Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи психофармакотерапии и психиатрической науки в целом, шизофрения по-прежнему остается одним из наиболее распространенных психических заболеваний [Чур-кин А.А., 1999; Самохвалов В.П., Коробов А.А., Меньшиков В.А. и др., 2002; Goff D.C., 2001; Верходанова Т.В., 2005], и является причиной особенно частых и длительных госпитализаций больных. В связи с этим, одной из главных задач, встающей перед врачом-психиатром является оптимизация клинического интервью с больными шизофренией и всесторонняя диагностическая оценка психического состояния таких пациентов.
Особенности интервьюирования больных шизофренией во многом обусловливаются характерными коммуникативными нарушениями и низким уровнем критичности подобных больных, что проявляется в замкнутости и отгороженности пациентов, скрытности проблемных переживаний и пассивно-формальном отношении к беседе с врачом [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Красильников Г. Т., Логвинович Г.В., Семке В Л., 1994; Красильников Г.Т., Семке В.Я., Дресвянников В.Л., 1998; Кемпинский А., 1998; Вид В.Д., 2001; Красильников Г.Т., 2002; Silverstein S.M., Palumbo D.R., 1995; Birchwood М, McGorry Р, Jackson Н., 1997; Whitaker С, 1999; Tailt L., Birghirchwood M., Trower P., 2003]. Эти особенности обязывают интервьюера обратить существенно большее внимание, с одной стороны, на проблему установления качественного контакта с больным шизофренией, а с другой - на необходимость объективизации проводимого им интервью.
Замечено, что особую роль навыки установления качественного контакта с психиатрическим пациентом играют в первом клиническом интервью [Жму-ров В.А., 2002; Красильников Г.Т., 2002; Кочунас Р., 2002; Гавенко В.Л., Са-мардакова Г.А., Коростий В.И. и др., 2003; Менделевич В.Д., 2004; Александров А.А., 2004; Margulies A., Havens L.H., 1981; Lucas S., 1993; Morrison J., 1994; Jaspers K., 1997; Kaplan H.I., Sadock B.J., 2002], что особенно важно в первом интервью с больными шизофренией. Для достижения продуктивных взаимоотношений врачу необходимо при первой же встрече с подобным больным не только определиться в диагностическом плане, но и установить первоначальный контакт и взаимопонимание, что возможно только при личной вовлеченности врача во взаимодействие с пациентом, объективизации и учете комплекса социальных, личностных и психопатологических особенностей больного.
Необходимость повышения эффективности психиатрического обслуживания [Овчинников А.А., Киселева Л.Т., Прокофьева Г.В. и др., 2000; Менделевич В.Д., 2004; Frommer J., 1995; Eells T.D., Strauss G.D., Teller D. et al., 2002; Summers R.F., Barber J.P., 2003] закономерно увеличивает потребность в поиске дополнительных объективных методов диагностики и разработке соответствующих тактических моделей проведения интервью. При этом актуальным аспектом интервьюирования больных шизофренией является не только диагностическая объективизация психического состояния пациента
«і»1 і. шл*ят щ
[Таннус А., 1988; Самохвалов В.П., Коробов А.А., 1988; Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А. и др., 1990; Самохвалов В.П., 1994; Ермаков А.В., 2002; Самохвалов В.П., Коробов А.А., Мельников В.А. и др., 2002], но и объективизация самого интервью как интегрального процесса, имеющего свои функции, закономерности и результаты. Возможность объективной многоуровневой оценки степени качества достигаемого контакта с больными шизофренией, его динамики в процессе клинической беседы, сопоставление обобщенной невербальной картины больного с контекстовыми параметрами интервью по-прежнему остается неизученным вопросом, как в России, так и за ее пределами.
Больные параноидной формой шизофрении составляют наиболее распространенную группу среди пациентов с указанной патологией [Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А. и др., 1990; Евсегнеев Р.А., 2001], и, следовательно, вопросы оптимизации первого психиатрического интервью с БПШ оказываются наиболее актуальными и востребованными при взаимодействии с пациентами, страдающими шизофренией в клинической деятельности врача-психиатра.
Таким образом, несмотря на большой объем клинических сведений о шизофрении, к настоящему времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Не достаточно изучены возможности объективизации процесса клинической беседы и достоверной оценки ее результатов. Не исследованы и не конкретизированы оптимальные условия достижения терапевтического комплайенса в беседе с больными шизофренией, отсутствует комплексный подход к оценке всех особенностей психиатрического интервью с данной группой пациентов.
Цель исследования. Изучить особенности и разработать интегральную модель взаимодействия врача и больного параноидной шизофренией в ходе первичного психиатрического интервью в аспекте установления качественного контакта, и на основе анализа клинико-коммуникативных и невербальных соотношений разработать и объективизировать дополнительные диагностические и прогностические критерии всесторонней оценки проводимого интервью.
Задачи исследования.
-
Разработать методики невербальной объективизации степени контактности и установки на лечение больных параноидной шизофренией в первом клиническом интервью.
-
Изучить характер зависимости между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению, уровня тревоги пациентов в рамках психиатрического интервью.
-
Провести сравнительный анализ невербально-коммуникативного поведения больных параноидной шизофренией и психически здоровых людей в рамках первичного клинического интервью.
-
Изучить динамику невербального поведения больных параноидной шизофренией как объективного показателя степени контактности и отно-
шения к лечению пациента в процессе стандартного психиатрического интервью. Провести сравнение влияний различных вариантов поведения врача в первом психиатрическом интервью на степень контактности больных параноидной шизофренией, отношение больных к лечению, достижение ком-плайенса, степень критичности и уровень скрытой тревоги больных параноидной шизофренией.
-
Изучить клинико-невербальные проявления и объективизировать влияние психопатологических особенностей пациента на установление качественного контакта и достижение комплайенса в клинической беседе с больными параноидной шизофренией.
-
На основе анализа полученных данных разработать пути повышения эффективности взаимодействия врача и больных параноидной шизофренией на этапе первичного психиатрического интервью.
Научная новизна. Впервые разработаны методики клинической объективизации психиатрического интервью как интегрального процесса, имеющего конкретно-ситуационные варианты, закономерности и результаты; выделены способы многоуровневой оценки степени достигаемого контакта в диаде врач-пациент. Впервые определена зависимость между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению.
Впервые проведен сравнительный анализ влияний различных вариантов поведения врача в первом психиатрическом интервью на степень контактности больных параноидной шизофренией, отношение пациентов к лечению и уровень скрытой тревоги больных. Верифицировано влияние психопатологических особенностей пациента на установление качественного контакта и достижение комплайенса в клинической беседе с больными параноидной шизофренией; разработаны пути повышения эффективности взаимодействия врача и больных параноидной шизофренией на этапе первичного психиатрического интервью.
Практическая значимость. Работа позволила выделить практические методики объективизации степени контактности, отношения к госпитализации и лечению больных параноидной формой шизофрении, установить и конкретизировать взаимокорреляции особенностей пациента и врача, влияющие на процесс интервью. В результате исследования разработаны эффективные стратегические программы и тактические подходы к оптимизации первичного интервью с больными параноидной шизофренией, способствующие повышению качества лечебно-диагностического процесса для данного контингента больных.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Личный вклад автора. Весь материал диссертационного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором.
Положения, выносимые на защиту:
1. Психическая патология при параноидной шизофрении закономерно отражается в невербально-коммуникативном поведении. При этом имеется зависимость между клинико-психологическими и невербальными проявле-
ниями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению, уровня ситуационной тревоги пациентов, которую можно проследить в рамках первого психиатрического интервью.
-
Существует ряд невербально-коммуникативных отличий, определяемых в рамках клинического интервью у больных параноидной шизофренией и психически здоровых людей.
-
Имеется определенная взаимокорреляция между наличием доброжелательного, активно-доверительного отношения больных параноидной шизофренией к беседе с врачом (либо - наоборот, негативного отношения к беседе с интервьюером) и рядом объективных невербальных показателей, выявляемых в ходе первого психиатрического интервью.
-
Готовность больного параноидной шизофренией к свободному раскрытию своих внутренних переживаний (либо - наоборот, скрытность, замкнутость, неискренность и формальность ответов пациента) находится в достоверной корреляции с рядом объективных невербальных показателей, выявляемых в ходе первого психиатрического интервью.
-
Психопатологические факторы и особенности пациента определенным образом влияют на установление качественного контакта и достижение комп-лайенса в первой клинической беседе с больными параноидной шизофренией.
-
Различные варианты проведения клинического интервью закономерно отражаются на установлении качественного контакта в клинической беседе с больными параноидной шизофренией.
Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на научной конференции молодых ученых «Авиценна» в (Новосибирск, 2003 г.), на заседании Проблемной комиссии по специальности неврология и психиатрия при Новосибирской государственной медицинской академии в ноябре 2003 года; ХШ, XIV и XV научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2003-2005гг), на специальном заседании кафедры психиатрии и наркологии ФПК и 111Ш НГМА 31.01.2005, а также на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005 г.).
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования используются в научно-исследовательской работе и в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии НГМА и кафедре психиатрии и наркологии ФПК и 1111В НГМА, в практической работе врачей-психиатров Новосибирского областного клинического психоневрологического диспансера.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, заключения, выводов и списка используемой литературы. Работа включает 13 таблиц, 7 диаграмм и 2 графика. В библиографическом списке содержится 97 отечественных и 163 иностранных источника.
