Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Несоблюдение режима лекарственного лечения больными шизофренией: проблемы и решения (обзор литературы) 6
ГЛАВА II. Характеристика материала и методов исследования 31
ГЛАВА III. Сравнительная клинико-эпидемиологическая и экономическая характеристика больных шизофренией, соблюдающих и не соблюдающих режим амбулаторной терапии 43
ГЛАВА IV. Целевое сочетанное лекарственное и психосоциальное вмешательство, как метод коррекции несоблюдения режима приема амбулаторной терапии больными шизофренией 66
Заключение 80
Выводы 85
Приложение 88
Список литературы 113
- Несоблюдение режима лекарственного лечения больными шизофренией: проблемы и решения (обзор литературы)
- Характеристика материала и методов исследования
- Сравнительная клинико-эпидемиологическая и экономическая характеристика больных шизофренией, соблюдающих и не соблюдающих режим амбулаторной терапии
- Целевое сочетанное лекарственное и психосоциальное вмешательство, как метод коррекции несоблюдения режима приема амбулаторной терапии больными шизофренией
Введение к работе
Актуальность исследования. Сдвиг акцента психиатрической помощи на внебольничные службы (Ястребов B.C., 1999, 2001; Гурович И.Я. и соавт., 2004; WHO, 2001) обострил проблему несоблюдения больными режима фармакотерапии (Аведисова А.С., 2000; Любов Е.Б., 2001; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Healey A; et al., 1998). Так, 70% больных шизофренией уклоняются в той или иной мере от лекарственного лечения (Neumann N.U., 1999), причем, распространенность несоблюдения лекарственного режима в популяции больных растет по мере увеличения сроков лечения (Weiden P., Olfson М., 1995; Perkins D., 2002). Несоблюдение режима - одна из главных причин низкой клинической эффективности психофармакотерапии (Любов Е.Б., 2001; Nasrallah Н., Lasser N., 2006) и существенных экономических издержек для медицинских (психиатрических) служб, больного и его семьи, общества в целом (Glazer W., Ereshefsky L., 1996; Lacombe P.S. et al., 1996; Misdrahi D. et al., 2002). Все большее внимание как фактор риска несоблюдения режима лечения привлекает отношение больного к лечению и удовлетворенность помощью (Voruganti L. et al., 2000; Awad A.G. et al., 2004; Nasrallah H., Dursun S.M., 2006). Выделен ряд вариантов нарушения режима психофармакотерапии (Любов Е.Б., 2001; Аведисова А.С., Бородин В.И., 2005; Thompson С. et al, 2000; Gilmer Т.Р., Dolder C.R. et al., 2004), представляющий собой континуум от полного отказа от лечения до избыточного потребления лекарств (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Аведисова А.С., Бородин В.И., 2005). Однако распространенность несоблюдения режима и его отдельных вариантов в популяции отечественных больных шизофренией, самых дорогостоящих пациентов психоневрологических диспансеров (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003), дифференцированный подход к снижению клинико-социальных и экономических последствий несоблюдения режима фармакотерапии шизофрении изучены недостаточно.
Цель исследования: определение клинико-социального и экономического бремени несоблюдения режима внебольничной фармакотерапии больными шизофренией и разработка научно-доказательных подходов для его снижения.
Для реализации указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
1) определить долю больных шизофренией, не соблюдающих режим внебольничного лекарственного лечения; 2) изучить варианты несоблюдения режима лечения и их клинико-социальные характеристики; 3) изучить клинико-экономические и социальные последствия различных вариантов несоблюдения режима лечения и факторы риска их формирования; 4) разработать дифференцированные меры комплексного лекарственного и психосоциального вмешательства для больных, не соблюдающих режим лечения, и их близких и изучить клинико-социальную и экономическую результативность такого подхода.
Научная новизна исследования. Дана клинико-эпидемиологическая характеристика больных шизофренией, не соблюдающих режим внебольничной фармакотерапии; нонкомплаенс представлен как стабильный биопсихосоциальный феномен. Показана неоднородность субпопуляции пациентов, нарушающих режим лечения; выделены констелляции факторов риска нарушения режима фармакотерапии, характерные для отдельных вариантов нонкомплаенса. Обоснованы пути многоуровневой коррекции несоблюдения режима лечения и доказана затратная эффективность сочетанных медикаментозных и психосоциальных мероприятий как ресурсосберегающих стратегий.
Практическая значимость исследования. Показана динамика уменьшения охвата внебольничной психофармакотерапией больных шизофренией за пятилетний период как косвенного показателя качества работы психоневрологического диспансера в аспектах привлекательности и удовлетворенности помощью пациентами. Привлечено внимание к субпопуляции больных шизофренией, не соблюдающих режим лекарственного лечения и составляющих большую часть пациентов, охваченных терапией на участке психоневрологического диспансера. Указана необходимость учета позиции пациента и его близких при выявлении и исправлении проблем несоблюдения режима фармакотерапии. Объективизированы клинико-экономические и социальные последствия различных форм несоблюдения лекарственного режима. Подчеркнута прогностическая ценность выделенных факторов риска несоблюдения режима в различных его вариантах и предложены дифференцированные подходы для улучшения комплаенса как пути повышения клинической эффективности лечения шизофрении и снижения бремени болезни в аспектах медицинских, социальных и «неуловимых» (субъективный груз болезни пациента и его семьи) издержек. Разработана программа сочетанного лекарственного и психосоциального вмешательства для нарушающих режим лечения больных, и доказана клинико-экономическая и социальная эффективность этих мероприятий с позиций психиатрических служб, пациента и его окружения.
Несоблюдение режима лекарственного лечения больными шизофренией: проблемы и решения (обзор литературы)
За последние два десятилетия деинститутионализационные сдвиги в организации психиатрической помощи привели к смещению акцента со стационаров на амбулаторное звено в медико-социальном обслуживании пациента (Ястребов B.C., 1999; Гурович И.Я. и соавт., 2004; WHO, 2001). Это породило ряд новых проблем, среди которых ведущее место принадлежит проблеме несоблюдения длительного амбулаторного лекарственного лечения (Аведисова А.С., Бородин В.И., 2005; Гурович И.Я. и соавт., 2000; Любов Е.Б., 2001).
Определение. В 1974 году в Index Medicus включен термин «compliance» (Аведисова А.С., 2000), что в клиническом аспекте означает меру (степень) соответствия поведения пациента медицинским (врачебным) рекомендациям по лечению болезни, в том числе, и соблюдению лекарственного режима (схемы лечения) (Fawcett J., 1995; Corlett A.J., 1996; Kaplan E.M., 1997). Постепенно в литературу входит замещающее «compliance» понятие -«adherence» (приверженность, строгое соблюдение требований, правил лечебных мероприятий) (Fawcett J., 1995; Thompson С. et al., 2000) в противовес «concordance» (согласие с лечением). Смысловая нагрузка определений различна. В первом случае подразумеваются центральная роль врача в соблюдении «рекомендованной клинической практики» и его ответственность за формирование активного и самостоятельного отношения к лечению у пациента (готовности лечиться), не равного вынужденному или пассивному непротивлению лекарственным (или психосоциальным) воздействиям (Любов Е.Б., 2001). Комплаенс больных (комплаенс «по поручению», «by proxy»), таким образом, связан с лицом, отвечающим за лечение. Проблема актуальна в педиатрической (El-Badri S.M., McArdle P., 1998) и в гериатрической практике (Marangell L.B. et al., 1999), где лекарства выдаются родными больного, а у последнего нет выбора.
Распространенность проблемы. Терапевтический мониторинг показывает, что 70% амбулаторных больных шизофренией не соблюдают лекарственный режим (Neumann N.U., 1999; Gilmer Т.Р., Dolder et al., 2004). Уровень несоблюдения режима растет по мере продолжения лечения больных шизофренией во внебольничных условиях и составляет 7,6% в месяц, причем 30-40% больных шизофренией не соблюдают режим терапии в любой момент спустя два года после выписки из стационара, а не менее 75% прекращают лечение, по крайней мере, на неделю в течение курса лечения (Sackett D.L., Snow J.C., 1979; Weiden P., Olfson M., 1995). По данным И.Я. Гуровича, Е.Б. Любова (2003), за последние 30 лет в среднем 65% больных шизофренией неизменно нарушают предписания приема пероральных форм психотропных препаратов в любой месяц в течение года. Так, 40% длительно (свыше 10 месяцев) госпитализируемых больных прекращают лечение сразу по выписке и категорически отказываются посещать психоневрологический диспансер (Шашкова Н.Г., Бабушкина Е.И. 2003). Частота нарушений режима антипсихотической терапии варьирует в пределах 10-80%, для шизофрении - в пределах 50-60% (Lacro J. et al., 2002).
Несоблюдение лечения, возможно, чаще наблюдается в психиатрии из-за особенностей психических болезней, протекающих со снижением критики и оказывающих значительное влияние на суждения человека, его мотивацию (Kane J.M., 1996; Valenstein М. et al., 1998). Плохое соблюдение режима терапии рассматривается как одна из характеристик шизофрении, проявлением которой является отсутствие критики к своему состоянию (Pekkala Е., Merinder L., 2003). Однако уровень приверженности психически больных лечению, видимо, сходен с таковым у лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертония). Отсюда нарушение лекарственного режима полагается не узко-психиатрической, но общемедицинской проблемой (Дробижев М.Ю., 2002; Lacro J. et al., 2002).
Так, анализ исследований соблюдения режима терапии в психиатрии и общесоматической практике за 30 лет (1975-1996 годы) показал, что психиатрические пациенты в несколько меньшей степени придерживаются назначений врача (Cramer J.A., Rosenheck R., 1998). Режим приема антипсихотических препаратов соблюдали 24-90%, в среднем 58%; антидепрессантов 40-90%, в среднем 65%; для соматических больных аналогичные показатели составили 60-92%, в среднем 76%. Однако авторы отметили, что указанные различия могут быть связаны с неоднородностью методик, применявшихся в различных работах.
Виды и причины несоблюдения лекарственного режима. Отрицательное отношение к лечению может быть первичным, т. е. возникшим еще до проведения терапии (психологическое сопротивление), и вторичным, которое возникает уже после начала применения медикаментозной терапии (Аведисова А.С., 2000; Любов Е.Б., 2001; Пучков И.И., 2005). Обоснование.первичного сопротивления психофармакотерапии связано с псевдорациональными рассуждениями, предубеждениями больного (Пучков И.И., 2005; Ваго F. et al., 1976; Golgstein M.J., 1992; Hughes I. et al., 1997): лекарства якобы вызывают привыкание, «зомбирование», противоречат представлению о здоровом образе жизни («любое лекарство - яд»), которые формируются под воздействием социокультуральных представлений о медикации. Психологическое сопротивление лекарству возрастает, если лечение воспринимается больным как угроза свободе выбора (Moore A. et al., 2000).
Характеристика материала и методов исследования
Для решения поставленных задач диссертационное исследование включило три последовательных этапа.
На первом этапе проведено невыборочное клинико-эпидемиологическое исследование медицинской документации всех 462 взрослых (старше 18 лет) больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10) на участке московского психоневрологического диспансера №14, зарегистрированных на 01.01.2002 год (332 человека, состоящих под динамическим наблюдением и 130 - под консультативным).
Охвачены психофармакотерапией в течение 2001 года 194 пациента или 42% от общего числа наблюдаемых больных, среди них 2,8% (13 человек) лечились стационарно. Пациенты, находящиеся на принудительном лечении, составили 1,3% (6 человек); находящиеся в психоневрологическом интернате -1,1% (5 человек). Только 2,8% (13 человек) получали лекарства вне диспансера: у частнопрактикующих психиатров и врачей поликлиник (как правило, антидепрессанты), в консультативных центрах психиатрических институтов и клиник, что указывает на сохраняющуюся «монополию» в оказании специализированной помощи наиболее тяжелому контингенту пациентов психоневрологических диспансеров.
Поддерживали связь с диспансером, но не нуждались психофармакотерапии, находясь в стабильной многолетней ремиссии 11,5% больных. Оставшиеся больные (41,3%) либо фактически проживали вне зоны обслуживания психоневрологического диспансера, либо утратили связь с ним, продолжая числиться находящимися под наблюдением.
В течение года не менее одного курса внебольничной (амбулаторной или в условиях дневного стационара) психофармакотерапии получили 157 (33,9%) больных: 76 мужчин (48,7%) и 81 женщина (51,3%) в возрасте от 19 до 81 (47,5±15) лет. 1,9% получали лечение только в дневном стационаре.
Проспективный трехлетний (2001-2003 годы) клинико-эпидемиологический анализ указал на стабильный характер потребления фармакотерапии: изменение количества больных, которые получают лекарства в психоневрологическом диспансере, составило ±1,1%.
Преобладали больные эпизодической (54,8%) и непрерывной (13,4%) формами параноидной шизофрении (по диагностическим критериям МКБ-10) при наблюдении в диспансере в течение от 1 до 55 (17,9±11,3) лет, что соответствует эпидемиологическим данным (Любов Е.Б., 2003; Григорьева Е.К. и соавт., 2007), полученным в 1998 и 2006 годах, соответственно, на том же участке психоневрологического диспансера, что подтверждает репрезентативность выборки (рисунок 2).
Диагностические категории больных исследуемой выборки. Для определения некомплаентности пациентов использованы следующие подходы.
1. Прямой опрос больных и их близких, который позволил выявить их отношение к необходимости длительной поддерживающей терапии, ожидания от лечения, готовность родственников больных контролировать прием лекарств и сотрудничать с лечащим врачом. Такие исследования, проведенные независимыми от лечащих врачей специалистами, являются простым и действенным инструментом для выявления ожиданий пациентов и их близких от лекарственной терапии и личностных реакций больных на терапию нейролептиками (Чудновский B.C., 1982; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004).
2. Индекс доступности препаратов (ИДП) - отношение числа дней в определенный период времени, когда пациент имел препарат в наличии дома и мог его принимать, к общей длительности курса терапии (по данным медицинской документации). Методика показывает только наличие препарата у пациента, а не то, что препарат был действительно принят, хотя в исследовании С. Thompson и соавторов (2000) у пациентов с ИДП близким к 100%, отмечалась самая низкая частота госпитализаций. Пациенты с низким соблюдением режима лечения (ИДП 80%) госпитализировались в 2,4 раза чаще, чем больные с хорошим соблюдением режима лечения (ИДП 70%) (Thompson С. et. al., 2000). Пациенты с ИДП, превышающим 100%, что отражает более частую выписку рецептов, также часто госпитализировались, что свидетельствует о несоблюдении режима приема поддерживающей терапии (Thompson С. et al, 2000; Gilmer Т.Р. et al, 2004; Littrell К. et. al., 2005).
Отечественная психиатрическая служба организована таким образом, что -«комплаентный» пациент, непрерывно принимающий поддерживающую терапию, вынужден посещать участкового психиатра каждый месяц или хотя бы 70-80% времени от общего срока наблюдения, или не менее 8 визитов в год (ИДП 80%), для выписки бесплатных лекарств.
3. Психометрические инструменты - опросник Drug Attitudes Inventory (DAI-30) (Hogan Т.Р. et al., 1983), отражающий три фактора: общие установки, субъективный опыт и ожидания относительно действия лекарственных препаратов, и сознание болезни, с 30 пунктами в виде утверждений, оцениваемых как «верно» и «неверно», а так же Шкала оценки комплаенса Compliance Rating Scale (Kemp R., David A., 1996); предварительная готовность пациентов лечиться оценена по семибалльной шкале, заполняемой исследователем.
При изучении медицинской документации, целевом опросе больных и их близких, из данной выборки выделены пациенты, не соблюдающие режим лечения: пропускающие не менее 20% времени назначений препаратов или неточно следующие врачебным рекомендациям (Thompson С. et. al., 2000).
Так сформированы I группа некомплаентных больных (102 человека, или 64,97%о), и группа II (контрольная) из 55 человек (35,03%), соблюдавших режим терапии на том же участке психоневрологического диспансера.
Сравнительная клинико-эпидемиологическая и экономическая характеристика больных шизофренией, соблюдающих и не соблюдающих режим амбулаторной терапии
Доля больных шизофрении, охваченных внебольничной фармакотерапией, назначаемой на одном и том же участке психоневрологического диспансера по сравнению с 1998г. (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003) снижена на 23,1%). Не соблюдали режим терапии 64,97% больных шизофренией, охваченных лечением, как и по литературным данным (Neumann N.U., 1999; Gilmer Т.Р. et al., 2004). Клиническая и фармакоэпидемиологическая характеристика групп I (несоблюдающих) и II (контрольной) представлена в таблице 2.
Меньший (р=0,015) в группе I суммарный балл PANSS (53,57±14,49) по сравнению с группой II (59,67±15,68) при менее выраженных негативных (16,48±6,03 против 20,35±6,27) расстройствах (р=0,000224) не позволяет полагать последние ведущим фактором несоблюдения режима лечения как основы некритичности (Borison R.L., 1996; Kampman O.et al., 1999). Так, до 15% пациентов группы II отличались ведущей негативной симптоматикой, компенсируемой отчасти активной семейной поддержкой. Но прием лекарств в этих случаях не носил осознанный характер, определяющий полноценный комплаенс (Любов Е.Б., 2001), когда на прием с целью получения рецептов приходили лишь родственники больных. Показательно, что такие больные на более ранних этапах заболевания более чем в 75% случаев в той или иной мере нарушали режим амбулаторной терапии.
Однако признак G12 PANSS «Снижение критичности и осознания болезни» достоверно (р=0,0231) более выражен в группе I (4,25±1,47) по сравнению с группой II (3,69±1,46).
Также традиционно больные, не соблюдающие режим лечения, полагаются более психотичными (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Tattan Т., 2001), однако суммарный балл подшкалы позитивных синдромов в группе I и II (10,42±2,98 и 10,65±2,92 соответственно) не имеет значимых различий (р=0,6383).
Фармакоэпидемиологический анализ лекарственной терапии больных всей исследуемой выборки показал, что подавляющее большинство (73,3%) назначений нейролептиков составляли классические или типичные нейролептики (ТН) (рисунок 3).
Атипичные антипсихотики (АА) были представлены в основном отечественным генерическим аналогом клозапина, азалептином (32,5%), назначаемым, как правило, в малых дозах 25-100 мг в сутки в качестве гипнотика. Рисперидон (среднесуточная доза 4 мг) получали 11,4%, причем, в 57,1% случаев в сочетании с азалептином дозе 25 мг на ночь, в 78% в сочетании с типичными нейролептиками. Другие атипичные антипсихотики не были представлены. Депо-формы нейролептиков (в основном, галоперидол-деканоат и модитен-депо и, в единичных случаях, клопиксол-депо) составляли треть от общего числа назначений нейролептиков. Необходимый уровень доз нейролептиков достигался полинейролептической терапией, т.е. назначением двух и более нейролептиков. Корректоры (в среднем 6 мг в сутки) получали 64,97% больных исследуемой выборки.
Таким образом, особенности психофармакотерапии на участке психоневрологического диспансера (2002 г.): малое использование атипичных антипсихотиков, преимущественно седативная терапия, полифармация.
В контрольной II группе достоверно (р=0,0069) большее число пациентов (36,4% в сравнении с 15,7% в группе I) получали не менее 3-4 психотропных препаратов при той же кратности приема. В контрольной группе 10,9% получали шесть препаратов, включая три антипсихотика, против 1,96% пациентов, не соблюдающих режим терапии. Эти данные противоречат литературным (Bapna J.S. et al., 1996; Balon R. et al., 1998; Marangell L.B. et al, 1999) о значении полифармации как фактора несоблюдения режима лечения. Согласно другим данным, комбинированная терапия наряду с большей эффективностью улучшает комплаенс больных (Андрусенко М.П. и соавт., 2000; Банщиков Ф.Р., 2002; Salzman С, 1995).
Не отмечены различия (р=0,8299) в средних дозах антипсихотической терапии, назначаемой при амбулаторном лечении (246,19±242,65 в группе I, 258,38±223,01 в группе II). Депонированные формы нейролептиков (галоперидол-деканоат и модитен-депо) в группе I назначены лишь каждому шестому пациенту (16,7%) и в трети случаев (5,9%) как нейролептическая монотерапия, во всех случаях отмечались нарушения регулярности выполнения инъекций. Продолжительность непрерывного лечения в группе I за период исследования была менее трех месяцев у 72,6 % больных в связи их отказом инъекций. В контрольной группе длительное (не менее шести месяцев) лечение депонированными формами нейролептиков получали 54,5% больных, и его завершение более было связано с дефицитом этих форм лекарств.
Экстрапирамидные расстройства по опроснику ASC для больных выявлены в 31,4% больных в группе I и в 30,9% группе II (р=0,9618). Небольшая распространенность экстрапирамидных побочных эффектов противоречит данным научных исследований, где подобные расстройства рассматриваются как ведущий фактор риска несоблюдения схемы приема нейролептиков (Van Putten Т., 1974; Sair A. et al., 1998; Perkins D., 2002). Однако не выявлена и прямая зависимость между выраженностью побочных эффектов и плохим соблюдением лекарственного режима: в ряде случаев, например, на этапе стабилизации ремиссии, более высокие дозировки нейролептиков и соответственно большая выраженность экстрапирамидных расстройств могут сопровождаться хорошим комплаенсом (Мосолов С.Н., 2002, Банщиков Ф.Р., 2006). Иные побочные эффекты терапии отмечали 28,43% (29 человек) больных группы I и 25,45% (14 человек) в группе II, (р=0,7586). Из них 19,6% (20 человек) в I группе и 14,54% (8 человек) в группе II (р 0,05) полагали наиболее тягостными такие побочные эффекты как дневная сонливость, нарушение концентрации внимания, повышение веса и половые расстройства по опроснику для пациентов шкалы оценки нежелательных действий при лечении антипсихотиками ASC (Dott S.G. et al, 2001). В основном от них страдали работающие женщины 25-45 лет и мужчины до 30 лет. При этом по объективной оценке на момент обследования у половины таких пациентов группы I подобные симптомы были слабо выражены, особенно в сравнении с обследуемыми группы П, отмечающих такие же жалобы
Целевое сочетанное лекарственное и психосоциальное вмешательство, как метод коррекции несоблюдения режима приема амбулаторной терапии больными шизофренией
Сочетанное психосоциальное и медикаментозное вмешательство проведено в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Авруцкий Г.Я. и соавт., 1974; Мосолов С.Н., 1996; Гурович И.Я. и соавт., 1998, 2002, 2004, Fisher W.S. et al, 1992; Hornung W.P. et al, 1998; Bellack A.S., 2001) и предполагало оптимизацию фармакотерапии на фоне интенсивных индивидуальных целевых психотерапевтических мероприятий с пациентами и членами их семей.
Применение депонированных форм нейролептиков - апробированный метод для ведения уклоняющихся от внебольничного лечения больных (Гурович И.Я., 1973). Многолетний опыт использования дюрантных нейролептиков дал основание ряду исследователей (Авруцкий ГЯ. с соавт., 1974; Ушаков Ю.В., Кравченко Н.Е., 1990; Вильянов В.Б., 1998; Гурович И.Я., Любов Е.Б., Шмуклер А.Б. и соавт., 1999; Adams С.Е., Eisenbruch М., 2003) отметить, что эти препараты не только позволяют контролировать прием лекарств больными в амбулаторных условиях, но при адекватных дозах и интервале их введения снижается уровень побочных эффектов, наблюдается замедление прогредиентности заболевания, «смягчение» выраженности негативных проявлений. Дюрантные нейролептики обладают значительным ресурсосберегающим потенциалом, недостаточно используемым в повседневной практике; он проявляется предупреждением повторных госпитализаций с большей возможностью ресоциализации больных, улучшением качества жизни и снижением бремени болезни у членов их семей. (Алсаков А.А., 2003). Причём, 60% больных положительно относятся к лечению дюрантными нейролептиками в связи удобным режимом лечения и благоприятным профилем побочных действий препаратов (Larsen Е.В., Gerlach J., 1996; Van Putten T.,1974).
Было показано, что только 80% уровень комплаенса при лечении атипичными нейролептиками и снижение отпускной цены на такие препараты на 25% может обеспечить уровень затратной эффективности лечения, сравнимый с таковым при лечении депонированными формами нейролептиков (Glazer W., Ereshefsky L., 1996). Поэтому, на фоне появления атипичных антипсихотиков, депонированные формы нейролептиков сохраняют свое особое место во внебольничной терапии больных шизофренией (Мосолов С.Н., 1996; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; O Ceallaigh S., Fahy T.A., 2001).
В ходе проведения исследования с помощью врача и медсестры участка, удалось перевести и удержать на лечение депонированными формами антипсихотиков при регулярных напоминаниях об очередных инъекциях 4 больных из подгруппы А (28,57% в подгруппе). Благодаря поддержке близких, включенных предварительно в психообразовательные занятия, двух из этих больных удалось привлечь к работе в психообразовательной группе, они составили 5,9% ее участников.
Применение атипичных антипсихотиков. Завершили годичный курс терапии рисполептом 90 человек (81,1%). «Отсев» отмечен на начальных этапах лечения: 14 человек (66,7% от общего количества не завершивших исследование) - в течение первых 3 месяцев, еще 4 пациента (19,0%) не прошли 6-месячного курса, 1 человек (4,8%) выбыл на 9-ом, и двое (9,5%) - на 12 месяцах терапии.
Пациенты, у которых отмечалась экстрапирамидная симптоматика на фоне лечения типичными антипсихотиками к моменту начала исследования составили 9,9% от общего числа больных. К третьему месяцу терапии рисполептом нейролептические осложнения были у них полностью нивелированы. Экстрапирамидные побочные эффекты, возникшие в ходе исследования, отмечались у 20 больных (18,0%), в большинстве случаев они были не резко выражены (лишь у 3 (2,7%) пациентов тяжесть их достигала умеренной), легко купировались назначением корректоров. Иные побочные эффекты (повышение веса или нарушения сна) наблюдались у 4-х человек (19,0% среди не соблюдавших режим, половина среди тех, у кого отмечались не экстрапирамидные побочные эффекты). Ни в одном из случаев, сопровождавшихся экстрапирамидными расстройствами, не было отмечено фактов несоблюдения режима во время проведения исследования.
В большинстве случаев (81,95%) пациенты выбывали на фоне удовлетворительного самочувствия и хорошей переносимости лечения. 28 человек (25,2%) по анамнестическим данным, до начала исследования, не соблюдали схему терапии хотя бы при одном назначенном курсе лечения. 19 в прошлом некомплаентных пациентов (67,9%) и в ходе нового лечения не соблюдали врачебные рекомендации, составив 90,5% от общего числа выбывших из исследования, т.е. значительная часть больных, уже имевшая опыт не соблюдения режима традиционной терапии, продемонстрировала не готовность следовать рекомендациям и при длительном курсовом лечении атипичным антипсихотиком.
Таким образом, назначение атипичных антипсихотиков без дополнительного психосоциального вмешательства не улучшает комплаенс, если последний не связан с непереносимостью предыдущего лечения типичными нейролептиками (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2004; Dolder C.R. et al., Littrell K. et al., 2005).
Псгаообразовательная работа охватила помимо двух пациентов из подгруппы А, переведенных на депонированные формы нейролептиков (5,9% лиц, принявших участие в программе), 29 пациентов (85,3%), частично не соблюдавших режим терапии, и трех (8,8%) стереотипно принимающих лекарства.
