Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Половые дисфункции у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью (Обзор литературы) 7
1.1. Влияние социокультуральных и личностных факторов на сексуальное здоровье человека 7
1.2. Феноменология нарушений сексуальности при употреблении алкоголя 13
1.3. Терапия половых дисфункций у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика материала исследования 34
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Психосоциальные, конституциональные и личностные факторы. участвующие в формировании половых дисфункций при алкогольной зависимости 47
Глава 4. Клиническая характеристика половых дисфункций при алкогольной зависимости и их взаимосвязь с типом течения алкоголизма 63
Глава 5. Программа психотерапевтических мероприятий в реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными поло выми дисфункциями 81
5.1. Комплекс психотерапевтических мероприятий втрехэтапной программе реабилитации больных алкоголизмом с коморбид-ными половыми дисфункциями 81
5.2. Анализ эффективности психотерапевтической программы мри половых дисфункциях у больных алкоголизмом 98
Заключение 108
Выводы 132
Список использованной литературы 135
- Влияние социокультуральных и личностных факторов на сексуальное здоровье человека
- Характеристика материала исследования
- Клиническая характеристика половых дисфункций при алкогольной зависимости и их взаимосвязь с типом течения алкоголизма
- Комплекс психотерапевтических мероприятий втрехэтапной программе реабилитации больных алкоголизмом с коморбид-ными половыми дисфункциями
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости свидетельствуют о том, что она, как и прежде, является актуальной проблемой современности (Мостовой С. М., 2002; Грязнов А. Н., 2004; Гофман А. Г., Понизовский П. А., 2005; Семке В. Я., 2005; Иванец Н. К, 2005; Сидоров П. И., 2006; Бохан Н. А., 2007). Региональные особенности и их влияние на здоровье на той или иной географической территории привели к формированию экологической медицины, а впоследствии - экологической психиатрии и наркологии (Семке В. Я., Галактионов O.K., Мандель А. И., Бохан Н. А., 1992; Шевченко Н. Н., 2004). Сложные экологические проблемы Приморья определяют возрастающую зависимость общественного и индивидуального здоровья от социально-экономических и политических условий. Из характеристик социальной среды, влияющих на валеологические параметры современного человека, наиболее значимыми являются: стрессы личной жизни, социально-экономическая неустроенность, демографический прессинг, географическая и социальная нестабильность, социокультуральные различия (Веремчук Л. В. и др., 2000; Юдин С. В. и др, 2002). Все эти условия повышают риск развития психической дезадаптации и зависимых расстройств, которым посвящены научные исследования А. Г. Калинина и др. (1999), А. А. Ковалева (2000), Н. А. Кравцовой, Н. Д. Белокобыльско-го, И. Г. Ульянова (2004), В. Я. Семке, Н. А. Бохана (2008).
Дальневосточный округ (ДО) входит в состав лидеров по распространенности алкоголизма (1963,7 на 100 тыс. нас), занимая 2-е место в стране. Кроме того, болезненность алкоголизмом в регионе за период с 2007 по 2008 г. увеличилась на 1,5 %, в то время как в России снизилась на 0,07 %. Все это убедительно свидетельствует об особой остроте наркологической ситуации в ДО.
Алкогольная зависимость, как одна из форм психической дезадаптации, приводит к развитию коморбидных расстройств, в том числе и сексуальных, которые ухудшают прогноз основного заболевания и являются недостаточно изученными. Частота отмечаемых нарушений копуля-тивной функции у мужчин, больных алкоголизмом, колеблется от 3,9 до 83,0 % (Нохуров А.,1992; Кришталь Е. В., 1990—1996; Васильченко Г. С, 1990, 2005; Thomas Е., Ager R., 1994; Werneke U., Crowe M., 2002). Существует мнение, что этиологическим фактором сексуальной дисфункции у мужчин в 19,6 % случаев является алкоголизм (Виш И. М., Хачатуров С. Б., 1974; Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002). Столь существенный разброс в оценках объясняется тем, что отсутствует дифференцированный подход к развитию сексуальных расстройств с учетом стадии и прогредиентности алкоголизма.
Нет единого мнения в отношении предикторов развития коморбид-ной патологии - является ли первичным алкоголизм и впоследствии происходят разрушение семьи и нарушение сексуальной функции или
же сложные психосоциальные проблемы (смена жительства, миграция из Центральной России на Дальний Восток, неустойчивые семейные связи, неудовлетворенность сексуальной жизнью) способствуют формированию алкоголизма и неэффективной терапии алкогольной зависимости у мужчин (Ульянов И. Г., 2004).
Цель - изучить клинико-динамические особенности половых дисфункций, сочетающихся с алкоголизмом, и разработать методы их дифференцированной терапии и реабилитации в условиях Дальневосточного региона.
Соответственно поставленной цели в задачи исследования входило:
Изучить социальный статус и уровень качества жизни у мужчин, страдающих алкоголизмом.
Определить вклад социальных, конституциональных и личностных факторов в формирование половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом.
Исследовать клинические особенности половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом.
Выявить зависимость половых дисфункций от прогредиентности течения алкоголизма.
Разработать дифференцированную психотерапевтическую программу и тактику ее применения в реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.
Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе проведено исследование половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом. В результате клинико-динамического исследования и статистического анализа получены новые данные о взаимосвязи половых дисфункций с прогредиентностью алкоголизма. Дана сравнительная оценка уровня социальной дезадаптации в случаях наличия или отсутствия половых дисфункций при алкоголизме. Проанализирована и оценена роль личностных, конституциональных, психологических и социальных факторов, оказывающих влияние на показатели социальной дезадаптации при алкоголизме с наличием или отсутствием коморбидных половых дисфункций. Выявленные соотношения указанных факторов, причин, условий развития и проявлений половых дисфункций при алкоголизме позволили разработать программу дифференцированной психотерапевтической коррекции и алгоритм ее применения для лечения больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования определили структуру и клинические особенности половых дисфункций при алкоголизме, которые могут быть использованы для своевременной диагностики и оптимальных методов лечения. Данные о роли конституционально-биологических и социально-средовых факторов в формировании половых дисфункций при алкоголизме имеют значение при выборе социальных и медицинских мероприятий профилактического характера. Разработанные принципы психотерапевтической коррекции поло-4
вых дисфункций с учетом личностных особенностей мужчин, уровня их социальной, психологической, сексуально-поведенческой адаптации позволяют повысить эффективность терапии больных алкоголизмом.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями отмечается более низкий уровень социальной адаптации в сравнении с больными, страдающими алкоголизмом без половых дисфункций.
Имеется определенная взаимосвязь половых дисфункций с про-гредиентностью алкоголизма.
Разработанная дифференцированная психотерапевтическая программа и тактика ее применения с учетом личностных, конституциональных, социальных факторов, характера ситуационных обстоятельств и микросоциального окружения позволяет повысить эффективность терапии и реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Обществе психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов Приморского края (март 2005 г.); на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием в г. Владивостоке (сентябрь 2006 г.); на заседании Проблемной комиссии по «Психиатрии, наркологии и медицинской психологии» при ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (декабрь 2006 г., май 2007 г., февраль 2008 г.); на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (сентябрь 2007 г.); на выездном заседании Проблемной комиссии по психиатрии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в г. Владивостоке (сентябрь 2007 г.).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Приморского краевого наркологического диспансера» Владивостока и в учебные программы на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии, сексологии с курсом ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава» для слушателей дополнительного профессионального образования и профессиональной переподготовки специалистов.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 19 работах, список которых приводится в конце автореферата.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 276 наименований (из них 180 отечественных и 96 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.
Влияние социокультуральных и личностных факторов на сексуальное здоровье человека
В последние десятилетия в структуре заболеваемости и смертности в стране ведущее место занимают телесные и душевные расстройства, связанные с растущими негативными параметрами среды обитания, образом жизни, режимом труда и отдыха, дисбалансом питания. Во все большей мерс сказываются отрицательные воздействия научно-технического прогресса, оказывающие дезадаптирующее влияние на психику человека: урбанизация, ускорение темпа жизни, информационные перегрузки, адинамия, интерперсо-иальные конфликты в производственной среде и др. Эмоциональный стресс. в острой или хронической форме, приводит к формированию психосоматической патологии, резко снижает трудовую и социальную активность людей, уменьшая профессиональное и физическое долголетие (Семке В. Я., 2003).
Как следует из данных Государственной статистической отчетности по наркологии за 2002—2006 гг., болезненность алкоголизмом в Дальневосточном регионе страны была практически одинаковой в 2002 и 2006 гг. - соответственно 1976,3 и 1979,7 на 100 000 населения. В эти же годы болезненность алкоголизмом по Российской Федерации составила соответственно 1651,3 и 1650,1.
Динамика статистических показателей в отношении заболеваемости алкоголизмом и связанных с ним демографических и экономических потерь в Российской Федерации позволяет охарактеризовать ближайший прогноз как неблагоприятный (Егоров В. Ф., Кошкина Е. А., Корчагина Г. А., Шамота А. А., 1998; Немцов А. В., 2001; Заиграев Г. Г., 2002; Максименко Н. Н., 2004).
Вместе с тем отмечаются выраженные особенности эпидемиологической характеристики алкоголизма и алкогольных психозов в тех или иных регионах, которые связаны с климатогеографическими особенностями, поведенческими паттернами в отношении спиртного, типом предпочитаемых спиртных напитков у представителей разных популяций (Короленко Ц. П., Бочкарева Н. Л., 1977; Миневич В- Б., Баранчик Г. М, Рахмазова Л. Д., Агар-ков А. П. и др., 1994; Балашов П. 11, Гильбурд О. А., 1996; Семке В. Я., Эр-дэнэбаяр Л., Бохан Н. А., Семке А. В., 2001; Максименко Н. Н., 2004).
Ряд авторов придерживается мнения о несомненной связи в системе «среда обитания - человек» при формировании алкогольной зависимости (Бохан И. А., Семке А. В., 2001; Максименко Н. И., 2004: Шаркова В. А., Мо-тавкина II. С, Михалева Л. Д., 2006). Это подтверждается рядом социально-экономических факторов, таких как миграция населения, численность официально зарегистрированных безработных, среднемесячная номинальная заработная плата и среднедушевой доход, экология среды с заболеваемостью и болезненностью населения алкоголизмом.
Личностная переработка психотравмирующих переживаний повышает уязвимость личности для соматогенных вредностей и ставит вопрос о качестве жизни: возможности реализовать интеллектуальный, образовательный потенциал, способности к созидающей активности, творчеству (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2004). Дезадаптированность личности, в основе которой лежит фактор психической ригидности, определяется личностными параметрами, позволяющими выполнить социальные функции (аспект «отношение к ситуации») (Иванова М. В., Семке В. Я., 2006).
В. А. Гиляровский (1946) писал о психореактнвиом развитии личности: «Психическая активность личности на измененной в результате психической травматизации базе создает нечто новое, создастся как бы новая психическая личность с новым жизненным стилем. Эта активная работа личности, весьма существенная, не позволяет считать их только реакциями. Психическая травма вызывает тс или другие реакции и является толчком для особого развития личности, характер которого определяется особенностями психической травматизации и основной почвой».
Сексуальные расстройства чаще всего бывают вызваны множественными факторами. Некоторые факторы, вызывающие нарушения сексуальной функции, имеют предрасполагающий характер, т. е. представляют собой определение биологические особенности или предшествующие жизненные обстоятельства, которые создают явные предпосылки для возникновения у данного человека сексуальных расстройств. Затем эта причина обычно активизируется способствующими факторами, такими как алкоголизм или стрессовая обстановка на работе. Наконец, есть еще поддерживающие факторы, такие как длительные проблемы во взаимоотношениях, которые придают сексуальному расстройству хронический характер (Гэри Ф. Келли, 2000).
Сексуальные расстройства можно также классифицировать в соответствии с их происхождением. Они могут быть биологическими или соматическими. являясь результатом тех или иных органических нарушений в цикле сексуальных реакции. Расстройства часто бывают вызваны попаданием в организм каких-то веществ, являясь либо следствием употребления алкоголя или наркотиков, либо побочным эффектом принимаемых лекарств. Они могут быть психологического происхождения, когда их обусловливают какие-то психологические процессы, например стресс, вызванный стремлением оказаться на высоте, или же могут быть обусловлены окружающей человека социальной средой, произрастая из напряженности во взаимоотношениях и неумения общаться (Гэрп Ф. Келли, 2000).
В. В. Кришталь, С. Р. Григорян (2002) установили, что многообразные причины нарушения сексуальною здоровья — анатомо-физпологические (соматические, психические), с одной стороны, и психологические, социальные и микросоциальные - с другой, могут приводить к болезненному усилению, снижению, отклонению, извращению сексуальности и в конечном счете - к сексуальной дезадаптации.
Также ряд авторов считает, что сексуальная дезадаптация может быть обусловлена каким-либо заболеванием или негативными социальными, психологическими, социально-психологическими факторами, она может быть также парциальной и тотальной (Имелинский К., 1986; Шнабль 3., 1990; Ли-бих С. С, 2001; Криштать В. В., Григорян С. Р., 2002; Васильченко Г. С. 2005; Masters W\, Jonson V., Kolodny R., 1998; Gery F. Kelly, 2000).
Характеристика материала исследования
В соответствии с целью и задачами нами было обследовано 135 мужчин, проходивших лечение в Приморском краевом наркологическом диспансере г.Владивостока с алкогольной зависимостью.
Материал: за период 2004—2007 гг. методом случайной выборки было обследовано 135 мужчин в возрасте 20—69 лет, страдающих алкогольной зависимостью и находящихся на лечении в Приморском краевом наркологическом диспансере, из них 78 человек (средний возраст 45,2±0,1 года) обнаружили половые дисфункции различной структуры и сформировали основную группу.
Группу сравнения составили мужчины с алкогольной зависимостью без половых дисфункций (42 человека, средний возраст 45,0±0.3 года), также находившиеся на диспансерном лечении. Данная группа была необходима для сравнительной оценки клинико-динамических особенностей половых дисфункций, конституционально-биологических характеристик пациентов, уровня их социальной адаптации. В ходе катамнестических наблюдений 15 человек выбыло нз исследования в связи с несоблюдением лечебного режима, их данные не использовались в анализе. Обязательным условием было получение информированного согласия каждого пациента на участие во всех этапах исследования. Большинство больных основной группы (21 человек — 27,0 %) были отнесены к возрастной группе 40—49 лет, различия между группами статистически не достоверны (р 0,05), что подтверждает сопоставимость групп повозрастному фактору.
Согласно международной классификации МКБ-10, у всех пациентов обследованной выборки были диагностированы психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя; синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия, постоянное употребление (периодический и смешанный типы) - FI 0.25.2. По тяжести течения определялись высокий, средний и малый лроіредиентньїй типы течения заболевания.
Лнатиз предварительных наблюдений позволил сформулировать критерии отбора пациентов для включения в основную группу исследования: 1) мужской пол; 2) наличие алкогольной зависимости; 3) отсутствие эндогенных и других психических нарушений психотического уровня; 4) отсутствие зависимости от других психоактивных веществ; 5) наличие половых дисфункций, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10 и кодирующихся в рубрике F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием».
В ходе исследования применялись клинико-динамический и клинико-катамнестический методы с использованием «Опросника качества жизни больных хроническим алкоголизмом» (КЖ), разработанный А. Г. Соловьевым, П. И. Сидоровым (2000) для изучения основных характеристик качества жизни (индекс качества жизни в детстве; индекс материальной обеспеченности; культурно-образовательный индекс; индекс социальных контактов; индекс общего состояния здоровья; моральное удовлетворение больных качеством жизни и субъективная оценка зависимости качества жизни от употребления этанола). Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном вое-приятии и дающий интегральную характеристику его физического, психологического и социального функционирования. Клинико-сексологический метод с использованием квантификацион-ной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская), шкалы векторного определения половой конституции мужчины, разработанных Г. С. Васильченко (1977, 2005). Учитывая важную роль личностных особенностей в развитии алкоголизма и сексуальной дисфункции, проводилось экспериментально-психологическое исследование с помощью многофакторного личностного психодиагностического теста MMPI (1941, 2004), опросника тревожности Спилбергера в модификации Ю. Л. Норакидзе (1987), тест-опросника «удовлетворенности браком», разработанного В. В. Столиным, Т. Л. Романовой, Г. П. Бутеико (2000). Для оценки эффективности проиодимыч психотерапевтических мероприятий применялась шкала эффективности лечения больных. разработанная В. Я. Семке (2001). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistica 6,0» в среде Windows. При этом применялись стандартные методы математической статистики. В результате обследования была выделена группа из 78 мужчин (65 %) с алкогольной зависимостью, имеющих половые дисфункции, при среднем возрасте 45,2±0,1 года, которая в соответствии с поставленными задачами была проанализирована. Проведенные клинические наблюдения показали, что при сексологическом обследовании у 58,0 % (46 человек) больных основной группы отмече 37 мы: отсутствие генитальной реакции (эректильное рассфойство у мужчин) -F52.2; у 32,1 % (25 человек) - преждевременная эякуляция - F52.4; у 52,3 % (40 человек) - отсутствие или потеря полового влечения - F52.0; у 16,6 % (13 человек) - оргазмическая дисфункция - F52.3, которые могут быть как изолированными (26 человек - 33.3 %), так и сочетаниыми (52 человек - 66,7 %). Для всех мужчин с истинной сексуальной дисфункцией также была характерна психосексуальная неудовлетворенность.
Клиническая характеристика половых дисфункций при алкогольной зависимости и их взаимосвязь с типом течения алкоголизма
Анализируя данные исследований влияния хронической алкогольной интоксикации на развитие половых расстройств, можно сделать вывод, что разные авторы связывают этиопатогенетическое влияние алкоголя с различными уровнями функциональной системы полового обеспечения человека -от поражения периферических органов полового аппарата (например, при простате) до диффузных нарушений нейрогуморальной регуляции или психопатологических изменений, нарушающих систему социальных интерперсональных связей. Различное понимание механизмов патогенетического действия алкоголя и развития половых дисфункций, по-видимому, объясняется неоднородностью клинического материала, исследованием больных с разными преморбидными особенностями и разными стадиями алкоголизма. Б связи с этим при отборе клинического материала было решено обследовать больных с синдромом зависимости от алкоголя, средней стадии, постоянным употреблением (согласно МКБ-І0 шифр рубрики Г 10.25. 2).
Исследуя наркологический анамнез пациентов, было выявлено, что практически все исследуемые как в основной группе, так и в группе сравнения (70 человек из 120 или 58,3 %) начали употреблять спиртные напитки в возрасте до 20 лет. Средний возраст первого употребления этанола составил 15,6 года в группе сравнения и 16,1 года в основной группе, а средний возраст начала систематического употребления составил соответственно 27,6 года и 29,6 года. 55 % из числа обследованных ранее лечились в амбулаторных или стационарных условиях по поводу синдрома зависимости от алкоголя.
Клиническая симптоматика алкоголизма у больных основной группы и группы сравнения была представлена основными синдромами алкогольной зависимости: патологическое влечение к интоксикации, абстинентный синдром и психопатологическая динамика личности (Альтшулер В. Б., 1994; Иванец Н. Н., 2002).
С самого начала алкоголизация приобретала форму выраженного злоупотребления. Здесь как характерную черту можно отметить изначально высокий уровень толерантности к алкоголю, высокую способность употреблять крепкий алкоголь в больших количествах. Фактически здесь имело место изначальное отсутствие количественного контроля за употреблением алкоголя, фактор эйфории также выражен изначально.
Учитывая высокий уровень алкоголизации, в качестве ведущего критерия, характеризующего темп прогредиентности заболевания, была избрана классификация Н. Н. Иванца, Л. М. Савченко (1996, 2002). Выделенные с помощью данного критерия типы течения алкоголизма характеризовались следующими показателями: длительность формирования синдрома отмены до 3 лет - высокая прогредиентность, от 6 до 14 лет - средняя прогредиент-ность и свыше 14 лет -- малая прогредиентность течения заболевания.
Установлено, что у большинства мужчин основной группы (39 человек - 50 %) преобладал среднепрогредиентный тип течения, в группе сравнения такой показатель составил 23,8 % (10 человек). Высокопрогредиентный тип течения в основной группе наблюдался в 30,8 % случаев, в группе сравнения такой тип течения отсутствовал. Малопрогредиентный тип течения в основной группе составил 19,2 %, в группе сравнения - 76,2 %.
Малопрогредиентный тип течения алкогольной болезни был зафиксирован у 19,2 % (15) пациентов основной группы и 76,2 % (32) пациентов группы сравнения. Начало употребления алкоголя происходило в возрасте 18—20 лет, а систематическое его употребление начиналось в 22—23 года. Алкогольный абстинентный синдром формировался спустя 14—15 лет соответственно от начала систематического употребления алкоголя. В структуре последнего преобладали сомлтовегетативные расстройства. У всех мужчин обследованной выборки, как основной группы (19,2 % — 15 человек), так и группы сравнения (76,2 % - 32 человека), наблюдался периодический тип злоупотребления алкоголя, который характеризовался псевдозапоями. При этом характерно, чго псевдозапои приходились на конец недели и выходные дни. Первичное патологическое влечение к алкоголю по преимуществу носило характер ситуационно обусловленного и реже возникало спонтанно, сопровождаясь борьбой могивов. Изменение личности проявлялось нередко выраженным заострением преморбидных характерологических черт.
При среднепрогредиентном типе течения заболевания 50 % (39) мужчин основной группы и 23,8 % (10) мужчин группы сравнения начали употреблять алкоголь в возрасте 16—18 лет. Систематическое употребление алкоголя пришлось на возраст 21—22 лет. У этих больных отмечалось более быстрое формирование алкогольного абстинентного синдрома в период от 7 до 10 лег. В его структуре имелась выраженная неврологическая симптоматика. Заострение преморбидных характерологических черт сочеталось с признаками снижения интеллектуально-мнестических функций и социально-этических норм. Первичное патологическое влечение к алкоголю характеризовалось спонтанным влечением без борьбы мотивов, реже - симптомом ситуационно обусловленного первичного влечения. У 37,2 % (29) мужчин основной группы и 16,7 % (7) пациентов группы сравнения форма злоупотребления спиртными напитками носила периодический характер (псевдозапои), а у 12,8 % (10) пациентов основной группы и 7,1 % (3) пациентов группы сравнения преобладал смешанный вариант злоупотребления алкоголя.
При высокопрогредиеитном типе течения заболевания часть мужчин (30,8 % - 24) основной qrynnbi (в группе сравнения таковых не наблюдалось) стали употреблять алкоголь в возрасте 14—16 лет. Абстинентный синдром формировался спустя 3—4 года от начала систематического употребления. В его структуре наряду с соматоневрологическими расстройствами достаточно выраженной оказалась и патопсихологическая симптоматика. У 14,1 % (11) мужчин основной группы форма злоупотребления алкоголем расценивалась как истинные запои. Смешанная форма отмечалась у 9,0 % (7) пациентов, а псевдозапои имели место лишь у 7,7 % (6) мужчин. У всех больных отчетливо выявлялись признаки нравственно-этической деградации с эмоциональным огрублением, притуплением чувства долга, безразличием к судьбе, неряшливостью, интеллектуально-мнестическими признаками деградации, проявляющимися ослаблением памяти, сужением умственного кругозора, неопределенностью и противоречивостью суждений. Патологическое влечение к алкоголю характеризовалось симптомом спонтанно возникающего первичного патологического влечения к спиртному без борьбы мотивов и симптомов неодолимого первичного патологического влечения.
Комплекс психотерапевтических мероприятий втрехэтапной программе реабилитации больных алкоголизмом с коморбид-ными половыми дисфункциями
С целью купирования обострений и дальнейшей терапии патологического влечения к алкоголю использовались также некоторые антиконвуль-санты. в частности карбамазепин (финлепсин) и вальпроат натрия (конву-лекс). Дозы карбамазепина варьировали от 0.2 до 0,6 г в сутки.
Третий этап - стабилизирующая терапия, имеющая целью формирование устойчивости больного по отношению к многообразным негативным воздействиям социальной среды, направленная на создание психофизиологических предпосылок сохранения длительной ремиссии, на предупреждение обострений патологического влечения к алкоголю, на предотвращение рецидивов заболевания.
На данном этапе, помимо продолжения своевременной коррекции различных отклонений, которые могут возникать в психосоматическом состоянии больного, применялись средства так называемой аверсионнон терапии. К ним относятся дисульфирам (тетурам, эспераль), метроиидазол (трихопол, флагил), фуразолидон.
Фармакологическое действие тетурама заключается в торможении активности альдегидцегндрогеназы — фермента, разрушающего ацетальдегнд, который является промежуточным продуктом метаболизма алкоголя и обладает токсическими свойствами. Тетурам назначался по 0,25 мг 2 раза в день в течение 2 недель, а затем дозу снижали. Наряду с лечением тетурамом проводили психотерапевтические беседы, разъяснения и т. п.
Социально-психологическая детерминированность заболевания определяет ведущее значение психотерапевтического лечения на всех этапах лечения алкоголизма, начиная с первых дней пребывания больного в стационаре. Психотерапевтическое лечение в первую очередь было направлено на установление необходимого контакта между врачом и больным, смягчение кризиса, вызванного госпитализацией в закрытое отделение, выработку у больного критического осознания степени выраженности заболевания и формирование сознательной установки на лечение. Все эти задачи с наибольшим успехом решаются с использованием недирективной психотерапии, преимущественно в форме индивидуальных бесед.
На этом этапе психотерапии определяющими были воздействие на психологическую составляющую заболевания, более подробно рассматривались особенности заболевания с разъяснением диагноза и прогноза заболевания. Применялось логическое убеждение или переубеждение, разъяснение в доступной для пациентов форме, ободрение. В случае необходимости использовались элементы внушения для устранения неясности и провоцируемой ею тревоги. Проводилось разграничение между собственным «Я» и болезнью, уменьшение диссонанса между «Я»-идеальное и «Я»-реальное, подтверждалась самоидентичность пациентов. В результате менялось эмоциональное отношение пациентов к симптомам, снижались раздражительность, тревожные и ипохондрические переживания. Улучшалось настроение, сон. С этой целью использовалась рациональная психотерапия.
С нормализацией психического и физического состояния больных психотерапевтическое лечение направлялось на перестройку иерархии потребностей и ценностных ориентации личности больных, выработку адекватных способов межличностного реагирования и повышение фрустрационной толерантности. Совместно расширялся круг применяемых видов и методов психотерапии. На этом этапе лечения особое значение приобретает учет в психотерапевтической работе с больными их индивидуальных личностных качеств, что позволяет с большей эффективностью опираться в лечении на определенные психотерапевтические механизмы.
Результат лечения имеет определенную связь с ожиданием пациента, с тем значением, которое имеет для него лечение, с опытом и ожиданием врача, а также со всеми специфическими воздействиями конкретного метода лечения. Поэтому любой метод психотерапии может оказаться для определен S7
ной группы пациентов весьма полезным, а для другой — совершенно не подходящим. При таком подходе разновидность метода лечения не имеет существенного значения, поскольку главный механизм, обусловливающий изменения, заключается в самом человеке и в его взаимоотношении с лечащим врачом.
На первом этапе лечения после проведения традиционной фармакотерапии в зависимости от проблемы, заявляемой пациентом, выбирался метол психотерапии. Этими методами явились трансакционный анализ по Э. Берну. сюда вошла часть основной группы исследования - 25 человек (37,2 Уо), не состоявшие в браке, и семейная психотерапия (прямое вмешательство и семейное вмешательство) по Э. Эйдемиллеру, сюда вошли остальные 24 человека (30,8 %), состоящих в браке, и 29 (37,2 %) разведенных- Описание психотерапевтического регламента используемых методов приводится ниже.
Для пациентов, не состоявших в браке (25 человек - 32,0 %), использовался трансакционный анализ по Э. Берну. В группу включати по 10 человек. На протяжении б месяцев при наличии ремиссии алкогольной зависимости у больных занятия в группе проводились 1 раз в неделю. Группа была закрытой, продолжительность занятия составляла 3 часа.
Групповая психотерапевтическая коррекция по Э. Берну была направлена на устранение неадекватных форм реагирования, общения и поведения с окружающими, обусловленных психотравмируюшими факторами и особенностями личности.
В начале курса проводилась вступительная беседа, объясняющая доступным языком цели и задачи данного метода коррекции. Членам группы объяснялось, что виновны в возникновении алкогольной зависимости и половых дисфункций они сами, а не психотравм и рующие обстоятельства, что нет людей, у которых не было бы психотравмирующих обстоятельств, однако не у всех они влекут за собой подобные расстройства, а только у тех, кто не может найти правильных форм реагирования, поведения и общения. Для остальных 53 человек (67,9 %), которые состояли в браке и были разведены, использовался метод семейной психотерапии по Э. Эидемиллеру (прямое и семейное вмешательство). Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых консультируют профессионалы - врачи-психотерапевты, клинические психологи.
