Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материал и методы исследования 30
Глава III. Психические расстройства у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом 39
3.1. Характеристика I группы (угроза утраты собственной жизни и угроза утраты детей) 39
3.2. Характеристика II группы (угроза утраты детей) 64
3.3. Сравнительный анализ клинических и психометрических данных женщин обеих групп85
Глава IV. Принципы оказания медико-психологической помощи женщинам, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом 94
4.1. Принципы терапии острой реакции на стресс женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом 99
4.2. Принципы терапии психических расстройств на отдаленном этапе ЧСу женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом 100
Глава V. Проблемы реинтеграции в социум женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом 104
Заключение 109
Выводы 121
Список литературы
- Материал и методы исследования
- Характеристика II группы (угроза утраты детей)
- Принципы терапии острой реакции на стресс женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом
- Принципы терапии психических расстройств на отдаленном этапе ЧСу женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия отмечается рост антропогенных чрезвычайных ситуаций (ЧС), среди которых особое место занимают террористические акты, связанные с массовым захватом заложников. Как зарубежные, так и отечественные авторы уделяют большое внимание изучению стрессовых расстройств, возникающих в результате террористического воздействия [Т.Б. Дмитриева, З.И. Кекелидзе, Ф.С. Насруллаев, 2004; P. Verger et al., 2004; Т.А. Gneger, C.S. Fullerton, R.J. Ursano, 2004; A.V. Shalev, S. Freedman, 2005; A.V. Shalev et al., 2006]. По мнению ряда ученых именно террористические акты оказывают на индивида сильнейшее эмоциональное воздействие, вызывают разрушительный эффект на физиологическом, личностном уровнях, способствуют возникновению среди пострадавших затяжных состояний тревоги, страха, напряжения [Т.Б. Дмитриева, 2004; B.C. Ястребов 2004; B.C. Ястребов, И.В. Боев, 2007]. Жертвы насильственных нападений чаще, чем пострадавшие при других ЧС, обнаруживают признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [N. Breslauetal.,1998].
Современные исследования убедительно показывают, что серьезными последствиями террористических актов являются нарушения социального и общественного функционирования пострадавших [Н.С. Holloway, А.Е. Norwood, C.S. Fullerton, С.С. Engel, R.J. Ursano, 1997; North C.S. et al., 1999], ущерб от которых «нередко превышает все остальные виды ущерба» [Г.М. Румянцева и соавт. 1995].
Следует отметить, что до настоящего времени в проведенных исследованиях не учитывалось влияние фактора пола на развитие и динамику психических расстройств у пострадавших.
Вместе с тем некоторыми зарубежными исследователями принадлежность к женскому полу рассматривается как предрасполагающий фактор развития посттравматического стрессового расстройства [N.S. Resnik, 1993; Е.В. Foa, 1997; C.S. North, 1999; S. Seedat, D. Stein, 2000; M. Maes, 2000; O. Udwin, 2000;
A. Arilo-Crespo, 1998; E.B. Foa et al, 2005; Njenga F. et al., 2004; J. Lopez-Ibor, 2006], которое чаще, чем у мужчин обнаруживает затяжное течение [N. Breslau, Kessler R., Chilcoat et al, 1998].
В научной литературе недостаточно освещены особенности оказания медико-психологической помощи женщинам, пострадавшим в результате теракта. Однако опыт показывает, что наблюдается тенденция к захвату в заложники мирного населения, особенно женщин и детей, в связи с чем, разработка принципов терапии острой реакции на стресс и расстройств, возникающих на отдаленном этапе ЧС у женщин, пострадавших в результате теракта, является особенно актуальной.
Остаются не изученными проблемы реинтеграции пострадавших женщин в социум, до конца не определены факторы, затрудняющие процесс их адаптации как в обществе в целом, так и микросоциуме. Изучение этого вопроса имеет важное значение, т.к. после ЧС женщине принадлежит особая социально значимая роль в сохранении семьи [S.D. Solomon, 1987; R.J. Ursano, 1990].
Следует отметить, что в научной литературе, посвященной проблеме стрессовых расстройств, возникающих в результате террористического воздействия, отсутствуют сравнительные структурно-динамические исследования психических расстройств у женщин, чьи дети находились в заложниках, и женщин, находившихся вместе с детьми в числе заложников.
Таким образом, недостаточная научная разработка и высокая медико-социальная значимость проблемы психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта, определяет актуальность настоящего исследования, которое может помочь реабилитации и ресоциализации пациентов.
Цель исследования: изучение психических нарушений, возникающих у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, разработка принципов их терапии и реинтеграции пострадавших в социум.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности психических расстройств, возникающих у женщин в
период стресса, вызванного террористическим актом.
-
Исследовать клинические проявления психических расстройств, возникающих у женщин после разрешения ЧС.
-
Выявить общие закономерности развития психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта.
4. Разработать принципы терапии и реинтеграции в социум женщин,
пострадавших в результате террористического акта.
Научная новизна - впервые описаны психические расстройства, возникающие у женщин, находившихся в числе заложников вместе со своими детьми, и женщин, чьи дети были в заложниках - в период воздействия стрессора, на этапе разрешения ЧС, а также на отдаленном этапе психотравмы. Выделены варианты течения острой реакции на стресс. Разработаны принципы оказания психолого-психиатрической помощи женщинам на различных этапах ЧС с учетом динамики психических нарушений. Определены этапы реинтеграции пострадавших женщин в социум.
Практическая значимость исследования - полученные данные о динамике
психических нарушений у женщин, подвергшихся воздействию стресса,
вызванного террористическим актом, будут способствовать совершенствованию
диагностики психических расстройств, возникающих у женщин при ЧС,
повышению эффективности психолого-психиатрической помощи
пострадавшим. Результаты исследования могут быть использованы в разработке организационных программ по реабилитации и ресоциализации женщин, пострадавших в результате террористического акта.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования легли в основу пособия для врачей «Психические расстройства, возникающие у женщин, подвергшихся воздействию стресса, и принципы их терапии», используются в учебном процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова, внедрены в работу консультативно-диагностического отделения Федерального государственного учреждения «ПЩ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава».
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по социальной и клинической психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (2007 и 2008 гг.), а также на научно-практических конференциях, посвященных психиатрии ЧС.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Список приводится в конце автореферата.
Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 гистограммами, 6 схемами, 7 таблицами и содержит 6 клинических наблюдений. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 220 источников, из них 100 отечественных и 120 зарубежных. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал и методы исследования
Научная новизна - впервые описаны психические расстройства, возникающие у женщин, находившихся в числе заложников вместе со своими детьми, и женщин, чьи дети были в заложниках - в период воздействия стрессора, на этапе разрешения ЧС, а также на отдаленном этапе психотравмы. Выделены варианты течения острой реакции на стресс. Разработаны принципы оказания психолого-психиатрической помощи женщинам на различных этапах ЧС с учетом динамики психических нарушений. Определены этапы реинтеграции пострадавших женщин в социум.
Практическая значимость работы заключается в том, что полученные данные о динамике психических нарушений у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, будут способствовать совершенствованию диагностики психических расстройств, возникающих у женщин при ЧС, повышению эффективности психолого 8 психиатрической помощи пострадавшим. Результаты исследования могут быть использованы в разработке организационных программ по реабилитации и ресоциализации женщин, пострадавших в результате террористического акта.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования легли в основу пособия для врачей «Психические расстройства, возникающие у женщин, подвергшихся воздействию стресса, и принципы их терапии», используются в учебном процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, внедрены в работу консультативно-диагностического отделения Федерального государственного учреждения «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Материалы диссертационной работы докладывались на международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» в г. Москве 27-28 октября 2005 г.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Во введении обоснована актуальность и определена цель исследования. Глава I содержит аналитический обзор литературы, отражающий современное состояние проблемы и тех ее аспектов, которые в свете поставленных в работе задач представляются наименее разработанными. Во II главе приведены общая характеристика клинического материала и методов исследования. Глава III посвящена клинической характеристике психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта. Рассматривается их структура на различных этапах ЧС, приводятся данные психологического обследования. Представлен сравнительный анализ клинических и психометрических данных женщин обеих групп. В IV главе описаны принципы и оптимальные методы оказания психолого-психиатрической помощи женщинам на различных этапах ЧС. В V главе рассматриваются проблемы реинтеграции пострадавших женщин в социум. Заключение и выводы подводят итоги основных исследований. Диссертация проиллюстрирована 3 гистограммами, 6 схемами, 7 таблицами. Список использованной литературы содержит 220 библиографических наименований - 100 отечественных и 120 зарубежных. В психиатрии с каждым годом возрастает интерес к изучению расстройств, при которых бесспорным признается значение психической травмы. При этом, как в формировании структуры психических расстройств, так и особенностях реакции организма на стрессорные воздействия существенную роль играет тендерный фактор. Интерес ученых к тендерным исследованиям определяется изменением положения в обществе и возрастающей социальной позицией женщины, а также ее психофизиологическими особенностями.
Вместе с тем, основные исследования особенностей развития психических расстройств у женщин начинаются лишь в 60-70-х гг. XX столетия, когда М. Guttentag [1975] обобщила данные различных авторов и отметила зависимость течения и прогноза психических расстройств от биологического периода, в котором эти расстройства возникают.
В частности, по данным литературы в различные биологические периоды (беременность, роды, послеродовый, инволюционный) в связи с глубокой биологической перестройкой организма у женщин чаще возникают острые депрессивные реакции [Р. Крафт-Эбинг, 1895; R. Hemphill, 1952; Н. Haefher, 1954; W. Winkler, 1958; Pauleiknoff, 1964; М.С. Доброгаева, 1971; E.S. Paykel, М.М. Weissman, 1973; Т.П. Печерникова, К.Л. Иммерман, Г.Л. Очнева, 1977; Е.Я. Щукина, 1981; М.А. Качаева, 1990; А.Б. Смулевич, 2001; С.А. Sedlak et al., 2000].
В эти периоды соматогенный фактор, видоизменяющий реактивность организма женщины, с одной стороны, и ситуационно-психогенный, с другой, формируют патологическую почву, способствующую развитию и углублению депрессивного состояния [К.Л. Иммерман, М.А. Качаева, 1983].
Развитие депрессивных расстройств происходит при сложном взаимодействии биологических, микросоциальных, психологических факторов, приводящих к целостной реакции организма на стрессорное воздействие [Ю.А. Александровский, 1993]. О влиянии биологического периода на психическое здоровье женщины указывают и другие исследования.
В частности, по данным разных авторов депрессия в послеродовой период встречается у 10—15% женщин [R.E. Kendell et al., 1987; J.L.Cox, D. Murray, G.A. Champman, 1998.; R. Kumar, K.M. Robinson, 1984; Г.В. Скобло, Л.Л. Баз, T.A. Баландина, 1996], а по мнению В.В. Голубович [2003] - у 15-30%) женщин. Вместе с тем, показатель распространенности случаев послеродового психоза составляет примерно 0,2 % [R.E. Kendell, J. С. Chalmers, С. Platz , 1987].
Как отечественными, так и зарубежными исследователями изучались особенности психических расстройств, возникающих у женщин в климактерическом периоде.
В литературе описано влияние на психическое состояние женщин в этот период не только эндокринных [Т.П. Печерникова, К.Л. Иммерман, Г.Л. Очнева, 1977; К.Л. Иммерман, М.С. Доброгаева, 1981; Щукина Е.Я., 1981; Paykel, 1997; Качаева М.А., 1999], но и психосоциальных факторов [G. Brown etal., 1985].
Последние включают стресс, связанный с неизбежным старением, утратой внешней привлекательности; изменение социальной роли женщины во второй половине жизни; а также культуральные аспекты отношения общества к старению в целом и старению женщин в частности [Т.Б. Дмитриева, М.А. Качаева, 2001].
Имеются работы, в которых отмечено влияние физического функционирования и субъективного самочувствия на психическое состояние и качество жизни женщин пожилого возраста [С.A. Sedlak et al., 2000].
В начале текущего столетия проблема психического здоровья женщин стала приоритетным аспектом здравоохранения. По мнению A.M. Меллера-Леймкюлера [2004] тендерный фактор является ключевой детерминантой здоровья и болезни, и он проявляется в специфической тендерной подверженности стрессу в обществе, специфической тендерной уязвимости и специфических тендерных путях болезни.
Многообразие психогенных воздействий в современных условиях сопровождается ростом числа аффективных расстройств, особенно среди женщин [В.А. Точилов, 1999; Т.Н. Лаврова, 2000]. Многие отечественные авторы указывают, что психическими расстройствами пограничного уровня чаще страдают женщины [В.Я. Семке, 1988; О.П. Вертоградова и соавт., 1990; М.Н. Богдан, 1997; Л.М. Шмаонова, Е.Л. Бакалова, 1998]. Большинство этих работ относится к депрессиям, т.к. именно при них обнаруживается наиболее выраженная связь с полом больных.
По данным эпидемиологических исследований, женщины вдвое чаще, чем мужчины, страдают депрессиями, a Kessler и соавт. [1994] показали, что депрессией страдают более 20% женской популяции.
Анализируя проблему распространенности депрессий у женщин, М.Е. Богдан [1997] отметила, что некоторые исследования объясняют более частое возникновение депрессий у женщин особенностью их гормональных и биохимических механизмов. Другие считают, что частота депрессий у женщин основана на их конституционально-психологических особенностях. В частности, Е. Frank и соавт. [1995] полагают, что женщины особенно чувствительны к событиям, происходящим со значимыми близкими, и потому более подвержены депрессиям. В литературе имеются указания и на то, что одним из факторов, влияющих на возникновение депрессий у женщин, является генетический. Так, R. DePaulo и соавт. [1995] установили, что аффективные расстройства по мужской линии (от отца к сыну) наследуются реже [цит. по М.Е. Богдан, 1997].
Характеристика II группы (угроза утраты детей)
Другая часть обследуемых (14 человек; 38% - 3 подгруппа - женщины с «внешне адекватным поведением») в первые минуты захвата осознала реальность угрозы собственной жизни и жизни своих детей. Вместе с тем, женщины некоторое время (от нескольких секунд до минуты) ожидали, что все прояснится, пытались убедить себя в том, что они «что-то неправильно поняли», старались представить сложившуюся ситуацию менее тяжелой. У части из них отмечалось онемение верхних конечностей по типу «перчаток», ощущение жара в голове, учащенное сердцебиение, напряжение мышц лица и конечностей, изменение тембра голоса. Испытывали страх за жизнь детей, беспокоила тревога. По мере осмысления ситуации, наступала «полная ясность» сознания, нарастала тревога. Понимая всю тяжесть сложившейся ситуации, старались беспрекословно выполнять требования боевиков, двигались туда, куда указывали террористы. Кроме того, следили за тем, чтобы ребенок находился рядом. Оказавшись в спортивном зале, помогали своим детям найти наиболее безопасное и удобное место, они поддерживали и успокаивали не только их, но и окружающих, которые не могли адекватно осознавать сложившуюся ситуацию. Обследуемые 3 подгруппы также старались «наладить отношения с боевиками», просили их помочь матерям найти своих детей, разрешить заложникам посещение туалетных комнат для соблюдения элементарных санитарных норм.
Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на различное реагирование на захват (три типа реагирования), последующее поведение всех обследуемых I группы в период пребывания в заложниках было схожим.
Большинство женщин в течение первых суток отмечали наличие у себя обеспокоенности за свою жизнь и жизнь ребенка, сопровождающейся ощущением внутреннего напряжения. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на жестокое обращение террористов (запрет приема пищи, приказ снять верхнюю одежду), часть заложников действия террористов не осуждали, полагали, что «их можно понять», т.к. они борются за свободу. Вместе с тем, женщины обвиняли представителей власти (как федеральной, так и республиканской) в том, что они удерживаются в заложниках, полагая, что те не хотят выполнить «благородные» требования боевиков.
В течение первых суток пребывания в заложниках у женщин отмечались диссомнические расстройства. Следует отметить, что нарушение сна у обследуемых I группы носило различный характер. В части случаев, в силу выраженного страха и тревоги желание спать отсутствовало - «не спали всю ночь». Другая часть женщин, временами впадала в кратковременный глубокий сон. Начиная со вторых суток большинство женщин, закрыв глаза, находились в «полудремотном состоянии», и, несмотря на выраженное истощение, «контролировали ситуацию». Одновременно наблюдались диспептические расстройства - снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, боль по ходу кишечника.
На вторые сутки пребывания в заложниках у большинства женщин (86,49%) отмечались признаки астении: утомляемость, раздражительность, неустойчивый фон настроения, выявлялись болезненные ощущения в области сердца, сопровождающиеся усилением и учащением сердцебиений. Имели место повышенная зябкость, потливость, а иногда и ощущение «чувства жара». Отмечались также тупые головные боли различной локализации, а временами головокружения.
К концу вторых суток, когда надежда на спасение угасала, и боевики запретили принимать пищу и пить воду не только взрослым, но и детям, у большинства женщин появилось безразличие к происходящему, отсутствовали желания и побуждения. Женщины неоднократно теряли сознание, испытывали чувство голода, жажды. У половины пострадавших (48,65%) в этот период отмечались внеочередные менструации (чаще у женщин молодого возраста (г 0,35; р 0,05). С нашей точки зрения, схожесть поведения всех обследуемых I группы во время пребывания в заложниках обусловлено влиянием на все 3 подгруппы нескольких одинаковых стрессовых факторов. Так, в условиях длительного стресса на обследуемых I группы (угроза собственной жизни и угроза утраты детей) существенное влияние оказывали следующие факторы:
Кроме того, необходимо отметить следующее: все находящиеся в заложниках женщины указывали на факт унижения их достоинства и достоинства их детей, который в первую очередь проявился в том, что террористы заставили их снять верхнюю одежду в присутствии мужчин. Помимо этого, женщины также указывали на невозможность отреагирования на имеющуюся угрозу и унижение. Следовательно, можно говорить еще о двух дополнительных стрессовых факторах:
Следует особо остановиться на поведении заложников при освобождении. Поведение заложников во время освобождения определялось главным образом двумя факторами: 1.Типом реагирования на ЧС. 2.Местоположением в спортзале. Обследуемые 3 подгруппы (женщины с «внешне адекватным поведением»), которые находились у окон, вместе с детьми стремительно покидали спортзал, выпрыгивая из окон школы во двор.
Обследуемые 3 подгруппы, которые находились в центре зала, ложились на пол и накрывали своим телом детей.
Среди женщин 1 подгруппы (женщины с «психомоторной заторможенностью»), которые находились у окон, лишь часть покидала зал вслед за представительницами 3 подгруппы (остальные оставались на своих местах «в состоянии оцепенения»).
Часть женщин 1 подгруппы, которая находилась в центре зала, вела себя пассивно. Они лишь повторяли действия представительниц 3 подгруппы (укрыли своим телом детей) /в последующем, покинули помещение в сопровождении спасателей/.
Часть обследуемых 2 подгруппы (женщины с «психомоторным возбуждением»), находившиеся у окон, повторяли действия представительниц 3 подгруппы - женщин с «внешне адекватным поведением» (выпрыгивали из окон во двор школы).
Обследуемые 2 подгруппы, которые находились в центре зала, несмотря на опасность и угрозы боевиков, вставали и бежали в сторону окон.
Нами была предпринята попытка выявить у женщин, находившихся в заложниках, корреляционные взаимосвязи между типом реагирования на захват в заложники, типом реагирования на освобождение и психическими расстройствами, наблюдаемыми после разрешения чрезвычайной ситуации.
Как показали наши исследования, в течение первых 3-5 дней после освобождения у части обследованных (13 человек; 35%) в клинической картине на первый план выступали признаки психомоторного возбуждения. Фон настроения был повышен, они были «счастливы, что остались живы». Женщины не могли долго оставаться на одном месте: то садились, то вставали и начинали активно передвигаться по комнате. Охотно общались с окружающими. В ускоренном темпе, громким голосом, с некоторой бравадой неоднократно рассказывали родственникам о периоде нахождения в заложниках. Речь была сбивчива, носила характер монолога, сопровождалась чрезмерной жестикуляцией. В процессе беседы несколько раз пересказывали один и тот же эпизод. На вопросы, не касающихся периода нахождения в заложниках, не отвечали, возвращались к обсуждению психотравмирующей ситуации. Отмечали, что после окончания повествования чувствовали некоторое «облегчение», уменьшалось внутреннее напряжение, однако в ходе беседы быстро истощались, появлялась головная боль.
Принципы терапии острой реакции на стресс женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом
Клинические проявления ОРС в момент захвата, период нахождения, освобождения заложников и после разрешения ЧС (3 дня) менялись. После разрешения ЧС психические расстройства, наблюдавшиеся у женщин I группы, характеризовались следующими типами: 1 тип - в клинической картине преобладало психомоторное возбуждение (35%); 2 тип — в клинической картине доминировали тревожно-депрессивные расстройства (24%о); 3 тип - клиническую картину определяли расстройства депрессивного спектра (17%); 4 тип - в клинической картине преобладали астенические расстройства (24%). Корреляционных взаимосвязей между типом расстройств, развившихся у обследуемых после разрешения ЧС, и типом их реагирования на стрессорное воздействие в период захвата и освобождения заложников получено не было.
В дальнейшем, в течение 3-4 недель происходило формирование завершенной структуры психогенно возникающих психических расстройств, хотя отдельные признаки ПТСР, генерализованного тревожного расстройства (ГТР), расстройства адаптации (РА) отмечались у женщин данной группы уже" через 1,5-2 недели. К концу 1 месяца после перенесенной ЧС у 32% женщин I группы диагностировалось посттравматическое стрессовое расстройство (F-43.1), у 11%) - генерализованное тревожное расстройство (F 41.1), у 57% -расстройство адаптации (F 43.2).
Настоящую группу составили 43 женщины, чьи дети с 01.09. по 03.09.04 г. находились в числе заложников в школе № 1 г. Беслана. Необходимо подчеркнуть, что женщины этой группы не провожали в тот день своих детей в школу, и, следовательно, не были захвачены боевиками. О террористическом акте они узнали от знакомых и родственников, находясь дома, на работе и т.д.
В исследуемой группе преобладали лица со средним специальным образованием (60,47%). 46,51% обследованных занимались физическим трудом, 34,88%) являлись работниками умственного труда. Домохозяйки составили приблизительно 1/5 часть от общего числа женщин (18,60 %). При этом, чаще ими являлись женщины старшего возраста (г 0,40; р 0,05), имеющие среднее образование (г 0,62; р 0,05).
Информацию о захвате детей в заложники обследуемые восприняли по-разному. Часть обследуемых (13 человек; 30% - женщины с «психомоторной заторможенностью» - 1 подгруппа), узнав о захвате заложников, на несколько секунд «застыли» в оцепенении, появилось ощущение тяжести в руках, слабость в ногах («словно что-то тяжелое давило на плечи, хотелось сесть»). Одновременно с этим окружающие звуки казались приглушенными. Возникло ощущение, что «все происходит как во сне». По мере осознания ситуации, появилась растерянность, чувствовали себя подавленными, бессильными что-либо предпринять. В связи с этим обращались к окружающим с вопросом:,; «Что делать?». Высказывали предположение, что ничего изменить нельзя, т.к. «все в руках провидения». Были пассивны, малоподвижны. Понимали, что нужно идти к захваченной школе, однако считали, что самостоятельно не смогут туда добраться, искали помощи и поддержку у окружающих. К дому культуры, где собрались близкие заложников, женщины этой подгруппы пришли в сопровождении родственников.
В течение последующих дней женщины находились около дома культуры. Часть из них сидела в машинах, другие — на скамейках, укутавшись в теплые вещи, так как постоянно чувствовали «озноб», холод. Лицо было бледным, мимика - маловыразительной, однообразной. Временами выглядели растерянными. В контакт с окружающими вступали неохотно, общались лишь с сопровождающими их родственниками. Отмечалось повышение порога восприятия звуков: реагировали лишь на громкую речь. Ссылаясь на трудности сосредоточения, на вопросы отвечали после паузы, в медленном темпе.
На вторые сутки женщины начинали отказываться от приема пищи, воды, считая, что «не имеют права пить и есть, когда ребенку плохо». Говорили, что, наказывая себя таким образом, они могут частично искупить свою вину перед ребенком. Следует отметить, что обследуемые 1 подгруппы испытывали сильное чувство вины по отношению к детям, находящимся в числе заложников. Они вспоминали ряд «случайностей», которые, по их мнению, должны были их заранее предостеречь («вещи сны», птица, которая не хотела улетать со двора). Процесс воспоминания сопровождались стереотипными «раскачивающимися» движениями.
Следует отметить, что женщины 1 подгруппы, ссылаясь на плохое самочувствие и невозможность находиться в душном помещении, старались оставаться на улице даже тогда, когда в помещении дома культуры проводились встречи родственников с представителями власти, во время которых предоставлялись новые сведения о сложившейся ситуации и состоянии здоровья заложников. Всю информацию в последующем получали от своих сопровождающих. Сами они активно никаких попыток связаться с властями, «что-то сделать» не предпринимали. Сложившуюся ситуацию оценивали пессимистично, считали, что гибель заложников предрешена.
В соматическом состоянии отмечались бледность кожных покровов, головная боль, головокружение, «тяжесть» в области сердца, ощущение холода, «озноба», похолодание конечностей, тошнота. Имело место снижение АД (80/60 мм.рт.ст.), в связи с чем к концу вторых, началу третьих суток у некоторых женщин развивались гипотензивные «обморочные состояния». За медицинской помощью женщины 2 подгруппы сами активно не обращались, но через родственников просили врачей дежурившей рядом бригады измерить им артериальное давление, дать успокоительные или сердечные препараты и т.д.
Принципы терапии психических расстройств на отдаленном этапе ЧСу женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом
З тип - «внешне адекватное поведение» (19%) - характеризовался рациональным поведением и отсутствием дезорганизации психической деятельности. В последующем, в период пребывания детей в заложниках, психические расстройства у женщин определялись типом реагирования на ЧС. Диагностируемая острая реакция на стресс характеризовалась основными типами: «психомоторная заторможенность», «психомоторное возбуждение», «внешне адекватное поведение», проявления которой регрессировали после освобождения заложников.
Психические расстройства, наблюдавшиеся у женщин II группы в течение последующего месяца, укладывались в рамки ее типа реагирования на ЧС и проявлялись: при 1 типе реагирования - выраженной тревогой, диссомническими расстройствами, началом процесса формирования «избегающего поведения», чувством вины по отношению к детям; при 2 типе реагирования - моторной активностью, направленной на поиск виновных в случившемся, диссомническими расстройствами, значительно выраженными вегетативными расстройствами; при 3 типе реагирования - аффективными колебаниями настроения, тревогой, страхом и внутренней готовностью повторения ЧС, диссомническими и астено-вегетативными расстройствами. В дальнейшем, в течение 3-4 недель происходило завершение формирования структуры психогенно возникающих психических расстройств: у 16% женщин II группы диагностировалось посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1), у 5% - генерализованное тревожное расстройство (F 41.1), у 79% - расстройство адаптации. Сравнительный анализ исследуемых групп показал, что в условиях чрезвычайной ситуации у женщин выявлялось 3 общих типа реагирования на стрессовое воздействие.
В клинической картине ОРС у женщин были отмечены психомоторные нарушения (62% в группе «заложники», 81% в группе «не заложники»)2, проявляющиеся преимущественно возбуждением (43,75%) - психомоторное возбуждение; 28,75% - психомоторная заторможенность). Выраженное психомоторное возбуждение (фуга), которое сопровождалось нарушением сознания и последующей амнезией эпизода, было отмечено в группе «заложники» (г 0,32; р 0,05).
Нарушение сознания (аффективное сужение) обнаруживалось в клинической картине ОРС пострадавших обеих групп, однако достоверно чаще встречалось в группе «заложники» (г 0,60; р 0,05).
В период психотравмирующих событий у женщин обеих групп наблюдались дереализационные расстройства, сопровождающиеся ощущением изменения течения времени. Вместе с тем дереализационный синдром чаще встречался у женщин группы «заложники», в клинической картине ОРС которых наблюдалась психомоторная заторможенность (г 0,47; р 0,05).
У всех женщин основным симптомом эмоциональных расстройств на этапе ОРС являлась тревога, проявляющаяся в группе «заложники» психическими и сомато-вегетативными признаками, в группе «не заложники» - вегетативными и моторными проявлениями (различия не достоверны). Депрессивные переживания в группе «заложники» сочетались с апатией (72,09%) и к третьему дню воздействия основного стрессора достигали максимальной глубины.
У 9,3%) женщин группы «не заложники» гипотимия сопровождалась двигательным возбуждением, напоминающим раптус. Депрессивные проявления коррелировали с чувством вины по отношению к собственным детям, находящимся в заложниках (г 0,35; р 0,05).
У женщин обеих групп (86,49% в группе «заложники», 83,72% в группе «не заложники») наблюдались вегетативные расстройства в виде «кома в горле», потливости, ощущения «чувства жара», учащенного сердцебиения, тошноты, которые в группе «заложники» коррелировали с астеническими проявлениями (г 0,37; р 0,05).
Более тяжелое течение ОРС отмечалось в группе «заложники», что было связано с многофакторностью стрессового воздействия. Корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями ОРС и индивидуально-типологическими особенностями личности получено не было.
В течение первого месяца после ЧС в обеих группах сохранялся высокий уровень тревоги, который коррелировал с возрастом пострадавших (г 0,42; р 0,05). «Заложники» достоверно чаще предъявляли жалобы на страхи, которые характеризовались аффективной насыщенностью и отражали содержание перенесенной ЧС (р 0,05). Депрессивные расстройства были более выражены в группе «заложники» и коррелировали с возрастом (г 0,33; р 0,05), наличием травматического опыта до ЧС (г 0,45; р 0,05), семейным положением (женщины, не состоящие в браке г 0,60; р 0,05). Выявляемые у женщин диссомнические расстройства в группе «не заложники» коррелировали с наличием психотравмы в анамнезе (г 0,3; р 0,05), в то время как в группе «заложники» нарушения сна отмечались практически у всех обследумых, сон отражал содержание перенесенной психотравмы. При оценке динамики расстройств на протяжении месяца после ЧС у «заложников» был выявлен затяжной характер течения симптоматики, в то время как у «не заложников» симптоматика не была стойкой.
У женщин обеих групп в течение 3-4 недель происходило завершение формирования структуры психогенно возникающих психических расстройств (24% посттравматическое стрессовое расстройство, 6% генерализованное тревожное расстройство, 70%) расстройство адаптации), однако отдельные признаки ПТСР, ГТР, РА отмечались у женщин в группе «заложники» уже через 1,5-2 недели.
