Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8-42.
Глава II. Общая характеристика материала и методы исследования 43-55.
Глава III. Результаты многофакторного клинико-социального сопоставления больных шизофренией, совершивших и несовершивших повторные общественно опасные действия . 56-106.
Глава IV. Многофакторный анализ риска совершения больными шизофренией повторных ООД 107-161.
Заключение 162-177.
Выводы 178-180.
Список литературы 181 -200.
- Результаты многофакторного клинико-социального сопоставления больных шизофренией, совершивших и несовершивших повторные общественно опасные действия
- Многофакторный анализ риска совершения больными шизофренией повторных ООД
Введение к работе
Термин «катамнез» предложил впервые во второй половине 19 века врач Фридрих Вильгельм Хаген, что в прямом, дословном переводе с греческого означает «послевоспоминание», т.е. описание всего, что произошло с больным после прекращения курса лечения и т.д. Понятие катамнеза с одной стороны включает совокупность всех сведений о больном, в том числе и данных динамического наблюдения, а, с другой стороны, изучение катамнеза всегда имеет ту или иную целевую установку (Рыбальский М.И., 1965).
Клинико-катамнестический метод в медицине, и в первую очередь в психиатрии, является одним из основных и надежных инструментариев изучения патокинеза хронических заболеваний, эффективности терапевтических мероприятий, динамики социальной адаптированности психических больных (их качества жизни, социального функционирования) (Гурович ИЛ, 1998, Шмуклер А.Б, 1998-2000). Все сказанное в полной мере относится к больным шизофренией.
Катамнестическими исследованиями шизофрении занимались многие психиатры. В последние десятилетия они проводились А.В. Числовым (1985), Б.В. Семеновым (1986), И.Н. Бобровой, А.Р. Мохонько, Ю.Л. Метелицей (1985), А.В Велигорским (1988), СИ. Консторумом (1992), О.А. Насинником (1992), Н.В. Лядковым, Н.Я. Рассказовым (1997), Albert Elfriede, W.M. Baschina, Huber G. (1975) и др. Однако, в рамках клинико-социального анализа отдаленного катамнеза шизофрении проводилось не очень много исследований (Еремина Л.Е., 1984, Кузнец М.Е., 1984, Мусаев Ю.О., 1985, Конина И.В, 1989, Мальцева М.М., 1988, Румянцева Г. М., 1989, Ешимбетова С.З., 1991 и др., Wiersma D., Nienbhias F.J., Sloff C.J., Giel R. (1998).
Судебно-психиатрические аспекты качества жизни больных шизофренией исследовали Ф.В. Кондратьев (1986-2002), С.Н. Агафонов (1999-2003), СМ Асадулаева (2005).
В целом, подобные катамнестические исследования шизофрении важны и не могут потерять свою актуальность. Катамнестические исследования шизофрении, которые начались сразу после выделения ее в рамках самостоятельного заболевания, показывают явную тенденцию к изменению представления о ее динамике и прогнозе. Если Е. Bleuler (1911) говорил о неуклонной прогредиентности заболевания в целом, что не исключало случаев благоприятного течения, то современные исследователи все больше склоняются к мысли о том, что тяжелый вариант течения шизофрении является скорее исключением, чем правилом. Такая же тенденция отмечается и в отношении динамики социальной адаптированности больных шизофренией. Классические работы L. Ciompi (1980), проведенные на популяции больных, живущих в Швейцарии (стране с самым низким показателем миграции населения), подтвердили положение М. Bleuler (1964) о том, что особенности течения шизофрении включают случаи как с благоприятной динамикой, заканчивающиеся полным выздоровлением, так и со злокачественным течением и крайне неблагоприятным исходом. Этот континуум состоит из четырех примерно равных частей: благоприятная динамика с полным выздоровлением (когда у перенесшего шизофренический психоз в последующем не бывает причин для- обращения за помощью к психиатрам); менее благоприятная динамика, когда больной в единичных случаях обращается за психиатрической помощью; динамика заболевания с более частыми психотическими рецидивами; клинические варианты злокачественного течения. В прямой зависимости от динамики заболевания находятся качество жизни больных шизофренией и их социальное функционирование.
Контингент больных шизофренией, совершающих общественно опасные деяния, имеет явные отличия от общей популяции больных шизофренией. Отмечена обратная связь между глубиной психопатологии и криминальной активностью больных: при тяжелых психотических состояниях гораздо реже совершаются общественно опасные деяния, чем при более легких формах заболевания (Кондратьев Ф.В., 1999). Это объясняется тем, что при большей сохранности больные не изолируются от влияния социальной среды, чаще приобретают социально отрицательные личностные ориентации, которые становятся ведущей причиной совершения ими общественно опасных деяний (ООД). Т.е. причины совершенных общественно опасных действий связаны, главным образом, с реальными неблагоприятными обстоятельствами, различными социальными факторами (Кондратьев Ф.В., 1972, 1987, 1994, 1999 и др.; Агафонов С.Н., 2001, Асадулаева СМ., 2005).
Длительные катамнестические наблюдения над больными, совершившими социально опасные действия, позволяют проследить психопатологические особенности заболевания в их динамике и связь отдельных психопатологических проявлений и социальной адаптации (установить уровень качества жизни и социального функционирования) больных с их общественно опасным поведением, уточнить прогностические критерии в оценке развития заболевания, определить, факторы:, способствующие социально опасным действиям, провести- анализ применявшихся к больным шизофренией мер медицинского характера на основании заключений судебно-психиатрических экспертных комиссий и условий их больничного содержания и лечения, а также внебольничного наблюдения. С позиции концепции системного анализа «синдром-личность-ситуация» представляется возможным более обоснованно подойти к оценке прогностических клинических критериев заболевания. Ретроспективная оценка заболевания может оказать помощь в отношении рекомендаций лечения, уточнения клинических показаний к назначению различных видов терапии, а также может помочь в разработке и совершенствовании ряда практических организационных мер по профилактике общественно опасных действий у психических больных.
Изложенное и составляет цель настоящей работы, состоящей из введения, литературного обзора, четырех глав собственного исследования с краткими литературными вступлениями, клиническими иллюстрациями1 и обсуждением материала, заключения и выводов. Целью работы является разработка и совершенствование мер профилактики совершения повторных 00Д больными шизофренией, ранее признанных невменяемыми, на основе длительного катамнестического (20 и более лет) многофакторного системного исследования.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Определить по данным отдаленного (20 и более лет) катамнеза клинико-динамические особенности шизофрении у больных, признанных невменяемыми и находившихся на принудительном лечении.
2. Выделить клинические, социальные и личностные факторы, имеющие отношение к совершению первичного и повторных ООД по данным отдаленного катамнеза.
3. Сопоставить совокупность факторов в системе «синдром — личность - ситуация» у больных шизофренией, совершивших и не совершивших повторные ООД по данным отдаленного катамнеза.
4. Разработать принципы профилактики совершения повторных ООД больными шизофренией с учетом всех клинических и социально-психологических обстоятельств.
Научная новизна,
В работе впервые представлены описание и анализ многолетней динамики взаимосвязи факторов системного подхода «синдром - личность ситуация» у больных шизофренией после окончания проведенного им принудительного лечения. Научное сопоставление взаимосвязи этих факторов на протяжении 20 лет и более у больных шизофренией без рецидивов ООД и совершивших повторные ООД показало их различную роль в зависимости от патокинеза заболевания, смены симптомокомплексов, их усложнения за счет привнесенных экзогений, а также сохранности социальных установок личности и характера меняющихся ситуационных обстоятельств, роли своевременных госпитализаций и качества жизни.
Полученные результаты позволили дать научную оценку индивидуально складывающейся динамике факторов риска рецидива ООД на протяжении длительного периода жизни больных и на этой основе определять дифференцированные подходы к их нивелированию.
Отмеченные статистически достоверные различия по клиническим, личностным и ситуационным осям у катамнестически прослеженных больных показывают их взаимосвязь, которая предопределяет реальность степени их социальной опасности и может служить критерием риска рецидива ООД.
Положения, выносимые на защиту:
1. Противоправная активность больных шизофренией определяется комплексом социально-психологических, клинико-динамических и социальных факторов.
2. Соотношение клинико-динамических, социально-психологических и ситуационных факторов при формировании вектора социальной активности больных шизофренией находиться в иерархическом взаимодействии.
3. Профилактика повторной противоправной активности больных шизофренией должна быть направлена на коррекцию всех факторов, принимающих участие в ее формировании.
Результаты многофакторного клинико-социального сопоставления больных шизофренией, совершивших и несовершивших повторные общественно опасные действия
Согласно статистическим данным у состоящих на диспансерном учете больных шизофренией общественно опасные тенденции встречаются в 8% -27% (Жариков Н.М., 1978, 1981; Числов А.В, 1984; Г.М. Румянцева, 1989; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995, Белоусова М.Л., 2003). ООД совершаются больными всех форм шизофрении, на любом из этапов болезненного процесса (Рыбальский М.И., 1963; Холодковская Е.М. и Торубаров СВ., 1964; Кондратьев Ф.В., 1973; Балабаева А.В., 1975; Литвинцева М.С., 1977; Врублевский А.Г., 1978; Харитонова Н.К., 1979; Турова З.Г., Филипских В.Е., 1981, Stherzinger СМ., 1971; Rozenbaum М., 1983; Nedopil N., 1997 и др.). По данным В.М. Шумакова (1975), Г.М. Румянцевой с соавт. (1978), А.Р. Мохонько (1999), М.М. Мальцевой, В.П. Котова (1995, 1999), Т.Б. Дмитриевой (2000), в 60-61% случаев больные шизофренией совершают повторные ООД.
Судебными. психиатрами было сформулировано понятие психопатологических механизмов ООД (Фрейеров О.Е., 1961-1975; Лунц Д.Р., 1969, 1972), предложены варианты их типологии (Гульдан В.В., 1986; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995). По мнению В.П. Котова и М.М. Мальцевой (2001), именно психопатологический механизм совершения ООД отличает общественно опасное поведение психически больного от преступления.
В сложном генезе ООД, совершаемых больными шизофренией, имеют значение клинические параметры заболевания, преморбидные особенности личности больного, его возраст, пол, экзогенные влияния, которые опосредованно могут влиять на поведение больных. Характер и частота ООД, совершаемых больными шизофренией, во многом зависят от особенностей их трудовой адаптации, характера внутрисемейных отношений, характера микросоциального окружения (Шумаков В.М., 1965, 1968, 1975;
Мальцева М.М., Котов В.П., 1968, 1978, 1982, 1984; Кондратьев Ф.В., 1974, 1981, 1999; Табакова Л.И., 1974; Подрезова Л.А., 1975; Фокин А.А., 1981; Roth L, Ervin Е, 1971; Lester D. et al, 1974; Guensterger E, Zucha J, 1978; Capitolo J, 1980 и др.).
Эпидемиологические и статистические исследования последних десятилетий показывают, что частота противоправной активности больных шизофренией больше коррелирует не с психопатологическими особенностями имеющегося у них заболевания, а с такими внеклиническими факторами, как их образование, трудовая квалификация, социальная адаптация, «психологическая экология» и, главное, социально-личностные установки больного (Кондратьев Ф.В., 1973 - 2001; Тальце М.Ф., 1983; Денисов М.Ф, 1994; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1998).
Л.Е. Еремина (1984) в результате многофакторного сравнительного эпидемиологического исследования больных шизофренией с общественно опасным поведением установила, что у них уже в детском и подростковом: возрасте наблюдались выраженные и стабильные патохарактерологические проявления в форме повышенной возбудимости, колебаний настроения,, неустойчивости интересов. Это сочеталось с высокой наследственной отягощенностью различными психическими заболеваниями, наличием экзогенно-органических вредностей, воспитанием в неполных дисфункциональных родительских семьях, в условиях гипоопеки и безнадзорности, что в сочетании с асоциальным и антисоциальным поведением родителей влияло на формирование антисоциальной направленности у больных. Для больных шизофренией с антисоциальными тенденциями были выделены такие клинические особенности заболевания как постепенное развитие процесса с преобладанием полиморфных психопатоподобных, бредовых и галлюцинаторно-бредовых расстройств, непрерывный и приступообразный тип течения болезни. Из социально-демографических характеристик наиболее типичными для данного контингента больных оказались незавершенность общего и
профессионального образования, низкая профессиональная подготовка, неустойчивость родственных и брачных отношений до болезни, а в период болезни их отличал более низкий уровень трудовой адаптации (сравнительно большаязанятость неквалифицированным трудом, частая смена мест работы, быстрое профессиональное снижение и прекращение трудовой деятельности пршутяжелении процесса, у них:часты неустойчивые браки, внутрисемейные: конфликты, среди таких больных больше одиноких и живущих без помощи и поддержки родных, нередко с материальной и бытовой неустроенностью).
ЖЖ Мальцева:(1988) и Е.М. Румянцева (1989), Ф:В; Кондратьев, Ю.Д. Криворучко, А.А. Наку, А.Л. Симбирцев (1987) в своих клинико-статистических и клинико-эпидемиологических исследованиях общественно опасного поведения психически больных основное внимание в рамках концепции; механизмов ООД (психопатологический анализ, учет индивидуальных механизмов ООД) больше учитывали психопатологическую картину болезни.
В: настоящем исследовании ретроспективно оценивались клинические и социальные факторы, имеющие отношение к совершению повторных ООД. В: рамках системного подхода все выявленные клинико-социальные параметры соотносились с концепцией «синдром-личность-ситуация», предложенной Ф;В. Кондратьевым (1986 - 2002). Согласно этой концепции устанавливается взаимодействие и иерархия значимости трех составляющих факторов системного единства: психического состояния больного (фактор «Синдром»), его личностных особенностей (фактор «Личность») и ситуации его жизни, влияющей на риск совершенияЮОД (фактор «Ситуация»).
Многофакторный анализ риска совершения больными шизофренией повторных ООД
На фоне наблюдающегося последние 20 лет в РФ общего роста преступности и соответственно этому роста противоправной активности среди психически больных (Дмитриев А.С. 2001.; Дмитриева Т.Б., 2005.,) проблема профилактики ООД больных шизофренией с разработкой критериев прогнозирования- их про- или антисоциального поведения становится все более актуальной.
При определении социальной опасности больного необходимо учитывать и форму течения заболевания, и его этап, и синдромальную структуру имеющихся психопатологических расстройств, и фабулу психопатологических переживаний, и другие факторы, обусловленные патобиологическими особенностями процесса (Кондратьев Ф.В., 1984 -2001). Однако, по мнению Ф.В. Кондратьева (1986, 1989), основным. фактором, определяющим вектор социальной активности больного, являются все же его личностные особенности, которые могут изменять значимость всех остальных факторов.
Анализ факторов, определяющих совершенные больными шизофренией ООД, показывает, что клинические и внеклинические факторы, имеющие отношение к модусу социального поведения больного, находятся в конкондартном взаимодействии. Это определяет целесообразность использования именно системного подхода при их изучении в аспекте разработки мер профилактического характера (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1998; Кондратьев Ф.В., 1986-1998).
Как показало проведенное исследование, за период катамнестического исследования психопатологический фактор, соотнесенный с периодом совершенного в 1980-81 гг. ООД, с периодом совершения повторных ООД и в течение последующей внебольничной жизни- больных шизофренией, был наиболее динамичной переменной и проявлялся в широком феноменологическом диапазоне: синдромы психотического уровня — синдромы пограничного уровня (продуктивные и дефицитарные) - дефект-психозы (по А.В. Снежневскому, 1983). К синдромам психотического уровня были отнесены аффективно - бредовой, параноидный, паранойяльный, галлюцинаторно - параноидный. К пограничным синдромам относились психопатоподобный и неврозоподобный, негативные расстройства, не достигающие степени деменции, и резидуальные психотические расстройства. К дефект-психозам были отнесены эндогенные дефицитарные расстройства, достигающие степени деменции.
В период совершения ООД в 1980-81 гг. у больных 1 группы чаще отмечались параноидный (28,1%), паранойяльный (5,3%), психопатоподобный (36,8%) синдромы и дефект-психозы - выраженные изменения личности, достигающие степени деменции (7,0%). У больных 2 группы в период ООД 1980-81 гг. наблюдались - параноидный 44,9), аффективно-бредовой (44,9%) и неврозоподобный (6,1%). В период повторных ООД и на протяжении последующей внебольничной жизни у больных 1 группы психическое состояние чаще характеризовалось психопатологическими синдромами пограничного уровня: - психопатоподобные расстройства (42,1%) преимущественно эмоционально-неустойчивого типа (30,1%), резидуальные психические расстройства (12,0%), а также выраженные изменения личности, достигающие степени деменции (7,0%)). Реже у них отмечались продуктивно-психотические синдромы - параноидный (29,8%) и аффективно-бредовый (5,3%). У больных 2 группы катамнестический период характеризовался преобладанием в клинической картине болезни синдромов психотического уровня (параноидные) (46,9%) а также выраженные изменения личности, достигающие степени деменции - (10,2%) (график №4.1.).
Многочисленными предыдущими исследованиями было показано, что только наличием психотических расстройств, их психопатологической структурой и содержанием нельзя объяснить все механизмы совершения психически больными ООД (Кондратьев Ф.В., 1988, 1989). Попытки свести эти механизмы лишь к психопатологии, а профилактику совершения больными шизофренией повторных ООД - лишь к купированию последней, оказались неэффективными. Об этом свидетельствует сама история непродуктивности этих попыток. Определение сохранных сторон личности, сформировавшихся еще в преморбидном периоде, стереотипов построения межличностных отношений, ценностных ориентации, социальных паттернов поведения с допустимостью или недопустимостью маргинальных способов достижения цели - все это является обстоятельствами, сдерживающими или способствующими совершению ООД.
Именно с особенностями личности, с ее индивидуальной «нравственной конституцией» связывают нормативность или делинкветность социального поведения конкретного больного. При этом считается, что эта конституция не может «болеть» в медицинском (биологическом) смысле слова, она может быть только «зашторенной» психопатологическими расстройствами, а затем проявиться вновь (Кондратьев Ф.В, 1996). Структура личности, которая формировалась и систематизировалась в процессе возрастной социализации, определяет нравственную конституцию индивида, направленность его социальной активности в пределах информационного и морально-нравственного ресурсов и энергетических возможностей, в том числе и при психических заболеваниях (Кондратьев ФЛВ., 2001).
В данной работе личность больного шизофренией определялась по преобладающему вектору социально-нравственных установок, которые выявлялись на основе изучения всего социального маршрута больных: особенности построения межличностных связей, характер социальной адаптации, отношение к трудовой деятельности, факты нарушений общественного правопорядка (и судимости в том числе), социальная направленность поведения, податливость влиянию контактных и рефферентных лиц.
