Введение к работе
Актуальность исследования
Согласно данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований последних десятилетий значительная доля пациентов с психическими расстройствами выявляется вне психиатрической сети [Goldberg D. И соавт., 1995; Jacobi F., Wittchen H-U., 2005; Ohayon M.M., 2007], большинство из них накапливается в учреждениях общесоматического профиля [Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007; Краснов В.Н. и соавт., 2008; stn T.B., Sartorius N., 1995]. При этом многие пациенты с сочетанными расстройствами никогда не обращаются за помощью в учреждения психиатрической сети [Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2007; Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., 2009]. Этот контингент не учитывается в официальных статистических отчетах как нуждающийся в психиатрической помощи, отсутствуют данные и о структуре коморбидности психических нарушений и соматической патологии, что искажает эпидемиологические тенденции. Вместе с тем вопросы соотношения психических и соматических расстройств, наблюдающихся в общей медицине, наименее разработаны в психиатрии [Белокрылова М.Ф., 2000; Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007; Смулевич А.Б., 2007; Hrter M. и соавт., 2007]. Хотя, благодаря междисциплинарным программам, наметился ряд перспективных подходов, необходимо устранить трудности, возникающие в общей медицине на пути диагностики психических расстройств, установления критериев дифференцированной терапии, а также определения для этого контингента индивидуального маршрута. Актуальным представляется всестороннее изучение этой проблемы психиатрии в эпидемиологических, теоретических, клинических, терапевтических и организационных аспектах. Необходимость такого исследования для медицинской службы общесоматической сети связана также и с тем, что потоки больных с психическими расстройствами в учреждениях общего типа увеличивают в разы бремя соматической болезни и угрозу для жизни [Козырев В.Н., 2000; Чазов Е.И., 2007; Казаковцев Б.А., 1999, 2009; Калинина Е.В., Голенков А.В., 2009; Wittchen H-U., 2004].
С помощью эпидемиологических методов выявлена высокая распространенность психических расстройств в общей медицине – 30 - 45%, но средние значения требуют уточнения, так как значительно варьируют в зависимости от объекта и инструмента исследования. Так, согласно некоторым исследованиям показатели имеют еще более высокие значения, но малый объем выборок или узкий профиль изучаемой соматической патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и пр.) ограничивают интерпретацию результатов. Например, при изучении сопряженности психических нарушений с такой соматической патологией, как хроническая сердечная недостаточность, атопический дерматит, псориаз, рак крови, опухоль поджелудочной железы и пр.) обнаруживается, что их частота с учетом субклинических нарушений может достигать 55% - 85% [Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005]. Анализ работ по этой проблеме позволил выделить высокочастотные (до - 1/3 от общего числа) психопатологические синдромы (депрессивных, тревожных, соматоформных), показать тенденции к их росту по прогнозу до 2020 г., выявить, что их распространенность и долевое распределение может существенно различаться в зависимости от профиля соматической патологии [Шафигуллин М.Р., 2008; O’Malley P.G., 1998; Picardi A. и соавт., 1999, 2000, 2004; Noyes R. и соавт., 2001; Nascimento I. и соавт., 2002; Wittchen H-U., 2004, Licht-Strunk E. и соавт., 2005; Bomstein R., Gold S., 2006; Patten S.B. и соавт., 2006; Steptoe A., 2009]. При некоторых заболеваниях могут накапливаться относительно редкие синдромы (обсессивно-компульсивные, диссоциативные, параноидные и пр.) [Львов А.Н., 2001, Миченко А.В. 2009]. Выявляемые в современных исследованиях высокая распространенность и типологическое разнообразие психической патологии определяют необходимость модернизации теоретических основ и методологических подходов, проведения исследования, в плане широкого охвата всего континуума психических нарушений существенно отличающегося от традиционного - ограниченного отдельными группами (соматогенными или классическими психосоматическими расстройствами).
В рамках теоретических разработок очевидна необходимость психосоматической концепции, определяющей с учетом многообразия психосоматических соотношений структуру аффинитета психопатологических нарушений к соматическим заболеваниям. Искомая гипотеза должна быть эволюционной по отношению к существующим фундаментальным концепциям, касающимся модуса перекрывания психической и соматической патологии. До настоящего времени не разрешены противоречия между постулатами K. Bonhffer’a (1908-1910) «об экзогенно-органическом типе реакций» в виде узкого круга пределикционных синдромов в ответ на воздействие различных соматических вредностей и позицией оппонентов - E. Kraepelin’a (1909) и его последователей, согласно учению которых о «нозоспецифическом ответе на соматическую вредность» соматическому заболеванию соответствует уникальная психическая патология. Широкомасштабных исследований, подтверждающих структуру соотношений между психическими и соматическими нарушениями на клинико-статистическом уровне не проводилось.
Планирование такого рода целенаправленного исследования до последнего времени было затруднено, так как вопросы классификации психических расстройств в общемедицинской сети разработаны недостаточно. Так, модули (разделы) психических расстройств и диагностические категории официальной классификации МКБ-10, стандартизированной для контингента специализированных психиатрических учреждений, не адаптированы для общемедицинской сети. Используемые для идентификации психических расстройств, наблюдающихся в общей медицине, категории не систематизированы.
В соответствии с основными направлениями исследовательской работы можно лишь условно разделить все психические нарушения, наблюдающиеся в общемедицинской практике, на две большие совокупности на основании определяющей роли психосоматических соотношений или отсутствия таковой. Стандартные диагностические подходы, клиническая типология и рекомендации к терапии разрабатываются в основном для психических расстройств первой совокупности, реализующихся в психосоматической сфере при отсутствии верифицированной соматической патологии или минимальных ее проявлениях (соматоформные и другие) [Иванов С.В., 2002; Faravelli C. и соавт., 1997; H.R. Eriksen et al., 1998; Grabe H.J., 2003; de Waal M.W.M. . и соавт., 2004; Haug T.T. и соавт., 2004; Fink P. И соавт., 2005]. Хотя распространенность и структура этой группы изучается специалистами разных профилей (в зависимости от профиля соматизированных проявлений), приоритет в определении эпидемиологических, теоретических, и клинических направлений принадлежит современным психиатрическим подходам, соответственных этой группе психических расстройств.
Вторая, наиболее актуальная для психосоматической медицины и общемедицинской практики совокупность психических расстройств, формирующаяся в синергизме с соматическими заболеваниями и включающая более широкий круг нарушений, чем первая, до сих пор недостаточно изучена [Смулевич А.Б. и соавт., 1997, 2005; Васюк Ю.А. и соавт., 2009; Blazer D.G., 1994; Gill D., Hatcher S., 1998; Barsky A.J. и соавт., 1998; Cohen P. И соавт., 1998; Bijl RV, 2003; De Waal M.W., 2004; Birket-Smith M., Rasmussen A., 2008]. Эта совокупность психических и психосоматических расстройств, не имеющая концептуализированных на систематической основе и верифицированных в исследованиях диагностических и типологических критериев, нуждается в основательных теоретических и методологических разработках. Некоторые категории, которые по критериям определяются в пределах второй группы, например, т.н. психосоматические расстройства в узком значении понятия (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и пр., традиционно рассматриваемые как заболевания, формирующиеся под влиянием психогенных вредностей) изучаются в основном с альтернативных клинико-эпидемиологическим позиций (психологических, психоаналитических).
По результатам ряда предшествующих исследований [Смулевич А.Б. и соавт., 1997, 2000, 2005, 2006, 2007] удалось выделить клинические категории, которые отражают психосоматические соотношения и приемлемы как маркеры для подтверждения аффинитета психической и соматической патологии, но надежность нового квалификационного подхода и возможность его адаптации для изучения психических расстройств при различных общесоматических профилях не была установлена.
С учетом актуальности принятия адекватных мер лечебно-реабилитационного характера и решения экспертных вопросов, в том числе прогностических, при выявлении психических расстройств, манифестирующих в общемедицинской сети, оптимизация терапии этого контингента представляется давно назревшей задачей. Данные крупномасштабных программ («КОМПАС», 2003, «БАЗИС», 2006, «КООРДИНАТА», 2007. «ЭРА», 2008, «РИТМ», 2009, «НАСЛЕДИЕ», 2009) свидетельствуют, что потребность в психофармакотерапии в общесоматической сети в разы выше рекомендуемого лечения, недостаточно используются психотропные препараты, эффективность которых доказана в рандомизированных и обсервационных исследованиях. Для более активного внедрения терапевтических рекомендаций для этого контингента больных необходимо определение потребности в психофармакотерапии с учетом не только психического, но и соматического состояния, особенностей аффинитета коморбидных расстройств, а также нарушений медицинского поведения пациентов с психической патологией. Для формирования индивидуального подхода требуется уточнение потребности в отдельных психотропных средствах с учетом различий в механизмах и быстроте действия препаратов, их переносимости при сочетанной психической и соматической патологии. Необходимо установление причин, затрудняющих лечение больных с сочетанной патологией, с помощью эффективных методик психофармакотерапии, включающих максимально безопасные психотропные средства последних поколений.
Внедрение стандартизованных рекомендаций по диагностике больных с психическими расстройствами в общесоматической сети, а также показаний к терапии этого контингента трудноосуществимо без усовершенствования специализированной помощи. По данным разных авторов лишь около 4-15% от всего числа больных с психическими расстройствами нуждаются в переводе в учреждения психиатрической сети, и актуальной задачей является внедрение адекватной с учетом коморбидной патологии организационной модели [Козырев В. Н. , 2000; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В., 2005; Краснов В.Н., 2008]. Функционирующие психиатрические службы при общемедицинских учреждениях не могут обеспечить в полном объеме координацию потоков и маршрутов больных с психическими нарушениями и их рациональную терапию. Для обеспечения квалифицированной психиатрической помощи необходима разработка универсальной модели, способной обеспечить междисциплинарное взаимодействие психиатров и интернистов на системном уровне.
На основании анализа результатов ряда клинико-эпидемиологических исследований психических расстройств в общемедицинской сети, проведенных за период с 1997 по 2006 г. разработаны цель, задачи и методология диссертационной работы, предполагающие комплексное обследование больных с соматической патологией (имеющей высокий рейтинг по показателям распространенности и накопления определнных психических расстройств) для получения значимых результаов.
Цели и основные задачи исследования
Цель диссертационного исследования - клинико-эпидемиологическое изучение психических расстройств в общесоматической сети на основании системного анализа данных (всего 1546 набл.) относительно их частоты, распределения и структуры психосоматических соотношений (с учетом трех профильных выборок - онкология, кардиология, дерматология), а также потребности в психофармакотерапии и эффективности использованной модели психиатрической помощи.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
1. Анализ распространенности и распределения психических расстройств в стационарах различного профиля в общесоматической сети.
2. Верификация на статистическом уровне новой клинической систематики, представляющей континуум психических расстройств в общемедицинской практике: от расстройств, реализующихся в соматической сфере без верифицированной патологии внутренних органов или формирующихся на фоне минимальных соматических нарушений до сопроявляющихся с соматическими заболеваниями (нозогении, соматогении).
3. Тестирование клинической гипотезы на модели онкологических, сердечно-сосудистых и дерматологических заболеваний аффинитета дискретных спектров психических нарушений к соматическим заболеваниям определенного профиля.
4. Разработка ритмологической модели манифестирующих при соматических заболеваниях разного профиля депрессий, подразделяющей в зависимости от природы осцилляторов аффективные расстройства на две большие совокупности: либо подчиняющимся ритмам, заимствованным у коморбидного соматического заболевания, либо ритмам, свойственным эндогенным депрессиям - циркадианными и возвратным (обеспечивающим рекуррентность течения).
5. Определение потребности в психофармакотерапии, а также принципов терапевтической тактики, дифференцированных в соответствии со спектрами психопатологических нарушений при разных профилях соматической патологии.
6. Разработка на основании клинико-эпидемиологического анализа потребности в психиатрической помощи модели «встречного движения», регламентирующей организационные формы специализированной службы в условиях общесоматической сети (с учетом рационального использования медицинских ресурсов) и способствующей междисциплинарному сотрудничеству психиатров и интернистов.
Научная новизна работы
Впервые в России разработано и проведено широкомасштабное мультицентровое клинико-эпидемиологическое исследование психических (с учетом всего континуума нарушений) расстройств в общесоматической сети, способствующее решению целого ряда актуальных теоретических, клинических, терапевтических и организационных вопросов в сфере психосоматики.
В настоящем исследовании впервые предложена и апробирована на модели психопатологических расстройств, выявляемых в онкологии, кардиологии, дерматологии (совместно с клиницистами) гипотеза аффинитета, предполагающая накопление гетерогенных психических расстройств в профильных выборках соматической патологии.
Разработана и апробирована на больших клинических выборках оригинальная классификация психических расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети, ранжирующая нарушения разных регистров психопатологически (от психогенных/ невротических до эндоформных/ эндогенных) с учетом структуры психосоматических соотношений.
Предложен новый в клинической практике, основанный на выделении альтернативных циркадианному ритму осцилляторов аффективной патологии подход, позволяющий дифференцировать в рамках ритмологической модели соматогенные, нозогенные, эндоформные и эндогенные депрессии.
На основании проведенного исследования установлена реальная потребность в психотропных средствах контингента больных, пользующихся специализированной помощью в условиях общесоматической, а также обобщенные данные об эффективности и безопасности психофармакологических препаратов последних поколений, применяемых в условиях перекрывания психической и соматической патологии.
Впервые подтверждена эффективность и рациональность междисциплинарного подхода для организации психиатрической помощи (модель «встречного движения») контингенту общесоматической сети с психическими расстройствами, предполагающего двустороннюю (психиатры и интернисты) направленность работы, с активным участием психиатров в лечении и динамическом наблюдении больных, а также создании фокусных образовательных программ для оптимизации специализированной помощи.
Практическая значимость исследования
Разработка и апробация в рамках проведенного исследования систематики психических расстройств, обнаруживаемых в общемедицинской сети; использование новой классификации позволяет определить четкие границы целого ряда клинических категорий, способствует решению сложных диагностических, лечебных и организационных проблем, в первую очередь, своевременному распознаванию и рациональной терапии широкого контингента больных по месту обращения.
Использование полученных данных сокращает длительность маршрута пациентов, связанную с психическими расстройствами и их недооценкой при диагностике сочетанных расстройств, соответственно, минимизируются не связанные с соматическим состоянием многочисленные обследования, дорогостоящие инвазивные вмешательства и консультации специалистов, что способствует уменьшению бремени болезни.
Особое значение для медицинской практики приобретает выделение таких апробированных на широком материале клинических категорий, как нозогенные реакции и развития; их типологическое распределение позволяет определить поведение в болезни, клинический и социальный прогноз. Клиническая характеристика психических расстройств, локализующихся в соматической сфере, но не связанной с патологией внутренних органов, представленная в работе, позволила выделить состояния, которые требуют психофармакотерапевтического вмешательства с применением широкого круга антипсихотиков и антидепрессантов, а также психотропных средств других классов; разработаны подходы к специализированному мониторингу для определения эффективности и коррекции схемы лечения этого контингента больных.
На основе данных, полученных в процессе исследования, определена реальная потребность в психофармакотерапии контингента больных общемедицинской практики, учитывающая своевременность диагностики, типологию и степень тяжести психического расстройства, в также комплаентность (показатели приверженности больного к предписанной терапии). Разработаны позволяющие оптимизировать лечебный процесс конкретные рекомендации по применению психофармакологических средств, как последних генераций, так и традиционных, сочетающихся с психотерапевтическими методиками.
Обобщенные результаты позволили выявить преимущества модели организации психиатрической помощи в общесоматических стационарах, основанной на междисциплинарном подходе к диагностике и двусторонней практической помощи с учетом широкого круга коморбидных психических и соматических расстройств. Модернизированная в рамках модели «встречного движения» и обобщенная в рамках настоящего исследования работа межклинического отделения, организованного на базе крупного медицинского центра, позволила сформировать методическую вертикаль для разработки стандартов и проведения образовательных программ.
Внедрение в практику
Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ в рамках образовательных циклов «Актуальные вопросы пограничных психических и психосоматических расстройств» и «Психосоматические расстройства в общемедицинской практике» для повышения квалификации психиатров и интернистов, циклов для профессорско-преподавательского состава НИИ и кафедр психиатрии и для главных врачей психиатрических стационаров РФ, а также используются в практике городской поликлиники № 171 ЦАО и городской клинической больницы № 67 г. Москвы, кафедр кардиологии и кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава, амбулаторного отдела Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, ГУ Гематологический научный центр РАМН.
Положения, выносимые на защиту
1. Аффинитет психической и соматической патологии реализуется в виде избирательного накопления соматогенно провоцированных и развивающихся по механизмам психосоматического параллелизма психопатологических нарушений при заболеваниях определенного профиля: при онкологических заболеваниях - расстройства диссоциативного круга, нозогенные депрессии и соматогенная астения; при кардиологических заболеваниях - тревожно-фобические расстройства (с паническими атаками, соматизированной тревогой, нозофобиями); при кожной патологии предпочтительны сенситивные расстройства, обсессивно-компульсивные, коэнестезиопатические расстройства.
2. В стационарах общемедицинской сети определяются повышенные при сопоставлении с популяционными показатели распространенности психических расстройств (максимально выраженные в онкологии, кардиологии, дерматологии), которые представлены широким кругом нарушений различных регистров - от невротических и аффективных до бредовых и кататонических.
3. Психические расстройства в общемедицинской сети ранжированы в пределах двух совокупностей, дифференцирующим признаком являются психосоматические соотношения с учетом верифицированной значимой соматической патологии.
4. Систематизация психопатологических нарушений коморбидных соматическим заболеваниям с учетом структуры психосоматических соотношений выявляет превалирование расстройств из категории нозогений по сравнению с соматогениями и эндоформной патологией.
5. Нозогенные расстройства на синдромальном уровне подразделяются на дискретные группы (невротические, аффективные, шизотипические), универсальные и предпочтительные типы по отношению к соматической патологии.
6. Депрессии, наблюдающиеся в онкологии, кардиологии, дерматологии являются гетерогенным образованием, но могут быть структурированы в рамках ритмологической модели с учетом психосоматических соотношений и ведущего осциллятора: заимствованного у соматической патологии либо циркадианного/возвратного ритмов, обеспечивающих характерные для эндогенной аффективной патологии закономерности суточного цикла и рекуррентности течения.
7. Решение проблемы организации специализированной психиатрической помощи контингенту больных общесоматической сети может быть реализовано на базе модели «встречного движения» с учетом соответствующих потребности рациональной психофармакотерапии и ресурсосберегающего подхода.
Личный вклад автора
При участии автора разработана новая классификация психосоматических расстройств и ритмологическая модель депрессий. Автором полностью разработана программа клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ». Соответственно предложена для тестирования в рамках исследования гипотеза психосоматических соотношений на основе аффинитета психических расстройств к соматической патологии. На подготовительном этапе при личном участии автора создан глоссарий психических расстройств в общемедицинской сети (лично написан ряд разделов для диагностики и дифференциации аффективных, соматогенных, личностных и бредовых расстройств) и электронные регистрационные карты (для врача и пациента), содержащие социодемографические и диагностические модели, а также раздел для комплексной оценки потребности в терапии с учетом дифференцированных подходов лечения в 3 областях общесоматической сети. В дальнейшем автор осуществляла контроль за выполнением исследования на всех этапах, лично участвовала как эксперт в обследовании пациентов, при подготовке серии клинико-эпидемиологических программ: «БАЗИС», 2006, «СИНТЕЗ», 2008, «ЭТАЛОН», 2009, проводила обучение экспертов (психиатров и интернистов) основам диагностики в соответствии с новой систематикой психических расстройств в общесоматической сети и принципам модели «встречного движения». Непосредственно автором проведен контент-анализ медицинской документации больных общесоматической практики, включенных в широкомасштабные программы («КОМПАС», 2003, «БАЗИС», 2006, «Ритм», 2008, «ЭТАЛОН», 2009, «НАСЛЕДИЕ», 2009), для анализа клинических данных, касающихся осцилляторов депрессивных расстройств, эффективности и безопасности психофармакотерапии при лечении психических расстройств в общемедицинской сети и формирования экспертного мнения.
Публикации и апробация исследования
Результаты диссертационного исследования достаточно полно изложены в 47 работах, опубликованных в виде статей, тезисов, в том числе 14 – в журналах, рекомендованных ВАК, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации представлены на XV Съезде Психиатров России, на 6 Всероссийском съезде онкологов, на III Байкальской конференции (Иркутск, 2006), на Краснодарской краевой конференция (Краснодар, 2007), на Московской городской научно-практической конференции (2006, 2007, 2008), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2009), на Втором Восточно-Европейском Конгрессе по психиатрии (Москва, 2009), на Региональном конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации «Традиции и инновации в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2010). Апробация диссертации состоялась 25.01.2011 на межклинической научной конференции в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (основной текст 269, указатель литературы 70, приложение 9) и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и трех глав, включающих результаты исследования, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 644 источника, отечественных - 95 и зарубежных - 549. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 31 рисунком.
![Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4431/188793.png "Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс] Чистякова Ольга Олеговна")
