Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вопросы систематики, патогенеза, клинической динамики и психотерапии при нарушениях пищевого поведения (обзор литературы) 11
1.1. Распространенность, этиология и патогенез нарушений пищевого поведения 11
1.2. Диагностические критерии, клиника и систематика основных форм нарушений пищевого поведения 17
1.3. Биологические способы лечения больных с нарушениями пищевого поведения '. 22
1.4. Психотерапевтические подходы к лечению нарушений пищевого поведения 26
1.5. Метод телесно-ориентированной психотерапии в психиатрии 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Критерии отбора и исключения пациентов для исследования 39
2.2. Характеристика материала исследования 41
2.3. Характеристика методов исследования 44
Глава 3. Материалы собственных исследований 59
3.1. Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с нарушениями пищевого поведения 59
3.2. Психологические особенности пациентов с нарушениями пищевого поведения 77
3.3. Клинико-психологические соотношения у пациентов с нарушениями пищевого поведения 88
Глава 4. Специфика и содержание дифференцированных программ групповой телесно-ориентированной пси хотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения 96
4.1. Специфика групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения 96
4.2. Цели, «мишени», задачи групповой телесно-ориентированной психотерапии 102
4.3. Содержание дифференцированных программ телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения 105
4.3.1. Программа групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения по типу психогенного переедания 106
4.3.2. Программа групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения 111
4.3.3. Программа групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения по типу нервной бу-лимии 115
Глава 5. Результаты исследования динамики клинико- психопатологических и психологических характе ристик пациентов с нарушениями пищевого поведе ния в результате применения телесно-ориентированной психотерапии 121
5.1. Результаты исследования динамики клинико-психопатологических характеристик пациентов с нарушения пищево го поведения в результате применения телесно-ориентированной психотерапии 121
5.2. Анализ эффективности применения телесно-ориентированной психотерапии по результатам эксперементально-психологического обследования пациентов с нарушения пищевого поведения 127
5.3. Анализ эффективности применения телесно-ориентированной психотерапии по результатам клинико-психологического анализа 134
5.4. Основные принципы превенции нарушений пищевого поведения... 141
Заключение 143
Выводы 154
Практические рекомендации 157
Список использованной литературы
- Распространенность, этиология и патогенез нарушений пищевого поведения
- Критерии отбора и исключения пациентов для исследования
- Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с нарушениями пищевого поведения
- Специфика групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения
Введение к работе
Актуальность. По данным ряда исследований, в нашей стране и за рубежом происходит рост заболеваемости пограничными нервно-психическими расстройствами (Карвасарский Б. Д., 1990; Балашов П. П., 1993; Уман-ский С. М., 1993; Ротштейн В. Г. и др., 1997; Костогрыз М. А. и др., 2006.). В Сибири наблюдается опережающий темп прироста уровня заболеваемости пограничными нервно-психическими расстройствами (Потапов А. И., Семке В. Я., 1988.; Майорчик В. Н., Милосердов П. С, Ермолаев Л. М., 1998).
В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжёлыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающего стойкую психосоциальную дезадаптацию (Корки-наМ. В., Цивилько М. А., МариловВ. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Crisp А. Н. et al., 1979; Raphael F. J., LaceyJ. H., 1992; Gleaves D. H., Eberents K. P., 1993; Wiederman M. W. et al., 2000.), что связывается с относительным ростом благосостояния, массированным воздействием на человека телевидения и рекламы «культа суперстройности» (Кислова Е. К, 2004; Ferrari Е. et al., 2000.).
В рост числа серьезных расстройств режима питания большой вклад вносят современные западные стандарты женской привлекательности (Ко-мер Р., 2005).
Нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» (Красноперо-ваН. Ю., 2001; Змановская Е. В., 2004; Casper R. С, 1990).
Трудности и расхождения в клинической оценке основных форм нарушений пищевого поведения сохраняются до настоящего времени (Корки-наМ. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., Карева М. А., Кислова Е. К., 1991; Крылов В. И.,1995; Красноперова Н. Ю., 2001).
Tsutsumi Satoshi (1991) выделяет 4 вида нарушений пищевого поведения: нервная булимия, нервная анорёксия, сочетание нервной анорексии с нервной булимией, невротическая рвота. Г.В.Морозов (1998) рассматривая нарушения пищевого поведения в рамках эффекторных нарушений влечений, выделяет 4 основных формы «анорёксия нервная», «анорёксия психическая», «булимия», «извращение влечений к пище».
По современным представлениям выделяют следующие формы нарушений пищевого поведения: нервную анорексию, нервную булимию и переедание, сопровождающееся другими психологическими нарушениями. «Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания и придаёт им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность, импульсивная безусловность выполнения» (Красноперова Н. Ю., 2001; SabscheenE., 1985).
В последние годы в России, как и во всем мире, увеличивается число исследований, посвященных проблеме соотношений психического и соматического факторов в генезе различных патологических состояний (Хвостова О. И., 2006). Этот интерес обусловлен рядом причин, как социальных, так и биологических. Известно, что формы проявления патологии человека тесно связаны с образом его жизни, уровнем научно-технического прогресса (Вейн А. М. и др., 1981; Гаврилов М. А., 1999).
Нарушения пищевого поведения связаны с биологическими, культу-ральными, семейными и интрапсихическими факторами. Нарушение пищевого поведения представляет собой биопсихосоциальное расстройство, фиксированное на использовании какого-либо объекта и связано с психотравми-рующими переживаниями и травмами (предположительно на первом году жизни), что отчасти объясняет особую стойкость симптоматики и трудности в терапии данных расстройств (Змановская Е. В., 2004).
Современная терапия, используя огромный арсенал средств, представ ляющих, в основном, сочетание фармакотерапии и диетотерапии, незаслуженно мало внимания уделяет психотерапии.
Несмотря на то, что психогенное происхождение нарушений пищевого поведения установлено, полемика относительно лучшей психотерапевтической техники продолжается. Е. А. Беюл (1986), М. Кинг, У. Коэн (1998) придают большое значение суггестивной терапии, считая гипноз не только симптоматической мерой, но и патогенетечески направленным способом лечения, так как с помощью гипноза можно добиться перестройки психики больного и устранения вредных привычек питания, с которыми, по существу, связана основная причина болезни.
Традиционно психотерапия больных с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы поведенческой и когнитивной психотерапии (КисловаЕ. К., 2004; Wilson G. С. et al., 1986, 1999; Agras W. S. et al., 1987; Faiburn G. G. et al., 1991, 1993; Mitcnell J. E. et al., 1993; Ricca V. et al., 2000), семейной психотерапии (Blinder В. J. et al., 1988; Vandereycken W. et al., 1989; Yager J., 1989). Вопросы группового психотерапевтического лечения больных с нарушениями пищевого поведения рассматриваются в работах Н. Ю. Красноперовой (2001), А. А. Маркова (2006), С. G. Faiburn et al. (1991), J. Е. Mitchell etal. (1993).
Большинство применяемых в настоящее время психотерапевтических методов, предназначенных для лиц, страдающих нарушением пищевого поведения, носит характер чисто вербального взаимодействия между пациентом и психотерапевтом. При этом перенос усвоенных моделей поведения в реальную повседневную жизнь не всегда успешен, что затрудняет социальную адаптацию. Сложность психотерапевтической поддержки привела нас к поиску оптимального способа терапии, который позволил бы обеспечить пациенту наиболее короткий путь к полному эффективному функционированию на интра- и экстеропсихических уровнях. Таким методом, с нашей точки зрения является телесно-ориентированная психотерапия, которая предостав ляет возможность рассматривать телесные симптомы в качестве особой области опыта, прямо связанной с самосознанием, развитием и структурой физического «Я», социальным контекстом существования личности.
Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.
Цель: описать клинико-динамические особенности нарушений пищевого поведения и разработать дифференцированные программы телесно-ориентированной психотерапии в лечении больных с нарушениями пищевого поведения.
Задачи:
1. Исследовать клиническую динамику и структуру психопатологических расстройств у больных с нарушениями пищевого поведения.
2. Изучить вклад патогенетических (клинико-биологических, социокуль-туральных) факторов в формирование нарушений пищевого поведения и психологические характеристики пациентов с нарушениями пищевого поведения.
3. Выявить «мишени» психотерапевтического воздействия с учетом этиологических и патогенетических факторов, клинических и психологических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения.
4. Разработать дифференцированные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии для лечения пациентов с различными типами нарушений пищевого поведения и оценить их эффективность
Методы исследования:
1. Клинический метод, включавший клинико-анамнестический с заполнением «Базисной карты стандартизированного описания пробанда», разработанной в Томском НИИ и модифицированной на кафедре медицинской психологии и психотерапии Тюменской ГМА, клинико-катамнестический, клинико-динамический, клинико-психопатологический методы;
2. Экспериментально-психологический метод (Торонтская алекситими ческая шкала, шкала реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко), опросник Келлермана-Плутчика, методика определения индивидуальных копинг-стратегий Э. Хейма, Опросник пищевых предпочтений ЕАТ-26, Симптоматический Опросник Александровича (модифицированный вариант).
3. Статистический метод обработки данных (с использованием современных программ статистической обработки данных).
Научная новизна. На основе детального клинико- психопатологического анализа выявлены синдромы невротического спектра, усугубляющие нарушения пищевого поведения. Выделены значимые этиологические и патогенетические факторы формирования нарушений пищевого поведения, на основе которых разработаны «мишени», психотерапевтического воздействия. Изучены проблемы соотношения биологических (соматических) и психических компонентов нарушений пищевого поведения и применение телесно-ориентированной психотерапии при лечении больных с данной патологией, конечной целью которого является не только эффективная терапия, но и разработка превентивных подходов. Впервые на основе комплексного клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и клинико-катамнестического исследований проведен анализ эффективности использования телесно-ориентированной психотерапии в лечении пациентов с нарушением пищевого поведения.
Практическая значимость исследования. Впервые разработаны и апробированы дифференцированные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии, позволяющие с учетом «мишеней» психотерапевтического воздействия проводить коррекцию неадаптивных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Применение разработанных дифференцированных программ групповой телесно-ориентированной психотерапии позволяет увеличить эффективность лечения больных с нарушением пищевого поведения. Внедренные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии могут использоваться при разработке новых форм специализированной помощи в учреждениях психиатрического, психотерапевтического и общесоматического профилей. Полученные данные позволят значительно оптимизировать превентивную и реабилитационную помощь лицам с нарушением пищевого поведения. Результаты исследования положены в основу практических рекомендаций для психотерапевтов, психиатров, эндокринологов и врачей общей практики, а также могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.
Положения, выносимые на защиту: 1. Согласно клинической структуре нарушений пищевого поведения, представляющих собой различные нозологические формы и имеющих разные пути формирования, выделены три группы пациентов: 1) с нарушениями пищевого поведения по типу психогенного переедания (47,2 %); 2) с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения (30,2 %); 3) с нарушениями пищевого поведения по типу нервной булимии (22,6 %). 2.У пациентов с нарушениями пищевого поведения выявлены наиболее часто встречающиеся синдромы невротического спектра, усугубляющие клинические проявления нарушений пищевого поведения: астенодепрессивный (29,2 %), обсессивно-фобический (27,4 %), астенический (17,9 %). З.С учетом этиологических, патогенетических факторов, клинических и психологических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения в качестве «мишеней» психотерапевтического воздействия можно выделить: в эмоциональной сфере — тревожность, алекситимию, психоэмоциональное напряжение; в когнитивной — патологическое влечение к еде, снятие напряжения с помощью еды, «заедание» эмоциональных пережива ний; в поведенческой — копинг-стратегию.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматической медицины» (Тюмень, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004); конференции «Новое в лечении ожирения» (Москва, 2004); съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию г. Тюмени (Тюмень, 2006); научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (Владивосток, 2007).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику психотерапевтического отделения ТОКПБ (г. Тюмень) и психиатрического отделения КОПНБ (г. Курган), используются в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов и приложений. В тексте представлено 17 таблиц, 15 рисунков. Список литературы включает 257 наименований, из которых 147 на русском и 110 на иностранных языках.
Распространенность, этиология и патогенез нарушений пищевого поведения
По данным эпидемиологических исследований в большинстве экономически развитых странах мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа лиц с нарушениями пищевого поведения (Pyle R. L. et al., 1986; Lucas A. R. et al., 1991; Vandereycken W., 1994; Chambry J. et al, 2002). Эти нарушения очень многообразны и могут быть вызваны разными причинами (Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2006).
В последнее время к «классическим психосоматозам» (нейродермит, бронхиальная астма, язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, инфаркт миокарда др.) присоединились нарушения пищевого поведения в виде нервной анорексии, нервной булимии (Краснопёрова Н. Ю., 1999; Ро-товА. В., Гаврилов М. А., Бобровский А. В., 1999; Марков А. А., 2006). По данным М. J. Maloney, W. A. Klykylo (1983) нервной анорексией страдает около 4,0 % девушек в возрасте до 20 лет. При исследовании отмечается не только значительный рост нервной анорексии, но и заметны изменения кли-нической картины заболевания в целом (Коркина М. В., Цивилько М. А., Ма-риловВ. В., 1991; Yager J. et al., 1995; Gamer D. M., 1998; HerzogD. B. et al., 2000).
Распространенность нервной булимии в популяции достаточно высока: от 1,0—3,0% до 5,0—8,0% (ЦиркинС. Ю., Гладышев О. А., Бабин А. Г., 2000; Waadt S. et al., 1990). Нервная булимия имеет более широкое распространение в студенческой среде, чем нервная анорексия (Hart К. J., Ollendick Т. Н., 1985; Pyle R. L. et al., 1986; Timmerman M. G. et al., 1990).
В последней четверти XX века избыточный вес и ожирение — социаль 12 ная проблема в странах с высоким уровнем экономического развития (Шуры-гин Д. Я. и др., 1980; Татонь Я., 1981; Беюл Е. А., 1986; Schulz В., Vjasitzki Р., 1987; Kopelman P. G. et al., 1994). В экономически развитых странах избыточным весом и ожирением страдают 20,0—25,0 % населения, в том числе 10,0—19,2% детей школьного возраста (Гичан А. А., Корзенко В. Н., 1991; Жуковский М. А., 1995; Чакветадзе Б. Н., 2002; Валлиулина М. X., 2004).
Причиной экзогенно-конституционального ожирения принято считать дисбаланс между поступлением и расходом энергии в результате неправильного или чрезмерного питания (Куликов В. П., 1991).
Существуют работы (Григорьев П. Я., 1989; Бунина Е. М., Вознесенская Т. Г., Коростелева И. С, 2001), свидетельствующие о том, что сигнал о насыщении запускает сложные реакции гипоталамо-гипофизарной и лимби-ческой систем, часть из которых связана с положительными эмоциями (Ив-лева А. И., Старостина Е. Г., 2002).
По мнению А. М. Вейна (1981), существует тесная взаимосвязь психических, эмоциональных и вегетативных процессов, лежащих в основе адаптации организма к различным раздражителям внешней и внутренней среды. В ситуации выработанных семейных стереотипов культа еды при недостатке положительных эмоций человек может использовать прием пищи в качестве компенсаторного способа нормализации эмоционального фона (Коростелева И. С. и др., 1994; Ward A. et al, 2001). Переедание становится источником положительных эмоций, вариантом адаптации при неблагоприятных социальных условиях или психическом неблагополучии (Князев Ю. А., Бушу-ев С. Л., 1984; Гаврилов М. А., 1999; Ротов А. В., 2000; Марков А. А., 2006).
Ряд авторов (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В, 2000; Красноперо-ваН. Ю., 2001; Егоров А. Ю., 2005) рассматривает нарушения пищевого поведения в смысле аддиктивного поведения. Это нарушение возникает в случае, если еда используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от субъективной реальности. Во время фрустрации возникает стремление «заесть» неприятность. Это удается, поскольку происходит фиксация на вкусовых ощущениях и вытеснение неприятных переживаний. Может появиться стремление затянуть процесс еды во времени: дольше и больше есть (Короленко Ц.П., Дмитриева Н. В., 2000; Красноперова Н. Ю., 2001; Егоров А. Ю., 2005).
В момент раздражения или скуки возникает стремление к приёму пищи с фиксацией на приятных вкусовых ощущениях и вытеснение в подсознание материала, имеющего психологически неприятное содержание. Можно сказать, что формирование пищевой аддикции подавляет поиск информации, по которой субъект узнаёт о своих проблемах, а при отсутствии адекватного способа справляться с трудностями аддиктивное поведение становится защитным механизмом, который поддерживает психологический гомеостаз (Завьялов В. Ю., 1988).
Аддикция к еде — это, с одной стороны, психологическая зависимость, а с другой - утоление голода. По мере того как еда приобретает все больший аддиктивный потенциал, происходит искусственное стимулирование чувства голода. Переедающий человек входит в зону повышенного обменного баланса. Чувство голода начинает появляться сразу с падением концентрации глюкозы в крови после очередного приема пищи. Физиологические механизмы рассогласовываются. Человек начинает есть слишком много и слишком часто. На каком-то этапе он начинает стыдиться переедания и скрывать факт ад-дикции. Аддикт начинает есть в одиночку, в промежутках между любой активной деятельностью. Все это приводит к опасным для здоровья последствиям: нарастанию массы тела, нарушению обмена веществ и потере контроля, при которой человек употребляет количество пищи, представляющее опасность для жизни. В принципе, можно «заесть» себя до смерти (Егоров А. Ю., 2005).
Сибирские ученые В. Я. Семке и А. В. Семке (1999) отмечают «необходимость всестороннего изучения социальных, биологических, личностных механизмов, закономерностей, форм установления многих психологических и психопатологических процессов и феноменов».
В исследованиях, посвященных данной проблеме (Красноперова Н. Ю., 2001; Рожков С. А., Сериков А. Л., РотовА. В., 2003; Марков А. А., 2006; Strunkard A.J., 1996), приводятся многочисленные факторы, способствующие возникновению нарушений пищевого поведения. Средовые (макро- и микросоциальные) факторы наиболее сильные предикторы, влияющие на развитие нарушений пищевого поведения.
Критерии отбора и исключения пациентов для исследования
Для настоящего исследования отбирались пациенты с нарушениями пищевого поведения по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения. Исследуемая симптоматика соотносилась с разделами МКБ-10 F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами, с указанием соответствующего второго кода синдрома из рубрики, F50 Расстройства приема пищи.
При отборе пациентов для исследования мы опирались на следующие основные диагностические критерии: 1. Наличие у пациентов признаков нарушения пищевого поведения, выявляемых в клинической беседе. 2. Критерии нарушения пищевого поведения по МКБ-10 (1994). . Диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени); чувство потери контроля за поведением во время приступа; для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жёсткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; среднее количество приступов переедания не менее 2-х в неделю в течение трёх месяцев; постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела:
В МКБ-10 выделяют также пласт нарушений пищевого поведения в виде переедания, связанного с другими психологическими расстройствами (F50:4), что включает переедание, приводящее к тучности, как реакция на дисстресс.
3: При отборе пациентов для исследования нами учитывалось наличие . таких качеств, как сохранность критического отношения к своим? переживаниям; склонность к самоанализу, к самопознанию, стремление понять свое состояние, разобраться в своих переживаниях, выразить, сформулировать их; настрой на психотерапию.
Из данного диссертационного исследования исключались: Пациенты с нервной анорексией диагностические критерии (F50.0) осно вываются на следующих признаках (МКБ-10): 1) индекс массы тела составляет 17,5 или ниже; 2) потеря веса достигается за счёт избегания пищи, которая «полнит» и одного или более приёмов из числа следующих - вызывание рвоты; приём слабительных, аноректиков, диуретиков; чрезмерные гимнастические упражнения; , 3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологиче 41 скую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи; 4) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус — гипофиз — половые железы, и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; 5) при начале, в препубертатном возрасте, проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются. Суицидальные намерения (в таких случаях пациенту предлагалась госпитализация). Пациенты с нарушением пищевого поведения с эндогенными психическими заболеваниями и выраженной депрессивной симптоматикой, нуждающиеся в медикаментозном лечении, диагностические критерии которых соответствуют F20—F29; F30—F39 по МКБ-10.
Пациенты с вторичным ожирением, которое встречается как синдром, развивающийся при патологии желез внутренней секреции, при заболеваниях ЦНС.
Относительные критерии исключения: выраженность психопатоподобных расстройств, сочетающихся с конфликтностью, дисфоричностью и негативным отношением к лечению; неприязнью пациента к групповой психотерапии; невысокий интеллектуальный уровень пациента, пассивная установка по отношению к психотерапии, неверие в возможный успех лечения, установка на медикаментозное лечение.
Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с нарушениями пищевого поведения
В ходе нашего исследования был реализован многомерный подход к изучению взаимовлияния конституционально-биологических, социо-культуральных и психологических факторов, участвующих в формировании нарушений пищевого поведения.
Наши исследования установили, что в формировании нарушений пищевого поведения значимыми являются социо-культуральные факторы: желание иметь стройную фигуру в соответствии со стандартами независимости и успешности, а также образом современной женщины (68,0 %), традиции питания (еда как способ общения, проявление любви, заботы и уважения к людям) (53,0 %). Немаловажным фактором в формировании нарушений пищевого поведения являются и микросоциальные (семейные) отношения (93,4%) (таблица 4). гармоничные отношения, по типу «завышенные требования, предъявляемые родителями» (77,4 %), «семейные скандалы» (61,3 %), «напряженные отношения в детстве с матерью» (50,0 %). Лишь 6,6 % пациентов с нарушениями пищевого поведения отмечали свои отношения с родителями как гармоничные.
Среди психологических факторов формирования нарушений пищевого поведения выявлены: неумение совладать со стрессовыми ситуациями (85,2 %), сложности в дифференцировке и вербализации собственных чувств и эмоций (76,4 %), высокий уровень тревожности в психотравмирующих ситуациях (67,9 %).
Другим важным фактором формирования нарушений пищевого поведения выступают биологические условия, такие как: женский пол (97,2 % всех обследованных), возрастная группа 20—29 лет (47,2 %), соматические заболевания в анамнезе (вегетососудистая дистония (72,1 %), желудочно-кишечные расстройства (51,5%), остеохондроз позвоночника (38,7%), гипертоническая болезнь (15,3 %).
Результаты нашего исследования сопоставимы с данными, полученными при изучении нарушений пищевого поведения Н. Ю. Красноперовой (2001).
Нарушение пищевого поведения сопровождается и входит в комплекс психических расстройств, либо выступает как эквивалент психического расстройства (Красноперова Н. Ю., 2001; StunKard A. J. et al., 1980, 1986, 1990). Констатация данной проблемы предполагает необходимость выделения различных типов патологии пищевого поведения с концептуальной оценкой их клинической гетерогенности и соотнесением их с диагностическими критериями МКБ-10.
В основу нашего исследования была положена типология нарушений пищевого поведения Н. Ю. Красноперовой (2001). По результатам клинической дифференциации нами было выделено три группы пациентов: 1) психо генное переедание (ПП) - 50 чел. (47,2 %); 2) аномальное пищевое поведение (АЛЛ) - 32 чел. (30,2 %); 3) нарушение пищевого поведения по типу нервной булимии (НБ) - 24 чел. (22,6 %) (рис. 1}.
В первую группу (п=50) были включены пациенты с психогенным перееданием.
Нарушение пищевого поведения в данной группе имеет отчетливую связь с психотравмами. Среди стрессовых ситуаций пациентки выделяли: изменение социально-экономических характеристик общества (неустойчивое материальное положение, тревога за своё будущее, судьбу детей) (56,0 %), 22,0 % связывали набор веса с беременностью и родами, в связи с изменением образа жизни из-за появления ребёнка, смену профессии или работы (17,0 %), развод (6,0 %), смерть близкого родственника (2,0 %).
В пищевом поведении проявляли самоконтроль в отношении еды 68,0 % (34 чел.), озадачены мыслями о жировых отложениях 60,0 % (30 чел.), занимались физическими упражнениями для сгорания калорий 40,0 % (20 чел.), использовали диеты 20,0 % (10 чел.), не употребляли пищу с большим содержанием углеводов 12,0 % (6 чел.), вели подсчет количества калорий в пище 10,0% (5 чел.).
В качестве формы психологической защиты от стресса нередко используется переедание как потребность «утешить себя едой» в ситуации психоэмоционального напряжения, волнения или сразу после окончания действия фактора вызвавшего стресс вне основных приемов пищи. Это в то же время является основным механизмом прибавления массы тела, т.к. чаще всего пища при этом не дифференцируется. Другими словами, пациенты «едят все подряд», но предпочтение в этом состоянии отдается продуктам жирным и сладким. В процессе поглощения еды уменьшается ситуационная тревога и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Этот стереотип в дальнейшем включается как реакция на эмоциональную фрустрацию.
Специфика групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения
Выбор психотерапевтического метода основывался на динамике психических особенностей больных с нарушениями пищевого поведения в процессе развития заболевания и полученных при собственном исследовании клинико-психологических характеристиках, а также с учетом литературных рекомендаций по психотерапии психосоматических пациентов. В качестве метода психотерапии был избран телесно-ориентированный подход, так как тело выступает как универсальный посредник между сознанием и бессознательным (Кроль Л. М., Михайлова Е. Л, 1988; Лоуэн А., 1996, 1997; Никитин В. Н., Смолова В. П., 2000), основная цель которого заключается в интеграции как телесного, так и психического аспектов функционирования организма (Шуте В., 1993; Фейдимен Дж., Фрейгер Р., 1994; Рудестам К., 1998; Березкина-Орлова В. Б., ЧенцоваГ. М., 1999; Maurer Y., 1987; Reinelt Т., Gerber G., 1990).
Некоторые исследователи считают необходимым включение телесно-ориентированных техник в интегративную модель терапии пограничных нервно-психических расстройств (Сергеева Л. С, 2001; Maurer Y., 1987; Reinelt Т., Gerber G., 1990). По мнению других авторов возможна интеграция ряда телесно-ориентированных техник с отдельными психотерапевтическими методами, такими как групповая психотерапия, психосинтез и др. (Колоши-на Т. Ю., Гордеева Е. Г., Гордеев М. Н., 1996; Смолова В., Князева П., 1996).
Под групповой телесно-ориентированной психотерапией понимается совокупность воздействий на тело с помощью телесно-ориентированных техник, осуществляемых в процессе межличностного взаимодействия, приводящих к расширению самосознания личности и самопринятию, а также к усилению взаимосвязи и взаимодействия эмоционального, когнитивного и поведенческого компонентов личности. Возможность воздействия в рамках психодинамического, поведенческого и опытного направлений (Сергеева Л. С, 2001).
На наш взгляд, групповая телесно-ориентированная психотерапия имеет ряд специфических особенностей, что подтверждается данными Л. С. Сергеевой (2001):
Основным инструментом психотерапевтического воздействия является самонаблюдение, расширение самосознания индивидуума на основе восстановления контакта с сенсорно-перцептивным уровнем и взаимоотношения «пациент-пациент», характер которых является определяющим для осознания участниками группы собственной роли в возникновении межличностных конфликтов.
Использование многоуровневой обратной связи (интроспективной обратной связи и обратной связи межличностного взаимодействия) в качестве основного механизма личностной коррекции в процессе групповой психотерапии.
Создание особой терапевтической атмосферы безопасности, взаимного принятия и поддержки, позволяющей индивидууму принять себя как целостную личность, установить «диалог» между сознательной и неосознаваемой частью собственной психики.
Снижение значения проблемы лидерства и распределения ролей вследствие высокой степени автономности участников группы и смещении акцента психотерапевтического воздействия на сферу самовосприятия.
Работа с внутриличностным конфликтом осуществляется через физиологический коррелят сопротивления и защитных механизмов личности -мышечные блоки (по В. Райху).
Мы считаем, что групповая телесно-ориентированная психотерапия предоставляет большие возможности для исследования пациентом собствен 98 ного межличностного взаимодействия, для проявления и дальнейшей коррекции типичных поведенческих стереотипов.
В настоящее время при существующем многообразии представлений о механизмах лечебного действия групповой психотерапии большинство исследователей выделяют в качестве основного такой фактор, как корригирующая обратная связь, либо ее терапевтические эффекты — интерперсональное научение и конфронтацию пациента с собственной проблематикой (Ису-ринаГ. Л., 1982, 1988; Карвасарский Б. Д., Ледер С, 1990; Карвасар-ский Б. Д., 2000; Ялом И., 2001).
Благодаря наличию обратной связи каждый участник группы получает информацию следующего содержания: как он воспринимается другими; какой эмоциональный отклик у окружающих вызывает его поведение; каковы цели, мотивы и степень адекватности его поведения; какие эмоциональные и поведенческие стереотипы характерны для него; какую связь видят другие между его прошлым и актуальным опытом и поведением; в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию. Обратная связь даёт возможность участнику группы оценить свою роль в возникновении типичных для него межличностных конфликтов, благодаря чему возникает возможность более глубокого понимания собственных невротических проблем и особенностей своих отношений (Карвасарский Б. Д., Ледер С, 1990; Карвасарский Б. Д., 2000).
