Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса психогений, верифицируемых в рамках расстройства адаптации (обзор литературы) 10
1.1. Клинико-характерологический анализ расстройств адаптации 10
1.2. Выявление преморбидного фона и оценка его влияния на расстройства адаптации 24
1.3. Методы диагностики расстройства адаптации 32
1.4. Подходы к лечению и ведению психогенных реакций 33
1.5. Взгляды на возможную трансформацию, взаимодействие с ко-морбидными патологиями и исходы расстройства адаптации 43
Глава2. Материал и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика исследованной группы 52
2.2. Характеристика методов исследования 52
2.2.1.' Определение характеристик адаптации с применением методи ки диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса, Р. Даймонда 54
2.2.2. Другие примененные методы диагностического исследования 57
Глава 3. Преморбидные особенности и этиологические аспекты возникновения реакций горя и утраты 60
3.1. Отягощенность семейного анамнеза по психическим заболеваниям и аддиктивным расстройствам 60
3.2. Психическая отягощенность в виде уже имеющихся психических расстройств 62
3.3. Соматоневрологическая отягощенность в преморбиде 64
3.4. Социальные аспекты существования индивида 65
3.5. Расстройство адаптации и возрастная чувствительность 69
3.6. Этиологические аспекты возникновения реакций 71
Глава 4 . Клинико-психопатологические, клинико-динамические и клинико-психологические аспекты реакций горя и утраты 76
4.1. Стадийный подход в динамике прохождения реакций горя и утраты. Стадия эмоционального шока 76
4.2. Стадия острого горя 81
4.3. Стадия дезорганизации и отчаяния 88
4.4. Стадия реорганизации (разрешения) 100
4.5. Сравнительный анализ клинико-динамических показателей 112
Глава 5. Вопросы коморбидности, трансформации и терапевтического ведения реакций горя и утраты 127
5.1. Коморбидная психопатология при состояниях потери (структурно-динамический анализ) 127
5.2. Одиночество в структуре переживания состояния утраты 146
5.3. Подходы к терапевтическому ведению 156
Заключение 170
Выводы 177
Список использованной литературы 180
Приложение 198
- Клинико-характерологический анализ расстройств адаптации
- Взгляды на возможную трансформацию, взаимодействие с ко-морбидными патологиями и исходы расстройства адаптации
- Определение характеристик адаптации с применением методи ки диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса, Р. Даймонда
- Психическая отягощенность в виде уже имеющихся психических расстройств
Введение к работе
Актуальность исследования. Горе и утрата - неотъемлемые спутники жизни, встречающиеся' повсеместно, в том числе и в практике психиатра-психотерапевта. Разнообразные кризисные ситуации, которые, как кажется, не несут в себе чрезвычайности и катастрофичности, могут серьезно поколебать адаптивные устои человека, подорвать его психическое здоровье и привести к суициду. За последние годы наблюдается рост пограничных психических расстройств, в том числе и состояний, связанных с нарушением адаптации, к которым относятся и реакции горя и утраты, также отмечается рост суицидов (Пивень Б. Н., Голдобина О. А., 1997; Положий Б. С, 1998; Чуркин А. А. и др., 1998—2001; Попов Ю. В., Вид В. Д., 2000; Зараковский Г. М., Медведев В. И., Казакова Е. К., 2007). Современные условия, определяющиеся внешними социально-экономическими, социально-нравственными, политическими парадигмами, а также влияние внутренних структур адаптационной системы, не вызывают сомнений в их действии на психическое здоровье человека (Александровский Ю. А., 1992, 2004; Семке В. Я., Счастный Е. Д., Си-муткин Г. Г., 2004; Семке В. Я., 2003, 2005).
Патологическая реакция горя и утраты уже изначально содержит в себе мортальный компонент, характеризующийся не только высоким суицидальным риском, но и собственно вероятным состоянием угасания, «капитуляцией» перед возникшими жизненными фрустрациями (Krystal Н., 1988; Kal-sched D., 1996). Наличие обозначенного дезадаптационного состояния способствует формированию неблагоприятной почвы для возникновения сложных психосоматических коморбидных связей или актуализации таковых при их наличии в прошлом (Prigerson Н. G., 1999; Clark А., 2004; Monroe S. М., Slavich G. М., Torres L. D. et al., 2007). Все это создает предпосылки для затруднения верификации исходного состояния, изменения клинико-динамических характеристик, трудности в курировании лиц с психогенными расстройства, что в итоге ухудшает прогноз и снижает вероятность положи-
тельного разрешения реакции (Крукович Е. И., Ромек В. Г., 2003; Абаб-ков В. А., Перре М., 2004; Casey P., Dowrick С, Wilkinson G., 2001; Van Praag Н. М., 2004). Принимая во внимание высокую распространенность расстройств адаптации среди молодого трудоспособного населения, становится понятным акцентирование внимания на этом вопросе специалистов-психиатров, психотерапевтов и психологов. Однако, несмотря на распространенность состояний патологического горя и утраты (от 1,1—2,6 до 250— 300 случаев на 1000 населения), объемного отражения в отечественной специализированной литературе они не получили: не было достаточной общности во взглядах психиатров и психологов по ведению таких пациентов, ставилось под сомнение проведение специфической фармакотерапии (Дубниц-кая Э. Б., 2000; Александровский Ю. А. и др., 2003; Shader R. L, 1994; Freedy J. R., Hobfoll S. E., 1995; Arana G. W., Rosenbaum J. F., 2004). Необходимость установления общих этиологических, патогенетических и патофизиологических составляющих кризисных состояний, определение клинических особенностей прохождения реакций горя и утраты, потенциальных ко-морбидных взаимовлияний, подходов к медикаментозному лечению и психотерапевтическому ведению, а также прогнозирование разрешения данных состояний определяют актуальность исследования.
В данной работе акцент сделан на кризисных состояниях, которые возникли вслед за определенной потерей, утратой в повседневной жизни (утратой значимого человека, положения в обществе, материальных и моральных ценностей, веры и т. д.). Клиника, динамика патологической реакции горя, коморбидные и трансформационные пути развития расстройства, прогноз, вероятные пути выхода из состояния, а также возможные подходы терапевтического ведения находились в поле научного изыскания этой работы.
Цель исследования Целью данного исследования являлось изучение клинико-динамических и клинико-психологических особенностей адаптационных расстройств в
7 форме реакций утраты и горя с прогностической оценкой данных состояний и разработкой терапевтического подхода к их коррекции.
Задачи исследования:
Исследование особенностей преморбидного фона и социальных характеристик пациентов с патологической реакцией горя.
Разработка методологического подхода к верификации патологичег ского состояния утраты, определяющего уровень адаптации, клинико-психологические особенности переживающего горе, степень выраженности состояния одиночества.
Исследование клинико-динамических проявлений реакции горя и утраты.
Выявление и анализ коморбидных взаимоотношений и явлений трансформации, формирующихся при развитии дезадаптационного состояния.
Определение путей вероятного разрешения реакции горя и утраты, их прогнозирование.
Структурирование терапевтического процесса при состояниях патологического горя.
Научная новизна исследования В данном исследовании впервые выявлены и проанализированы комор-бидные взаимоотношения реакции утраты (которым могут быть присущи взаимосвязи со многими нозологиями) и явления трансформаций собственно дезадаптационного состояния, рассмотрены клинико-динамические характеристики психогенного состояния с учетом присущей ему фазности. Выявленные преморбидные особенности, патоморфоз клинических проявлений, патопсихологические показатели, личностные ресурсные показатели страдающих позволили определить пути разрешения психогенного состояния, создать основы для их прогнозирования. Структурно рассмотрено состояние одиночества (с высоким уровнем верифицируемое в 2/3 случаев), которое может оказывать влияние на динамику патологической реакции горя. Предложено терапев-
8 тическое ведение пациентов с реактивным состоянием, согласующееся с имеющейся стадией патологического горя.
Практическая значимость В результате исследования предложена модель клинико-психологической верификации психогенного состояния, в процессе разработки которой видоизменен и апробирован метод диагностики социально-психологической адаптации. Предложены критерии прогнозирования исходов реакций горя и утраты, выявлены возможности положительного разрешения состояния, определены факторы неблагоприятного исхода. Как один из возможных способов курирования пациентов предлагается комплексное терапевтическое ведение, согласующееся с имеющимся этапом реакции утраты. Все это может способствовать улучшению клинико-диагностической деятельности специалиста психиатра-психотерапевта.
Основные положения, выносимые на защиту:
В патологической реакции горя и утраты представляется возможным выделение 4 динамических стадий, отличающихся между собой синдромаль-ной структурой.
Клиническую картину расстройства адаптации существенно видоизменяют коморбидные взаимоотношения с другими психическими расстройствами (связи которых с обозначенной нозологией насыщенны и полиморфны) и явления трансформации психогении.
Пути разрешения психогенного реагирования могут быть неблагоприятными, на что будет указывать наличие коморбидных связей, пролонгированного течения реакции, тяжелая степень имеющегося расстройства, ориентация пациента на внешние ресурсы помощи в ситуации потери.
Апробация исследования Материалы диссертации докладывались и обсуждались на городской научно-практической конференции «Викторовские чтения» (Новосибирск, 2005, 2008), межрегиональной научно-практической конференции с между-
9 народным участием «Психическое здоровье XXI века» (Новосибирск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), «Школе молодых ученых-психиатров России» (Москва, -2009). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, а также в апробацион-ном совете НИИ психического здоровья СО РАМН (г. Томск).
Внедрение результатов исследования Результаты диссертации, касающиеся диагностики и терапевтического ведения патологических состояний горя и утраты, используются в практической работе специалистами Новосибирской областной психиатрической больницы №6 специализированного типа. Научно-практические данные, затрагивающие вопросы коморбидности и трансформации, клинико-динамические характеристики расстройства адаптации, внедрены в учебно-практический процесс кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, список которых приведен в автореферате диссертации.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, 2 клинических наблюдений, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, из них 197 страниц основного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 70 таблицами. Список использованной литературы содержит 259 источников, 152 русскоязычных и 107 иностранных источников.
Клинико-характерологический анализ расстройств адаптации
Первые описания человеческого реагирования на те или иные стрессоры принадлежат перу военных медиков, давших развернутую картину посттравматического стрессового расстройства (по современным дефинициям). В разное время данный синдромокомплекс обозначался как «солдатское сердце» (Da-Costa, 1871), патологическое горе (Liderman Е., 1944), синдром узников концентрационных лагерей (Frankl V., 1959), синдром изнасилованных (Burgess A. W., Holmstrom L. L., 1974, 1976), социально-стрессовое расстройство (Алексанровский Ю. А., 1991) и др. В последнем пересмотре МКБ-10 (ICD-10, 1992) выделена отдельная диагностическая группа, обозначенная как «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», в которой, согласно определенным критериям, выделены: острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство адаптации и другие реакции на тяжелый стресс.
Общими диагностическими критериями для этой группы является наличие исключительно сильного, выходящего за рамки повседневного опыта стрессового события, приведшего к значительному изменению в жизни. При этом фактор, приведший к дистрессу, имеет значение первичного, и без его воздействия расстройство не наступило бы. Предметом настоящего изыскания стало расстройство адаптации (РА). Тяжесть РА, в отличие от посттравматического стрессового расстройства, не всегда обусловлена интенсивностью воздействия стрессора. В общепсихиатрической практике РА, произошедшие в связи с психотравмами, встречаются довольно часто (Пивень Б. Н., Голдобина О. А., 1997; Зараковский Г. М., Медведев В. И., Казакова Е. К., 2007). По данным разных авторов, распространенность этих расстройств составляет от 1,1—2,6 до 250—300 случаев на 1000 населения (Положий Б. С, 1998; Чуркин А. А. и др., 1998—2001; Попов Ю. В., 2000 и др.). Обозначенные величины не стабильны, часто определяются внешними социально-экономическими, социально-нравственными, политическими воздействиями и природными катаклизмами, что отражается в различиях при сравнении распространенности расстройства в разных регионах (Положий Б. С, 1998).
Причины возникновения РА разнообразны, их систематизация предложена многими авторами. Так, М. В. Канторович (1967) выявлял причины, предрасполагающие либо к психотическому реагированию, либо к невротическому. Г. К. Ушаков (1976) предлагал разделять психические травмы по их степени интенсивности. S. Е. Gramlng, S. М. Auerbach (1998) в основу ставили разграничение стрессоров — преодолимых и непреодолимых. В своих исследованиях близок к этому и I. L. Janis (1958), указывая на тот факт, что непреодолимый стресс часто рассматривается пострадавшими как наказание. М. Perrez, R. Berger, P. Wilhelm (1998) систематизировали стрессоры по размеру негативной валентности и времени, требуемому на адаптацию. А.В.Цубрович, Н. А. Корнетов (1999) условно разделяют провоцирующие патологические психические реакции факторы по степени их тяжести (тяжелые и катастрофичные). И. Е. Куприянова (2004) выделяет две категории психотравм: фасадные, вызывающие личностную дезадаптацию вплоть до уровня нервно-психических расстройств, и глубинные, изменяющие выработанный жизненный стереотип и сохраняющие актуальность и эмоциональную окраску в настоящем времени. Стрессоры могут быть однократными, периодичными, постоянными, могут накладываться друг на друга (Попов Ю. В., Вид В. Д., 2000). Практически всеми авторами описывается тот факт, что одной из распространенных причин РА являются ситуации, которые характеризуются той или иной потерей, утратой в повседневной жизни (смерть значимого человека, потеря положения в обществе, материальных ценностей, веры, наличие безответной первой влюбленности). В литературе, посвященной психодинамическому направлению, детально описывается качественная структура травмы. Предметной этиологической градации обычно не прослеживается, дается определение, что каждое психогенно обусловленное событие изначально несет в себе важные утраты. H.Krystal (1988) в своем исследовании отмечает, что у взрослых полностью развившееся травматическое состояние (катастрофическая травма) встречается редко. Чаще всего такие ситуации рассматриваются как околотравматические или собственно травматические (зачастую образующиеся в результате суммации тех или иных событий), предотвращение которых и порождает невротические или другие симптомы.
Причем материал, предложенный внешними травмирующими событиями и являющийся сознательным, может вызвать сильное отчуждение и породить довольно выраженную симптомологию. D. Kalsched (1996) указывает на важное взаимодействие между ранней травмой с ее архитипическими защитами и полученной психогенией, сочетанное взаимодействие которых впоследствии определяется высоким сопротивлением к терапии. Вариантами развития тяжелой травмы выступают ряд последовательных ранее имевшихся травматизаций с высоким уровнем тревоги и депрессии с чувством вины, а также наличие преморбидных аддиктивных и личностных изменений. В контексте понимания состояния утраты Н. Krystal вводит понятие «активный стимульный барьер» - «тотальность ресурсов индивида по предотвращению травмы» (понятие адаптивность-дезадаптивность), а именно перцептивное, когнитивное, аффективное функционирование, необходимое для предотвращения травмы. При этом воздействие психогении рассматривается не столько в плане возможностей по совладанию с ней, сколько в плане удержания индивидуумом генерируемых ею аффектов и управления этими аффектами с целью использования их в дальнейшем как сигналов (стимулов) при возникновении другого возможного травмирующего события. При невозможности пациента восстановить, трансформировать смысл своего взаимоотношения с объектом потери, отказаться от импульсов, которые не могут быть удовлетворяющим образом осуществлены при взаимодействии с утраченным, на-ступает травма. Главным признаком глубины травмы является субъективное ощущение беспомощности перед лицом травматической ситуации, т. е. капитуляция перед опасностью.
Взгляды на возможную трансформацию, взаимодействие с ко-морбидными патологиями и исходы расстройства адаптации
Обозначенная проблематика, несмотря на свою значимость, в современной литературе отражена недостаточно полно. Выявленные данные слабо систематизированы и чаще всего рассматривают возможные исходы психогенного реагирования через какой-либо определенный синдромокомплекс. Вопросы вероятной трансформации одной нозологической единицы в другую и их взаимодействие также освещены отчасти.
Предположительно сходные этиопатогенетические звенья и клиническая феноменология позволяют отражать отдельные виды пограничных расстройств в едином ключе. Невротические реакции и состояния, расстройства личности и случаи патохарактерологического развития личности при условном их рассмотрении являются основными узловыми пунктами пограничных состояний (Смулевич А. Б., 2000; Александровский Ю. А., 2004). Патологическое развитие личности, по существу, является группой заболеваний, объединяющих варианты невротических и патохарактерологических личностных изменений, прошедших стадии патологической реакции и патологического состояния. Причем для обоих вариантов ведущим этиологическим фактором является психотравмирующее событие. Динамику развития психопатологического процесса можно оценить на основе клинически сформировавшихся форм.
Исходы разрешения патологических реакций горя и утраты могут быть разными. Положительный исход наблюдается примерно до 60 % случаев (Семке В. Я., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., 2004). В других же случаях разрешение травматического реагирования проходит в менее благоприятном ключе. Такое положение часто рассматривается в рамках имеющейся комор-бидости, т. е. когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность (во 44 просьт коморбидности частично освещались в предложенном литературном обзоре).
Коморбидность психопатологических феноменов (главным образом тревоги и депрессии) фактически свидетельствует о сложном, переходном синдроме, имеющем неблагоприятное прогностическое значение. В связи с отсутствием в настоящее время полных и исчерпывающих сведений по этиологии и патогенезу психических заболеваний, вопросы коморбидных отношений в прикладной психиатрии еще не достаточно ясны.
Иная система отношений складывается при сочетании психических расстройств с соматическими заболеваниями. В этих случаях действительно можно говорить об истинной коморбидности, поскольку каждое из заболеваний (расстройств) имеет самостоятельную причину и отличия в патогенезе, хотя это нуждается в подтверждении в специальных исследованиях (Калинин В. В., 1998).
Ряд исследований (Циркин С. Ю., Воробьев В. Ю., 1997; Загромо-ваТ. А., Корнетов Н. А., 1999; Румянцева Г. М., Чинкина О. В., Левина Т. М., 2002; Крукович Е. И., 2003; Дереча В. А., Балашова С. В., 2007; Nadelson С. С, Notman М.Т., Perlmutter J. et al., 1994; Scott J., Chant D., Andrews G. et al., 2007) указывает на возможность развития на фоне патологического реагирования следующих расстройств: депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, невротические расстройства (различные фобии, тревожные состояния и пр.), расстройства сна и сексуальные расстройства, соматоформные проявления, аддиктивные состояния и некоторые другие. Возможность развития большого депрессивного эпизода уже рассматривалась ранее. Следует лишь отметить, что запуск или начало эндогенной депрессии, развивающейся в рамках психогении, повышает риск суицида (Попов Ю. В., Вид В. Д., 2000; Семке В. Я., СчастныйЕ. Д., Симуткин Г. Г., 2004). Наличие сопутствующей патологии способствует изменению «обычного» прохождения реакции горя, может отодвинуть сроки ее разрешения и влечет за собой коррекцию исходного лечебно-профилактического подхода (Crome I. В., Myton Т., 2004).
Большое значение в рассмотрении исхода психогении придается личностным дисгармониям (Смулевич А. Б., 2000; Смулевич А. Б., Дубницкая Э.Б., 2002; Александровский Ю. А., 2004; Endler N. S., 1982; Freedy J. R., Hobfoll S.E., 1995; Horowitz M. J., Siegel В., Holen A. et al., 1997; Golier J. A., Yehuda R., Bierer L. M., 2003). Так, Ю. Б. Дубницкая (2000) указывает, что в случаях формирования депрессий с картиной патологического горя соучастие расстройств личности в структуре и динамике депрессивной реакции становится обязательным. Выход коморбидных расстройств из психогенной ситуации может протекать по разным механизмам. Вклад личностных расстройств будет проявляться не только в их способности манифестировать болезненные симптомокомплексы, модифицировать их проявления и влиять на их стойкость к терапевтическим воздействиям, но и в создании целого ряда клинических образований, формирующихся в связи со стрессорными воздействиями. Полученные данные позволяют предположить, что основные тенденции динамики расстройств личности отражают коморбидные соотношения с различными психопатологическими расстройствами (Смулевич А. Б., 2000). Выделяются 3 типа динамики:
Первый тип. Динамика в форме развития личности. В этом типе психопатологические симптомокомплексы, связанные со стрессом, первичны, проявляются без связи с личностными аномалиямц и изначально выступают в качестве основного психического расстройства. Перекрывание с личностными аномалиями сопровождается амальгамированием позитивных симптомоком-плексов в структуру личности с последующим значительным патохарактероло-гическим сдвигом и нарастанием психопатических проявлений. В динамике психогенные образования постепенно перекрываются с патохарактерологиче-скими расстройствами, приобретая все большее сходство с особенностями характера и поведенческими девиациями; изменяется и сама структура личности, в которой могут проявиться ипохондрические черты, сверхценные и паранойяльные составляющие.
Второй тип. Динамика в форме ассоциированных с расстройствами личности квазипсихозов. Позитивные расстройства, связанные со стрессом, первичны. Взаимодействие их со структурами личности характеризуется усложнением картины психогении. В динамике происходит активация, а затем интеграция психопатологических расстройств в систему психогенных сим-птомокомплексов, при этом проявления психогении приобретают характер квазипсихоза с тревожными, деперсонализационными проявлениями, аффективными расстройствами, «паранойей совести» (при реакциях утраты).
Определение характеристик адаптации с применением методи ки диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса, Р. Даймонда
Данный метод исследования социально-психологической адаптации (СПА) был предложен К. Роджерсом, Р. Даймондом (Dymond R., 1954). Тест апробировался и использовался рядом отечественных авторов (Мурзен-коВ.А, 1977; Снегирева Т. В., 1987; Осницкий А. К., 1991 и др.). Предложенный диагностикум предметно ориентирован на изучение особенностей социально-психологической адаптации и связанных с этим черт личности. В качестве диагностического инструментария шкала СПА показала высокую дифференцирующую способность в распознавании как состояний адаптации-дезадаптации, так и особенностей представления о себе, о взаимодействии с окружающими.
Опросник СПА содержит высказывания (101), оцениваемые в дальнейшем в рамках 14 аналоговых (вычисляемых простым суммированием) показателей. Аналоговые показатели составляют 6 шкал и обозначены как: 1)приятие себя и неприятие себя, 2) приятие других и неприятие других, 3) эмоциональный комфорт и эмоциональный дискомфорт, 4) внутренний контроль и внешний контроль, 5) доминирование и ведомость, 6) адаптив 55 ность и дезадаптивность; показатели лживости и эскапизма (уход от проблем) рассматриваются отдельно. Соотношение аналоговых показателей в каждой из шкал определяет интегральные показатели, описание которых приведено ниже.
Самоприятие характеризует степень приятия-неприятия собственного «Я»-образа. Позитивный полюс включает в себя высокую самооценку, свободу самовыражения, позитивное восприятие разных сторон самого себя. На негативном полюсе находятся осознавание в себе в большей мере недостатков, недовольство собой, низкая самооценка.
Приятие других определяет уровень приятия-неприятия окружающих людей. На позитивном полюсе находятся контактность, установление с окружающими теплых, доверительных отношений, способность к сильной эм-патии, терпимость к индивидуальным особенностям других людей; на негативном полюсе — склонность к замкнутости, недоверчивость, наличие трудностей в установлении близких отношений, критическое и категоричное оценивание окружающих.
Эмоциональный комфорт отражает характер преобладающих эмоций. Положительной стороной показателя являются преобладание положительных эмоций, оптимистичность, хорошая стрессоустойчивость, ощущение удовлетворения своим положением в обществе, своей жизнью. Негативная сторона - наличие эмоциональной напряженности, пессимистический настрой, низкая толерантность к фрустрирующим факторам.
Интернальность учитывает, в какой мере человек ощущает себя активным объектом собственной деятельности, в какой мере пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств. Высокие значения говорят о том, что человек интерпретирует события, происходящие в его жизни как результат собственной деятельности. Низкие показатели указывают на то, что человек истолковывает происходящие с ним события как результат действия внешних сил - случая, ситуации, других людей. Стремление к доминированию выявляет степень стремления человека доминировать в межличностных отношениях. Высокие баллы говорят о независимости, непреклонности в достижении собственных целей, склонности подавлять другого человека, навязывать свое мнение окружающим. Низкие баллы указывают на нерешительность, уступчивость, слабость внутренней оценочной позиции, легкую подвластность чужому влиянию.
Адаптация во многом является обобщением уже указанных интегральных показателей, характеризует общую способность человека приспособиться к внешним и внутренним воздействиям. Чем выше значение, тем прочнее представляется адаптационная структура, тем выше способности и возможности адекватного приспособления. Валидность шкалы адаптивности опросника СПА подтверждается статистически достоверной обратной корреляцией на уровне р 0,05 со шкалой MMPI в адаптации Л. Н. Собчик — «фактор 1», выявляющей трудности адаптации, психологический дискомфорт, состояние тревоги, беспокойство (rs—0,59) (Простяков А. И., БочкареваН.В., Прокофьева Г. В., 2007).
В практической деятельности при внимательном рассмотрении отечественных вариантов опросника (Осницкий А. К., 1991) обнаруживается ряд моментов, нуждающихся в коррекции. В результате нашей работы (Простяков А. И., БочкареваН. В., Прокофьева Г. В., 2007) в методику были внесены следующие изменения: 1) утверждения опросника переформулированы в Я-высказывания, за счет этого достигается большая интимность, обследуемый как бы остается наедине с собой, со своими переживаниями и мыслями, может их четко сопоставить и оценить. Обращения в третьем лице единственного числа уводят человека от прямого отождествления с собой, со своими особенностями, предрасполагают к поверхностной самооценке; 2) выявлены так называемые «пустые» утверждения, т. е. такие формулировки, которые не вошли ни в одну из предложенных шкал. В изначальном варианте теста, содержащем 101 пункт высказываний, эти утверждения обозначены номерами: Упомянутые утверждения были вынесены за рамки опросника, и количество утверждений в нем составило 93; 3) из подсчета в шкале «Внутренний контроль» убрано высказывание № 13, поскольку оно не входит в смысловой контекст данной шкалы; 4) заменен вопрос № 52, поскольку он не соответствует семантическому значению понятия «Внешний контроль»; 5) произведена лингвистическая переработка ряда вопросов; 6) проведена градация величин шкал. Для упрощения процесса интерпретации полученных данных аналоговые шкалы (шкалы простой суммации) были разделены на четыре уровня. Исключение составили показатели «Доминирования», «Ведомости» и «Эскапизма», поскольку по количественному содержанию данных шкал разделение целесообразнее было провести на два уровня. Интегральные шкалы были разделены на два уровня с двумя подуровнями в каждом (см. Приложение); 6) дана интерпретация возможных значений. Объемная трактовка была предусмотрена в аналоговых шкалах; в интегральных показателях оценка основана на цифровых величинах.
Таким образом, в практической работе нам удалось скорректировать и подготовить довольно значимый инструмент для диагностики показателей личностной адаптированности-дезадаптированности. При этом стоит заметить, что такой масштабный критерий человеческого функционирования, как психосоциальная адаптация, не может и не должен быть определен одним тестом — это, конечно же, процесс холистический.
Психическая отягощенность в виде уже имеющихся психических расстройств
В группе пациентов с отягощенным семейным анамнезом по психическим заболеваниям и аддиктивным расстройствам обращает на себя внимание превалирование алкогольной патологии, которую некоторые пациенты отмечали сразу у нескольких родственников (например, у обоих родителей). Группа «других психических расстройств» включала в себя как четко детерминированные самими пациентами или их близкими состояния (невротические расстройства, шизофрения, расстройства, связанные с наличием эпилепсии, органическая патология), так и неуточненные психические недуги с приблизительным описанием картины их проявлений. По схожему принципу выделялась группа лиц с личностными девиациями, преобладающими в которой стали возбудимые и психастенические формы. Отмечались и трудно дифференцируемые расстройства личности, но позволяющие считать их таковыми, исходя из общих критериев личностных расстройств по МКБ-10. Наличие выраженных суицидальных тенденций родственника выявлено у каждого 6-го пациента с отягощенным семейным анамнезом по психическим заболеваниям и занимает 3-е место в этой группе. В ряде случаев (п=18) отмечалось сочетание выявленной патологии (например, алкогольная аддикция отца+суицид деда по отцовской линии; эмоционально неустойчивое расстройство личности сестры+обсессивно-компульсивное расстройство сест-ры+алкогольная аддикция отца).
Приведенные данные свидетельствуют о высокой распространенности в семьях пациентов, страдающих расстройством адаптации, психической патологии различной Несмотря на уже имевшийся психический дисбаланс, выявленный анамнестически и клинически при первом обращении пациента за помощью, основная группа пациентов была представлена теми, кто оказался в поле зрения специалистов впервые.
Общая картина имевшейся психической отягощенности представлена в таблице 4. Частой находкой при оценке преморбидного фона являлись акцентуации характера, которые хотя и не были психической патологией, но могли оказывать свое влияние на психогенную реакцию (табл. 5).
Исходя из обозначенных данных, отмечалась частота встречаемости в выбранной группе пациентов с многообразными психическими расстройствами и акцентуациями характера (АХ), что указывало на наличие у них бо 63 лее высокой психогенной восприимчивости и более высокую вероятность развития патологического реагирования.
Всего 45 100 Обращает на себя внимание доминирование личностных патологий и отклонений. Полученные значения совпадают с изысканиями других авторов, указывавших на важную роль персональных дисгармоний в развитии патологического стрессобусловленного реагирования. Другие обнаруженные расстройства представлены более равномерно и встречались в меньшей мере.
Полученные сведения позволяют говорить о более высокой предрасположенности к развитию дезадаптивных реакций лиц с уже имеющейся психической патологией, чаще всего представленной расстройствами личности и акцентуациями характера. Наличие сопутствующих психических расстройств указывало и на вероятность их манифестации, что в итоге способствовало формированию активных коморбидных взаимодействий. 3.3. Соматоневрологическая отягощенность в преморбиде
Обнаружение данной патологии, с одной стороны, способствовало подтверждению закономерной чувствительности психогений к заболеванию сомы, с другой стороны, позволяло оценить дальнейшую динамику развития и прогнозирование исхода такого сочетанного состояния.
Как и при обзоре психического предболезненного статуса, обнаруживалось превалирование пациентов с уже имеющейся патологией разной нозологической принадлежности и степени тяжести и сравнительная редкость выявления обозначенных расстройств у пациентов с неотягощенным премор-бидом (табл. 7).
Всего Обозначенные данные указывают на разнородность соматоневрологи-ческих расстройств с преобладанием локализации в нервной системе (по 65 следствия перенесенных черепно-мозговых травм, дорсопатии позвоночника, вегетативные дисфункции нервной системы) и желудочно-кишечном тракте (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гепатиты и др.), в сумме составляющие 70,0 % от всех случаев соматоневрологической патологии и выявляемые у 67,3 % пациентов общей группы. Из ПО пациентов у 25,0 % отмечалась смешанная патология (например, мерцательная аритмия и дорсопатия грудного отдела позвоночника).
При рассмотрении группы соматоневрологических нарушений была выделена группа расстройств, которые с недавнего времени принято изначально относить к психосоматическим. «Психосоматозы», определенные в настоящем исследовании наличием у пациентов артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гастрита, язвенной болезни, нейродермита, нейроциркуляторной дистонии, обнаружены в 21,8 % случаев (п=31), т. е. практически у каждого 5-го в изученной выборке.
В результате исследования преморбида по соматоневрологическим расстройствам удалось проследить их значительную представленность в группе патологического психогенного реагирования (66,4 %), с превалированием нарушений в нервной системе и желудочно-кишечном тракте (40,9 и 26,4 % соответственно), с распространенным явлением развившихся психосоматических состояний (21,8 %), что в итоге служило поводом для подтверждения сенситивных взаимодействий между реакциями дезадаптации и ин-тернальными патологиями и частого их сочетания.
![Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4490/182194.png "Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.) [Электронный ресурс] Гладышев Михаил Владимирович")
