Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема первичной диагностики шизофрении, дебютирующей или манифестирующей с совершения тяжких общественно опасных действий, таких как убийство или причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшего смерть, занимает в судебно-психиатрической экспертизе несовершеннолетних особое место. Как показывает экспертная практика в подобных случаях криминальные действия могут выглядеть как неожиданные, немотивированные и нелепые. Такие поступки описаны в литературе как "инициальный деликт" и "парагномен" (Stransky Е., 1950; Brzezicki Е., 1956; Гурьева ВА, Оспанова Н.Н., 1992). Е. Stransky отмечал, что отклонения в поведении в форме деликта могут быть одним из первых сигналов психической аномалии или душевного заболевания у подростка и чаще всего встречаются при юношеских психозах. В последнее время, по данным отделения судебно-психиатрических проблем детского и подросткового возраста ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, очевидным становится факт наибольшего удельного веса шизофрении среди несовершеннолетних, совершивших наиболее тяжкие гомициды. Нет единого мнения о степени общественной опасности подростков, страдающих шизофренией на тех или иных этапах заболевания, но многие авторы придерживаются мнения, что наиболее опасной является именно начальная стадия шизофрении (Stransky Е., 1950; Муравьева Г.Н., 1965; Харитонова Н.К., 1980; Lewis D.O. et al., 1982 и др.). Brzezicki Е. (1956), Dolmierski R., Sulestrovski W. (1959) рассматривали "парагномен" как один из основных проявлений продромального этапа шизофрении. Изучение этих феноменов в судебной психиатрии, как правило, проводилось в основном на контингенте душевнобольных зрелого возраста. Тем не менее, Гурьева ВА, Оспанова Н.Н. (1991, 1992, 1996, 1998) отмечали, что криминальный (гомицидный) акт у подростка может являться единственным "симптомом" дебютирующей шизофрении. Исследованию нозологического фактора в генезе общественной опасности и вопросам профилактики ООД преимущественно у совершеннолетних пациентов посвящены работы многих современных авторов (Шостакович Б.В., 1977; Кондратьев Ф.В., 1982, 1986;
О»
Осколкова С.Н., 1989; Котов В.П., Мальцева М.М., 1982, 1988, 1995 и др.)- В то же время специфике современного подросткового криминального контингента (совершение "серийных" убийств), нуждающегося в принудительных мерах медицинского характера пока уделяется недостаточное количество исследований.
В исследованиях, проводимых в области подростковой судебной психиатрии, гомицидное поведение отдельно не выделялось и не рассматривалась его целостная клиническая динамика, однако в рамках гебоидного синдрома, острых аффективных реакций, агрессивно-садистких влечений, сверхценных идей, патологического пубертатного криза, индуцированных состояний, патологического фантазирования, как правило, авторами описывался последний этап (фрагмент) такого поведения — сам криминальный (гомицидный) акт (Rinderknecht G., 1920; Морозова Н.Б., 1986; Кравцов С.С, 1987; Гурьева ВА и соавт.: Исаченкова М.П., 1987; Авров Г.В., 1991; Морозова И.Г., 1992; Гурьева ВА, Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Макушкин Е.В., 1998; Дашкова А.В., 2000). Как один из наиболее патологических вариантов го-мицидного поведения в настоящее время описан феномен гоми-цидомании в подростковом возрасте — в виде неодолимого стремления несовершеннолетнего к совершению убийств (Макушкин Е.В. и соавт., 2000).
По статистическим данным, обобщенным в аналитическом обзоре работы судебно-психиатрических комиссий, составленным А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцевой (2002), больные шизофренией подростки составляют 0,5% от числа всех несовершеннолетних, направленных на СПЭ по уголовным делам, и 9,2% от числа всех признанных невменяемыми. Несмотря на то, что удельный вес больных шизофренией среди несовершеннолетних правонарушителей относительно невелик, по данным стационарного подросткового отделения ГНЦ за 1997-2002 гг., они составляют в среднем 14,18% от общего числа прошедших у нас ССПЭН. Как показывают наблюдения на нашем контингенте, эта категория больных представляют значительную социальную опасность — более половины из них совершили тяжкие общественно опасные деяния (ООД), такие как убийства или тяжкий вред здоровью, повлекший смерть (50,30%). Вместе с тем, анализ прошлых и современных литературных источников показал, что гомицидное поведение у несовершеннолетних изучено недостаточно и пока не систематизировано. А специального изучения формирования психопатологических расстройств, обуславливающих гомицидное по-
ведение у несовершеннолетних, страдающих шизофренией, не проводилось. Вышесказанным определяется актуальность выполненного диссертационного исследования как в теоретическом, так и в практическом отношениях.
ЦЕЛЬ И ЗДЦАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе выявленных
клинических особенностей и закономерностей в формировании го-мицидного поведения у подростков, страдающих шизофренией, оптимизировать экспертные подходы к оценке этих состояний и разработать рекомендации по выбору принудительных мер медицинского характера (ПММХ).
Для достижения указанной цели решались следующие задачи:
Разработка дефиниций гомицидного поведения (ГП) у подростков, страдающих шизофренией.
Выделение психопатологических феноменов и возрастных закономерностей, сопряженных с ГП у несовершеннолетних, страдающих шизофренией.
Выявление особенностей психопатологических механизмов совершения ООД при ГП.
Исследование клинических закономерностей ГП при шизофрении у подростков, уточнение экспертных подходов и обоснование выбора вида принудительных мер медицинского характера.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование посвящено изучению ГП у больных шизофренией, сопоставлении полученных данных с группой подэкспертных, также страдающих шизофренией, но совершивших иные ООД. Для достижения указанной цели на базе отделения судебно-психиатрических проблем детского и подросткового возраста ГНЦ с 1997 г. по 2002 г. было обследовано 109 подростков мужского пола, проходивших стационарную СПЭ (личные наблюдения — 86 случаев). Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (I) вошли 58 пациентов, прошедших стационарное судебно-психиатрическое освидетельствованию в связи с совершением деяний, квалифицируемых по СТ.СТ.Ю5, 111-4 УК РФ (убийство, тяжкий вред здоровья, повлекший смерть), которым был установлен диагноз "Шизофрения" (по МКБ-10: F20.xx), "Шизотипическое расстройство" (по МКБ-10: F21.xx), "Шизоаффективное расстройство" (по МКБ-10: F25.xx). Группу II составили 51 пациент, прошедший стационарную СПЭ в связи с совершением деяний, ответственность за ко-
торые предусмотрена иными статьями УК РФ, и с установленными в ходе ССПЭ диагнозами "Шизофрения", "Шизотипичес-кое расстройство", "Шизоаффективное расстройство".
Основной метод исследования — клинико-психопатологиче-ский. Дополнительно использовались данные экспериментально-психологического — по материалам заключений и протоколов исследований психологов-экспертов (более детально — анализ по отдельным психологическим методикам (тест "Руки" Вагнера и тест рисуночных фрустраций Розенцвейга), сексологического (по данным заключений сексологов-экспертов) исследований. В случаях повторных поступлений для производства стационарных СПЭН применялся клинико-катамнестический метод. В ходе работы наряду с традиционным психиатрическим обследованием, для дифференциальной диагностики и уточнения роли экзогенно-органи-ческих факторов пациентам были проведены консультации специалистов: невролога, эндокринолога, а также специальные неврологические и лабораторные обследования (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, краниография, реография). Анализировалась имеющаяся медицинская документация, характеризующий личность подэкспертного материал, показания свидетелей из уголовного дела, в некоторых случаях для дополнения анамнестических сведений, с разрешения следственных органов, проводились беседы с близкими родственниками пациента. По возможности изучалась письменная продукция подэкспертных.
Сравнивались сопоставимые параметры по основной и дополнительной группам подэкспертных. Полученные результаты подвергались статистической обработке. Для сравнения распределений одного и того же признака использовался критерий Пирсона— х2, что позволяло оценить частоту встречаемости разных значений искомого признака в теоретическом и эмпирическом распределениях, либо в двух или более эмпирических распределениях. Критические значения критерия Пирсона для уровней статистической значимости р<0,05 И р<0,01 при разном числе степеней свободы и определялись по стандартизованной таблице (по Боль-шеву Л.Н., Смирнову Н.В., 1983). Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости искомого признака использовалось угловое преобразование Фишера (вариант Гублера Е.В.) — <р*, что позволяло оценить достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых регистрировался искомый признак. Величины угла <р для разных процентных долей определялись по стандартизованной таблице (по Урбаху В.Ю., 1964), а по полученному значению ф'^^ определялся уровень статистической
значимости различий процентных долей (по Гублеру Е.В., 1978). При необходимости оценки различий между двумя малыми выборками по уровню искомого признака, количественно измеренного, использовался U-критерий Манна-Уитни, который вычислялся с использованием программы статистического анализа Statistica ver. 6.0 (StatSoft inc.). Для расчета таких параметров, как процентное отношение, среднее значение, стандартное отклонение применялась программа Excel 2000 (Microsoft corp.).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые на сопоставимом су-дебно-психиатрическом материале проведено изучение психопатологической структуры и возрастной динамики формирования ГП у подростков, страдающих шизофренией. Исследованы особенности клинического оформления шизофрении у подростков, находившихся на стационарной СПЭ. Дана оценка роли наследственных, экзогенно-органических, социальных факторов в генезе ГП у подростков, страдающих шизофренией. Сформулированы оригинальные дефиниции, касающиеся ГП и его клинических вариантов. Описаны психопатологические механизмы ООД у обследованного контингента, показаны как общие черты, так и различия у больных, совершивших однократные и неоднократные гомицид-ные действия. В клинических иллюстрациях вариантов ГП у подростков, в соответствии с различными механизмами его реализации, показаны клиническая и судебно-психиатрическая специфика. Даны рекомендации по выбору вида принудительных мер медицинского характера подросткам с ГП при шизофрении.
Проанализированы и статистически обработаны эпидемиологические аспекты производства СПЭ по данной выборке (количество предыдущих СПЭ, распределение по экспертным решениям), показаны диагностические сложности (разброс комиссионных заключений) и экспертные проблемы (велико количество нерешенных случаев).
Дополнительно выделены психологические параметры агрессии при ГП у подростков, страдающих шизофренией (шизофренический патопсихологический симптомокомплекс — расстройства мышления, специфические нарушения в мотивационно-потребно-стной, смысловой и эмоционально-волевой сферах).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы имеют непосредственное значение для практики, поскольку направлены на решение дифференциально-диагностических и судебно-психиатрических задач. Непосредственное практи-
ческос значение имеет судебно-психиатрический аспект исследования: рекомендации по применению вида принудительных мер медицинского характера. По результатам работы даны рекомендации по улучшению организации СПЭ в отношении несовершеннолетних с ГП, а также профилактике ООД.
Учет механизмов совершения ООД у подростков, страдающих шизофренией, позволяет разрабатывать лечебно-реабилитационные программы как в стационарах, так и в последующем в психоневрологических диспансерах по месту жительства.
Методические принципы проведенного исследования и его результаты имеют значение для дальнейших научных разработок в данной области.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседаниях Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 19.12.01 г., 26.11.03 г.
Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе экспертных комиссий Отдела социальных и су-дебно-психиатрических проблем несовершеннолетних ГНЦ ССП им. В.П. Сербского.
Разработки по оптимизация работы судебно-психиатрических экспертных комиссий при освидетельствовании подростков с го-мицидным поведением, страдающих шизофренией, внедрены и используются в работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Основные направления исследования содержатся в 7 опубликованных работах, список которых приведен в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на
178 страницах печатного текста (152 — основной текст) и состоит из введения, четырех глав (I — обзор литературы; II — клиническая и социальная характеристика обследованных подэкспертных; III — клинические особенности подростков, больных шизофренией, проходивших стационарную СПЭ; IV — психопатологические механизмы ООД и некоторые судебно-психиатрические аспекты ГП подростков), заключения, выводов, указателя литературы (295 наименований, из них 213 отечественных и 82 иностранных источников). Работа проиллюстрирована 17 таблицами и 3 графиками.
