Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Психосоциальные, клинические и реабилита ционные аспекты невротических расстройств в мо дели трансактного анализа (обзор литературы) 12
1.1. Новые подходы к проблеме невротических расстройств в современных условиях 12
1.2. Психодинамический подход и трансактный анализ при неврозах 20
1.3. Когнитивно-бихевиоральный подход и трансактный анализ при неврозах 29
1.4 Экзистенциально-гуманистический подход и трансактный анализ при неврозах 32
1.5 Трансактный анализ как метод диагностики, лечения и профилактики невротических расстройств 36
ГЛАВА II. Основные методы исследования и характеристика клинического материала 44
2.1. Программа и методы исследования 44
2.2. Характеристика клинического материала 57
ГЛАВА III. Анализ клинико-патогенетических факторов, участвующих в формировании невротических расстройств 67
3.1. Влияние социально-психологического фактора 67
3.2. Влияние конституционально-биологического фактора 104
3.3. Влияние экзогенно-органического фактора 114
3.4. Влияние соматогенного фактора 116
ГЛАВА IV. Особенности клинической картины основных форм неврозов в модели трансактного анализа 125
4.1. Особенности клинической картины неврастении в модели трансактного анализа 126
4.2. Особенности клинической картины истерического невроза в модели трансактного анализа 153
4.3. Особенности клинической картины невроза навязчивостей в модели трансактного анализа 177
ГЛАВА V. Принципы терапии и превенции больных ос новными формами неврозов с применением метода трансактного анализа 209
5.1. Основные принципы лечения и превенции больных невротическими расстройствами с применением метода групповой ин-тегративной трансактно-аналитической терапии 210
5.2. Этапы лечения методом групповой интегративной трансактно-аналитической терапии 218
5.3. Лечебно-реабилитационная программа для больных неврастенией 230
5.4. Лечебно-реабилитационная программа для больных с истерическим неврозом 234
5.5. Лечебно-реабилитационная программа для больных нев- розом навязчивых состояний 237
5.6. Анализ эффективности результатов лечения 241
5.7. Основные принципы превенции неврозов с применением метода трансактного анализа
Заключение 248
Выводы 282
Список использованной литературы 287
Приложение 310
- Новые подходы к проблеме невротических расстройств в современных условиях
- Программа и методы исследования
- Влияние социально-психологического фактора
- Особенности клинической картины неврастении в модели трансактного анализа
Введение к работе
Проблема изучения невротических расстройств в наше время представляется крайне важной. Она определяется их высокой и постоянно увеличивающейся частотой (Петраков Б.Д., 1995; Артемьев И.А., 1995; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 1999; Абабков В.А., 2002), сохраняющейся тенденцией к хроническому течению (Бачериков Н.Е., 1989; Семке В.Я., Аксенов М.М., 1996; Сергеев И.И., 2001), несмотря на их принципиальную обратимость (Ушаков Г.К, 1978; Смулевич А.Б., 1983; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Лакосина Н.Д., 1988, 2002; Eisenk H.J., 1952; Wallau Н., White М.,1959; Cremerius J., 1966; Rachman S., 1966; Brautigam W., 1978). Эти обстоятельства указывают на недостаточную эффективность лечения и профилактики неврозов и необходимость поиска новых методических подходов для решения этой проблемы.
Несмотря на формальное признание значения социально-психологических факторов в психиатрии, они еще не оказывают существенного влияния на диагноз, оценку состояния пациентов, терапию и профилактику. Так, многие исследователи подчеркивают, что сложный процесс диагностики невротических расстройств существует в «усеченном» виде, когда главным образом учитываются клинические симптомы в форме эмоционально-вегетативных расстройств, а социопсихологические характеристики остаются в тени (Егоров Б.Е., 1996; Тихоненко В.А., 1996; Куприянова И.Е., 2001, 2002). Биопсихосоциальный подход, принятый в современной психиатрии, принципиально требует более целостного диагноза (Пезешкиан Н., 1999; Войтенко P.M., 2002), более расширенного информационного обеспечения (Аведисова А.С., 2003), которые учитывали бы не только клинические симптомы, но и психосоциальные параметры: специфику личностной структуры пациента, связанную с неправильным воспитанием; неэффективную коммуникацию, систему принятых убеждений, иерархию жизненных ценностей и смыслов, степень
реализации основных человеческих потребностей (Кабанов М.М., 1994, 1995; Сарториус Н., 1997; Ялом И., 1997, 1999; Белокрылова М.Ф., Семке В.Я., 1998; Красильников Г.Т., 1999; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000; Бобров А.Е., 2000; Корнетов Н.А., 2000; Макаров В.В., 2000).
На сегодняшний день крайне актуальна проблема создания новых форм лечения и реабилитации невротических расстройств, которые «должны соответствовать социальной новизне и быстро меняющемуся миру» (Кабанов М.М., 1995). Следует отметить, что хотя основным методом лечения неврозов является психотерапия (Ковалев В.В., 1979; Свя-дощ A.M., 1982; Телле Р., 1999; Личко А.Е., 2002; Абабков В.А., 2002; По-ложий Б.С, 2003), но до сих пор все же преобладают психофармакологические и физические методы их лечения, которые в большинстве случаев решают тактические, а не стратегические задачи, и это обусловлено психогенной природой неврозов (Кабанов М.М., Карвасарский Б.Д., 1996). В недрах российского демократически настроенного общества спонтанно возник огромный интерес к возрождению психоанализа (Авто-номова Н.С., 1996; Семке В.Я., Куприянова И.Е., 1997; Аграчев С.Г., 1998). В то же время лечение методом классического психоанализа для большинства людей является слишком дорогой и длительной процедурой, поэтому необходима разработка и использование усовершенствованных и упрощенных методов краткосрочного психоаналитического лечения с расширенным проведением групповых форм терапии, которые давали бы возможность многим пациентам улучшить свое здоровье.
Метод трансактного анализа (ТА), «созданный Берном как метод групповой терапии» (Стюарт Я., Джойнс В., 1996), по мнению Е. Aivy, В. Aivy, L. Saimak-Donning (1987); Т.А. Harris (1993) является «усовершенствованной модификацией психоанализа Фрейда , в сочетании с гуманистическим философским подходом, особым вниманием к изменению поведения и мышления')\В.В. Макаров, Б.И. Хасан (1993), Л.Г. Ионин, М.С. Мацковский (1998) считают ТА вариантом современного психоанализа,
который «одно время даже потеснил в странах Запада классический психоанализ» (Аграчев С.Г., 1998). По мнению Я. Стюарта, В. Джойнса (1996), ТА Э.Берна среди психологических подходов является уникальным по глубине теории и широкому диапазону применения. Несмотря на то, что ТА признан во всем мире и бурно прогрессирует (Валентик Ю.В., 1999), в нашей стране он еще не получил должного развития, но имеет большие перспективы (Макаров В.В., 1999). Важной задачей современной российской психиатрии является адаптация теории и практики ТА, этого американского эффективного метода диагностики и лечения неврозов, к российской культурной среде (Литвак М.Е., 1989; Веселкова Е.А., 1992; Шустов Д.И., 1995, 1998; Карвасарский Б.Д., 1985, 1998, 2000; Кроль Л.М., 1998; Красильников Г.Т., 1999).
Крайне актуальна проблема профилактики невротических расстройств. В связи с этим возникли новые концепции «превентивной психиатрии» (Семке В.Я., 1999), «развивающей медицины» (Катков А.Л., 1999), «охраны психического здоровья здоровых» (Дмитриева Т.Б., 2003), делающие основной акцент на необходимости развития собственных ресурсов личности до такой степени, чтобы она сама могла продуктивно разрешать встающие перед нею жизненные проблемы, не переводя их в ранг невротических. В этом плане изучение причин формирования невротических расстройств с точки зрения трансактного анализа может дать ценную информацию об основных причинах их становления и развития, которую можно использовать при проведении психопрофилактической работы.
В контексте изложенного определились цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - изучение особенностей клиники, лечения и превенции основных форм невротических расстройств (астенического невроза, истерического невроза и невроза навязчивостей) в модели трансактного анализа.
Задачи исследования
Определить основные критерии постановки диагноза невротических расстройств в модели трансактного анализа и создать их трансактно-аналитическии аналог.
С позиции трансактного анализа дать развернутую характеристику социально-психологическому, конституционально-биологическому, экзогенно-органическому и соматогенному факторам, участвующим в формировании невротических расстройств.
Изучить особенности клинической картины основных форм неврозов в модели трансактного анализа и сопоставить их различия, касающиеся основной жизненной позиции, структуры личности, сценарных посланий, структурирования времени, профиля поглаживаний, сценария жизни.
Разработать терапевтическую модификацию метода трансактного анализа с целью его адаптации к особенностям российской культурной среды в виде интегративной групповой трансактно-аналитической терапии.
Разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для больных с неврозами в модели трансактного анализа.
Оценить эффективность метода интегративной групповой трансактно-аналитической терапии в лечении и профилактике невротических расстройств.
Положения, выносимые на защиту
Клиническим аналогом основных форм неврозов в модели трансактного анализа являются: астенический трансактно-аналитическии комплекс, истерический трансактно-аналитическии комплекс, обсессив-но-фобический трансактно-аналитическии комплекс.
Критериями постановки трансактно-аналитического диагноза основных форм невротических расстройств являются: неблагополучная основная жизненная позиция, сценарная матрица с характерными по-
сланнями, диспропорция в структурно-функциональной организации личности, наличие сценарных предрассудков и иллюзий, невротическое структурирование времени, соответствующий профиль поглаживаний, сценарий Неудачника.
3. Лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей проявления основных форм неврозов в модели трансактного анализа, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные и превентивные мероприятия и повысить их эффективность.
Научная новизна работы
Получена интегративная оценка влияния социально-психологического, конституционально-биологического, экзогенно-органического и соматогенного факторов на процесс формирования основных форм невротических расстройств.
Впервые для больных каждой основной формой невроза выделены характерные прозвища, клички и сравнения, знания о которых можно использовать в качестве дополнительных социокультуральных критериев диагностики неврозов.
Приоритетно разработаны трансактно-аналитические модели трех основных форм неврозов (астенического невроза, истерического невроза и невроза навязчивостей), позволяющие преодолеть ограничения существующей диагностики невротических расстройств и подойти к установлению более целостного диагноза, охватывающего не только традиционные клинические симптомы, но и нарушенные аспекты социально-психологического функционирования больных. Все составляющие невротических трансактно-аналитических комплексов являются мишенями для целенаправленной индивидуализированной психотерапии.
Разработана и внедрена терапевтическая модификация трансактного анализа, позволяющая активно воздействовать не только на когнитивную сферу больных неврозами, но и на эмоциональные и поведенческие аспекты их функционирования.
В модели трансактного анализа разработаны оригинальные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для каждой основной формы невроза.
Определена эффективность терапевтической модификации трансактного анализа при лечении пациентов с основными формами невротических расстройств.
Практическая значимость результатов исследования
Предложенные трансактно-аналитические модели основных форм невротических расстройств дают возможность психиатрам и психотерапевтам осуществлять реальный биопсихосоциальный подход к пациентам.
Типированные для каждой основной формы невроза классические древне-греческие мифы и русские народные сказки, персонажи которых «невротично-неудачно» проживают сценарий своей жизни, могут эффективно использоваться в психотерапевтической работе.
Разработанная терапевтическая модификация метода трансактного анализа является практическим осуществлением актуальной задачи ассимиляции и внедрения в Российской Федерации зарубежных эффективных методов диагностики и лечения неврозов. Эта модификация требует минимального применения психофармакологических препаратов, что значительно уменьшает риск возможных лекарственных осложнений.
Предложенные оригинальные дифференцированные лечебно-реабилитационные и превентивные программы способствуют значительному улучшению качества медицинской помощи больным невротическими расстройствами, улучшают взаимоотношения в их семьях и на производстве. Данные программы могут также активно использовать работники Центров по оказанию помощи семье, детям и подросткам.
Основные положения диссертационной работы могут быть использованы в преподавании на кафедрах психиатрии, психотерапии и медицинской психологии при подготовке специалистов.
Внедрение в практику
Результаты исследования нашли практическое применение в клинической психиатрической больнице №12 г. Новокузнецка (получены акты о внедрении в практическое здравоохранение). Основные положения диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и врачами-слушателями, обучающимися на кафедрах психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Новокузнецкого ГИДУВа, а также при проведении кафедрой психиатрии выездных учебных семинаров и декадников в городах Западной Сибири.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Российско-Германском симпозиуме «Фармако- и психотерапия нервно-психических заболеваний» (Новокузнецк, 1997); на региональной научно-практической конференции «Социум современности и психическое здоровье» (Новокузнецк, 1998); на конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Томск, 2001); на конференции с международным участием «Этнопсихиатрия, этнонаркология и этнопсихология на рубеже веков» (Томск, 2002).
Новые подходы к проблеме невротических расстройств в современных условиях
Увеличение числа пограничных психических расстройств многие исследователи связывают с нестабильной, переходной ситуацией в нашей стране, с социально-стрессовыми воздействиями (Аведисова А.С., 1995; Краснов В.Н., 1995; Гычев А.В. с соавт., 1996; Уманский СМ., 1996; 1997; Гоняева Т.В., 1998; Положий Б.С., 1993, 1996; Руженков В.А., 1996, Корнетов НА, 1998, 1999; Леонова Л.Г. с соавт., 1999; Кекелидзе З.И., 2002; Куприянова И.Е., 2002 и др.). Отмечается трудность точного психиатрического учета этой когорты больных, так как многие из них, испытывая традиционную боязнь обращения к психиатрам, идут к врачам общей практики в связи с превалированием у них соматоневрологических жалоб (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Остроглазов В.Г., 1991; Ересько Д.Б., 1993; Ташлыков В.А., Рюмин А.В., 1993; Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., 1994; Шифрин В.Б., 1994; Приленский Ю.Ф., Ишутина Н.П., 1996; Смулевич А.Б. с соавт., 1996; Вейн A.M., 1997; Марута НА, Явдак И.А., 1997; Харитонов СВ. с соавт., 1998; Панкова О.Ф., 2000; Простомолотов В.Ф., 2000). Много невротиков попадают в сферу воздействия представителей оккультных структур, имеющих широкую рекламу в средствах массовой информации. Следует сказать, что пациенты, обращавшиеся к эстрасенсам и другим «специалистам по устранению порчи и сглаза», впоследствии попадают в поле зрения психиатрии, но уже с более выраженной, хронизирующейся симптоматикой (Полищук Ю.И., 1996; Багрий Н.В., 1998; Семке В.Я., Бохан Н.А., Галактионов O.K., 1999).
Новые подходы к проблеме неврозов необходимы в связи со сменой стратегического направления развития отечественной психиатрии. Так, В.В. Макаров (1993); Й. Каркос (1994); М.М. Кабанов (1994, 1995); И.Я. Гурович (1995, 2000); В.Я. Семке (1996) считают, что традиционная биомедицинская парадигма в психиатрии переживает период кризиса, и что психиатрия на современном этапе берет направление от клинического к социальному (Kilian R., Angermeyer М.С., 1999). Стало очевидным, что сложный процесс диагностики пограничных психических расстройств длительное время существовал в усеченном виде, когда исследователями учитывался, прежде всего, уровень клинических симптомов и синдромов, что в условиях преобладания лекарственной терапии и практического отсутствия реальной психолого-психотерапевтической помощи было достаточным (Егоров Б.Е., 1996; Тихоненко В.А., 1996).
Социально-психологическая ориентация, все более распространяющаяся в пограничной психиатрии, полагает, что клиническая симптоматика при невротических расстройствах, сводящаяся главным образом к эмоциональным и сомато-вегетативным нарушениям, является по своей сути вторичной, производной от сформировавшейся в детстве деформированной структуры личности, для которой присущи неблагополучная экзистенциальная позиция и неэффективные способы коммуникации. Так, Z.J. Lipowski (1986) понимал соматизацию как попытку сообщить с помощью физических симптомов о психических конфликтах. При этом невротические симптомы являются результатом внутриличностных и межличностных конфликтов, а то, что рассматривается как болезнь -только принятая на себя «социальная роль больного», своеобразная повторяющаяся "игра", коррекция которой должна сводиться к ее осознанию с последующим изменением усвоенных с детства дезадаптирующих стереотипов поведения (Берн Э., 1990, 1992, 1994, 1998, 2000; Стоянова И.Я., 1990; Харрис ТА, 1993; Джеймс М., Джонгвард Д., 1993; Гулдинг М., Гулдинг Р., 1997; Авдеенок Л.Н., 2000; Бобров А.Е., 2000; Шульте Д., 2002). В.Н. Мясищев (1959) отмечал, что «знание социогенеза многих психических расстройств (в первую очередь пограничной патологии) облегчает выбор соответствующей стратегии поведения пациента по линии превращения «болезненно неадекватной реакции на жизненные трудности в адекватную и продуктивную». Б.Д. Петраков, Б.Д. Цыганков (1996) считают, что факторами риска возникновения неврозов в 85-90% случаев являются образ жизни - социогенез, психогенез.
Большое значение при новых подходах имеют теоретические положения, высказанные О.В. Кербиковым (1965) о том, что общебиологические закономерности развития неврозов (механизмы «нервного срыва») заполнены социальным содержанием и социальный генез неврозов не вызывает сомнений; что психические травмы зарождаются во взаимоотношениях внутри малых социальных коллективов; что признание социогенеза большинства из пограничных расстройств оправдывает оптимизм в лечебном, корригирующем действии. Он подчеркивал, что кли-нико-динамические исследования нуждаются в действенном «оплодотворении» конкретными социально-гигиеническими методиками; выражал надежду, что в пограничной области, соединяющей социологию и психиатрию, развернутся плодотворные научные исследования. Согласно современным представлениям Г.И. Каплана, Б.Д. Сэдока (1994), "психиатр - это специалист в области исследования мозга и межличностных отношений". При таком подходе психиатру необходимо ясное понимание связи невротических расстройств с неправильным воспитанием и перенесенной психической травматизациеи в раннем детстве, с системой принятых убеждений, с иерархией жизненных ценностей и смыслов, со степенью реализации основных человеческих потребностей, таких как чувства безопасности, уважения, доверия, интимности, могущества, осознания собственного Я в текущем потоке жизни. Новые подходы адресуются в первую очередь к личности пациента и делают именно его, а не врача, в наибольшей степени ответственным за свою жизнь, за перемены в ней, а значит и за исход заболевания (Sartre J.Р., 1956; Шостром Э., 1992; Грэхэм Д., 1993; Кондратенко ВТ., Донской Д.И., 1993; Сарториус Н., 1997; Кондратенко СВ., 1998; Грановская P.M., Никольская И.М., 1999; Красильников Г.Т., 1999; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000; Бобров А.Е., 2000; Сатир В., 2001).
Программа и методы исследования
В соответствии с задачами исследования проведено комплексное клинико-психопатологическое и трансактно-аналитическое обследование 147 пациентов с основными формами неврозов, прошедших лечение методом групповой интегративной трансактно-аналитической терапии на кафедре психиатрии Новокузнецкого ГИДУВа за период с 1992 по 2000 год. Больные направлялись на лечение методом трансактного анализа из отделения пограничных состояний и с психиатрического приема от врачей-психиатров Новокузнецкой муниципальной психиатрической больницы №12. Пациенты приходили на консультацию и лечение на кафедру психиатрии с направлением от врачей соматических специальностей, отвергнувших соматический диагноз и заподозривших наличие невротического расстройства у своих пациентов. Часто в качестве новых пациентов обращались супруги, партнеры, дети, родители бывших пациентов-невротиков, уже прошедших лечение методом трансактно-аналитической терапии, так как существовавший невроз имел характер семейной болезни, и было рекомендовано пройти лечение и реабилитацию и другим членам семьи. Часть пациентов направлялась работниками телефонной службы доверия, Центров психологической помощи семье и подростку. Пациентами становились также врачи, пришедшие на кафедру психиатрии учиться психиатрии и психотерапии, и в то же время сами страдавшие невротическими расстройствами.
Количество больных в группе было в среднем от 6 до 8 человек; группы закрытые, смешанные по полу и возрасту. Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 55 лет. В каждой группе было проведено в среднем по 13-15 сеансов (при ежедневном их проведении, кроме воскресенья); продолжительность сеанса -4-5 часов. Процесс исследования был условно разделен нами на 3 этапа: диагностический, терапевтический и этап катамнестического наблюдения.
На диагностическом этапе использовались клинико-психопатоло-гический и трансактно-аналитические методы исследования. В качестве дополнительных методов - соматическое, неврологическое и параклиническое обследования.
Под неврозом нами понималось функциональное болезненное состояние, «возникающее и развивающееся в условиях психотравмирую-щей микросоциальной ситуации, вызывающей резкое эмоциональное перенапряжение (с его последующей тенденцией к иррадиации в соматические процессы) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение» (Семке В.Я., 1976); «нервно-психическое расстройство, вызванное психотравмирующими обстоятельствами, связанными с нарушением важных для человека взаимоотношений с его окружением, и проявляющееся расстройствами в области эмоций, познания и поведения» (Абабков В.А., 2002). Отметим, что близких взглядов на этиопатогенез неврозов придерживались и другие исследователи (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский БД,1990).
Общими критериями отбора пациентов являлись следующие факторы: 1) несомненно социогенное происхождение невротической симптоматики, наличие отчетливой патогенетической связи невротического состояния с психогенией; 2) критическое осознание возникшей при этом психопатологической (преимущественно эмоциональной и волевой) симптоматики; 3) адекватная окружающей среде линия поведения; 4) наличие вегетативно-сосудистых, соматовегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств. Из анализа нами исключались пациенты с наследственной отягощенностью эндогенными заболеваниями, с психопатическим преморбидом, с выраженной соматической и неврологической патологией. В связи с тем, что клинические различия между тремя основными формами неврозов - неврастенией, истерическим неврозом и неврозом навязчивых состояний, обстоятельно описанные в отечественной литературе (Свядощ A.M., 1982; Смулевич А.Б., 1983; Ушаков Г.К., 1987), в настоящее время отчасти сгладились вследствие патоморфоза - при всех видах неврозов стали преобладать астенические, ипохондрические, фобические, соматовегетативные расстройства (Воскресенский Б.А., 1987; Сергеев И.И., 2001), то выделение определенного клинического варианта невроза мы связывали с особенностями индивидуального переживания пациентом воздействующей на него психической травмы, что обозначалось как «ключевое», по Е. Kretschmer y (1975), психотравмирующее переживание, как «невротический психологический конфликт» (Мясищев В.Н., 1960). При неврастении это было перенапряжение-истощение, обусловленное предварительной астенизацией, массивностью или длительностью неблагоприятного психического воздействия, связанное с реализацией завышенного чувства ответственности. При неврозе навязчивых состояний психотравмирующее переживание также содержало в себе фактор перенапряжения-истощения, но решающим, «ключевым» являлось нарушение привычного жизненного стереотипа, когда больной не мог прийти к определенному решению в новой, изменившейся и тягостной для него ситуации с наличием конфликтов и фрустрации в области морально-этических параметров. При истерическом неврозе также встречались астенизирующие воздействия, а утраты и конфликты требовали выбора, но «ключевым» здесь оказывалось ущемление эгоцентризма с восприятием патогенных обстоятельств как создающих угрозу «центральному» (с точки зрения больного) положению, занимаемому им среди окружающих, а также наличие рентных установок. Поэтому сущность соматовегетативных расстройств принципиально различалась при различных вариантах неврозов: при истерии они были наполнены демонстративностью, стремлением обратить на себя вниманиє; при неврозе навязчивостеи - страхом, тревожными опасениями; при неврастении - чувством усталости, истощения (Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., 2000). Сопоставление преморбидных особенностей личности, «ключевых переживаний» и клинических симптомов позволяло нам говорить о неврастении, неврозе навязчивостеи, истерическом неврозе как основных формах психогенных состояний пограничного уровня.
Влияние социально-психологического фактора
Исследование социально-психологического фактора позволило установить, что на формирование невротических расстройств у изучаемых пациентов оказали воздействие различные его составляющие.
Так, было проанализировано влияние трагического образа жизни старших родственников пациентов (прародителей, родителей и др.) на жизнь своих потомков. Многие из них во времена тоталитарной государственной системы были репрессированы как «кулаки», «отпрыски дворянского рода», «ЧСИР - члены семей изменников Родины», представители «неблагонадежных национальностей», бывшие военнопленные -«предатели Родины» и т.п. Они были преданы общественному презрению, лишены гражданских прав и имущества, отправлены в учреждения Гулага, сосланы на поселения, использовались на тяжелых работах (А.И. Солженицын, 1990). О том, что государство может фрустрировать и деформировать личность, пишет Э. Фромм (1990, 1992, 1994, 1995). В.В. Макаров (1999) указывает, что на построение жизненных сценариев советских и постсоветских людей огромное влияние оказали «авторитарные фигуры вождей и мифы советского человека, находящиеся в бессознательном, продолжающие управлять нашей жизнью и передающиеся последующим поколениям», приведшие «к тяжелому социально наследуемому заболеванию», к «зомбированию» людей. Аналогичных взглядов придерживаются Ф. Зимбардо (1991), Ц.П. Короленко (1994), А. Кемпински (1998), Ю.Б. Гиппенрейтер (1998) и другие исследователи.
Как следует из данных табл. 6, фактор трагического образа жизни старших родственников в тоталитарном государстве, не позволивший им в достаточной степени развить и реализовать основные человеческие потребности, к которым следует отнести чувства безопасности, доверия, уважения, личной автономии встречался более, чем у половины обследованных пациентов (58,5%). Наиболее значимым он оказался для больных неврастенией (63,6%), затем для пациентов с неврозом навязчиво 69 стей (55,1%) и истерическим неврозом (46,7%). Можно предположить, что развитию неврастении способствовала интроекция в жизненный сценарий пациентов таких тоталитарных лозунгов, как: «Кто не работает, тот не ест», «Только тяжелым трудом можно искупить свою вину», «Нужно строить коммунизм, стойко преодолевая лишения и не требуя наград»; невроза навязчивостей - «Не доверяй, бойся, опасайся, не высовывайся», «Инициатива наказуема»; истерического невроза - «Только тяжелая болезнь может оправдать отсутствие на работе или невыполнение трудовой нормы».
Наиболее наглядно наличие трагического образа жизни предков больных неврозами представлено на диагр. 6. Диаграмма 6 Наличие трагического образа жизни предков больных неврозами Исследуя позицию, занимаемую пациентом в детстве среди сибсов в родительской семье, мы подтвердили, что она может быть детерми-нантой установок, сопутствующих определенному стилю жизни, в том числе и невротическому, что было отмечено многими авторами (Адлер А., 1931,1993, 1997; Ричардсон Р.У., 1994; Берн Э., 1998; 1999; Макаров В.В., 1999; Самохвалов В.П., 2002; Schachter S., 1959). Так, А.Адлер обнаружил, что «стили жизни» старшего, среднего и младшего ребенка значительно различаются вследствие существования определенных традиций в воспитании детей в зависимости от их очередности рождения. На нашем материале мы также выявили подобные традиции, суть которых заключалась в том, что большинство родителей старались воспитывать своих старших детей (первенцев) в атмосфере повышенной моральной ответственности, чтобы те стали их первыми помощниками и в домашней работе, и в воспитании младших детей. Ко всем же последующим детям (особенно к самым младшим) у них все более проявлялся воспитательный подход по типу потворствующей гиперпротекции, что делало их менее ответственными людьми. Эти традиции отражены в фольклоре многих народов, например, в сказке Братьев Гримм «Кот в сапогах», когда старый мельник завещает свое главное богатство, мельницу, старшему сыну, надеясь, что именно он, наиболее ответственный, разумно ею распорядится. Среднему же сыну он завещает менее значимое наследство, осла; а на младшего сына совсем не надеется, поэтому тот получает кота. В русской сказке П.П. Ершова «Конек-горбунок» (1952) прослеживается та же аналогия. Распределение пациентов в зависимости от занимаемой пациентом позиции среди сибсов в детстве и клинической формы невроза представлено в табл. 7.
Особенности клинической картины неврастении в модели трансактного анализа
Среди 88 больных неврастенией отмечалось преобладание женщин над мужчинами: (84,0% и 16,0% соответственно). По возрасту пациенты распределились следующим образом: возраст менее 20 лет - 2,3%; 20-29 лет - 26,1%; 30-39 лет - 38,6%; 40-49 лет - 22,7%, 50-59 лет -10,2%. Наибольшее число больных (87,4%) пришлось на наиболее трудоспособный возраст 20 - 49 лет. Анализ семейного положения установил, что 79,5% всех пациентов с неврастений имели семью, 6,8% - находились в разводе, 4,5% - были вдовы и 9,1% - не имели семьи.
По роду занятий среди женщин служащие составили 62,2%, квалифицированные рабочие - 28,4%, домохозяйки - 9,4%. Среди мужчин преобладали квалифицированные рабочие - 71,4%, далее служащие -21,4% и инженерно-технические работники - 7,2%.
По уровню образования среди женщин 29,7% были с высшим образованием, 35,1% - с незаконченным высшим, 29,7% - со средним специальным и 5,4% - со средним образованием. Среди мужчин 71,4% имели среднее специальное образование, 21,4% - высшее и 7,1% - незаконченное высшее.
Исследование микросоциального окружения в детстве показало, что воспитание в неполной семье имело место у 31,8% пациентов с неврастенией, появление отчима (мачехи) установлено у 13,6% больных и 3,4 % - воспитывались в детском доме. По стилю воспитания: нормальный вариант был выявлен 12,5% случаев, воспитание в стиле «преследователя» - 66%,0 и противоречивый стиль - 21,5%. Воспитание в стиле «спасителя» среди пациентов с неврастенией не было обнаружено.
Анализ личностного преморбида больных с неврастенией в 58,0% выявил акцентуированный, в 17,0% - препсихопатический, в 25,0% - гармоничный склад личности. Распределение по типам личностного радикала: астено-невротический тип - 37,9%; сенситивный - 34,8%; психастенический -18,9% и эпилептоидный - 9,1%.
Анализ психогенных факторов в данной группе больных выявил наличие психотравмирующих воздействий как острого, так и затяжного характера, имевших объективную и личностную значимость для пациентов. Среди психогений семейного плана наиболее значимыми были: наличие «брака без любви» - 70,5%; пьянство супруга - 70,5%; измены супруга - 68,2%; недооценка членами семьи домашнего труда - 54,5%; физическое насилие - 48,9%; сексуальная дисгармония - 46,6%; конфликты с родителями - 34,1%; конфликты с детьми - 28,4%. Среди психогений служебно-производственного плана наиболее часто пациенты с неврастенией отмечали низкую зарплату и ее задержки - 96,6%; конфликтные отношения в коллективе - 80,7%; конфликты с администрацией - 37,5%; перевод на нижеоплачиваемую работу - 33%. Среди других причин, принимавших участие в развитии неврастении, больными были отмечены ятрогении - 13,6%; попытки изнасилования - 9,1%; негативные пророчества, предсказанные гадалками, экстрасенсами -8%.
Наличие психотравмирующих прозвищ, кличек, негативных сравнений отметили 62,5% пациентов с неврастений.
Анализ влияния экзогенно-органического, соматогенного фактора показал, что 22,7% пациентов с неврастенией в прошлом перенесли тяжелые соматические заболевания, у 25,0% отмечена патология перинатального периода, 9,1% перенесли тяжелые инфекции; 9,1% - черепно-мозговые травмы. У 9,1% пациентов воздействие экзогенно-органических влияний носило сочетанный характер. Были также выявлены различные сопутствующие соматические расстройства: 20,5% пациентов имели патологию верхних дыхательных путей; 17% - опорно-двигательного аппарата; 13,6% - желудочно-кишечного тракта; 9,1% - мочеполовой системы; 8% - сердечно-сосудистой системы, 5,7% - эндокринной системы. В 11,4% случаев соматическая патология имела сочетанный характер.
Мы считаем, что между указанными психогенно-травмирующими факторами и личностными особенностями пациентов на фоне экзогенно органических и соматогенных влияний, имевшимися у пациентов данной группы, произошло патологическое взаимодействие, приведшее к развитию неврастении с комплексом характерных для этого расстройства эмоциональных и сомато-вегетативных симптомов, указанных в табл.
