Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор научной литературы 9
1.1 Развитие представлений о патологической склонности к азартным играм 9
1.2 Коморбидные психические расстройства при ПСАИ 17
1.2.1 Коморбидность ПСАИ с расстройствами аффективного и тревожного спектра 19
1.2.2 Коморбидность ПСАИ с наркологическими заболеваниями 21
1.2.3 Коморбидность ПСАИ с личностной патологией 23
1.3 Интегративная модель ПСАИ 25
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 28
2.1 Общая характеристика клинических групп 29
2.2 Общая характеристика методов исследования 36
Глава III. Результаты клинико-психопатологического обследования . 39
3.1 Коморбидные психические нарушения при ПСАИ и ХА 39
3.2 Психопатологические особенности ПСАИ 51
3.3 Динамические аспекты ПСАИ 74
Глава IV. Результаты психодиагностического обследования . 98
4.1 Результаты применения психодиагностических методов 98
4.2 Результаты применения проективных методов исследования 110
Глава V. Психотерапия ПСАИ . 118
Заключение. 127
Выводы. 146
Приложение. 149
Список литературы. 204
- Развитие представлений о патологической склонности к азартным играм
- Общая характеристика клинических групп
- Коморбидные психические нарушения при ПСАИ и ХА
- Результаты применения психодиагностических методов
Введение к работе
Актуальность исследования. Патологическая склонность к азартным играм (ПСАИ) является одной из актуальных проблем клинической психиатрии и наркологии. Под ПСАИ понимается постоянное или периодически дезадаптивное участие в азартных играх, которое сохраняется, несмотря на возникающие негативные последствия. Оно имеет длительное течение, серьезно нарушающее деятельность пациентов в личной, семейной и профессиональной сфере и приводит к выраженной социальной дезадаптации [Black D.W., Moyer T., 1998; Blaszczynski A., 2002]. Особого внимания заслуживает высокий риск суицидального поведения (от 17% до 24%) среди пациентов с ПСАИ [Linden R.D., 1986]. К тому же большую обеспокоенность вызывает частое вовлечение в криминальную активность лиц с патологическими формами вовлечения в азартные игры, а также их повышенная виктимность [Бухановский А.О., Андреев А.С, Дони Е.В., 2006].
По данным зарубежных исследований распространенность ПСАИ составляет от 0,5 до 5% [Black D.W., Moyer T., 1988, Bland R.C., Petry N.M. 2008]. Причем многие авторы обращают внимание на прямую зависимость между легализацией игорного бизнеса и ростом лиц, вовлеченных в азартные игры. К примеру, в 1960 г. в азартных играх участвовало 61% населения США, а в 1990г. этот показатель вырос до 80% [Unwin B.K., 2000]. Эпидемиологических исследований о количестве лиц, вовлеченных в азартные игры в России, не проводилось, однако косвенные признаки свидетельствуют о том, что вовлечение в азартные игры россиян достигает масштабов эпидемии.
Особое беспокойство вызывает увеличение распространенности ПСАИ среди женщин и несовершеннолетних [Black D.W., Moyer T. 1988]. Ряд исследователей считают, что частота патологических форм вовлеченности в азартные игры подростков превосходит таковые у взрослых. К примеру, по данным Shaffer H.J., LaBrie R.A., LaPlanet D.A., Kidman R.C., Nelson S.E. (2005), распространенность ПСАИ среди несовершеннолетних составляет от 0,3% до 9,5%, в среднем - 6,1%.
На протяжении длительного времени считалось, что соотношение женщин и мужчин с ПСАИ составляет 2:1 и даже 3:1. Однако исследование Martins S.S. (2002) показало, что частота патологических форм вовлеченности в азартные игры мужчин и женщин одинакова.
Большое значение при изучении ПСАИ имеет отсутствие единого понимания природы, психопатологии, клинической динамики и подходов к терапии этого расстройства. В настоящее время существует несколько психопатологических моделей, объясняющих происхождение ПСАИ - как расстройства импульсивного или аффективного спектра, как проявление обсессивно-компульсивного расстройства, как патология личности или как аддиктивное расстройство. Такое многообразие воззрений может быть обусловлено высокой коморбидностью ПСАИ с другими психическими заболеваниями, а также недостаточной клинической интерпретацией его диагностических критериев [Petry N.M., Stinson F.S., Grant B.F., 2005, 2003, Бухановский А.С., Солдаткин В.А., 2007, Бобров А.Е., 2008, Бузик О.Ж., 2008].
Westphal J.R., Johnson L.J. (2003) выявили одиннадцать типов коморбидных расстройств при ПСАИ. Наиболее часто отмечается сочетание ПСАИ с расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ), а также с аффективными и тревожными расстройствами. Однако данные о частоте и видах выявляемой коморбидной психической патологии при ПСАИ остаются противоречивыми. К примеру, по результатам различных исследований сочетание ПСАИ с расстройствами настроения составляет от 33% до 60%, с расстройствами вследствие употребления ПАВ от 50% до 72%, а с тревожными расстройствами от 40% до 63% [Black R.C., Moyer T, 1988, Bland R.C., Newman S.C., Orn H., Stebelsky G., 1993, Petry N.M., Stinson F.S., Grant B.F., 2005, Kessler R.C., Hwang I., LaBrie R., Petukhova M., Sampson N.A., Winters K.C., Shaffer H.J., 2008].
Наиболее спорным и наименее разработанным вопросом остается роль личности при ПСАИ. Распространенность расстройств личности среди этого контингента пациентов по результатам различных исследований составляет от 25% до 93% [Black D.W., Moyer T., 1988, Fernandez-Montalvo J., Echeburua E., 2004, Bagby R.M. et al., 2008]. Причем отмечаются значительные разногласия в определении наиболее распространенного типа личности у пациентов с ПСАИ [Black D.W., Moyer T., 1988].
В отечественных исследованиях проблема коморбидности ПСАИ с другими психическими заболеваниями освещена не в полной мере. В российских источниках доминирует два научных подхода при изучении ПСАИ. Один из них заключается в поиске взаимосвязей между вовлеченностью в азартные игры и биологическими нарушениями, такими, как органические поражения мозга или дисфункции определенных нейромедиаторных систем [Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2005, Ханыков В.В., Молчанова Ю.Ю., 2007]. Второй подход состоит в рассмотрении феноменологии и динамических особенностей ПСАИ, как наркологического заболевания. При этом анализ состояния пациентов и квалификация соответствующих психопатологических проявлений производится по принципам, утвердившимся при изучении расстройств вследствие употребления ПАВ [Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2005, Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006, Блюм Ш.М., 2007, Брюн Е.А., Бузик О.Ж., Власовских Р.В., Голланд В.Д., 2007, Бузик О.Ж., 2007, Шемчук Н.В., 2007].
В целом, такая неоднозначность представлений о ПСАИ и противоречивые данные, приводимые в различных исследованиях, могут быть обусловлены, по мнению Rosenthal A. (2004), отсутствием интегративного и комплексного подхода к рассмотрению этой проблемы, а также неоднородностью популяции лиц с патологическими формами вовлеченности в азартные игры.
Цель работы: Определение психопатологических и динамических особенностей патологической склонности к азартным играм, а также оценка влияния личностных особенностей пациентов на течение и исход этого расстройства.
Задачи: 1) Изучение психопатологической структуры и коморбидности ПСАИ; 2) Выделение клинических вариантов течения ПСАИ и факторов, влияющих на ее прогноз; 3) Изучение особенностей личности больных с ПСАИ в статике и динамике, а также влияния личностных особенностей пациентов на динамику, течение и исход данного расстройства; 4) Исследование когнитивно-стилевых характеристик личности пациентов с патологической склонностью к азартным играм; 5) Выделение психотерапевтических мишеней для разработки подходов к дифференцированной психотерапии пациентов с ПСАИ.
Научная новизна исследования: Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое и психодиагностическое изучение клинических проявлений, личностных особенностей и динамики ПСАИ, а также клинических вариантов этого расстройства. Показано, что психопатологическая структура ПСАИ, наряду с изменениями в сфере влечений, аффективными и личностными расстройствами, включает также когнитивно-стилевые нарушения. Впервые в клинико-статистическом плане рассмотрен спектр психических расстройств, коморбидных ПСАИ. Выдвинуто предположение о вторичном характере ПСАИ, которое развивается на тимопатическом фоне в виде двух основных вариантов – с преобладанием поведенческой и химической зависимости. Причем поведенческая зависимость характеризуется двумя подтипами – экспансивным и избегающим. Установлено, что общей психопатологической особенностью этих вариантов ПСАИ является нестабильность самосознания, предрасполагающая к возникновению диссоциативных состояний.
Впервые исследована психопатологическая структура и динамика ПСАИ и выделены основные варианты и этапы течения этого расстройства. Впервые описано патологическое развитие личности при ПСАИ, заключающееся в изменении иерархии мотивов и ценностей, в когнитивно-стилевых сдвигах, а также в патологических реакциях личности. Продемонстрирована важная роль транзиторных диссоциативных эпизодов в динамике ПСАИ. Впервые описаны клинические проявления диссоциативной симптоматики при ПСАИ, проявляющейся в форме патологической абсорбции, деперсонализационно-дереализационных состояний, диссоциативных амнезий, эпизодов ситуационно обусловленного транса и диссоциативных изменений самосознания. Впервые определены мишени комплексной психотерапии ПСАИ.
Практическая значимость работы: Практическая значимость исследования определяется уточнением клинических проявлений ПСАИ, а также принципов дифференциации этого расстройства с проблемными и социально приемлемыми формами вовлечения в азартные игры. В ходе работы были сформулированы критерии прогноза ПСАИ, а также определены дифференцированные показания к психотерапии. Проведена адаптация скринингового опросника SOGS для психометрической оценки вовлеченности в азартные игры на русскоязычной популяции.
Публикации и апробация результатов. По результатам исследования сделаны доклады на заседании Совета молодых ученых (Москва, март 2008 г.), на Российской конференции «Лечение и профилактика болезней зависимости» и «Школы молодых наркологов ЦФО» (Иваново, май 2008 г.), на Школе молодых ученых-психиатров России «Пограничная психиатрия и психосоматика» (Сергиев Посад, март 2009 г.). Основные результаты исследования отражены в 7 научных публикациях, в том числе в 2-х изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 225 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 25 таблиц и 21 диаграмм, обсуждения результатов, заключения, выводы, приложения и списка литературы, содержащего 173 источника.
Развитие представлений о патологической склонности к азартным играм
Первые представления о патологическом влечении к азартным играм, как о психическом расстройстве, уходят корнями в учение Эскироля о мономаниях, в котором оно относилось к мономаниям без бреда или инстинктивным мономаниям. Однако косвенные данные по этой проблеме имелись еще в работах Пинеля, где это расстройство рассматривалось, как «мания при полном сознании».
Начиная с работ этих клиницистов, патологическое влечение к азартным играм объединялось в одну группу с эротической мономанией, мономанией опьянения, поджога и убийства. Ведущими признаками для них считались поражение воли, периодичность возникновения, непреодолимость влечения к совершению определенных действий, а также их инстинктивность и неподвластность разуму и чувствам.
В последующем, в классификации Причарда, влечение к азартным играм стали относить к моральному помешательству, к патоманиям или к извращениям нравственных чувств и привязанностей. С этого периода расширяется представление о заболевании, и кроме расстройства воли и влечений, акцент ставится на нарушениях в аффективной сфере и резкой склонности к совершению антиобщественных поступков.
В 1857 г. Морель публикует свой «Трактат о вырождениях» (дегенерациях) и, с этого этапа, принципы систематизации психических расстройств строятся на Этиологическом факторе. В классификации Мореля влечение к азартным играм относится к группе наследственных психозов, представляющих собой стойкие эмоциональные и интеллектуальные дефекты, так называемый, «бред в сфере чувств и актов при отсутствии каких-либо очевидных умственных расстройств» (эмотивный бред). Он впервые акцентировал внимание на том, что в этиологии этих дегенерации играет роль не только наследственность, но и целый ряд факторов внешней среды. Причем Морель подчеркивал важность организованной борьбы всего общества и государства с этими расстройствами, т.е. он впервые поднял вопрос о социально значимых заболеваниях.
В дальнейшем, ученик Мореля Маньян, отнес все синдромы эмотивного бреда к помешательствам в собственном смысле слова (психозы) - к эпизодическим синдромам помешательства дегенерантов. Но при этом Маньян рассматривал их исключительно с биологической точки зрения. По мнению ученого, вся эта большая группа расстройств представляет собой «.... нарушения нормального равновесия психофизиологических функций, вызванных врожденным несовершенством мозга; это явления психического автоматизма в сочетании со слабостью центральных регуляторных инстанций».
В конце XIX века германский психиатр Шюле рассматривает представления Маньяна о группе дегенеративного помешательства не как приобретенные, а как порок развития, относя их в одноименную рубрику.
В XX веке в происхождении влечения к азартным играм стали уделять внимание личностным особенностям. Начиная с работ С.С. Корсакова, группу расстройств, к которым относилось и влечение к азартным играм, определили в рубрику «Психопатические конституции и конституциональные психозы», а в «Большой схеме» Э. Крепелина — в раздел «Психопатии» [КаннабіщЮ., 1994].
Таким образом, формирование взглядов о патологическом влечении к азартным играм проходило ряд этапов по все большему усложнению и расширению представлений об этом расстройстве. Однако до настоящего времени вопрос о его нозологической принадлежности остается противоречивым, что в свою очередь обуславливает многообразие существующих психопатологических концепций ПСАИ.
Только в 1980г. ПСАИ была официально признана самостоятельным психическим расстройством и включена в DSM-III [Black D.W., Moyer Т., 1988]. Однако, само по себе место, которое исторически занимает это расстройство в международных классификациях, уже является дискуссионным. В МКБ-10 ПСАИ относится к рубрике F6 - расстройства личности и поведения у взрослых, к подрубрике расстройств привычек и влечений. При этом вопрос о роли личности в происхождении и динамике этого расстройства является наиболее спорным и неразработанным, также как и отнесение ПСАИ к расстройствам импульсивного спектра.
Вместе с тем диагностическая квалификация ПСАИ в основных классификационных системах также заметно различается. В МКБ-10 делается акцент на повторяющихся эпизодах участия в азартных играх, которые происходят вопреки возникающим негативным последствиям в социальной, профессиональной, материальной и семейной сфере. Критерии Исследовательской МКБ-10 более детализированы и учитывают несколько основных проявлений расстройства - вовлеченность в азартные игры, трудно корригируемое влечение и выраженный личностный дистресс.
Наибольшую распространенность при диагностике ПСАИ получили критерии Американской психиатрической ассоциации DSM-IV [American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th editor), 2000], которые учитывают не только ключевые проявления расстройства, но и большое внимание уделяют признакам нарушения функционирования в различных сферах жизнедеятельности.
Согласно DSM-IV под ПСАИ понимается постоянное и дезадаптивное участие в азартных играх, которое характеризуется наличием пяти или более признаков класса А: 1. Поглощенность азартными играми; 2. Необходимость играть с повышением ставок, чтобы достичь желаемой степени возбуждения; 3. Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток поставить под контроль, ограничить или прекратить участие в азартных играх; 4. Возникновение беспокойства или раздражительности при попытках ограничить или прекратить участие в азартных играх; 5. Азартная игра является способом ухода от жизненных затруднений или средством справиться с плохим настроением; 6. После проигрыша игра часто возобновляется с целью отыграться; 7. Введение в заблуждение членов семьи, врача или других людей с целью скрыть степень вовлечения в азартные игры; 8. Совершение незаконных действий, таких как подлог, мошенничество, кража или присвоение чужого имущества с целью получить средства для азартных игр; 9. Угроза разрыва или прекращения отношений со значимыми лицами, угроза потери или потеря работы, возможности обучения либо возможностей карьерного роста вследствие участия в азартных играх; 10.Ожидание помощи от других людей или обращение к ним с целью получить деньги необходимые для облегчения тяжелой финансовой ситуации, обусловленной вовлеченностью в азартные игры. Критерий В: Вовлеченность в азартные игры, скорее всего, не может быть обусловлена маниакальным эпизодом.
Одним из основных симптомокомплексов, который прослеживается практически во всех критериях ПСАИ, является расстройство влечений. Так, первый критерий - поглощенность азартными играми, обширный психопатологический феномен, который включает в себя широкую гамму болезненных изменений психики, отражающих патологическую направленность личности пациентов на вовлеченность в азартные игры [Rosental А., 2005]. К нему относятся повторяющиеся мысли, воспоминания, фантазии и сновидения об игре, оценивание шансов на выигрыш, планирование ставок, обдумывание способов, где достать средства на игру, предвкушение очередной игры и т.д. [Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2007, Цыганков Б.Д.. Малыгин В.Л., Егоров А.Ю., Хвостиков Г.С., 2007, Бобров А.Е., Антипова О С. 2008, Бузик О.Ж., 2008].
Общая характеристика клинических групп
В обеих группах преобладали лица мужского пола. При ПСАИ возраст пациентов распределялся в диапазоне от 18 до 61 года (средний возраст - 31,7 + 9,8 год), при ХА - от 18 до 52 лет (средний возраст - 33,9 + 9,2 года). В отличие от больных с наиболее часто основное расстройство (ПСАИ) диагностировалось в возрасте от 21 до 29 лет - возраст наибольшей социальной активности. В группе игроков выявлены тендерные различия по частоте выявления ПСАИ в определенном возрастном периоде. Так у мужчин наибольшая распространенность ПСАИ отмечалась в возрасте 21-29 лет (59,1%), а у женщин - в возрасте старше 50 лет (36,4%). Таблица №2. Распределение пациентов с ПСАИ и ХА по уровню образования
В отличие от игроков в группе больных с ХА отмечался более низкий уровень образования (р=0,0007). В 6-ти случаях из 7 при ПСАИ, прекращение обучения в вузе произошло из-за вовлеченности в азартные игры. В обеих группах преобладали одинокие лица (77,6% при ПСАИ, 70,3% - ХА). В первую очередь, данная тенденция отмечалась у женщин (100%). При ХА во всех случаях поводом для развода послужило злоупотребление алкоголем (в 10 из-за злоупотребления алкоголем самими пациентами, в 2-х — их жен). При ПСАИ у женщин в 3-х случаях из 9 развод произошел из-за вовлеченности в азартные игры (в 2-х случаях из-за увлечения азартными играми самими пациентками, в 1-м - мужа). У мужчин азартная игра послужила поводом для развода в 5-ти случаях из 11. В 85% у лиц с ПСАИ состоявших в браке отношения между супругами на момент обследования характеризовались как конфликтные и находились на грани развода.
При ПСАИ длительность вовлечения в азартные игры составляла от 9 месяцев до 17 лет, в среднем - 5,1 + 3,9 лет. Возраст начала увлечения азартными играми - от 13 до 55 лет, в среднем - 26,7 + 9,6 лет. При этом отмечались достоверные различия по этим характеристикам в зависимости от пола пациентов. Так у мужчин средняя продолжительность вовлеченности в азартные игры составила 5,5+4,3 лет, а средний возраст начала вовлечения — 24,4+6,7 года. Для женщин длительность вовлеченности в азартные игры в среднем составила 3,9+2,9 года. При этом отмечалось достоверно более поздний возраст начала вовлечения в азартные игры (р=0,004) - 39,6+14,4 лет.
У пациентов с ХА длительность основного заболевания составляла от 2 до 25 лет, в среднем — 9,1+6,1 лет. Первое «знакомство» с алкоголем происходило в среднем - в 15,7+3,2 лет. У женщин длительность ХА составила от 3 до 5 лет. Во всех случаях у женщин начало злоупотребления алкоголем происходило после значительных изменений в семейном статусе (гибель мужа, развод и воспитание дочери мужем).
В группе преобладала псевдозапойная форма употребления алкоголя (80%) и среднепрогредиентое течение алкоголизма (78,2%). У всех пациентов алкогольный абстинентный синдром (ААС) проявлялся соматовегетативными и неврологическими симптомами, в 21 случаях (38,2%) в структуре ААС регистрировались психические нарушения (тревога, сниженное настроение, нарушения сна). У 40 пациентов (72,7%) течение хронического алкоголизма осложнилось выраженными соматическими нарушениями (таблица №3). В 23 случаях отмечалось сочетанное поражение нескольких систем организма. Четверо пациентов (7,3%) употребляли алкогольные суррогаты. Таблица № 3. Осложнения ХА.
Пациенты с ХА чаще имели судимости за совершение противоправных действий (25,5%), чем пациенты с ПСАИ (11,9%). 9 человек (16,4%) имели одну судимость, четверо (7,3%) - повторные, в том числе за совершение преступлений, направленных против личности. Один пациент с ПСАИ (1,5%) имел повторную судимость в результате совершения преступления, направленного против личности и отбывает тюремное заключение по настоящее время. К тому же еще 19 игроков совершали противозаконные действия, чаще воровство, но не подвергались судебным разбирательствам.
В обеих клинических группах обращение за специализированной помощью происходило уже на стадии развернутой клинической картины с наличием выраженных признаков социальной дезадаптации из-за вовлеченности в азартные игры или из-за злоупотребления алкоголем. 24 больных с ХА (43,6%) состояли на учете в наркологическом диспансере. Пациенты с ХА значительно чаще проходили повторное стационарное лечение (р 0,0001), чем пациенты с ПСАИ. 44,8% игроков ни разу не проходил стационарное лечение, и ни один из больных с ХА не проходил амбулаторного лечения по поводу основного расстройства.
В одном случае первое обращение за стационарной помощью по поводу ПСАИ произошло в 13 лет (в течение первого года увлечения азартными играми). В последствии пациент неоднократно проходил повторные стационарные лечения (4) в ПБ. 16,4% пациентов с ПСАИ изначально обращались за специализированной помощью по поводу другого расстройства и не упоминали о своем вовлечении в азартные игры. Двое из них проходили стационарное лечение в 3-м отделении МНИИП с диагнозами шизоаффективное и обсессивно-компульсивное расстройство, 7 человек обращались за помощью по поводу злоупотребления ПАВ, еще 2-е пациентов с сахарным диабетом получали терапию в соматическом стационаре (МОНИКИ)
В обеих клинических группах выявлена достаточно высокая частота психических нарушений у родственников первой и второй степени родства (таблица №4). Причем у пациентов с ПСАИ (46,3%) выявлена более высокая наследственная отягощенность (р=0,01), чем у пациентов с ХА (25,5% ). К тому же у игроков отмечалась отягощенность более широким спектром психических нарушений, что совпадает с данными Агибаловой Т.В, (2007). Таблица № 4. Наследственная отягощенность пациентов с ПСАИ и ХА.
Коморбидные психические нарушения при ПСАИ и ХА
У пациентов с ПСАИ сочетанная психическая патология выявлялась достоверно более часто (р=0,001), причем отмечалась коморбидность с более широким спектром психических заболеваний. В обеих клинических группах, большинство выявленных психических нарушений предшествовали развитию основного расстройства, что может свидетельствовать о вторичном характере, как ХА, так и ПСАИ. В основном это были различные виды стрессовых расстройств, а также аффективные нарушения.
У 47,8% обследованных пациентов с ПСАИ выявлен депрессивный эпизод в анамнезе, который не был связан с вовлеченностью в азартные игры. В 41,8% диагностирован текущий депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести, который носил реактивный характер. Больные связывали депрессивную симптоматику с выраженными негативными последствиями участия в азартных играх. У пациента с дистимией в анамнезе, аффективное расстройство носило характер «двойной депрессии».
Депрессивная симптоматика при ПСАИ носила смешанный характер. Наибольшей степени выраженности достигали аффективно-когнитивные компоненты депрессии. У пациентов с субклинической симптоматикой преобладало чувство тревоги, полностью отсутствовали соматические симптомы депрессии, а также были минимально выражены проявления ангедонии. Симптоматика депрессии у них в основном характеризовалась снижением самооценки и чувством вины. У пациентов с депрессивной симптоматикой, достигающей средней степени тяжести, аффект был смешанным с преобладанием дисфории. В клинической картине появлялись выраженная ангедония, чувство вины, самоуничижение, а также выявлялись соматические нарушения в виде снижения аппетита и либидо, неприятных соматовегетативных ощущений, астенических явлений и сомнических нарушений (нарушения засыпаний, ранние пробуждения).
У 14 пациентов с ПСАИ (20,9%) выявлено суицидальное поведение, обусловленное неоднократными, но безуспешными попытками ограничить вовлеченность в азартные игры. У одного пациента суицидальное поведение носило демонстративный характер. Четыре человека совершали неоднократные суицидальные попытки, в результате чего двое из них подверглись недобровольной госпитализации в ПБ. В трех случаях при стремлении отвлечься от выраженного влечения к игре, пациенты наносили себе самоповреждения, в основном в виде самопорезов. Суицидальные мысли без попыток совершения суицида выявлены еще у 26 (42,6%) обследованных пациентов с ПСАИ.
У 10 больных ХА (18,2%) также диагностирован текущий депрессивный эпизод. В 3,6% депрессивная симптоматика носила характер «двойной депрессии», в 1,8% она развивалась в рамках рекуррентного депрессивного расстройства. У одного пациента депрессия имела реактивную «окраску» вследствие развившегося соматического осложнения ХА (алкогольной полинейропатии, приведшей к затруднению передвижения). В остальных случаях депрессивная симптоматика входила в структуру А АС.
У больных с ХА в структуре депрессивного симптомокомплекса доминировали аффективные и соматические составляющие депрессии. Преобладал тоскливый аффект, с выраженными явлениями ангедонии с пессимистическими установками на будущее. Высокая выраженность соматических симптомов депрессии, которые проявлялись в нарушениях сна, аппетита и соматовегетативной неустойчивости, могли быть обусловлены высокой частотой соматических осложнений, развившихся вследствие злоупотребления алкоголем. В отличие от пациентов с ПСАИ, у больных ХА сексуальные нарушения в структуре соматического симптомокомплекса депрессии отмечались с меньшей частотой.
У 16,4% больных ХА в анамнезе выявлены депрессивные эпизоды средней степени тяжести, на фоне которых происходило начало злоупотребления алкоголем. С несколько меньшей частотой (р=0,06), чем при ПСАИ у больных ХА отмечалось суицидальное поведение в анамнезе, не связанное с основным расстройством.
Практически с одинаковой частотой в обеих группах диагностированы невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (43,3% при ПСАИ, 43,6% при ХА). Однако при ПСАИ соотношение между тревожными и тревожно-фобическими расстройствами (20,9%) и расстройствами, связанными со стрессом (22,4%) было практически одинаковым, тогда как при ХА преобладали стрессовые расстройства (34,5%).
У пациентов с ПСАИ с большей частотой, чем при ХА, диагностировались тревожные психические расстройства (р=0,06), в особенности социальная фобия (р=0,02). При этом паническое расстройство (ПР), социальная фббия (СФ) и изолированные фобии (ИФ) диагностировались в анамнезе и не были связаны с вовлеченностью в азартные игры. При ХА у двух пациентов также были выявлены в течение жизни СФ и ПР, причем в этих случаях начало злоупотребления ПАВ происходило после появления тревожно-фобической симптоматики.
При ПСАИ у 1-го пациента диагностировано текущее обсессивно-компульсивное расстройство, на фоне которого произошло вовлечение в азартные игры. У 2-х пациентов диагностированы соматоформные расстройства, причем у одного из них соматоформная симптоматика в виде конверсионного расстройства развилась после очередного игрового рецидива.
С высокой частотой и при ПСАИ (22,4%), и при ХА (34,5%) выявлялись расстройств связанные со стрессом, в частности расстройства адаптации. Причем при ХА начало злоупотребления алкоголем во всех этих случаях происходило после возникновения симптоматики, тогда как при ПСАИ оно отмечалось только у 50% пациентов. Шесть женщин из девяти с патологической вовлеченностью в азартные игры, в прошлом подвергались физическому и сексуальному насилию.
Результаты применения психодиагностических методов
Статистически значимых различий по результатам применения шкал депрессии Бека и тревоги STAI в группах пациентов с ПСАИ и больных ХА не было (диаграмма №5). Однако по данным оценочных показателей опросников, у пациентов с ПСАИ выраженность депрессивной симптоматики соответствовала субклиническому уровню, а у больных ХА достигала депрессии средней степени тяжести. Причем при анализе отдельных пунктов шкалы депрессии Бека оказалось, что у пациентов с ПСАИ в структуре депрессивной симптоматики преобладают аффективно-когнитивные нарушения, а у больных ХА доминировали соматические симптомы депрессии, что может быть связано в последнем случае с высокой частотой выраженных соматических осложнений злоупотребления алкоголем. Только у пациентов с ПСАИ степень выраженности реактивной тревоги достигала дезадаптивного уровня, а у больных ХА показатели как реактивной, так и личностной тревоги не достигали высоких значений и не требовали коррекции.
При сравнении показателей депрессии и тревоги между больными ХА и пациентами с различными клиническими вариантами ПСАИ оказалось, что у пациентов с избегающим вариантом и с сочетанием ПСАИ с наркологическими заболеваниями, симптомы депрессии и тревоги достигали средней степени тяжести. Эти данные подтверждают результаты клинико-психопатологического обследования о более негативном тимопатическом фоне, о чем также говорит наибольшая распространенность у этих пациентов коморбидных психических заболеваний аффективного и тревожного спектра. У пациентов с экспансивным клиническим вариантом выраженность депрессивной и тревожной симптоматики была статистически менее выражена (р=0,03), чем у больных ХА и не превышала субклинического уровня. Это также совпадает с результатами психопатологического обследования о низкой частоте аффективных и тревожных расстройств в этой группе.
Сравнение усредненных личностных профилей ММИЛ здоровых испытуемых и пациентов с ПСАИ и больных ХА (диаграмма №7) выявил статистически значимые различия практически по всем оценочным и клиническим шкалам (р 0,01). Сравнительный анализ (критерий Манна Уитни) также показал, что высокие значения по клиническим шкалам в клинических группах свидетельствует о психопатологических и патохарактерологических нарушениях, а также выраженных явлениях социальной дезадаптации.
Полученные личностные профили больных ХА и пациентов с ПСАИ имели много общего и в целом характеризовались высокой импульсивностью, склонностью реализовывать негативный аффект непосредственно в поведении без учета возможных последствий. Для них также было свойственно своеобразие мышления, аффективная ригидность, склонность к построению труднокорригируемых концепций и умозаключений, а также высокий уровень тревоги. В целом полученный профиль свидетельствует о нарушении социальной адаптации пациентов при обоих расстройствах, что проявляется в затруднениях контроля над своим поведением, в отказе следовать общепринятым нормам и правилам, а также о сниженной способности адекватно организовывать межличностные контакты и поддерживать доверительные отношения. Об этом также свидетельствует сочетание более высоких показателей на девятой шкале (склонность к гипоманиакальным тенденциям) с одновременным их снижением на второй шкале (депрессивные и тревожные тенденции), что говорит о склонности пациентов к отрицанию проблем и недооценке возможных негативных последствий, т.е. о нарушении функции прогнозирования. Подобная тенденция была несколько больше выражена у больных ХА (р=0,06). К тому же у больных ХА в отличие от пациентов с ПСАИ, отмечались более высокие показатели (р=0,01) на шкале S1 (соматизация тревоги), что объясняется значительйыми соматическими осложнениями основного расстройства. Этим обстоятельством может объясняться и более выраженная тенденция к поиску помощи - шкала F (р=0,04) и стремление к преувеличению степени выраженности имеющейся симптоматики - шкала К (р=0,01). К тому же, более высокие показатели на шкале SO (социальная активность) у больных ХА говорит об их большей социальной замкнутости и о выраженных затруднениях в построении и в поддержании межличностных отношений (р=0,04).
Был проведен сравнительный анализ личностных профилей пациентов с различными клиническими вариантами ПСАИ и больных ХА (диаграмма №8). Оказалось, что больные ХА в отличие от пациентов с избегающим клиническим вариантом ПСАИ отличались большей склонностью к отрицанию проблем, эмоциональной неустойчивостью (р=0,01) и большим стремлением к поиску помощи (р=0,07). В отличие от пациентов с сочетанием ПСАИ с наркологическими заболеваниями больные ХА отличались более высокими показателями по клиническим шкалам, что свидетельствует о более выраженных психопатологических нарушениях (р=0,07), а также о большей социальной отгороженности и недоверчивости (р=0,09). Пациенты с экспансивным клиническим вариантом ПСАИ отличались от больных ХА большей социальной активностью со склонностью к установлению поверхностных межличностных взаимоотношений. Вместе с тем эти пациенты отличались от остальных подгрупп более выраженной импульсивностью (р=0,07), гипертимностью и склонностью к гипоманиакальным тенденциям (р=0,02).
Возбудимый тип соответствовал экспансивному клиническому варианту ПСАИ. Этих пациентов отличала высокая импульсивность, склонность к гипоманиакальным тенденциям, к отрицанию и недооценке существующих проблем (р=0,008). У них отмечалась наиболее выраженная социальная активность (0,002), однако существующие межличностные контакты отличались поверхностью. Самые низкие показатели по шкалам тревоги и депрессии (р=009) в этой группе подтверждали результаты клинико-психопатологического и психодиагностического обследования (отрицательные корреляционные связи с расстройствами аффективного и тревожного спектра и низкие значения по шкалам тревоги STAI и депрессии Бека).
Тревожно-параноидный тип личностного реагирования соответствовал клиническому варианту с сочетанием ПСАИ с наркологическими заболеваниями. Для этих пациентов было характерным высокий уровень соматизации тревоги (р-0,001), склонность к манипулятивному поведению (0,07), своеобразие мышление с тенденцией формировать трудно корригируемые тенденции.
