Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы суицидального поведения (обзорлитературы) 10
1.1. Распространенность и факторы риска суицидального поведения 10
1.2. Особенности суицидального поведения у женщин 31
1.3. Профилактика суицидального поведения 48
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 67
2.1. Материалы исследования 67
2.2. Методы исследования 69
ГЛАВА III. Распространенность завершенных суицидов и суицидальных попыток среди женщин 75
3.1. Распространенность завершенных суицидов среди женщин 75
3.2. Распространенность суицидальных попыток среди женщин 83
ГЛАВА IV. Клинические и социально-демографические характеристики женщин с суицидальным поведением .. 92
4.1. Социально-демографические характеристики женщин с суицидальным поведением 92
4.2. Клинические характеристики женщин с суицидальным поведением 116
ГЛАВА V. Интенционные характеристики суицидального поведения женщин 145
5.1. Мотивы суицидального поведения 145
5.2. Пресуицидальный период 166
5.3. Обстоятельства и способы суицидальных-действий 176
5.4. Постсуицидальный период и медицинские последствия суицидальных покушений 193
5.5. Предшествующие суицидальные покушения 200
ГЛАВА VI. Факторы риска завершенного суицида у женщин, страдающих психическими расстройствами 208
6.1. Социально-демографические факторы 209
6.2. Клинические факторы 212
6.3. Интенционные факторы 216
6.4. Взаимная корреляция факторов риска завершенного суицида 223
ГЛАВА VII. Профилактика суицидов уженщин 235
7.1. Суицидогенные факторы, связанные с ошибками при оказании психиатрической помощи 235
7.2. Первичная профилактика суицидов у женщин 240
7.3. Вторичная и третичная профилактика суицидов у женщин 245
Заключение 256
Выводы 281
Фактические рекомендации 286
Список литературы 288
- Особенности суицидального поведения у женщин
- Распространенность суицидальных попыток среди женщин
- Клинические характеристики женщин с суицидальным поведением
- Постсуицидальный период и медицинские последствия суицидальных покушений
Введение к работе
Актуальность исследования. Самоубийства представляют собой серьезную медико-социальную проблему, оказывающую существенное влияние на демографическую ситуацию в мире. Так, согласно данным ВОЗ по 53 странам мира, имеющим полноценную статистику, самоубийство относится к трем ведущим причинам смертности лиц в возрасте 15 – 34 года, что характерно как для обоих полов, так и для разных культур (ВОЗ, 2001). На сегодняшний день Российская Федерация относится к числу стран с наиболее высокими уровнями частоты суицидов, занимая по этому показателю одно из первых мест в мире. По данным Федеральной службы государственной статистики (2009), коэффициент смертности от самоубийств в нашей стране в 2008 году составил 27,1 на 100000 населения, а среди лиц трудоспособного возраста – 37,0 на 100000. Эти цифры существенно превышают установленный экспертами ВОЗ критический уровень частоты завершенных суицидов, составляющий 20 на 100000 населения. Суициды в России являются самой распространенной «внешней» причиной смерти, при этом смертность от самоубийств в 1,5 раза превышает смертность от убийств и почти в 2 раза – смертность от дорожно-транспортных происшествий. Приведенные данные свидетельствуют о высокой значимости проблемы суицидов и обусловливают актуальность углубленного изучения суицидального поведения.
Несмотря на возрастающее число исследований в области суицидологии, существующие методы профилактики самоубийств остаются недостаточно эффективными (Gunnell D. et al., 2003), что определяет необходимость ее совершенствования. Одним из подходов к решению данной задачи может быть разработка гендерно дифференцированных методов суицидологической профилактики. Это обусловлено наличием существенных различий в особенностях суицидального поведения у представителей разных полов. Данные различия касаются распространенности суицидов (Журавлева И.В. с соавт., 2003; Войцех В.Ф., 2007), факторов суицидального риска (Qin P. et al., 2000; Makinen I.H., Wasserman D., 2001; Kalist D.E. et al., 2007; Rezaeian M., 2007), непосредственных проявлений суицидального поведения (Старшенбаум Г.В., 2005; Hawton K., 2000; Roy A., Janal M., 2006; Canetto S.S., 2008). Существование указанных различий позволяет предполагать, что у представителей каждого пола суицидальное поведение имеет свои закономерности, а профилактика самоубийств может быть более эффективной при условии учета их гендерных особенностей и разработки дифференцированных по полу подходов.
В большинстве стран мира, включая Россию, суицидальная ситуация в женской части населения выглядит более благополучно, чем в мужской. По данным литературы (Ваулин С.В., 1997; Бойко И.Б., 1998; Рыбникова И.Л., 2002; Фисик М.В., 2002; Beautrais A.L., 2002), женщины погибают от самоубийств в 3 – 8 раз реже мужчин. Однако более низкий уровень завершенных суицидов еще не говорит о том, что проблема женских самоубийств не актуальна. По данным ВОЗ (2001), средняя частота завершенных суицидов среди женщин в мире в 2000 году равнялась 6,8 на 100000 женского населения, а в нашей стране в 2008 году – 9,5 на 100000 (Федеральная служба государственной статистики, 2009). Кроме того, суициды у женщин составляют достоверно большую долю от всех случаев насильственной смерти по сравнению с мужчинами (Rezaeian M., 2007). Необходимо также учитывать, что при меньшей частоте завершенных суицидов, женщины, согласно данным литературы, совершают суицидальные попытки чаще мужчин (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Ваулин С.В., 1997; Фисик М.В., 2002; Schmidtke A. et al., 1996; Daigle M.S., Cote G., 2006). При этом на один завершенный суицид у женщин приходится до десяти суицидальных попыток (Журавлева И.В. с соавт., 2003). Покушения на самоубийство зачастую приводят к серьезным медицинским последствиям, а также резко повышают риск повторных суицидальных действий, в том числе и с фатальным исходом. Наконец, нельзя забывать об особой социальной роли женщины как матери и «хранительницы домашнего очага». По этой причине женский суицид приобретает существенное значение еще и в плане морально-психологических последствий для общества.
Между тем, проблема женского суицида продолжает оставаться недостаточно изученной. В связи с тем, что мужчины совершают завершенные самоубийства чаще женщин, суицидологические исследования, проводимые на общей популяции, выявляют закономерности, характерные, главным образом, для мужского суицида. При этом особенности женского суицида фактически «растворяются» в этих закономерностях. Исследования, непосредственно посвященные изучению суицидального поведения у женщин, малочисленны, посвящены выборочным аспектам рассматриваемой проблемы и не дают целостного представления о закономерностях данного явления.
Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы суицидального поведения женщин определяют актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования: разработать направления дифференцированной профилактики суицидального поведения у женщин на основе определения его распространенности и клинико-социальных особенностей возникновения, развития и течения.
В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:
-
Установить распространенность завершенных суицидов и суицидальных попыток в женской популяции г. Ижевска.
-
Определить и сопоставить социально-демографические характеристики женщин, совершивших завершенные суициды и суицидальные попытки.
-
Установить и сопоставить клинические характеристики женщин, совершивших завершенные суициды и суицидальные попытки.
-
Определить и сопоставить интенционные характеристики суицидального поведения у женщин, совершивших завершенные суициды и суицидальные попытки.
-
Провести сопоставление показателей распространенности суицидов, социально-демографических и клинических характеристик суицидентов, интенционных особенностей суицидального поведения в женской и мужской популяциях.
-
Выявить и проанализировать клинические, социально - демографические и интенционные факторы риска совершения завершенных суицидов у женщин с психическими расстройствами.
-
Установить суицидогенные факторы, связанные с ошибками при оказании психиатрической помощи женщинам, страдающим психическими расстройствами.
-
Разработать и научно обосновать направления дифференцированной профилактики суицидального поведения у женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Распространенность завершенных самоубийств и суицидальных попыток имеет существенные различия в женской и мужской популяциях.
-
Существуют достоверные различия в социально - демографических и клинических характеристиках суицидентов женского и мужского пола, а также в проявлениях суицидального поведения у женщин, совершивших завершенные и незавершенные суициды.
-
Суицидальное поведение женщин отличается от суицидального поведения мужчин по его интенционным характеристикам и проявлениям постсуицидального периода.
-
Применение гендерно дифференцированных подходов к профилактике суицидов у женщин повышает ее эффективность и позволяет внести вклад в снижение частоты суицидального поведения в женской популяции.
Научная новизна. Впервые на репрезентативном материале проведено комплексное исследование суицидального поведения у женщин, позволившее установить основные закономерности распространенности, условий возникновения и клинических проявлений завершенных суицидов и суицидальных попыток в женской субпопуляции. Выявлены достоверные различия в распространенности завершенных суицидов и суицидальных попыток между женщинами и мужчинами. Впервые подробно исследованы социально-демографические и клинические особенности женщин-суициденток, в частности, возраст, социальный и семейный статус, условия воспитания в родительской семье, наличие психических или наркологических расстройств, их диагностическая и синдромальная структура, наличие сопутствующих соматических заболеваний, состояние репродуктивных функций. Описаны основные характеристики суицидогенных конфликтов и мотивов суицидального поведения у женщин. Проанализированы характерные для женщин способы и обстоятельства суицидальных действий, особенности постсуицидального периода, медицинские последствия совершенных суицидальных попыток. Установлены различия в особенностях суицидального поведения между женщинами, совершившими завершенные суициды и суицидальные попытки. Выявлены наиболее характерные для женщин социально - демографические, клинические и интенционные факторы риска завершенного суицида. Впервые разработаны дифференцированные подходы к первичной, вторичной и третичной профилактике женских самоубийств. В области первичной профилактики сформулированы конкретные рекомендации по проведению профилактических мероприятий в группах высокого суицидального риска среди женщин. В рамках вторичной профилактики установлены показания к госпитализации в психиатрический стационар женщин с суицидоопасными состояниями. В области третичной профилактики создана шкала оценки степени серьезности совершенной суицидальной попытки и разработаны рекомендации по терапии постсуицидальных состояний у женщин.
Теоретическая значимость. Установлены основные факторы, влияющие на распространенность среди женщин завершенных суицидов и суицидальных попыток. Предложен новый методологический подход к изучению суицидального поведения у женщин с учетом взаимодействия социально-демографических, клинических и интенционных факторов. Описаны основные механизмы формирования суицидального поведения у женщин и их важнейшие отличия от таковых у мужчин, а также различия в механизмах формирования у женщин разных форм суицидального поведения (завершенных суицидов и суицидальных попыток). Выявлены дифференцированные группы риска завершенного суицида среди женщин, характеризующиеся специфическими особенностями в механизмах формирования суицидального поведения. Знание указанных особенностей позволяет разрабатывать более дифференцированные подходы к профилактике суицидов среди женщин, относящихся к разным группам риска.
Практическая значимость. Знание установленных закономерностей распространенности завершенных самоубийств и суицидальных попыток среди женщин имеет значение с точки зрения оценки социального бремени, приносимого ими обществу, а также разработки государственной программы предупреждения суицидов. Полученные данные о типичных социально-демографических и клинических характеристиках суициденток позволят практическим врачам-психиатрам и психотерапевтам, специалистам суицидологических служб, организаторам здравоохранения целенаправленно планировать организационные мероприятия по профилактике самоубийств среди женщин. Установленные социально-демографические, клинические и интенционные факторы риска завершенного суицида у женщин будут способствовать повышению точности прогноза суицидального риска у каждой конкретной пациентки, а знание групп высокого суицидального риска в женской популяции является необходимым условием для проведения в ней первичной профилактики суицидов. Внедрение разработанных рекомендаций по первичной, вторичной и третичной профилактике самоубийств среди женщин, включающих в себя организацию превентивной работы на уровне психиатрических и общесоматических лечебно-профилактических учреждений, методы диагностики суицидального риска и терапии суицидоопасных и постсуицидальных состояний, будут способствовать совершенствованию суицидологической помощи в женской популяции и снижению смертности в результате самоубийств.
Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая психиатрическая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», Муниципальных учреждений здравоохранения «Медсанчасть «Ижмаш», «Городская клиническая больница №7 управления здравоохранения Администрации г. Ижевска», «Глазовский психоневрологический диспансер», Государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия», «Уральская государственная медицинская академия».
Апробация работы и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Зависимость, ответственность и доверие: в поисках субъектности» (Ижевск, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психоневрологии» (Ижевск, 2005); VI Межрегиональной научно-практической конференции «Опыт и проблемы социальной работы с детьми, подростками и молодежью в современных условиях» (Ижевск, 2005); Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальное поведение личности в изменяющемся мире» (Ижевск, 2007); VII Межрегиональной научно-практической конференции «Опыт и проблемы социальной работы с детьми, молодежью и молодыми семьями в современных условиях» (Ижевск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ГУЗ «Первая республиканская психоневрологическая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (Ижевск, 2008); Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики суицидов в уголовно-исполнительной системе» (Ижевск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию детской неврологической службы Удмуртии (Ижевск, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: конструирование и развитие социальных миров» (Ижевск, 2010); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва, 2010).
Результаты исследования опубликованы в 34 научных публикациях, из них 10 – в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 418 страницах машинописного текста, из них 287 страниц основного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (380 источников, из них опубликованных в России – 172, иностранных – 208), и приложений. В тексте диссертации приведены 82 таблицы и 2 рисунка. В приложениях представлены: «Суицидологическая карта» обследования пациентов, 26 клинических наблюдений, 5 таблиц статистической обработки материалов исследования, разработанная на основании результатов исследования «Шкала суицидальной интенции для женщин».
Особенности суицидального поведения у женщин
Представленные в современной научной литературе сведения- о суицидальном поведении женщин носят разрозненный характер и освещают лишь отдельные аспекты проблемы, тогда как полномасштабных и всеобъемлющих исследований в данной области, насколько нам удалось установить, до сих пор не проводилось. В настоящем разделе обобщаются литературные данные по рассматриваемому вопросу с целью формирования целостной картины имеющихся представлений о суицидальном поведении женщин.
Распространенность завершенных суицидов в женской популяции, безусловно, подвержена географическим и национальным колебаниям, однако проведенные в последние годы исследования позволяют в некотором приближении оценить среднемировой уровень данного показателя. По данным ВОЗ (2001), в 2000 году средняя частота завершенных суицидов среди женщин в 53 странах мира, имеющих полноценную статистику, составила 6,8 на 100000 женского населения. В нашей стране показатель распространенности женских самоубийств превышает среднемировой. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики (2009), частота суицидов среди российских женщин в 2008 году составила 9,1 на 100000 женского населения. Уровень женских самоубийств в большинстве стран мира, включая нашу страну, существенно уступает уровню мужских суицидов. Исключение составляет Китай, где сегодня, по данным A.T.Cheng и C.-S.Lee (2000), очень высок уровень самоубийств среди женщин, особенно среди молодых женщин, проживающих в сельской местности. В то же время, конкретные различия в частоте совершения самоубийств мужчинами и женщинами в литературе оценивается неодинаково. Так, согласно уже упоминавшемуся. Докладу ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2001), в 53 странах мира, имеющих полноценную статистику суицидов, соотношение числа покончивших с собой мужчин и женщин составило 3,5 : 1. По данным многочисленных выборочных исследований, число мужских суицидов, приходящихся на один женский суицид, колеблется от 3 до 8 (Губский М.Ф., 1992; Ваулин СВ., 1997; Жариков Н.М. с соавт., 1997; Бойко И.Б., 1998; Рыбникова И.Л., 2002; Фисик М.В., 2002; Ковалев Ю.В:, Ахапкин Р.В., 2005; Beautrais A.L., 2002). Причина столь существенных расхождений, по-видимому, заключается в различиях исследуемых выборок по таким характеристикам, как место жительства (город, село), этнические и культуральные особенности, а также в разных временных интервалах проведения исследований. Так, Д.Богоявленский (2001), проанализировав динамику распространенности суицидов в нашей стране на протяжении длительного периода времени, установил, что в годы снижения уровня самоубийств разрыв между числом мужчин и женщин среди самоубийц сокращается до 3 раз, а в годы подъема возрастает до 5 раз. Соотношение мужских и женских суицидов во временном аспекте рассматривается и в исследовании Б.А.Войцеховича и А.Н.Редько (1994), указывающих, что в нашей стране на протяжении многих лет отмечалась тенденция к изменению соотношения полов самоубийц в сторону все большего преобладания мужчин. В то же время, несмотря на более низкий уровень смертности от самоубийств среди женщин, суициды составляют у них существенно более высокую долю от всех случаев насильственной смерти, чем у мужчин (Rezaeian М., 2007).
В ряде публикаций анализируется возрастное распределение женских суицидов. Так, по сообщению В.Ф.Войцеха (2007), частота самоубийств среди женщин неуклонно увеличивается с возрастом, достигая максимума после 75 лет. Близкие данные приводят А.В.Голенков и Е.В.Кашина (2000), отмечающие, что возрастной пик частоты женских суицидов как в городе, так и на селе приходится на возраст 70 лет и старше. В целом ряде публикаций отмечается более высокая частота самоубийств среди девушек-подростков по сравнению с юношами соответствующего возраста (Пурич-Пейакович И., Дуньич Д.Й., 2000; Положий Б.С., Лазебник А.И., 2002; Barraclough В., 1987;
Rezaeian М., 2007). Однако данную точку зрения разделяют не все исследователи, в отдельных публикациях сообщается о более высоком уровне суицидов.среди подростков (Мужского пола (Kotila L., Lonnqvist J., 1988). Вероятно, и данное различие объясняется- национальными или географическими особенностями исследуемых популяций.
Приводимые в-литературе сведения относительно распространенности среди женщин суицидальных попыток являются менее точными в силу сложности статистического учета данной формы суицидального поведения и отсутствия в большинстве регионов официальной системы регистрации суицидальных покушений. Определенную ясность в данный вопрос могут внести выборочные эпидемиологические исследования, однако их результаты во многом зависят как от социально-демографических характеристик исследуемых выборок, так и от полноты выявления случаев суицидальных попыток. Тем не менее, составить хотя бы ориентировочное представление о масштабах рассматриваемого явления такие исследования позволяют. Так, приводимые в монографии В.Ф.Войцеха (2007) данные о частоте суицидальных покушений среди женского населения г. Москвы за 1998 год колеблются в диапазоне от 15,0 до 105,9 на 100000 в зависимости от возрастной группы (с возрастом частота суицидальных попыток, не приведших к летальному исходу, у женщин снижается). И.В.Журавлева с соавторами (2003) сообщают, что средняя частота суицидальных попыток среди жительниц г. Иваново составляет 110,7 на 100000 женского населения, причем в возрастной группе 14 — 29 лет этот показатель равен 241,8, а в возрастной группе 30 и более лет -81,8.
Литературные данные о соотношении частоты суицидальных попыток среди женщин и среди мужчин на сегодняшний день выглядят достаточно противоречиво. Так, ряд исследователей сходится во мнении, что частота суицидальных попыток среди женщин превосходит соответствующий показатель для мужчин (Фисик М.В., 2002; Diekstra R.F.W., 1991). Правда, кон 34 кретные данные по этому вопросу у разных авторов несколько разнятся. Например, по сообщению С.В.Ваулина (1997) женщины совершают суицидальные попытки чаще, чем мужчины в 1,4 раза. В американском руководстве по психиатрии под редакцией Р.Шайдера (Психиатрия, 1998) указывается, что частота суицидальных попыток среди женщин в 2 — 3 раза выше, чем среди мужчин. Еще более высокую цифру приводят Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994), полагающие, что на одну мужскую суицидальную попытку приходится четыре женских.
Распространенность суицидальных попыток среди женщин
Длительное время?, дискутировавшееся в научной литературе положение о необходимости и возможности предупреждения суицидального поведения в настоящее время можно считать теоретически обоснованным (Амбрумова А.Г., 1984; Постовалова Л.И., 1984; Farberow NX., Shneidman E.S., 1961). В рамках профилактического подхода, доминирующего в современной суици-дологии, принято выделять первичную, вторичную и третичную профилактику самоубийств (Heinrich М., 1977; Brown J., 1979). При этом, строго говоря, профилактикой может считаться только первичная, тогда как вторичная и третичная являются так называемыми «вмешательством» и «последующими действиями» (Shneidman E.S., 1965). В.Ф.Войцех (2007), рассматривая все мероприятия по профилактике суицидов в комплексе, подразделяет их на: специализированные психиатрические (собственно суицидологические); психологические - коррекционные, направленные на изменение личностных установок, повышения уровня психологической защищенности, активизацию антисуицидальных факторов; общемедицинские - лечебные мероприятия, направленные на устранение соматических последствий после суицидальной попытки; социальные мероприятия, содержанием которых являются изменения социального статуса, социально-экономических условий жизни потенциальных суицидентов; информационно-обучающие программы для распространения знаний об особенностях и причинах суицидального поведения, создание специальных программ для студентов медицинских вузов, врачей общемедицинской практики; информационно-корректирующие мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, недопустимости преждевременного ухода из жизни, информирование населения о существовании телефонов доверия, кабинетов социально-психологической, помощи при поликлиниках.
Первичная профилактика суицидов, или превенция, направлена на предотвращение возникновения суицидального поведения как такового. По мне: нию D.Gunnell и G.Lewis (2005) мероприятия по первичной профилактике самоубийств должны сконцентрироваться-на двух дискретных областях: предотвращение психических болезней, предшествующих самоубийству, и работа со специфическими факторами риска самоубийства, такими как влияние средств массовой информации и доступность средств совершения суицида. Применительно к лицам, страдающим психическими расстройствами, в качестве мер первичной профилактики суицидов предусматривается своевременное выявление и лечение аффективных расстройств (Чуев Ю.Ф., 1991; Whitlock F., 1977; Uno М. et al., 1987), психозов, наркоманий и мягкой органической патологии (Himmelhoch I.M., 1987), учет тяжести состояния пациента, диагноза и формы болезни (Ringel Е., 1985), своевременный подбор не-„ обходимых психотропных препаратов (антидепрессантов, нормотимиков), способных предотвращать развитие суицидального поведения (Данилова М.Б. с соавт., 1986; Michel К., 1986; Schifano F., De Leo D., 1991).
В ряде публикаций приводятся рекомендации по первичной профилактике самоубийств при различных формах психических расстройств. Так, F.Matakas и E.Rohrbach (2007) сообщают о существенном снижении суицидального риска при так называемом регрессивном методе лечения депрессии, подразумевающем временное освобождение пациента от всех обязанностей как по отношению к себе, так и по отношению к другим людям. Г.Мельтцер и Г.Фатеши (1996) приводят ряд рекомендаций по снижению риска суицидов у больных шизофренией. D.Z.Lieberman с соавторами (2004) подчеркивают важность с точки зрения профилактики внутрибольничных суицидов поддержания безопасных условий пребывания пациентов в психиатрических стационарах, в частности, минимизации количества объектов, могущих быть использованными в качестве крепления при странгуляционной асфиксии.
Отдельные авторы указывают на эффективность с точки зрения суицидологической превенции ограничения доступа к средствам совершения суйцида (Hawton К. et al., 1998; Chuang H.L., Huang W.C., 2004). Так, M.Nordentoft (2007a) сообщает о существенном снижении частоты суицидов в Дании, особенно среди женщин, после принятия- ряда мер по ограничению доступа к средствам совершения суицида (в частности, ограничение доступа к барбитуратам; снижение содержания угарного газа, в автомобильном выхлопе и бытовомтазе). T.Reisch и K.Michel (2005) сообщают о существенном снижении числа самоубийств посредством падения с высоты в Берне после установки защитного заграждения в месте частого совершения суицидов подобным способом.
Некоторые исследователи склонны считать, что одной из важнейших причин высокой частоты суицидов во многих странах мира является недостаточная выявляемость и неадекватная терапия депрессивных расстройств (Cattel H.R., 1988; Rutz W. et al, 1989). В связи с этим, В.Рутц (1995) один из . наиболее эффективных путей профилактики суицидов видит в улучшении качества диагностики и терапии депрессий в- общесоматической сети за счет проведения обучающих программ по вопросам депрессии и суицидов для врачей общей практики. Автор сообщает, что проведение подобной программы на шведском острове Готланд позволило снизить частоту суицидов с 20 до 7 на 100000 населения за три года, причем это был самый низкий из когда-либо зарегистрированных уровней суицидов на Готланде и самый низкий уровень суицидов в Швеции на тот момент. О высокой эффективности специальной программы по обучению врачей общей практики методам лечения депрессии и профилактики суицида сообщают также K.Szanto с соавторами (2007). K.Michel и L.Valach (1992) также разделяют идею о важности сточки зрения суицидологической превенции проведения специальных образовательных семинаров для врачей общей практики по выявлению и терапии суицидального поведения. G.Reeves (2003) указывает на необходимость специальной подготовки обучающихся по психиатрии врачей вопросам профилактики суицидов у их пациентов. J.Neury с соавторами (2007) предлагают проведение специальных тренинговьгх программ по формированию правильного отношения к суицидальным пациентам и для среднего медперсонала. В ряде публикаций обсуждается значение с точки зрения суицидологической превенции специального образования социальных работников в области работы с суицидальным субъектом (Feldman B.N., Freedenthal S., 2006; Chagnon F. et al., 2007). Наконец, отдельными авторами сообщается об эффективности с точки зрения профилактики суицидов у подростков проведения специальных программ по обучению вопросам суицидологии штата сотрудников школ (Scherff A.R. et al., 2005).
Клинические характеристики женщин с суицидальным поведением
Отмечается лишь тенденция к большей; доле лиц; имевших? уровень дохода менее Г МРОТ начлена семьи в группе завершенных:суицидов (31,51% против 21,69% в группе суицидальных попыток), что может говорить об еще худшем материальном положении женщин, совершающих завершенные суициды, в сравнении с женщинами, совершившими суицидальные попытки. Данный факт, в свою очередь, соответствует данным литературы о том, что низкий уровень дохода является фактором суицидального риска для женщин (Kalist D.E. et al., 2007; Rezaeian M., 2007; Stallones!,, et al., 2007).
Исходя из представленных результатов, представляется возможным обозначить типичные социально-демографические характеристики женщин с суицидальным поведением. Для женщин, совершивших завершенные суициды, наиболее характерны: возраст старше 40 лет, среднее образование, социальный статус пенсионера по инвалидности или (реже) по возрасту, состояние на момент суицида в браке, наличие детей, низкий уровень дохода (менее одного и от одного до двух МРОТ на одного члена семьи в месяц). Кроме того, обращают на себя внимание такие особенности женщин, совершивших завершенные суициды, как высокая доля лиц, имеющих лишь неполное среднее или начальное образование, либо вообще его не имеющих (более 25% всех случаев), значительный процент вдовых (более 15%) и одиноких (около 20%), а также имеющих среднемесячный доход менее 1 МРОТ на каждого члена семьи. Все эти факты говорят о неблагополучном социальном положении этой группы женщин, что не могло не отразиться на развитии у них суицидальных форм поведения. Наиболее выраженными отличиями социально- демографических характеристик женщин, совершивших завершенные суициды, от аналогичной категории мужчин являются: более высокая доля лиц пожилого возраста — 50 - 69 лет, большие доли лиц, имеющих детей; пенсионеров по возрасту и вдов.
Для женщин, совершивших суицидальные попытки, наиболее типичными являются следующие социально-демографические характеристики: возраст до 40 лет, среднее или (реже) неполное среднее образование, социальный статус работающих или пенсионеров по инвалидности, наличие детей, низкий уровень дохода (от 1 до 2 МРОТ на одного члена семьи в месяц). Дополнительно к этому следует отметить такие особенности этой группы суйциденток, как относительно высокие доли лиц, воспитанных в неполной семье, неработающих, разведенных, бездетных, проживающих в одиночестве, имеющих доход менее 1 МРОТ на члена их семей, в месяц. Указанные особенности можно также рассматривать как предрасполагающие к суицидальному поведению факторы. Важнейшими отличиями социально- демографических характеристик женщин, совершивших суицидальные попытки, от таковых у аналогичной категории мужчин являются: более старший возраст, более высокие доли пенсионеров по возрасту и вдов меньшая доля лиц, никогда не состоявших в браке.
Отличиями социально-демографических характеристик женщин,, совершивших завершенные суициды, от аналогичных характеристик женщищ совершивших суицидальные попытки, являются смещение возрастной структуры в сторону более старшего возраста, более низкий уровень образования, более низкая доля работающих при достоверно более высоких долях пенсионеров по возрасту и инвалидности, более низкая доля лиц, никогда не. состоявших в браке при более высокой доле лиц, имеющих детей. Анализ данных различий позволяет придти к выводу о том, что социально-демографические характеристики женщин, совершивших завершенные суициды, являются-менее благополучными по сравнению с соответствующими характеристиками женщин, предпринявших покушения на самоубийство. Это свидетельствует о важной роли социально-демографических факторов в формировании и развитии суицидального процесса у женщин.
В качестве клинических характеристик изучаемой группы суициденток были рассмотрены: диагноз основного психического расстройства, ведущий психопатологический синдром на момент совершения суицидальных действий, наличие хронических соматических заболеваний, период развития и состояние репродуктивных функций. Диагноз основного психического расстройства квалифицировался в соответствии с критериями Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10).
В группе пациенток, совершивших завершенные суициды (табл. 30)-около половины всех случаев (42,47%) составили лица, страдающие расстройствами, относящимися к разделу «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F2). На втором по частоте месте были больные с органическими психическими расстройствами (F0) - 38,36%. Значительно ниже оказались доли лиц с аффективными расстройствами - 10,96%, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F4), расстройствами личности (F6) и умственной отсталостью (F7) - по 2,74%. Что же касается случаев, относящихся к разделу «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F1)», то они присутствовали у части суициденток в форме алкогольной зависимости в качестве сопутствующего заболевания, о чем будет сказано далее. Следует отметить, что диагностическое распределение исследуемых суициденток в целом соответствует литературным данным о структуре психических расстройств у суицидентов, согласно которым наиболее распространенным психическим расстройством среди них является шизофрения, реже встречаются аффективные и личностные расстройства (Шульга А.И., Сонник Т.Г., 1986; Kiejna A. et al., 1988; Kuperman S et al., 1988). Обращает на себя внимание установленная в ходе исследования более низкая по сравнению с литературными данными распространенность среди женщин-суициденток аффективных расстройств.
Постсуицидальный период и медицинские последствия суицидальных покушений
На основании этих данных можно придти к выводу о том, что к завершенному суициду чаще ведут тяжелые формы психической патологии, а к незавершенному — относительно более легкие.
Наряду с изучением распределения» психических расстройств у суици-денток по разделам МКБ-10, нами было проанализировано диагностическое распределение заболеваний внутри каждого из этих разделов. Структура органических психических расстройств была представлена психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга — 35,71%, органическими расстройствами личности и поведения— 28,57%, сосудистой деменцией - 21,43% и деменцией при болезнях, квалифицированных в других разделах - 14,29%. В группе женщин, совершивших суицидальные попытки, ведущее место заняли органические расстройства личности и поведения - 43,59% и психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга — 30,77%. Достоверно меньшие и равные между собой доли пришлись на лиц, страдающих сосудистой деменцией и деменцией при болезнях, квалифицированных в других разделах — по 12,82%. Статистически достоверных различий в диагностическом распределении органических психических расстройств у женщин, совершивших завершенные и незавершенные суициды, выявлено не было. Однако обращает на себя внимание близкая к статистической достоверности тенденция к большей доле лиц, страдающих органическими расстройствами личности и поведения, в группе женщин, совершивших суицидальные попытки. Примеры суицидального поведения женщин, страдающих органическими психическими расстройствами, приведены в клинических наблюдениях 1—4 (прил. 2).
В диагностической структуре группы женщин, совершивших завершенные суициды и страдавших психическими расстройствами шизофренического спектра (F2), выражено преобладает шизофрения — 93,54%. Лишь единичными случаями (в совокупности 6,46%) были представлены шизотипическое расстройство и хроническое бредовое расстройство. В группе женщин, совершивших суицидальные попытки, также преобладают, хотя и менее выражено, больные шизофренией — 74,36%. Другие расстройства шизофренического круга встречались значительно реже: острые и преходящие психотические расстройства— 10,26%, шизотипическое расстройство— 7,69%, шизоаф-фективное расстройство - 5,13%, хроническое бредовое расстройство — 2,56%. Сравнение диагностического распределения женщин, совершивших завершенные и незавершенные суициды, выявило лишь одно статистически значимое различие: среди первых достоверно выше (р 0,05) доля лиц, страдавших шизофренией. Этот факт свидетельствует о более высоком риске завершенного суицида у женщин, больных шизофренией. Данный результат неудивителен, учитывая, что шизофрения традиционно относится к числу наиболее суицидоопасных психических расстройств (Амбрумова А.Г., Тихо-ненко В.А., 1980; Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). Примеры суицидального поведения женщин, страдающих шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами представлены в клинических наблюдениях 5 — 7 (прил. 2).
Среди женщин, страдавших аффективными расстройствами, и совершивших завершенные суициды, в половине случаев был диагностирован депрессивный эпизод, реже выявлялись биполярное аффективное расстройство и другие формы аффективной патологии. Диагностическое распределение женщин с аффективными расстройствами, совершивших суицидальные попытки, было несколько иным: рекуррентное депрессивное расстройство -40%, депрессивный эпизод - 30%, хронические аффективные расстройства — 20%, биполярное аффективное расстройство - 10%. Установлено, что доля лиц с биполярным аффективным расстройством в группе женщин, совершивших завершенные суициды, оказалась достоверно выше (р 0,01), чем в группе женщин, совершивших суицидальные попытки, а доля лиц с рекуррентным депрессивным расстройством, напротив, была достоверно выше (р 0,05) в группе женщин, совершивших суицидальные попытки. Указанные различия позволяют говорить о том, что женщины, страдающие биполярным аффективным расстройством в большей степени склонны к завершенным суицидам, а женщины, страдающие рекуррентным депрессивным расстройством. — к суицидальным попыткам. Этот результат согласуется с мнением ряда ученых о более высоком суицидальном риске биполярного аффективного расстройства по сравнению с монополярным (Goldring N., Fieve Rf.R., 1984; Weeke A., Vaeth Ml, 1986; Rihmer Z. et al., 1990). Примеры суицидального поведения-женщин, страдающих аффективными расстройствами, представлены в клинических наблюдениях 8-12 (прил. 2).
В группе женщин, страдавших невротическими, связанные со стрессом и соматоформными расстройствами, и совершивших завершенные суициды, было всего 2 человека, что свидетельствует в целом о низкой суицидоопас-ности данной разновидности психических расстройств. В группе суицидальных попыток контингент женщин с психическими расстройствами, относящимися к рассматриваемому разделу МКБ-10, напротив, был весьма многочисленным — 58 человек. При этом у подавляющего большинства из них отмечены реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации - 94,83%, еще 5,17% страдали диссоциативными расстройствами. Лиц с какими-либо другими невротическими расстройствами в рассматриваемой группе суициден-ток не было. Преобладание среди суициденток, страдавших невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, лиц с реакциями на стресс и нарушениями адаптации выглядит вполне предсказуемым, поскольку при данной категории психогенных расстройств отсутствует сформированная невротическая структура, выполняющая при классических вариантах неврозов защитную функцию и предохраняющая за счет этого больного от суицидального поведения.
