Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Первый эпизод шизофрении: проблемы и решения (обзор литературы) 6
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 31
ГЛАВА III. Клинико-социальный и фармакоэпидемиологический анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике 41
ГЛАВА IV. Стоимостной анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике и фармакоэкономический прогноз антирецидивной терапии амисульпридом 64
Заключение 76
Выводы 81
Практические рекомендации 813
Приложение 84
Список литературы 112
- Первый эпизод шизофрении: проблемы и решения (обзор литературы)
- Клинико-социальный и фармакоэпидемиологический анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике
- Стоимостной анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике и фармакоэкономический прогноз антирецидивной терапии амисульпридом
Введение к работе
Первые 5 лет течения («первый приступ») шизофрении (Birchwood М. et al., 1998; McGIashan Т.Н., 1998), сопряжены со значительными клинико-социальными и экономическими издержками (Guest J .F., Cookson R.F., 1999) в связи с рядом взаимосвязанных факторов: низкой выявляемостью расстройства и отсрочкой антипсихотического лечения, началом расстройства в возрасте социального становления (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Дороднова А.С., 2006; Былим И.А., Шикин Ю.М., 2007; Fuchs J., Steinert Т., 2002), высоким риском рецидивов, регоспитализаций (Gaebel W. et al., 2002) и хронификации- процесса (Ucok А. et al., 2006); большой долей пациентов с проблемами комплайенса (Coldham E.L. et al., 2002; Robinson D.G. et al., 2002), непереносимостью психофармакотерапии (NICE, 2002; Remington G., 2005), социальной дезадаптацией и инвалидностью, дистрессом и самостигматизацией пациента и его близких (Мовина Л.Г., 2005; Birchwood М. et al., 1998; Macdonald Е.М. et al., 1998), высоким суицидальным риском (Payne J. et al., 2006; Foley S.R. et al., 2007). Возможно, в этот период закладывается долгосрочный клинико-функциональный прогноз шизофрении (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Fleischhacker W.W., 2002). Сложность клинических, психологических и социальных проблем более 15% больных шизофренией на участке ПНД (Гаврилова Е.К. и соавт., 2006) определяет биопсихосоциальный подход в клиниках первого эпизода (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Дороднова А.С., 2006; McGorry P. et al., 2005). Однако фаза-специфические программы имеют лишь часть региональных психиатрических служб (Гурович И.Я., 2004-2007), и большинство пациентов в нашей стране лечатся в обычных специализированных учреждениях. Это повышает интерес к изучению эффективности повседневной психиатрической помощи и резервов повышения ее качества.
Цель исследования: определить клинико-социальное и экономическое бремя первого эпизода, шизофрении и пути ресурсосбережения в повседневной психиатрической практике.
Задачи исследования:
1) определить клинико-эпидемиологические и социо-демографические характеристики субпопуляции впервые выявленных больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра;
2) изучить типовые схемы психофармакотерапии больных на последовательных этапах оказания помощи (амбулаторное лечение, дневной стационар; психиатрическая больница) и их соответствие рекомендованным образцам;
3) определить клинико-экономические последствия нерациональной организации психиатрической помощи;
4) изучить динамику медицинских и социальных затрат в первые пять лет верифицированного расстройства;
5) показать ресурсосберегающий эффект оптимизированной терапии на примере дифференцированного выбора и длительного применения атипичного антипсихотика амисульприда.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной психиатрии определены медицинское и социальное бремя шизофрении и расстройств шизофренического спектра на протяжении первых 5 лет их течения на уровне региона, показана затратная неоднородность популяции впервые заболевших, выделены предикторы среднесрочного клинико-функционального прогноза отдельных групп больных.
Практическая значимость исследования. Изучены пути обращения больных за психиатрической помощью и модели ее оказания, объективизированы клинико-экономические и социальные последствия запаздывания антипсихотического лечения, показаны стабильность диагноза шизофрении и выделены распространенные схемы лечения в повседневной практике и их соответствие рекомендованным образцам. Указаны организационные и медицинские факторы, усугубляющие суммарное бремя шизофрении и расстройств шизофренического спектра, и основанные на доказательствах показатели качества психиатрической помощи. Показан ресурсосберегающий эффект дифференцированного выбора и систематического применения отдельного атипичного антипсихотика. Положения, выносимые на защиту:
1) значительное суммарное медицинское и социальное (преимущественно) бремя ранней шизофрении требует внедрения научно доказательных терапевтических подходов в повседневную психиатрическую практику;
2) типовые подходы выбора условий лечения и фармакотерапии больных с первым эпизодом шизофрении не соответствуют рекомендованным образцам качества фаза специфической психиатрической помощи;
3) ранние выявление и адекватное комплексное биопсихосоциальное лечение могут привести к смягчению клинико-социальных и экономических последствий первого эпизода шизофрении.
Первый эпизод шизофрении: проблемы и решения (обзор литературы)
Первый эпизод шизофрении - первые 5 лет верифицированного расстройства (Birchwood М. et al., 1998; McGlashan Т.Н., 1998) ряд исследователей рассматривает как «критический период» (Birchwood М. et al., 1998), когда закладывается отдаленный долгосрочный клинико-функциональный прогноз болезни и возможна ранняя профилактика психических нарушений и дезадаптации, возникающих в это время (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2004; Дороднова А.С., 2006; Spenser Е. et al., 2001; Fleischhacker W.W., 2002).
Показатели заболеваемости шизофренией указывают количество впервые установленных случаев расстройства за определенный период времени (обычно один календарный год). Частота новых случаев шизофрении 0,1-0,4 на 1000 взрослого населения в год (Jablensky A. et al., 1992). Несмотря на этнические, культуральные, политико-экономические различия между государствами, расхождения диагностических критериев, методов эпидемиологических исследованияй, показатели заболеваемости сходны в различных странах (Warner R., 2002). В России заболеваемость шизофренией с 1970 по 1999 годы колебалась от 1,2 (в 1991 и 1992 годах) до 2,2 (в 1986 году) (Гурович И.Я. и соавт., 2000). В 2000 году показатель составил 1,7, в 2001-2005 1,6-1,5 на 10 тысяч населения в год (Гурович И.Я. и соавт., 2007).
Возрастные, гендерные и клинические характеристики в начале заболевания. Традиционно, с работ Крепелина Э. (1912), шизофрения считалась болезнью молодых, но ею подвержены лица любого возраста, и различия сводятся к риску развития психоза (Ротштейн В.Г., 1985); Шизофрения чаще дебютирует до 30-35 лет (Jablensky A. et al., 1992; Barbato А., 1997) Так, в Ирландии средний возраст впервые обратившихся за помощью больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра составил 31,3+16,6 лет, только для шизофрении 29,4+14,4 года, для шизоаффективного расстройства - 25,1+6,4 года (Boldwin P. et. al., 2005). Такой же средний возраст (31,3 года) у впервые госпитализированных в связи с неаффективным психозом в одной из провинций- Канады в течение трех лет (Payne J. et al., 2006). Также распространенной: была точка зрения (deGlerambault G.G., 1927): чем раньше- начинается шизофренический процесс, тем больше негативных последствий он имеет (Вроно М.С., 1971). Исследования М.Я. Цуцульковской В.А. Абрамовой (1981), L. Ciompi (1981) показали, что определенная связь между возрастом начала болезни и тяжестью ее исхода отсутствует. Однако до сих пор рядом исследователей раннее начало рассматривается прогностически неблагоприятным фактором, возможно, в связи с тем, что при заболевании в молодом возрасте люди не успевают получить образование, необходимый социальный опыт (Joyce Е.М. et al., 2005).
М.С. Angermeyer и L. Kuhl (1988) при анализе работ, посвященных эпидемиологии первого психотического эпизода, отметили, что у женщин заболевание дебютирует и приводит к первому стационированию позднее, чем у мужчин. Goldstein J.M., Tsuang М.Т. (1990), Gureje О. (1991), Hambrecht М. et аГ. (1992), Faraone S.V. et al. (1994), Szymansky S. et al. (1995), Hafner H. (2003), Dickerson F.B. (2007) отмечали, что средний возраст женщин с первыми проявлениями шизофрении и при первой госпитализации на 2-9 лет превышает средний возраст мужчин. Исследователи указывали на диагностические, социокультуральные, клинические особенности, которые могли отражаться на таких результатах (Piccineli М., Homen F.G., WHO, 1997). Работы, оспаривающие более позднее начало шизофрении у женщин, немногочисленны (Cernovsky Z.Z. et al., 1997), выполнены, на небольших контингентах больных, но заслуживает внимания исследование М. Albus и W. Maier (1995) показавшее, что сравнительно) более позднее начало шизофрении у женщин не отмечается при сравнении возраста первого психотического эпизода у гетерозиготных близнецов. Многие исследователи считают доказанным лишь факт более позднего первичного обращения к психиатру женщин, что не обязательно обусловлено поздним началом (Barbato А., 1997).
В отдельных эпидемиологических работах отстаивался взгляд на несколько меньшую распространенность, шизофрении- у женщин, в соответствии, с этим - меньшую частоту первых психотических ЭПИЗОДОВ І. шизофрении в женской популяции в сравнении с мужской (Ring N. et al., 1991; Iacono W.G., Beiser M., 1992; Nicole L. et al., 1992; Hickling F.W., Rogers-Johnson P., 1995; Boldwin P. et al., 2005). E.F Walker и R.R. Lewine (1993), сторонники взгляда о менее тяжелом течении шизофрении у женщин, объясняли подобные находки тем, что меньшая выраженность болезни женщин реже определяет необходимость госпитализаций в связи с первым психотическим эпизодом, а большинство исследователей берет для оценки именно показатель первичных госпитализаций. Женщинам с ранней шизофренией чаще первоначально устанавливается диагноз аффективного психоза (Chaves А.С. et al., 2006). Расхождение в оценке частоты встречаемости первого эпизода шизофрении у молодых мужчин и женщин может быть связано и с возрастными различиями начала заболевания. Так, согласно Loranger A.W. (1984), у 9 из 10 больных мужчин шизофрения дебютирует до 30 лет, в этом возрасте манифест заболевания отмечен только у 2 из 3 женщин, а после 35 лет начало заболевания отмечается у 17% женщин и только у 2% мужчин, при этом более 10% процентов женщин заболевают после 40 лет. Hafner Н. et al. (1993) отметили, что показатель заболеваемости у женщин в подростковом возрасте ниже, чем у мужчин, а после менопаузы это соотношение меняется. Женщины отчетливо преобладают среди» заболевших после 45 лет (Штернберг Э.Я., 1981; DickersonF.B.,2007).
Клинико-социальный и фармакоэпидемиологический анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике
Заболеваемость в исследуемых районах.
В ПНД № 14 наблюдалось 1746 больных шизофренией, в диспансере № 13 - 5840, таким образом, доли впервые осмотренных в 2000 году составили 1,3% и 2,3% соответственно. Психоневрологический диспансер № 14 обслуживает 179 тысяч взрослого населения, в зоне обслуживания ПНД № 13 проживает 647 тысяч взрослых. 13 больным из выделенной когорты (8,3%), проживающим на территории ПНД № 13 (9,8% наблюдающихся в данном учреждении), в 2000 году установлен диагноз иного психического расстройства. Таким образом, заболеваемость шизофренией в 2000 году, рассчитанная по числу случаев выявленного в данном году расстройства (для территории диспансера № 13 - у 120 пациентов), составила 12,9 и 18,5 на 100 тысяч человек населения в зоне обслуживания Психоневрологических диспансеров № 14 и № 13 соответственно.
Указанные показатели находятся в рамках границ, определенных исследованием под эгидой ВОЗ (Jablensky A. et al., 1992), и признанным одним из самых авторитетных (Barbara А., 1997), согласно которому новые случаи шизофрении у взрослых регистрируются с частотой от 0,1 до 0,4 на 1000 взрослого населения в год.
Полученные данные несколько отличаются от среднестатистических данных по Москве в 2000 году: 19,2 (Гурович И.Я. и соавт., 2007). Заболеваемость в зоне обслуживания ПНД №14 стабильно ниже усредненного уровня - 13,4 на 100 тыс. населения в 1999 г. (Дороднова А.С., 2006), возможно, в связи с «постарением» населения Центрального Административного Округа города Москвы.
Социально-демографические особенности когорты
Преобладающая часть пациентов к моменту первичного обращения к психиатру находились в возрасте до 29 лет (36,5%), что соответствует мировым эпидемиологическим данным (Jablensky A. et al., 1992; Barbato А., 1997; Boldwin P. et al., 2005), также значительной была группа в возрасте от 30 до 39 лет (26,3%), больные до 49 и до 59 лет составляли 14,1% и 16,7% (см. рисунок 5).
Средний возраст первичного контакта с психиатром значительно ниже у мужчин 30,7±11,323, чем у женщин: 42,2+14,575 (р=0,000000118). Возраст до 29 (54,9% от числа лиц мужского пола) и до 39 лет (31,0% всех мужчин) преобладал у мужчин на момент первичного обращения, у женщин распределение по возрастным подгруппам более равномерно, в отличие от мужчин была более широко представлена группа старше 59 лет (10,6% от общего числа женщин).
43 специализированной помощью выше (Hafner Н., 2003). В исследованной группе среди больных старше 40 лет в данном материале их 83,6%, старше 60 лет почти 100%, что подчеркивает гендерные особенности «поздней шизофрении» (Piccineli М., Homen F.G., 1997; Dickerson F.B., 2007).
По-видимому, с возрастными особенностями были связаны некоторые отличия в трудовой занятости ко времени первичного обращения 15,5% из мужчин были учащимися (в сравнении с 7,1% у женщин), среди женщин было 12,9% пенсионеров, в то время, как у мужчин только 2,8%.
Обращало на себя внимание также то, что 63,3% представителей мужского пола к моменту первого контакта с психиатрической службой никогда не вступало в брак (в сравнении с 37,6% от общего числа женщин), а 31,8% женщин находилось в разводе (у мужчин 11,7%). Также с демографическими отличиями было связано преобладание у женщин вдов (8,2% в сравнении с 2,8%). Более половины мужчин (50,8% в сравнении с 27% женщин) проживали с родителями, женщины чаще проживали одни (18,9% , у мужчин - 13,1%) или только с малолетними или взрослыми детьми (27%), чего не встречалось у мужчин. Доля одиноких близка к таковой в диспансерной популяции шизофрении (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006).
Стабильность диагноза и клинико-социалъные особенности когорты
Параноидная шизофрения доминировала у больных, как и в популяции больных шизофренией в целом (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006).
Тринадцати больным (8,3%) при первичном обращении был установлен диагноз иного психического расстройства (т.е. не шизофрении и расстройств шизофренического спектра) в большинстве случаев при формальном соответствии критериям шизофрении, видимо, по реабилитационным соображениям. Из них четырем пациентам (2,6%) установлен диагноз аффективного расстройства, трем (1,9%) - невротического расстройства, и шести (3,8%) - расстройства личности. Единственным диагностическим заключением, повторяющимся у нескольких больных (3 пациента, 1,9%) было «Эмоционально неустойчивое расстройство личности, имульсивныи тип. F60.3», заключение «Параноидное расстройство личности. F60.0» встречалось в одном случае. Заключение о наличии шизоидного расстройства личности, характерное для отечественной школы в качестве так называемого «сохранного» диагноза при недостаточно обоснованном предположении о наличии шизофрении, не встречалось.
У трех больных (1,9%) первоначально установленный диагноз был изменен в рамках рубрики /F20- F29/, у одного больного с первичным диагнозом непрерывнотекущей параноидной шизофрении через 5 лет наблюдения была установлена остаточная шизофрения (F20.5), у двоих окончательное заключение о наличии параноидной шизофрении с эпизодическим течением сменило первоначальные диагнозы приступообразной шизофрении с острой полиморфной психотической симптоматикой (F23.13) и шизоаффективного расстройства (F25.0).
Кроме как в этих трех случаях, ни одно первоначальное заключение о наличии шизофрении не было изменено на протяжении исследуемого периода. Таким образом, диагноз шизофрении (F20), стабилен на протяжении пяти лет во всех случаях, расстройства шизофренического спектра в 5,6% изменены на шизофрению.
Стоимостной анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике и фармакоэкономический прогноз антирецидивной терапии амисульпридом
На протяжении шести месяцев лечения амисульпридом отмечалась быстрая редукция психотической симптоматики, наряду с влиянием на негативные и депрессивные расстройства, а также улучшались интеллектуальная продуктивность, физическая работоспособность, налаживались нарушенные социальные контакты.
К концу проведения терапии редукция расстройств по шкале PANSS от исходного уровня составляла 30,1%. Особенно важно, что уже после месяца терапии средний балл по шкале был менее 60, что характеризует ремиссионное состояние, к окончанию исследования средние показатели PANSS в группе обследованных составили 47,1+6,7, что оценивается, как ремиссия высокого качества.
Обращал на себя внимание более быстрый темп редукции негативных расстройств в сравнении с позитивными. При этом наибольшие изменения происходили по параметрам «притуплённый аффект», «эмоциональная отгороженность», «пассивно-апатическая социальная отгороженность». Кроме того, довольно быстро происходили изменения по общепсихопатологическим признакам шкалы - «депрессия», «моторная заторможенность», «нарушения внимания». Несколько позже выявлялась положительная динамика, также достигающая статистически значимого уровня, по факторам «нарушения воли», «малоконтактность», «активная социальная устраненность».
Таким образом, амисульприд оказывался эффективным не только в отношении галлюцинаторно-бредовой симптоматики, но и в редукции эмоционально-волевых и аффективных расстройств, включая их моторный и идеаторный компоненты.
Никто из изученной подгруппы не был госпитализирован на протяжении исследования. Существенных побочных эффектов терапии на протяжении исследования не было выявлено.
Результаты математического моделирования пятилетнего фармакоэкономического прогноза поддерживающей терапии амисулъпридом. При выборе атипичного антипсихотика характерным образом меняется структура медицинских затрат: доля стоимости лекарственной терапии переходит от 43 к 81%, значительно превосходя процент стоимости медицинских услуг.
CD На Рисунке 14. показаны результаты анализа зависимости суммарных медицинских затрат от стоимости медицинских услуг (МУ). Фактическая стоимость медицинских услуг соответствует 1. Таким образом, только при восьмикратном росте стоимости медицинских услуг выбор амисульприда становится экономически обоснованным с позиции отечественных психиатрических служб.
Большинство пациентов, проходящих терапию амисульпридом, реагируют на дозы 400-800 мг в сутки при остром лечении (Гурович И.Я. и соавт., 2005). Эффективная и безопасная терапия амисульпридом в относительно низких (100-200 мг в сутки) дозах, показанных пациентам с ведущей негативной симптоматикой (Leucht S. et al, 2002; Miiller-Spahn F., 2002), отличается от обычного лечения менее, чем на 15%.
Как показано в таблице 8. прирост эффективности («дней без болезни») . сопряжен с ростом медицинских затрат. В этой связи важно, насколько социальное содержание «дней без болезни» компенсирует последние. Возникает вопрос, насколько «прирост дней без болезни» компенсирует рост медицинских затрат, так как окончательные результаты деятельности психиатрических служб в виде восстановления социального функционирования пациентов и повышения их качества жизни реализуются вне рамок медицинской системы (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).
Пациенты из изучаемой субпопуляции шизофрении, как правило, находятся в возрасте наибольшей трудовой продуктивности. Каждый работающий (вернувшийся к труду) пациент за год произведет 173,8 тыс. руб. в последующие 5 лет при учете 6% ежегодного роста ВВП (МЭРТ РФ http//www.economy.gov.ra.). Своим вкладом в экономику каждый работающий ежегодно обеспечит пятилетнее лечение амисульпридом в дозировке 400 мг/сут. одного пациента, нетрудоспособного в настоящее время или учащегося, вклад в ВВП страны которого отсрочен. Поэтому показано первоочередное назначение амисульприда пациентам с перспективой трудового восстановления и учащимся. Дорогостоящий для психиатрических служб препарат оказывается выгодным обществу в целом (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).
Таким образом, динамика затрат отражает снижение медицинских расходов и рост социальных, из-за чего соотношение становиться большим, чем приводятся в популяционных исследованиях больных шизофренией (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Снижение медицинских расходов отражает снижение потребности в больничной помощи и охвата амбулаторной терапией.
Динамика социальных затрат определяется прежде всего снижением издержек, связанных с безработицей, за счет повышения расходов, определяющихся инвалидностью лиц трудоспособного возраста, т.е. предоставляемая помощь фактически фиксирует снижение социальных функций у впервые обратившихся больных, не предоставляя возможностей для ее восстановления.
Эти данные свидетельствуют, что бремя первого эпизода шизофрении является очень большим. В повседневной практике наибольшие медицинские расходы падают на год первичного обращения.
