бредовой системой, дающей возможность символического удовлетворения этих потребностей. Таким образом, регрессия на самые ранние детские этапы развития, по мнению М. Sechehaye, является одной из основных проблем данного заболевания.
F.Fromm-Reichmann (1959) считала, что шизофрения представляет собой «попытку бегства от непереносимой реальности через построение аутистически-иллюзорного мира младенца с соответствующими мыслительными событиями». По ее мнению, данное заболевание является результатом «большого конфликтного напряжения, возникающего вследствие выраженной потребности в зависимости и сильного страха, которые при слабой организации Я могут разрушить хрупкую идентичность и границы Я больных». Причину психоза она видит в трудностях межличностных отношений, а шизофреническая симптоматология служит «манифестацией лежащего в основе страха, который возникает как реакция на неодобрение со стороны важных лиц», поэтому больные испытывают «как страх перед отрицанием и враждебностью внешнего мира, так и страх собственной мстительной враждебности».
F. Fromm-Reichmann (1948) была одним из тех исследователей, кто активно вводил понятие «шизофреногенная мать» для описания матерей, чье отношение к ребенку было холодным и дистанцированным. Ею предполагалось, что ощущение неприятия, отторжения ребенка, вспоминаемое и переживаемое пациентом, препятствует развитию необходимого психологического и социального «мастерства», что и приводит к развитию заболевания. Причину психоза F. Fromm-Reichmann видела в трудностях межличностных отношений. На основе этой теории ею была разработана пионерская система стационарной психоаналитической терапии больных психозами, при которой важное значение приобретает наблюдение за пациентом в стационарных условиях в том числе и средним медицинским персоналом, с целью изучения особенностей его межличностных отношений. В рамках этого процесса, избегая личной вовлеченности, терапевт должен обеспечить возможность пациенту повторить и одновременно разрешить старые патогенетические интерперсональные паттерны с ним как с личностью а также с искаженной тенью значимых других из прошлой жизни пациента.
Более благоприятной формой «шизофреногенной матери» являются так называемые дети-матери, ожидающие от своих детей, чтобы они обращались с ними, как их матери (Pankow G., 1968).
Дефицит позитивного опыта в ранних межличностных отношениях, по мнению S.Arieti (1955), формирует слабое и хрупкое Я больных шизофренией. Использование защитного расщепления приводит к тому, что собственные агрессивные чувства проецируются вовне, окружающий мир воспринимается пациентами как подавляющий и враждебный. Недостаточно эффективное функционирование защитных механизмов в пубертате, при выходе из узко семейных сфер приводит к тому, что развивается заболевание.
Общая характеристика основной и контрольной группы
Для решения поставленных задач исследования использовались клинико-психопатологический, экспериментально-психологический и статистический методы.
Клинико-психопатологический метод включал в себя клиническое наблюдение позволившее синтезировать представление о психопатологической картине болезни, личности больного и его жизненной ситуации. Психометрическая шкала (PANSS) Шкала PANSS была разработана и стандартизована американскими исследователями S.R.Kay, L.A. Opler и A. Fiszbein в 1986 году, специально для типологической и многомерной оценки психопатологической симптоматики у больных шизофренией, особенно для выявления и регистрации позитивных и негативных синдромов в соответствии с концепцией Т. Crow (1980) и N. Andreasen (1982). Шкала позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии. Современная версия шкалы состоит из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности, и позволяет вычислить тяжесть продуктивной симптоматики по Шкале позитивных синдромов (7 признаков), тяжесть негативной симптоматики по Шкале негативных синдромов (7 признаков), Композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная), выраженность других психических нарушений по Общей психопатологической шкале (16 признаков) и оценить риск возможной агрессии (3 дополнительных признака вместе с анамнестическими данными). Дополнительно возможна оценка по 5 кластерам - анергия, нарушения мышления, возбуждение, параноидное поведение и депрессия.
Классификация шизофрении по формам, типам течения, прогредиентности процесса, н дефекта личности, а также исходам заболевания проводилась с учетом МКБ-10, адаптированного для использованного в Р.Ф. По характеристике отдельных симптомов можно определить причину выявленных проблем.
Экспериментально - психологический метод был представлен следующим набором психологических методик:
1. Методика Е. Heim (1988) для определения характера копинг поведения, адаптированная на Российской выборке в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. В.М.Бехтерева (Карвасарский Б.Д.с соавт.,1999), предназначена для определения копинг-механизмов. Методика состоит из трех шкал, содержащих утверждение, отражающие способы преодоления трудностей в трех основных сферах психической деятельности когнитивной, эмоциональной и поведенческой: применительно к поведенческой сфере (8 вариантов поведенческих стратегий), эмоциональной сфере (8 вариантов эмоциональных стратегий), когнитивной сфере (10 вариантов когнитивных стратегий). По степени их адаптивных возможностей копинг-механизмы разделяются на три группы: конструктивные, относительно конструктивные и неконструктивные.
К адаптивным вариантам относятся следующие копинг-механизмы: - в поведенческой сфере - «сотрудничество», «обращение», «альтруизм»; эти варианты копинг-механизмов характеризуют поведение личности, направленное на сотрудничество со значимыми (более опытными людьми), поиск поддержки в ближайшем социальном окружении и оказание помощи близким в преодолении трудностей; - в когнитивной сфере - «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания»; эти формы совладания направлены на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, повышение самооценки и самоконтроля, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций; - в эмоциональной сфере - «протест», «оптимизм», характеризующие эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям или уверенность в наличии выхода из любой даже сложной ситуации.
К неадаптивным вариантам относятся следующие копинг-механизмы: - в поведенческой сфере - «активное избегание», «отступление», которые описывают поведение, предполагающее избегание мыслей о неприятностях, пассивность, покой, изоляцию, стремление уйти от активных интерперсональных контактов, отказ от решения проблемы; в когнитивной сфере - «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование»; подразумевают пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы, интеллектуальные усилия по преуменьшению значимости события, умышленная недооценка неприятностей; - в эмоциональной сфере - «подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность»; к ним относятся варианты поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, переживанием безнадежности, покорности, злости, и возложение вины на себя или других.
К относительно адаптивным вариантам копинг-механизмов, адаптивность которых зависит от значимости и выраженности ситуации, относятся: - в поведенческой сфере - «компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность»; эти варианты совладания проявляются в стремлении личности к временному отходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия; - в когнитивной сфере - «относительность», «придача смысла», «религиозность»; такие формы поведения направлены на оценку трудностей в сравнении с другими, придание особого (часто религиозно окрашенного)
Динамика клинико-психопатологических показателей больных
Со времени появления эволюционной теории J.H.Jackson (1931) разделение психопатологических расстройств на позитивные (продуктивные) и негативные синдромы принято подавляющим большинством зарубежных и отечественных авторов. При этом каждый синдром независимо от уровня поражения психики, представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или стойких) симптомов, что лежит в основе распознавания психических болезней (А.В. Снежневский, 1983). Согласно дихотомической концепции позитивных и негативных расстройств при шизофрении (T.Crow, 1980; N. Andreasen , 1982), которая была и в настоящее время является одной из самых плодотворных клинических парадигм в психиатрии (С.Н. Мосолов, 2001) были выделены 2 принципиально различных подтипа шизофрении, один из которых характеризуется преобладанием продуктивной симптоматики над негативной (подтип 1), другой, напротив, отличается доминированием негативной симптоматики над продуктивной (подтип 2).
Для 1 подтипа (позитивной шизофрении) характерно острое начало с коротким продромом или без продрома вообще. Преморбидно это лица достаточно хорошо адаптированы, в психозе преобладает позитивная симптоматика: галлюцинаторные, бредовые переживания, острые нарушения мышления и поведения, кататоническая симптоматика; присутствуют аффективные нарушения, растерянность, страх, тревога, психомоторное возбуждение. Течение, как правило, приступообразное с исчезновением или послаблением продуктивной симптоматики в ремиссиях.
Социальная адаптация больных постепенно снижается по мере роста числа перенесенных психотических приступов. Шизофренический процесс 2-го подтипа (негативная шизофрения) развивается исподволь, чаще
у пациентов с более низким уровнем социальной адаптации. Продуктивная симптоматика отличается аффективной монотонностью и однообразием психопатологических феноменов (вербальные галлюцинации, бредовые переживания с тенденцией к систематизации), которые после лечения дезактуализируются без критического отношения к ним. Течение заболевания приобретает относительно быстрый, более прогрессирующий характер, чем у первого подтипа с нарастанием негативных (эмоциональное уплощение, бедность речевой продукции, недостаток мотивации и волевых импульсов, снижение энергетического потенциала и психической активности) и когнитивных (дефицит внимания, нарушение операционного мышления, бедность ассоциативного процесса) расстройств, быстрым ухудшением уровня социально-трудовой адаптации.
В соответствии с целями и задачами исследования при регистрации позитивных и негативных синдромов (учитывая критерии МКБ 10), в основной группе пациентов, получавших комбинированное лечение (психофармакотерапию + психотерапию) были выделены две подгруппы пациентов.
Первая подгруппа - с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики (97 человек 54,7%), сохранением относительной социальной адаптации на всем протяжении болезни, (что позволяло больным наблюдаться амбулаторно у психиатра без частых госпитализаций - свыше года), формальной критики, нежеланием вспоминать о болезни.
В первую подгруппу мы отнесли больных с шизотипическими (соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении — неврозоподобная, психопатоподобная протекающая чаще непрерывно и в виде приступов с обсессивно - фобическими, деперсонализационными прявлениями), шизоаффективными (рекуррентные шизоаффективные приступы депрессивного и биполярного типа с аффективными, бредовыми синдромами, с тенденцией к длительному течению и легкими астеническими изменениями личностного радикала) расстройствами, параноидной, кататонической формами шизофрении. В этой подгруппе больных наблюдалось приступообразно-прогредиентное (шубообразное) и рекуррентное течение болезни (50,7% - 14% соответственно).
Вторая подгруппа - с превалированием негативной симптоматики (53 человека 35,3%), у которых отмечалась недостаточная преморбидная социальная адаптация, углубляющаяся по мере течения болезни, частые госпитализации в стационар в течении года, когнитивные нарушения, эмоциональная уплощенность, выраженное обеднение речевой продукции, недостаток мотивации, снижение психической активности.
Во вторую подгруппу были отнесены больные с простой, параноидной, кататонической формами шизофрении, с непрерывно -прогредиентным типом течения (35,3%).
Параллельно полученные в ходе исследования данные, сравнивались с показателями контрольной группы (50 человек), которые получали только психофармакотерапию, где был аналогичный подбор больных по нозологическим формам, по психопатологической симптоматике и по типам течения болезни (непрерывным - 34%, шубообразным - 50%, рекуррентным-16%).
Для объективизации оценки динамики клинико-психопатологических показателей были использованы средние показатели психопатологической шкалы «Шкала позитивных и негативных синдромов» (PANSS).
С помощью шкалы PANSS сравнивались средние величины показателей до психотерапевтического лечения, и после психотерапии. Для оценки динамики выраженности психопатологической симптоматики проводился подсчет уровня снижения суммарной шкальной оценки и средних значений отдельных шкал.
