Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Шизофрения: психопатология, религиозно-архаический бредовый комплекс .10
1.1. Эпидемиологические аспекты шизофрении и бреда религиозного содержания .12
1.2. Понятие о типологии религиозно-архаического бредового комплекса при шизофрении 15
1.3. Деятельность при психических нарушениях с религиозно-архаическими бредовыми идеями при шизофрении 27
Глава 2 Материалы и методы 35
2.1. Характеристика объекта исследования 35
2.2. Характеристика методов исследования 45
Глава 3 Клинико-динамические аспекты религиозно-архаического бредового комплекса при параноидной шизофрении 48
3.1. Клинико-динамические характеристики религиозно-архаического бредового
комплекса .49
3.2. Психопатологические синдромы у больных с религиозно-архаическим бредовым комплексом 73
Глава 4 Эффективность реабилитационных стратегий при параноидной шизофренией с религиозно-архаическим бредовым комплексом 99
Глава 5 Оптимизация программы реабилитации больных параноидной шизофренией с религиозно-архаическим бредовым комплексом .114
Заключение 130
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение 172
- Понятие о типологии религиозно-архаического бредового комплекса при шизофрении
- Деятельность при психических нарушениях с религиозно-архаическими бредовыми идеями при шизофрении
- Психопатологические синдромы у больных с религиозно-архаическим бредовым комплексом
- Эффективность реабилитационных стратегий при параноидной шизофренией с религиозно-архаическим бредовым комплексом
Введение к работе
Актуальность исследования. Современный этап развития общества характеризуется увеличением количества и массивности воздействия негативных психотравмирующих факторов, способных превышать компенсаторные возможности человека (Бохан Н. А., Стоянова И. Я., Семке В. Я., 2009; Полищук Ю. И., 2010; Зубаирова-Валеева А. С., 2010; Марин А. Ю., 2012). Значение религиозных факторов, традиционно ассоциируемых с защитными механизмами, в течение последних десятилетий снижается, сужая возможности личности противостоять стрессу (Ушакова В. В., 2012; Lim M. H., 2012). В отдельных случаях религиозные воззрения сами становятся базисом для формирования психопатологической картины психического заболевания (Савельева Ж. В., 2010; Шалагин А. Е., 2012; Яшин В. Б., 2012; Kornreich C., 2010; Rudaleviciene P., 2010). Коррекция этих нарушений обычно представляет значительные трудности, особенно при включении теологических воззрений в структуру бредовых расстройств при шизофрении параноидной формы (Семке А. В., Зинчук М. С., 2012; Mohr S., 2010; Krzystanek М., 2012; Mohr S., 2012). Высокая частота этого заболевания в популяции, а также современные социальные условия, характеризующиеся увеличением числа различных религиозных, в том числе экстремистских течений, свидетельствуют о важности поиска новых подходов своевременного распознавания, помощи и профилактики (Семке В. Я., Бохан Н. А., Галактионов О. К,, 1999; Агишев В. Г., 2004; Борисова О. А., 2010; Труфанов Д. О., 2010; Пашковский В. Э., 2012; Kioulos K., 2010; Huguelet P., 2010).
Между тем многие авторы, изучающие данную тему, указывают на целый ряд вопросов, требующих решения. В частности указывается на сложность дифференциальной диагностики между «нормой» в религиозном убеждении и ранними признаками психопатологической динамики (Пашковский В. Э., 2010; Полищук Ю. И., 2010; Sessanna L., Finnell D. S., 2011).
Также недостаточно изучены механизмы включения религиозных представлений в структуру психопатологических расстройств, в том числе бредообразование при шизофрении. Мало изучены тематика и типология религиозно-архаического бредового комплекса в рамках параноидной шизофрении. Более пристального внимания требуют вопросы ауто- и гетероагрессивного поведения этой категории больных, особенно в свете увеличения в обществе экстремистских представлений на религиозной почве. Большое значение имеют и возможные подходы к коррекции этих нарушений и их эффективность.
В связи с этим представляется актуальным улучшение стандартизации, валидизации и моделирования клинико-динамических и реабилитационных аспектов для разработки новых и дополнения уже имеющихся теоретических концепций и коррекционных подходов при параноидной шизофрении с религиозно-архаическими бредовыми идеями.
Цель исследования. Изучение и анализ клинико-динамических характеристик, разработка путей оптимизации психореабилитационных мероприятий у пациентов с религиозно-архаическим бредовым комплексом при параноидной шизофрении.
Задачи исследования
-
Изучение клинико-динамических характеристик в рамках религиозно-архаического бредового комплекса при параноидной шизофрении.
-
Анализ и изучение тематики и типологии религиозно-архаического бредового комплекса при параноидной шизофрении.
-
Оценка результатов психореабилитации у пациентов с религиозно-архаическим бредовым комплексом при параноидной шизофрении.
-
Оптимизация мероприятий по повышению эффективности социальной реабилитации посредством суппортивной психодинамической психотерапии.
Положения, выносимые на защиту
1. Религиозно-архаический бредовый комплекс при параноидной шизофрении является гетерогенным психопатологическим образованием, представленным бредовыми идеями величия, преследования и самоуничижения.
2. Степень выраженности клинических нарушений при параноидной шизофрении с религиозно-архаическим бредовым комплексом связана с типологией бредового комплекса, определяющего продуктивные и негативные расстройства.
3. Суппортивная психодинамическая психотерапия может быть использована в качестве инструмента в комплексной программе реабилитации при параноидной шизофрении для коррекции религиозно-архаического бредового комплекса, что подтверждается положительной динамикой при оценке психического состояния по Шкалам PANSS и CGI, а также данными, полученными при катамнестическом наблюдении.
Научная новизна исследования. В диссертационном исследовании впервые изучены и систематизированы клинико-динамические характеристики и оценена психопатологическая структура религиозно-архаического бредового комплекса у больных параноидной формой шизофрении. На основе полученных данных разработана комплексная модель реабилитации с использованием семейной и суппортивной психотерапии у больных с религиозно-архаическими бредовыми идеями. Оценка клинико-динамических аспектов и типологических вариантов религиозно-архаического бредового комплекса при шизофрении позволила определить направления по оптимизации психосоциальной реабилитации пациентов.
Практическая значимость работы. На основании материалов диссертационной работы предложена комплексная программа реабилитации больных шизофренией с религиозно-архаическим бредовым комплексом. Определена необходимость сбора религиозного анамнеза и отслеживания на этапе клинико-динамического развития, индуцирующего воздействия на психическое состояние больных шизофренией, нетрадиционных методов лечения (экстрасенсы, целители, колдуны). Сформулирована и реализована программа психосоциальной реабилитации пациентов с параноидной шизофренией. Определены направления по оптимизации психосоциальной реабилитации пациентов, что позволило повысить её эффективность.
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений: г. Тюмени: ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы. Фрагменты диссертационной работы представлены на заседаниях юбилейной научно-практической конференции: «посвященной 50-летию Тюменской областной клинической психиатрической больницы» (Тюмень, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Суицидальное поведение: современный взгляд» (Тюмень, 2010); IV научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Хургада, Египет), 2010); «Вопросы теории и клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2011); конференции психиатров Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011); «Современные достижения теоретической и клинической психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2011); V научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Шарджа, Объединенные Арабские Эмираты, 2011); VIII научно-практической конференции клинические наблюдения интернов и ординаторов «Посвящается 25-летию ФПК и ППС» (Тюмень, 2011); II научно-практической конференции психиатров Уральского федерального округа «Подводные камни реабилитации в психиатрии (от теории к практике)» (Тюмень, 2012); II научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теории и клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2012); научно-практической конференции, посвященной 68-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. «Пожилой человек: качество жизни» (Тюмень, 2013); III научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Дубаи, Объединенные Арабские Эмираты, 2013); 47-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2013); научно-практической конференции с международным участием «Человек: здоровье, медицина, экология» (Хайнань, Китай, 2013); III научно-практической конференции с международным участием «Естественные науки: достижения нового века» (Шарджа, Объединенные Арабские Эмираты, 2013); VII научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Гоа, Индия, 2013). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ФГБУ «НИИ психического здоровья» Сибирского отделения РАМН 19 декабря 2013 г. (г. Томск).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе опубликовано 4 статьи в журналах ВАК РФ, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, выпускаемых в РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, основную часть (4 главы), заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 319 источников (186 отечественных и 133 иностранных), и приложение. Приложение включает в себя карту обследования пациента с учетом специфичности фабулы религиозно-архаического характера. В тексте диссертации содержится 21 таблица, 16 рисунков. Представлен анализ 3 клинических наблюдений.
Понятие о типологии религиозно-архаического бредового комплекса при шизофрении
Анализ доступной литературы, показал, что, рассматривая понятие религиозного бреда, возникают сложности в определении границ этой нозологии. Многие исследователи [Осипов В.П., 1905; Маньян В., 1995] отмечают, что ранее, в период становления психиатрической нозологии рассматривали содержание бреда как признак довольно внешний, не имеющий нозологического прикрепления. Следует отметить, что в классических учебниках психиатрии [Крафт-Эбинг Р., 1897; Корсаков С.С., 1901; Сербский В.П., 1912; Крепелин Э., 1923] традиционно приводились описания «paranoia religioza», где присутствовали идеаторный компонент и сопутствующие психопатологические состояния.
Понятие «paranoia» в психиатрии [Наджаров Р.А. и соавт., 1988] имеет длинную историческую хронологию в своем развитии, что привело к большой путанице. Термин имеет греческое происхождение и обозначает в переносном смысле неправильное понимание, неверное толкование, а если говорить просто «помешательство». Его применяли в древней Элладе Эсхил, Еврипид, Платон и в последствии Гиппократ. Понятие «паранойи» впервые было введено в медицинский язык Vogel в 1764 г. и обозначало «помешательство, безумие». В 1834 году П.А. Бутковский понимал под термином «paranoia» «помешательство ума», что соответствовало общему бреду, в отличие от мономании. W. Griesinger [1876] описал отдельно болезненное состояние «melancholia religiosa». Представленное депрессивными проявлениями в виде тревоги, болезненного бесчувствия, печали, подавленности, ипохондрических идей о неизлечимом заболевании, которые сопровождались депрессивным бредом самоуничижения и самообвинения с идеями греховности, физической и моральной порчи. С.С. Корсаков [1901] выделял Paranoia primordialis chronica, разделяя ее на персекуторную, кверуляторную, религиозную и эротическую. Описывая религиозное помешательство, С.С.Корсаков [1901] отметил, что данному расстройству подвержены люди с истерическим складом личности, малоумные, склонные к мистицизму с детства. В дальнейшем религиозное помешательство (paranoia religiosa) как отдельную болезненную форму очертил В.П. Сербский [1912]. Отмечая, что заболевание чаще встречается у людей неуравновешенных, скудоумных, мечтательных, отличающихся наклонностью к таинственному и чудесному. Началу заболевания предшествуют экзальтация, чувство просветления, сладострастное возбуждение. E. Kraepelin [1903] и K. Jaspers [1910] настаивали на нозологическом обособлении паранойи. П.Б Ганнушкин [1904] различал острую и хроническую форму паранойи. Острую паранойю он считал просто синдромом. Под хронической формой паранойи он понимал суммирование реакций на «жизненные раздражения», которые приводят к образованию определенных патологических установок. Некоторые исследователи [Mayer–Gross W., 1954; Bini L., 1952; Sacerdotti G., 1956] сошлись на понимании паранойи, как «исторического понятия», паранойя, парафрения и параноидная форма – это только варианты бредовых шизофренических психозов. Другие авторы [Kleist K., 1911; Berner P., 1965] рассматривали паранойю как системное бредообразование в рамках эндогенных психозов. По мнению Р.А. Наджарова и А.Б. Смулевича [1983] проблема нозологии паранойи остается нерешенной.
Некоторыми исследователями [Снежневский А.В., 1970; Бухановский А.О., 1992; Блейхер В.М., Крук И. В., 1996; Сметанников П.Г., 2002] производится систематизация основных признаков бреда: 1) бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений психически здоровых; 2) бред всегда ошибочно отражает действительност ь, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть прав; 3) бредовые идеи непоколебимы, не поддаются коррекции; 4) бредовым идеям присущи ошибочные основания (паралогика, “кривая” логика); 5) в большинстве случаев бред возникает при ясном сознании (исключение составляют экзогенные параноиды); 6) бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до того систему отношений к самому себе и к окружающему; 7) бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением: бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте.
Данные общие критерии о границах бреда могут служить основой в работе с религиозными бредовыми идеями. Внутреннее содержание больных шизофренией охватывает все человеческие представления, надежды, страхи. Затрагивая эротические, политические, мировоззренческие и религиозные представления. Религиозное содержание изолированно или вместе с другим встречается весьма часто. Религиозный бред в учебниках старых психиатров, почти всегда обозначается, как шизофренический [W. Griesinger,1881; E. Kraepelin, 1899]. В.Э. Пашковским (2010) предложено рассматривать бредовые идеи религиозного содержания, как религиозно-архаический бредовой комплекс (РАБК), который является гетерогенным психопатологическим образованием, включающим религиозный и архаический бред. Вариантами первого являются: мистический, мессианства, реформаторства, греховности, второго – бред колдовства и бред одержимости.
Религиозно-архаический бредовый комплекс представлен общепринятым определениям [Блейхер В.М., Крук И.В., 1996].
Бред религиозного содержания включает следующие варианты. Мистический бред – характеризуется выраженным мистическим содержанием болезненных переживаний больного, его убежденностью в том, что с ним и окружающими происходит нечто необъяснимое, загадочное. К мистическому бреду относятся бредовые идеи религиозного содержания, утверждения об общении с потусторонним миром. Бред мессианства – содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или религиозного характера. Депрессивный бред греховности – убе ждение больны х в том, что они нар ушили заповеди Бога, осквернили святыни, не устояли перед соблазнами Сатаны, отступили от данных ранее обетов. Бред реформаторства – вариант бреда величия, характеризующийся идеями коренного переустройства жизни страны, мира – политического, экономического, религиозного. Нередко сочетается с идеями преследования. Как правило, является систематизированным.
Деятельность при психических нарушениях с религиозно-архаическими бредовыми идеями при шизофрении
Распознавание психопатологических синдромов является важнейшим этапом психиатрической диагностики. В последнее время в литературе значительное внимание уделяется клиническому значению религиозного бреда [Bhavsar V., Bhugra D., 2008]. Данными авторами высказывается предположение, что религиозные ритуалы у психотических пациентов играют важную роль в формировании бреда и его дальнейшего развития. Обследованы больные шизофренией с различными типами течения и синдромальными проявлениями. Все они считали себя православными христианами с различной степенью полноты церковной жизни. Выделены три группы: бредовые идеи величия, преследования и самоуничижения. Переживания с религиозной тематикой целиком являются проявлением болезни; переживания религиозного плана вошли в картину болезни и структуру острого приступа). На основании обследования 300 психически больных, Б.А. Воскресенский и Н. И. Воскресенская [2005] выделили и систематизировали разновидности бредового поведения больных с религиозно-архаическим бредовым комплексом. Ими была установлена корреляционная связь этих разновидностей с различными психопатологическими образованиями. У больных с активным бредовым поведением выявлена тенденция к увеличению частоты депрессивного, маниакального, деперсонализационно-дереализационного, паранойяльного, параноидного, парафренного, кататонического, онейроидного синдромов. Отмечено, что состояния, характеризующиеся экстатически тревожным аффектом, фабулой особой миссии борьбы со злом, убеждением о способности дьявола принимать физический облик других людей в сочетании с императивным галлюцинозом и психическими автоматизмами, представляют высокую социальную опасность и требуют повышенного внимании со стороны психиатров [Lowe W.L. 1955; Laudet A.B. 2006; В.Э. Пашковский, 2009; Lim M.H. 2012].
В исследованиях В.Э. Пашковского [2006] приводятся клинические особенности бреда мессианства при психических расстройствах шизофренического спектра. Ретроспективно анализировано 75 клинических наблюдений (возраст 16-62 г.) с бредом мессианства при эндогенных психических расстройствах с длительностью заболевания от 0,5 до 39 лет. Непрерывная параноидная шизофрения диагностирована 18 случаев, параноидная шизофрения с приступообразно – прогредиентным течением – у 17, шизоаффективное расстройство – у 27, острое полиморфное психотическое расстройство – у 13. Установлено, что, являясь разновидностью бреда величия, бред мессианства характеризуется деструкцией "Я" в виде разрыва с прошлым опытом, перевоплощения в мифологических персонажей (тотальная деперсонализация) и присвоения сверхъестественны х полномочий. По своему содержанию бред мессианства сходен с апокалиптическим, мистическим, антагонистическим бредом.
В исследованиях бреда колдовства установлено, что бред колдовства протекает в пассивной и активной формах [Ануфриев А.К., 1992; Блейхер В.М., 1996; Голенков А.В.,2001]. При пассивной форме больной убежден, что неизвестные (мистические) силы вредят ему, при активной, напротив, сам больной, обладая необычными способностями, воздействует на окружающих (околдовывает, исцеляет и т. п.). Выделено 5 клинических синдромов, в структуре которых отмечался рассматриваемый бред: паранойяльно-ипохондрический, галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный, парафренный и делириозный. Из 69 больных с бредом колдовства, психозы шизофренического спектра диагностированы у 52 пациентов, органические - у 8, алкогольные — у 7, рекуррентное депрессивное расстройство — у 2. Клиническое значение бреда колдовства тесно связано с его социальным аспектом. Сочетаясь с идеями преследования, отравления, ущерба, он приводит к брутальным формам бредовой защиты. Его следует считать неблагоприятным прогностическим признаком [Пашковский В.Э., 2005]. Это согласуется и данными других исследователей [Зислин И., 1999; Залевский Г.В., 2009].
Для религиозного бреда характерны особые формы бредового поведения, обусловленные экстремальными религиозно-мистическими переживаниями [Field H., Waldfogel S., 1995; Kraya, N., Patrick C ., 1997; Mohr S., Huguelet P. 2004]. Некоторых авторы приводят данные, связанные с бредом перевоплощения в антихриста, сопровождавшегося либо насильственными действиями в отношении других лиц [Silva J.A. et al.,1997], либо суицидальными актами [Reeves R.R., Liberto V., 2006]. Ряд исследователей описывают случаи несуицидальной аутодеструкции по религиозно-бредовым мотивам в виде отсечения кисти рук, включая аутокастрацию [Waugh A.C.,1986] или нанесение проникающих ранений глаз [Gamulescu M.A, Serguhn S., Aigner J.M., et. al., 2001, Martiniuc G., Trifina A., Trifina L. 2007]. Когда переносный смысл библейских текстов понимался конкретно с нанесением себе тяжких повреждений или под воздействием императивных галлюцинаций [Краинский Н.В. 1900; Осипов В.П. 1905; Максимов В.В. 2001; Yip K.S. 2003; Кондратьев. Ф.В. 2004; Vardy M.M.2008].
При исследовании особенностей депрессий с религиозной фабулой бреда выделены и описаны клинические варианты в рамках депрессивно - параноидного, меланхоликопарафренного, депрессивно-деперсонализационного, тревожно-депрессивного и депрессивно-ипохондрического синдромов. Показано, что психопатологическим стержнем депрессий с религиозной фабулой бреда является трансформация чувства вины в тягостное переживание собственного греха перед Богом. Подчеркнута роль психических травм и экстремальных культовых воздействий (культовых травм) как провоцирующего фактора в возникновении депрессий с бредом религиозно-мистического содержания. Обусловлена необходимость особого внимания и терапевтического подхода к ним [Каган В.Е. 1999; Беккер И.М. 2003; Агишев В.Г. 2004; В.Э. Пашковский, 2005; Бондарев Н.В.2006; Борисова О.А. 2010].
Психопатологические синдромы у больных с религиозно-архаическим бредовым комплексом
Клинико-психопатологическое обследование являлось одним из наиболее важных этапов работы и проводилось у всех больных. Целью данного метода было распознавание психической патологии (симптомов), выявление ее структуры (синдромов) и динамики (синдромокинез, синдромотаксис), а также определение отношения больного к своему заболеванию и к отдельным его проявлениям. Выявленные психические нарушения трактовались в соответствие с МКБ-10.
Проведенное обследование больных шизофренией позволило выявить психопатологическую структуру имеющихся расстройств у пациентов с религиозно – архаическими переживаниями бредового характера. Следует отметить, что для характеристики бреда, имел значение не столько набор синдромов, сколько выделение тех синдромов, при которых фабула бреда была наиболее развернутой, определяя его ведущим в нозологическом определении (рисунок 5, таблица 17).
Галлюцинаторно-параноидный синдром встречался примерно с одинаковой частотой в обеих группах – 39,2% и 31,5%, соответственно. При параноидной шизофрении с непрерывным типом течения клиническая картина развивалась по стереотипу прогрессии бредовых синдромов (паранойяльных, параноидных, парафренных, кататонических расстройств).
В клинической картине слуховых псевдогаллюцинаций основной группы, пациенты указывали на присутствие «голоса», который принадлежал преимущественно «нечистой силе», и имел комментирующий характер (n=8; 5,7%). Пациенты группы сравнения в 14,3% случаев (n=10) говорили, что слышали «голоса» соседей / сослуживцев, или "слышали речи" обо всем, о чем бы сами ни подумали или что бы ни сделали. Императивный характер слуховых галлюцинаций встречался у 31,5% больных (n=11) основн ой группы достоверно выше, чем в группе сра внения (n=4; 20, 0%). Содержание императивных галлюцинаций обычно носило повелительную интонацию речи, которая в основной группе принадлежала «темным силам», «голоса» принуждали к половой связи с незнакомыми людьми, суицидальным попыткам, аутоагрессивным действиям. В группе сравнения частота императивных галлюцинаций была ниже (20,0%), однако в отличие от группы сравнения у этих пациентов не регистрировалось суицидальных и аутоагрессивных проявлений.
Итого: 140 100,0 70 100,0 210 100,0 У части больных (основная – 11,4%, n=4; сравнения – 30,0%, n=6) слуховые нарушения носили угрожающий характер. Но в основной группе угрозы, со слов пациентов исходили от дьявола, колдунов, экстрасенсов, а в группе сравнения «голоса» принадлежали знакомым друзьям, соседям, сотрудникам по работе.
Контрастные и повествовательные галлюцинации встречались реже, и были выявлены только у 17,1% больных основной группы. При контрастных голосах больные слышали одновременно «голос» Бога и дьявола, которые зачастую могли спорить ме жд у собой, «голос» д ьявол а мог ос корб лять Христа или Богород ицу. Повествовательные «голоса» имели обучающий характер, как и что надо делать, который исходил со стороны «божества», например, как надо лечить людей.
Бол ьны е слыш ал и «голос» Бога (n=20; 14, 3%), д ьявола (n=8; 5,7 %), Бога и дьявола (n=6; 4,3%) в случаи идей мессианства, мистических, греховности, реформаторства, одержимости и колдовства. Голоса императивного характера принуждали к совершению агрессивных действий, направленных как в отношении самого больного – аутоагрессия (n=5; 3,5%): наносили себе самопорезы, отрубали левую руку, вып ивали укс ус, а так же был отказ от приема пищи по б ред овым соображениям во время Великого поста (n=7; 5,0%). Агрессия в отношении окружающих - родственников (n=22; 15,7%) в основной группе имела более обширный характер действий, встречаясь достоверно чаще, чем в группе сравнения (n=5; 7,1%). Агрессивные действия в адрес домашних животных встречались только в основной группе, особенно в случаи архаических бредовых идей колдовства и одержимости (n=10; 7,1%). Физическое насилие над животным, было представлено обезглавливанием или удушение кошек, приношение домашней птицы в жертву по требованию «нечистой силы».
Идеи воздействия в основной группе приобретали характер мистического переживания психического автоматизма, так, например, электромагнитные волны затрагивали «чакры» больного, воздействия демонов распространялось не только на мозг и тело, внутренние органы, но и на душу оставляя там «невыносимую пустоту». В группе сравнения явления сенсорного автоматизма, проявлялся возникновением во внутренних органах болевых, неприятных ощущений вследствие воздействия со стороны соседей, родственников, коллег по работе, имея социальный бредовый смысл для больного. Особое значение у больных основной группы имела «порча», которая была окрашена типичным характером «сделанности», насильственности их происхождения и течения (n=17; 12,1%). Бредовые идеи преследования (n=11; 7,8%) отражали характер архаических переживаний, таких как, преследование дьяволом, злыми духи, колдунами и экстрасенсами и в единичном случаи Богом, «баптистами», «адвентистами». Больные не всегда могли объяснить, почему именно на них воздействуют темные силы, но нас таивали на том , что все и так наполнено «особым см ыслом », и не нуждается в каких либо подтверждениях, и так все ясно.
Тактильные галлюцинации (n=3; 2,1%) встречались только у больных основной группы, выражались в ощущении прикосновения к телу пациента «нечистой силы», жжения на коже (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации) за руку или волосы.
Висцеральные (интероцептивные) галлюцинации выявлялись только у 2 женщин (1,4%) основной группы, и характеризовались оригинальным ощущением явного присутствия в полости тела инородных предметов. Так после интимного общения с дьяволом, у больной возникало ощущение «вложенного гвоздя во влагалище, который необходимо было вынуть каким-то особым способом». В другом случае, пациентка описывала состояние ложной беременности, как будто по призыву Господа Бога, должна родить ему сына. Говорила, что чувствует его «божественное присутствие у себя в утробе».
Депрессивно–параноидный синдром (таблица 19) выявлялся у 15,1% больных основной группы, что было достоверно реже (P 0,05), чем в группе сравнения (42,9%). Клиническая картина этого симптомокомплекса в основной группе была представлена полиморфностью депрессивных (n=18; 36,0%), бредовых (n=17; 34,0%), сенсорных (n=8; 16,0%; Р 0,05) и двигательных расстройств ( n=7; 14,0% ,Р 0,05). В группе сравнения психопатологические симптомы были представлены следующим соотношением депрессивных (n=27; 47,3%), бредовых (n=24; 42,1%), сенсорных (n=4; 7,1%) и двигательных расстройств (n=2; 3,5%). В качестве клинического примера, демонстрирующего ясность содержан ия депрессивно–параноидного синдрома, с давностью заболевания более 5 лет, приводим следующее наблюдение №2. Больной Ч.,48 лет, инвалид 2 гр. по психическому заболеванию. Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, шубообразное течение, депрессивно - параноидный тип приступов, выраженный эмоционально-волевой дефект. F 20.014 Из анамнеза: Родился в гор. Тюмени первым из двух детей в семье служащего. О протекании беременности, родов, раннем детстве не осведомлен. В детстве частые простудные заболевание, в возрасте 4-5 лет острый бронхит. ЧМТ, туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания в анамнезе отрицает. Дядя и тетя по отцу злоупотребляли алкоголем, психических заболеваний, самоубийств в роду не прослеживается. Аллергологический анамнез не отягощен. Детство организованное. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно, с трудом давались химия и иностранный язык. Общественная деятельность не интересовала, увлекался собаководством. Себя характеризует как покладистого, спокойного, веселого, безобидного. Окончив 8 классов поступил в лесотехнический техникум, по окончанию которого в 1981 году был призван в армию. Служил в ракетных войсках – шофером. После демобилизации в 1983 году вернулся в Тюмень, женился, работал шофером в таксопарке, 1985 г. рождение сына. В новые коллективы вливался легко, быстро адаптировался, по характеру общительный, веселый, дружелюбный. Активно занимался автоспортом. В 1989 г. из-за разлада в семье, вызванного разными графиками работы, несовпадением характеров с женой развелся. Переехал в г. Тольятти, профессионально занялся автоспортом по классу «багги», получил звание мастера спорта. 02.06.90г. во время гонок машина перевернулась – размозжение левой кисти, после нескольких операций кисть ампутирована, установлена 3 группа инвалидности. В 2000 г. вернулся в Тюмень, проживал с родителями, работал на заводе механиком, мастером, снабженцем. Периодически стало возникать угнетенное, подавленное состояние в течении нескольких дней, проходившее самостоятельно.
В 2002г. без какой либо причины резко снизилось настроение, «случилась внутренняя душевная катастрофа, я почувствовал что такое смерть», появились паника, отчаяние, ощущение что за мной кто – то следит. Обратился за помощью в психоневрологический диспансер, был направлен в отделение пограничных состояний ГКБ № 3, где находился на лечение в течении 1,5 месяцев, состояние нормализовалось, почувствовал себя практически здоровым. Продолжил работу на заводе, проживал у сожительницы. Постепенно стал отмечать угасание интереса к жизни, периодически возникало тревожное состояние. Занимался самолечением при помощи спорта, бега, «моржевание», уринотерапия, закаливание, траволечение, заметного улучшения не наблюдалось. В начале 2001года с целью избавления от лишнего веса самостоятельно голодал, отметил значительное улучшение психического состояния. В последующем неоднократно голодал по 7; 14; 21 день, для поднятия настроения, уменьшения тревожности, волнения. В ноябре 2009г. вновь снизилось настроение, появились угнетение, подавленность, попытался выйти из этого состо яния при помощи спиртного. На 5-ый день алкоголизации вызвал бригаду СМП, был доставлен в психиатрическую больницу, проходил лечение в течение месяца, после улучшения направлен на долечивание в дневной стационар, состояние вновь ухудшилось, настоял на возврате в психиатрическую больницу, находился на лечении по март 2001г., выписался в хорошем состоянии. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере, назначенные препараты принимает нерегулярно, самостоятельно меняет дозировки. Многократно находился на лечении психиатрической больнице с бредовыми идеями преследования со стороны «нечистой силы», течение заболевания усугублялось алкоголоизацией.
Эффективность реабилитационных стратегий при параноидной шизофренией с религиозно-архаическим бредовым комплексом
Психотерапевтическая коррекция психических нарушений религиозно-архаического содержания при параноидной шизофрении включала методики, используемые с учетом индивидуальных личностных особенностей, фабулы бреда и социа льных условий кажд ого пацие нта. Вмес те с тем, обязател ьным условием было проработка с больным факторов антисуицидального барьера (страх смерти, культуральные, религиозные, социальные и др.), а также непосредственно групповая терапия с содержимым бреда. Эта работа включала выявление индивидуально наиболее значимых актуализаций бредовой структуры. Важным направлением психотерапии была возможность восстановления социальных связей. С этой целью в круг психотерапевтической коррекции по возможности вовлекались члены семьи (супруг, родители, братья и др.). Всег о за вес ь период наблюдения среди используемых метод ик у больны х наиболее часто применялись техники суппортивной индивидуальной и групповой психотерапии (100%). Использование всем выше перечисленных методов коррекционной работы проводилось в рамках индивидуальной работы с пациентами (100,0%), а так же при групповых занятиях (100%) и семейной терапии (100%). Психофармакологический комплекс включал использование психотропных средств у всех больных. Для коррекции депрессивных нарушений у лиц с тревожно-депрессивной симптоматикой назначались трициклические антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин по 0,05-0,075 г/сут, азафен по 0,05-0,075 мг/сут) или группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина со сбалансированным эффектом симбалта (до 60 мг/сут), рексетин (20-40 мсут), ципралекс (20 мг/сут). Предпочтение тому или иному антидепрессанту определялось характером психопатологических проявлений, а так же ведущих клинических симптомов религиозно-архаического бреда. При необходимости проводилась коррекция дозы препарата или его замена.
У больных со стеничными особенностями, у которых обычно доминировали стойкая бессонница, дисфория, препаратами выбора являлись атипичный нейролептик с седативным действием: азалептил (0,025-0,075 г в сутки). Если агрессивные расстройства поведения превалировали над объективной тяжестью состояния, то для их купирования назначался неулептил в дозе от 0,015 до 0,075 г в сутки. С первого дня психотерапевтическая коррекция проводилась на фоне лекарственной терапии. При амбулаторном лечении предпочтительными препаратами в качестве монотерапии для лечения религиозно-мистических идей при параноидной шизофрении были использованы рисполепт в дозе от 2 мг до 6 мг в сутки. Для пациентов страдающих бессонницей применялся сероквель в дозе от 100 мг до 300 мг в сутки.
С учетом тяжести состояния и периода течения заболевания, необходимый объем помощи, предусмотренный программой комплексного лечения больных данной группы, в среднем длился около 1,5-2 лет. При этом психотерапевтическая коррекционная работа проводилась максимально интенсивно с 4-6 недели, обычно до достижения достаточного стойкого снижения интенсивности религиозных переживаний больных и регрессии агрессивных тенденций. В последующие недели при необходимости психотерапевтические сессии носили индивидуальный характер, часто та которы х обы чно, определялас ь пот реб ностью самих пацие нтов (3-4 встречи в месяц). Лекарственная психотропная терапия чаще носила длительный характер с использованием одного атипичного нейролептика, согласно рекомендациям, опубликованным в литературе (Гуровича И. Я., Шмуклера А. Б., 2010), монотерапия приводилась в течение всего срока наблюдения за данной группой пациентов.
Контроль эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий проводился при непосредственном осмотре пациента через 12 месяцев. Оценивались динамика ведущих психопатологических проявлений, частота и форма агрессивного поведения, а так же результаты исследования тревожности (шкала оценки позитивных и негативных симптомов – PANSS) и уровня эффективности лечебных мероприятий (шкала общего клинического впечатления – СGI). При анализе эффективности проводимых мероприятий в данной группе можно было отметить, что редукция религиозного бреда больных, во многом зависела от выраженности агрессивных тенденций. На первом этапе лечения важным ус ловием достиже ния позитивного эф фе кта была свое временная оценка спектра религиозный бредовых идей. Учитывая длительность течение заболевания данного психического расстройства, достижение такого результата от лекарственной терапии в короткий период было мало вероятным. Поэтому основной результат определялся эффективностью семейной терапии, как основного терапевтического модуля. Как показали наши исследования применение психотерапевтических методик, основанных на суппортивных подходах, позволяло уже в первые месяцы лечения д оби тьс я положительны х результа то в. Обр аще ние вн има ния пациента к положительным качествам его личности, их позитивная поддержка, в сочетании с актуализацией социальной адаптацией, в большинстве случаев способствовала снижению тревожности, и как следствие, редукции бредовых переживаний. Обычно клинически это проявлялось в улучшении сна, доступности обсуждений религиозный бредовых идей. Дальнейшее расширение обсуждаемых тем, обязательно включающих общение и взаимодействие с близкими, членами семьи и родственниками, позволяло уменьшить напряженность в их взаимоотношениях, и самое важное установить контроль приема лекарств со стороны самого больного. В большинстве случаев следствием такого направления психотерапевтической работы было снижение у пациентов субъективного чувства изолированности и напряженности, а так же понимание ритуальности религиозных действий окружающими их родственниками. Интересно, что улучшение взаимоотношений с близкими посредством принятия их извращенной религиозности, клинически сопровождалось снижением выраженности явлений бредовой. Внимательное отношение врача к пациенту, его религиозной тематике и осведомлённость самого врача в религиозной сфере, в подавляющем большинстве вызывало заинтересованную реакцию больного на посещение реабилитационных занятий. Если при первом сеансе психотерапии значительная часть обследуемых высказывала амбивалентное отношение к обсуждению религиозных идей, то, уже спустя несколько сеансов психокоррекционной работы, практически ни один больной при правильном и нена вязчив ом подходе не отказался обсудить дан ную тему. Более того, большинство из них были благодарны врачу за возможность обсудить эту проблему, указывая при этом, что, обычно, не находят понимания со стороны окружающих и близких лиц. Единичные случаи негативного отношения к разговору о религиозных переживаниях регистрировались среди пациентов с отчетливо выраженными признаками психопатических расстройств галлюцинаторно-параноидного спектра.
В целом, подводя итог оценке клинической эффективности комплексной программы, можно считать, что были получены достаточно высокие показатели снижения религиозно-архаических бредовых идей больных параноидной шизофренией. Эти данные свидетельствуют о практической значимости настоящей работы.
Оценка эффективности традиционных подходов помощи больным проводилась по тем же критериям и в те же сроки, как у больных прошедших курс реабилитации по комплексной программе.
Согласно проведенному распределению больных традиционное лечение получали 67 человек 2-й подгруппы. Всего за весь период наблюдения среди используемых методик у больных 2-й подгруппы применялась индивидуальная суппортивная психотерапии (100%).
Психофармакологический комплекс включал использование тех же психотропных средств, как и при комплексной программе. Индивидуально рассчитанные дозы могли отличаться от среднетерапевтических по группе. Как и больным 1-й подгруппы с учетом тяжести состояния и периода течения заболевания, необходимый объем помощи, предусмотренный программой традиционного лечения больных данной группы, в среднем длился около 1,5-2 лет. Психотерапевтическая коррекционная работа так же максимально интенсивно проводилась с 4-6 недели. В последующие недели при необходимости психотерапевтические сессии носили индивидуальный характер, частота которых обычно, так же определялась потребностью самих пациентов.
