Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43
ГЛАВА 3. Особенности клиники, динамики и патофизиологических механизмов формирования алкогольных энцефалопатии 56
3.1. Патофизиологические варианты формирования алкогольных энцефалопатии 56
3.2 Клинико-психопатологические особенности алкогольных энцефалопатии с различными патофизиологическими вариантами их формирования 66
3.2.1 Клинические особенности алкогольной энцефалопатии, с дисциркуляторно-сосудистым патофизиологическим механизмом формирования 79
3.2.2. Алкогольная энцефалопатия с дисметаболическим патофизиологическим механизмом формирования 87
3.3 Психопатологические этапы формирования алкогольных энцефалопатии 103
3.3.1. Астенический синдром 103
3.3.2. Церебрастенический синдром 106
3.3.3. Психоорганический синдром 110
ГЛАВА 4. Дифференігироваешая система терапии психических нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией 115
4.1 Дифференцированая система терапии психических нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией 115
4.2 Симптоматическая психофармакотерапия психических нарушений у больных алкогольной энцефалопатией 125
Заключение 129
Выводы 142
Список литературы 144
- Патофизиологические варианты формирования алкогольных энцефалопатии
- Клинико-психопатологические особенности алкогольных энцефалопатии с различными патофизиологическими вариантами их формирования
- Дифференцированая система терапии психических нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией
- Симптоматическая психофармакотерапия психических нарушений у больных алкогольной энцефалопатией
Введение к работе
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПОБЛЕМЫ.
Энцефалопатия (производное от греч. encephalon-головной мозг и pathos -болезнь) — объединяет многочисленную группу полиэтиологичных заболеваний, исходом которых, является органическое поражение головного мозга диффузного характера. В зависимости от характера токсического воздействия энцефалопатии подразделяют на экзогенные, вследствие токсического поражения алкоголем, тяжелыми металлами, радиацией, лекарственными препаратами и эндогенные (дисметаболические) обусловленные поражением внутренних органов (печени, почек, эндокринной системы). Впрочем, данное подразделение энцефалопатии весьма условно, так как любое экзогенное токсическое воздействие поражает не только головной мозг, но и внутренние органы или системы органов и тканей, что приводит к различным метаболическим нарушениям, усугубляющим токсическое поражение головного мозга.
Таким образом, энцефалопатии - полиэтилогичны, характеризуются неспецифическими и специфическими симптомами; подразделяются на острые и хронические, типичные и атипичные (А.Л. Леонович, М.И. Ошарина-Лаппо, О.В. Казакова, 1995).
Одной из наиболее распространенных форм энцефалопатии являются алкогольные энцефалопатии.
Нарушения деятельности центральной нервной системы, в частности высших психических функций мозга у больных, страдающих зависимостью от ПАВ, является крайне значимой и актуальной для наркологии и психиатрии проблемой. Ввиду возросшей алкоголизации и наркотизации населения за последние 10-15 лет резко увеличилось число тяжелых форм психозов и их осложнений. В первую очередь, возникают нарушения в высшей когнитивной сфере, сопровождающиеся расстройствами внимания, памяти, процесса
5 восприятия и т.д. Нарушение этих функций все чаще становится причиной социальной дезадаптации и инвалидизации.
В тоже время особенности клинического течения, принципы терапии при различных вариантах формирования алкогольных энцефалопатии являются недостаточно разработанными. Так нуждаются в уточнении особенности клинических проявлений, дифференцированных подходов к терапии алкогольные энцефалопатии с различным патогенезом их формирования, в частности сосудистого и дисметаболического генеза.
Сосудистая, (дисциркуляторная) энцефалопатия (ДЭ) наиболее частое проявление хронического заболевания нервной системы. Основные ее причины-артериальная гипертензия и атеросклероз. Гипоксия вследствие ишемии (острой или хронической), является одним из главнейших пусковых патогенетических факторов с точки зрения Н.Н. Яхно и Д.Р. Штульмана (1995).
Психические нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии проявляются широким диапазоном и различной степенью выраженности. В.В.Нечипоренко и соавторы (1996) выделяют среди них наиболее типичные: нарушения сна с нарушением засыпания, изменением глубины и увеличением продолжительности; отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость и быстрая дневная утомляемость; нарушения в эмоциональной сфере (с преобладанием агрессивности и дисфоричности, несоответствие эмоциональных реакций раздражителю) нарушения внимания, трудности его переключения; гипомнезия; транзиторная глобальная амнезия; снижение творческой продукции, снижение комбинаторных способностей, инертность и стереотипность мышления.
Клиническая структура нервно-психического дефекта учитывается при проведении целенаправленной терапии ДЭ. Основными принципами, по мнению Яхно Н.Н. (1995), являются:
улучшение микроциркуляции, метаболизма мозга. С этой целью вводятся кавинтон, трентал, сермион, танакан, солкосерил, стугерон, ноотропил, кортексин, энцефабол, глиатилин; антиагреганты-курантил,
6 ацетилсалициловая кислота или их сочетание. Возможно использование комбинированного препарата инстенон, оказывающего влияние на различные звенья патогенеза.
Вторичные, дисметаболические энцефалопатии.
Значение функциональных и органических изменений печеночной ткани в формировании психических нарушений (вплоть до развития энцефалопатии и дементных расстройств) описано давно (Коновалов Н.В., 1960; Лекарь П.Г., Макарова В.А., 1984) под названием гепатоцеребральный синдром.
Большое значение в патогенезе неврологических и психических нарушений при нарушении функции печени придается аккумуляции токсических веществ в циркулирующей крови (церебротоксинов), которое приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и токсическому воздействию на мозг.
Другими факторами патогенеза являются ложные медиаторы, в качестве которых выступают биогенные амины, отдельные жирные - и аминокислоты. Накапливаясь в ЦНС, они заменяют нормальные адренергические медиаторы и тем самым изменяют функциональное состояние нервной системы. Большое значение в поддержании нормального состояния тканей нервной системы имеет аскорбиновая кислота, относящаяся к сложной АОС организма человека, которая обеспечивает связывание свободных радикалов и перекисей для предупреждения разрушения клеток (Демиденко Г.И., 1982).
Имеют значение и иммунологические сдвиги: аутоиммунные реакции, образование цитотоксических иммунокомплексов.
Функция печени неразрывно связана с синтезом липидов (Барабой В.А., Орел В.Э., Карнаух И.М., 1991). Фосфолипиды (ФЛ), синтезируемые в печени, являются основным структурным элементом всех биомембран (наряду с белками), а мембраны представляют собой важнейший компонент структуры субклеточных органелл (митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом, аппарата Гольджи) и клетки в целом. В рамках мембранной структуры высокая чувствительность ФЛ становится причиной ранних и возникающих
7 при относительно небольших дозах радиации (т. н. «малых» дозах) изменений проницаемости мембран, транспорта ионов и метаболитов через них, активности мембран-связанных ферментов.
Соматические изменения, в частности, функциональная недостаточность внутренних органов и нарушения нейроэндокринной регуляции, в свою очередь сопровождаются системными метаболическими расстройствами, которые вызывают развитие нервно-психических нарушений вплоть до развития вторичных метаболических энцефалопатии. Развитие последних существенно утяжеляет состояние больных и создает дополнительные трудности при лечении острых проявлений алкоголизма. Имеется тенденция к нарастанию частоты данных осложнений при алкоголизме (Л.В.Губский, 1997).
Таким образом, клинические проявления, типы течения и принципы терапии энцефалопатии с преобладанием сосудистых или метаболических нарушений весьма различны. В рамках алкогольных энцефалопатии данные клинические особенности до настоящего времени являются наименее описанными. Крайне важной является необходимость разработки дифференцированной, патогенетически обоснованной системы терапии алкогольных энцефалопатии, учитывающей особенности формирования энцефалопатии.
Цель исследования: иследование клинических особенностей различных вариантов алкогольных энцефалопатии и разработка дифференцированных подходов к их терапии.
Задачи исследования:
Изучить клинико-психопатологические особенности алкогольных энцефалопатии дисциркуляторно-сосудистого генеза;
Изучить клинико-психопатологические особенности алкогольных энцефалопатии дисметаболического генеза;
3. Разработать дифференцированную терапию различных клинических
вариантов алкогольных энцефалопатии.
Научная новизна.
На основании проведенного исследования впервые описаны клинические особенности алкогольных энцефалопатии с различными патогенетическими механизмами их формирования. В зависимости от патогенетических механизмов формирования алкогольных энцефалопатии выделены две группы больных: 1) группа больных с алкогольной энцефалопатией сосудистого (дисциркулятороного) генеза; 2) группа больных с алкогольной энцефалопатией дисметаболического (гепатоцеребрального) генеза. Выявлено, что каждый из выделяемых вариантов алкогольных энцефалопатии имеет свою определенную клинико-динамическую характеристику. В процессе исследования разработана дифференцированная система терапии алкогольных энцефалопатии, учитывающая патогенетические особенности их формирования.
Практическая значимость работы и внедрение результатов.
Проведенное исследование позволяет сформировать подходы к своевременной диагностике различных клинико-динамических вариантов алкогольных энцефалопатии, различающихся по патогенетическим-механизмам их формирования и предложить наиболее оптимальные, дифференцированные методы их терапии. Своевременная диагностика различных вариантов течения алкогольных энцефалопатии позволит на ранних этапах проводить дифференцированную их терапию, что снизит уровень формирования дементных форм алкогольных энцефалопатии, сократит сроки лечения в клинике, даст возможность улучшить психосоциальную адаптацию и качество жизни больных.
Основные положения и результаты исследований были доложены на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». В 2001 г, Всероссийском съезде психиатров и наркологов в 2005г, Московской научно-практической конференции в 2006г.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
9 Результаты диссертационной работы используются в практической работе наркологической клинической больницы №17, Московского научно-практического центра наркологии, Московского наркологического диспансера №1, наркологических стационарах, диспансерных отделениях, центрах реабилитации г. Москвы и Московской области.
Личное участие автора.
Автором лично было проведено исследование 140 человек, страдающих алкогольной энцефалопатией, расстройством адаптации. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены различные методики исследования оценки состояния и постановки и дифференцированной оценки диагноза, обработки полученных данных. Диссертантом лично разработаны и применены дифференцированные методы терапии алкогольных энцефалопатии. Автор лично принимал участие в написании научных трудов и этим внёс свой авторский вклад в работу.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Патофизиологические закономерности формирования алкогольных энцефалопатии носят различный характер: с преобладанием дисциркуляторно-сосудистых или дисметаболических расстройств.
2. Выделенные варианты алкогольных энцефалопатии отличаются по темпу
течения алкогольной зависимости, особенностям картины алкогольного
опьянения и патологического влечения к алкоголю.
3. Характерными клинико-динамическими особенностями
дисциркуляторно-сосудистого варианта алкогольных энцефалопатии является
высокий или средне-прогредиентный темп течения алкогольной зависимости с
относительно быстрым формированием психоорганического синдрома, наличие
выраженных психовегетативных расстройств, обманов восприятия, глубоких
тревожно-депрессивных, дисфорических и психопатоподобных расстройств в
структуре психопатологических нарушений.
4. Алкогольные энцефалопатии с дисметаболическим патофизиологическим
механизмом формирования характеризуются средне-прогредиентным и низко-
10 прогредиентным типом течения алкогольной зависимости с относительно медленным темпом формирования психоорганического синдрома, ведущими астено-депрессивными, адинамическими и апатическими расстройствами в структуре психопатологических нарушений.
5. Выделяемые варианты алкогольных энцефалопатии требуют дифференцированных подходов к их терапии.
Патофизиологические варианты формирования алкогольных энцефалопатии
Имеющиеся литературные данные и проведенное нами исследование динамики формирования алкогольной энцефалопатии позволили предположить следующие основные патогенетические звенья и этапы формирования психических нарушений.
На первом этапе хронического токсического действия алкоголя происходит изменение физико-химических свойств биологических молекул и, соответственно, ферментативных клеточных реакций. Ускоряются процессы перекисного окисления липидов, изменяются свойства белков-ферментов, липидов, нуклеиновых кислот. Все вышеуказанное приводит к нарушению структуры клеточныхмембран и, соответственно к нарушению метаболических процессов на клеточном и, в последующем, тканевом уровнях организма. Данные изменения в той или иной степени происходят во всех клетках и тканях организма, с преобладанием нарушений нервной системы (преимущественно гипоталамической области) и печени. Следующий, II этап характеризуется регуляторными нарушениями с включением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. На организменном уровне это проявляется регуляторными нарушениями во всех органах и системах с преимущественными функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы как наиболее чувствительной к любым внешним воздействиям.
Следует предположить, что возникающие нарушения церебрально-сосудистой регуляции, в свою очередь, способствуют ухудшению функционирования управляющих структур ЦНС, формируя тем самым своеобразный порочный круг. На данном, раннем этапе формирования алкогольной энцефалопатии еще возможна относительная адаптационная стабилизация имеющихся регуляторно-органных нарушений. При дальнейшем нарастании токсического действия алкоголя отмечается углубление нарушений церебрально-сосудистой регуляции с последующим формированием психоорганических расстройств - последнего, Ш-го этапа (на 8-10-й год с момента клинических проявлений зависимости от алкоголя) формирования алкогольной энцефалопатии. отмечалось повреждение структуры печени и патология поджелудочной железы (хронический панкреатит).
Таким образом, на первом группа этапе исследования была выделена когорта больных с преобладанием дисциркуляторно-сосудистых нарушений (группа 1) и когорта больных с ведущими дисметаболическим расстройствами (группа 2). Была выдвинута гипотеза, что патофизиологические закономерности формирования энцефалопатии в выделенных группах носят различный характер: преимущественно дисциркуляторно-сосудистый (группаї) или дисметаболический (гепатоцеребральный) - группа 2.
Проведенное исследование динамики сосудистых нарушений в группе 1(п=90) выявило, что регуляторные вегето-сосудистые нарушения у большинства больных выделенной когорты (88,9%, п=80) появлялись в первые 1-2 года с момента возникновения зависимости от алкоголя. Вегето-сосудистые нарушения, возникая в период абстинентных расстройств, в последующем легко появлялись и вне злоупотребления алкоголем, в ответ на изменения погоды, физическое переутомление, под воздействием психогенных факторов. Сосудистые нарушения характеризовались в этот период колебаниями АД в интервале 140/90 -160/100 мм. рт.ст. в сочетании с умеренно-выраженными психовегетативными расстройствами. Психопатологическая симптоматика в этот период соответствовала 1 этапу формирования энцефалопатии, характеризуясь преимущественно астеническими расстройствами (85,6%, п=77).
Данные параклинических исследований в этот период отражали регуляторный характер имеющихся психопатологических расстройств. Так, реоэнцефалография на данном этапе характеризовалась снижением величин кровенаполнения во всех областях мозга; повышением тонуса сосудов на уровне артерий, повышением сопротивления сосудистого русла, ухудшением венозного оттока. Признаков склеротических изменений мозговых сосудов по данным нитроглицериновой пробы при этом не выявлялось. Наибольшие нарушения отмечались в сосудах вертебробазиллярного бассейна.
ЭЭГ-исследования в 35% (п=49) случаев характеризовались нормальной картиной ЭЭГ, в 55% (п=77) случаев отмечались диффузные изменения в виде полиритмии с усилением бета-активности, в 10% случаев (п=14) — диффузными изменения в виде полиритмии с усилением представленности тета- и дельта-ритмов.
Пик выраженности и распространенности (100,0%, п=90) вегето-сосудистых нарушений отмечался на 4-6-й год от начала клинических проявлений алкогольной зависимости. Колебания АД в этот период носили кризовый характер, достигая показателей АД 180/100 -200/120 мм. рт.ст. в сочетании с ярко очерченными пароксизмальными вегетативных кризами, вплоть до появления панических атак (23,3%, п=21). Психические нарушения при этом определялись преимущественно церебрастеническими расстройствами (61,1% случаев, п=55) с легкими интеллектуально-мнестическими нарушениями, в меньшей степени сформированным психоорганическим синдромом (28,9%, п=26) и астеническим симптомокомплексом (10,0% случаев, n=9).
К 6-8 году от начала клинических проявлений зависимости от алкоголя кризовый характер течения сосудистых нарушений сменялся стойкими гипертензионными расстройствами с показателями АД 180/100 - 220/110 мм рт.ст., резистентными к фармакотерапии. Одновременно появлялось и нарастало интеллектуально-мнестическое снижение. Психоорганический симтомокомлекс выявлялся уже в 84,4% случаев (п=76), в церебрастенические и умеренно выраженные интеллектуально-мнестические нарушения выявлены в 15,6% случаев (п=14). Необходимо отметить, что к 10-му году от начала заболевания психоорганический синдром был сформирован у 86 больных данной когорты (95,6% случаев).
Клинико-психопатологические особенности алкогольных энцефалопатии с различными патофизиологическими вариантами их формирования
Изучение динамики формирования алкогольной энцефалопатии с различными патофизиологическими вариантами их развития (дисциркуляторно-сосудистым - гр. 1 и дисметаболическим - гр.2) выявило достоверные различия по темпу прогредиентности заболевания, особенностям патологического влечения к алкоголю, клинической картине алкогольного опьянения, особенностям течения абстинентного синдрома.
Проведенное исследование обнаружило, что для группы 1 (табл. 11) был характерен высокий и средне-прогредиентный темп течения и не встречался низко-прогредиентный вариант. Формирования алкогольной зависимости происходило в короткие, сроки, в среднем через 3,5±2,4 года (р 0,05), при этом отсутствовала четкая этапность в становлении заболевания. Темп прогредиентности заболевания в 25,0% случаев расценивался как высокий.
Тогда, как в группе 2 отмечался средне-погредиентный (52,0%) и низко-прогредиентный (17,2%) темп течения и не встречался высоко-прогредиентный темп течения заболевания. Формирование алкогольной зависимости происходило в более длительные сроки и составляло в среднем 4,8±3,2 года. Длительность существования алкогольной зависимости до формирования клинически развернутой стадии энцефалопатии (психоорганического синдрома) варьировала от 8 до 20 лет, и составляла в среднем 15,4±4,6 года. Выявлено, что в группе 1 период времени до этапа развития энцефалопатии была достоверно короче (11,2±2,6 года) чем в группе 2 (16,5+4,6 года), (р 0,01). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что для группы 2 (с дисметаболическим вариантом формирования алкогольной энцефалопатии) характерно менее прогредиентное течение заболевания, по сравнению с группой 1 (дисциркуляторно-сосудистый вариант формирования алкогольной энцефалопатии), что, очевидно связано с теми особенностями патофизиологических механизмов, обуславливающих развитие алкогольной энцефалопатии при различных вариантах ее развития. Глубина и степень дисциркуляторныых церебральных сосудистых нарушений, являющихся ведущими в формировании энцефалопатии у больных в группе 1, очевидно оказывает более быстрое и патогенное воздействие на структуры головного мозга, по сравнению с более медленно протекающими дисметаболическими нарушениями, обусловленными патологией печени, оказывающими опосредованное патогенное воздействие на Ц.Н.С.
Исследование особенностей формы злоупотребления алкоголем обнаружило, что для группы больных с дисметаболическим (гепатоцеребральным) характером формирования энцефалопатии более характерным было постоянное злоупотребление небольшими дозами алкоголя, по сравнению с группой 1 (дисциркуляторно-сосудистых механизм формирования энцефалопатии), где наиболее часто присутствовали истинные запои с относительно высокой толерантностью к алкоголю — табл. Выявленные различия формы злоупотребления алкоголем в анализируемых группах, очевидно, связана с более выраженными структурными и функциональными нарушениями печени в группе 2 (метаболический механизм формирования энцефалопатии), по сравнению с группой 1 (дисциркуляторно-сосудистых механизм формирования энцефалопатии), что собственно и проявлялось сниженной толерантностью к алкоголю и, соответственно, плохой переносимостью его, определяющей низкие дозы алкоголя. Так, на момент обследования, толерантность к алкоголю больных в группе 1 оставалась относительно высокой и составляла 1,0 ± 0,25 литра в пересчете на 40% этанол в день. Однако на высоте запоя часто возникали дисциркуляторные сосудистые нарушения в виде гипертонических кризов, что приводило к необходимости отказа от алкоголя и обрыву запоя. Для больных группы 2 более свойственным было снижение толерантности к алкоголю и средняя доза употребления алкоголя составляла 0,35 ± 0,125 литра в пересчете на 40% этанол в день.
Особенности формы употребления алкоголя находило свое отражение и в характере употребляемых напитков. Как видно из табл. для больных группы 2, по сравнению с группой 1 более свойственным было употребление слабоалкогольных напитков или смешанная форма (слабоалкогольные + крепкие напитки), что очевидно связано с патофизиологическими особенностями формирования энцефалопатии в группе 2 - значительными нарушениями функций печени и, соответственно, снижением толерантности к алкоголю.
Дифференцированая система терапии психических нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией
Выявленные в настоящем исследовании патофизиологические варианты формирования алкогольных энцефалопатии и клинико-динамические особенности течения определяли и дифференцированную тактику их терапии.
Разработанная в процессе исследования дифференцированная система терапии основана на основных патогенетических звеньях формирования алкогольной энцефалопатии: I этап — клеточные и субклеточные нарушения, проявляющиеся патологическими изменениями клеточного метаболизма, повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости; II этап — гипоталамо-гипофизарный уровень поражения с развитием дисциркуляторных церебрально-сосудистых расстройств; III этап - тканево-органный уровень поражения с развитием дистрофических процессов в паренхиматозных органах (печень и поджелудочная железа), соединительной ткани, стенках кровеносных сосудов.
С учетом выделенных основных патогенетических звеньев был определен и спектр лекарственных препаратов. Из ряда препаратов, влияющих на метаболические нарушения (альфа-токоферола ацетат, кокарбоксилаза, АТФ, элеутерококк, пантокрин и т. д.), нами был отобран препарат «Эссенциале». Выбор данного препарата основан на формуле его состава (сочетание «эссенциальных» фосфолипидов с широкой группой витаминов) и его фармакологическом действии (нормализация метаболизма липидов и белков, защита фосфолипидзависимых ферментативных систем и, соответственно, восстановление клеточных мембран, в т. ч. клеток печени, торможение формирования в ней соединительной ткани).
В качестве основных вазорегуляторных препаратов в терапии выявляемых церебрососудистых нарушений, предлагаются кавинтон, циннаризин (стугерон), сермион, имеющие ряд побочных эффектов воздействия на желудочно-кишечный тракт и гепатобилиарную систему. В меньшей степени оценена эффективность препарата «Танакан», производного листьев растения Ginkgo biloba (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 1999). Из препаратов-церебропротекторов в настоящем исследовании использовались препараты «Пирацетам» и «Кортексин».
В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности каждым из применявшихся препаратов. Всего пролечено 125 больных. Препарат «Эссенциале» использовался для терапии 50 больных, «Танакан» - 30 больных, «Пирацетам» - 25, «Кортексин» - 20 больных.
В остром абстинентном периоде все больные получали стандартную детоксикационную терапию, включающую солевые растворы, растворы 5% глюкозы и альбуминов, витамины группы В и С, сосудолитики ((винпоцетин по 30 мг, в/в, капельно). С целью купирования психических и диссомнических нарушений использовались транквилизаторы (реланиум от 30 до 60 мг, парентерально).
Для оценки эффективности разрабатываемой дифференцированной терапии дисметаболических энцефалопатии больные данной группы были подразделены на две подгруппы: подгруппа 1(п=25) и подгруппа 2 (п=25). Больные подгруппы 1 получали стандартную терапию, применяющуюся для лечения алкогольных энцефалопатии: препараты ноотропного ряда (пирацетам 10 мл. в/м. в течение 10 дней, затем по 1600-2400 мг/сутки в течение месяца), комплекс витаминов В (мильгамма по 100 мг, в/м №10), препараты улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон по 15 мг/сутки в течение 30 дней ). Больным группы 2 наряду в стандартную терапию были включены гепатотропные препарараты (эссенциале по 10 мл. в/в. в течение 10 дней, далее по далее по 6 капсул в сутки в течение 30 дней.
Анализ эффективности терапии (на момент ее завершения) в сравниваемых группах выявил, что в группе 2, по сравнению с группой 1 достоверно в большей степени подверглись редукции симтомы астении, эмоциональной неустойчивости, аффективные расстройства, диссомнические нарушения (рис 2). Данные психометрических тестов выявили достоверное увеличение, по сравнению с группой 1, как объема кратковременной памяти, так и отсроченного воспроизведения, процессов внимания и продуктивности когнитивных функций в целом. Одновременно с возрастанием механического запоминания отмечалось некоторое улучшение и ассоциативно-логической памяти (триады логически связанных слов), что косвенно свидетельствует об улучшении логических процессов мышления. Так, до терапии воспроизводили 51,4% логически связанных слов, после терапии — 70,0% слов.
Редукция психопатологической симптоматики оказывала влияние и на динамику, первичного влечения к алкоголю. Было выявлено, что в группе 2, по сравнению с группой 1 достоверно чаще отмечались формы влечения с борьбой мотивов, а формы влечения с характером неодолимости полностью редуцировались.
Симптоматическая психофармакотерапия психических нарушений у больных алкогольной энцефалопатией
Выбор антидепрессантов определялся наличием тревожных или апато-адинамических расстройств. Одним из наиболее эффективных препаратов в терапии тревожно-депрессивных и депрессивно-ипохондрических расстройств является амитриптилин. Однако при использовании его в лечении алкогольных энцефалопатии мы столкнулись с высокой частотой побочных эффектов. Наиболее часто это проявлялось у больных с церебрально-сосудистым патогенетическим вариантом энцефалопатии. Распространенными побочными эффектами являлись усиление головокружений и нарушение координации, обусловленные колебаниями АД на фоне применения амитриптилина (60% случаев из 100 наблюдений). Некоторые больные отмечали высокую степень миорелаксации, дневной сонливости и разбитости (45% случаев из 100 наблюдений). Часто больные отказывались от применения амитриптилина в связи с усилением явлений импотенции, столь распространенной среди больных алкогольной зависимостью. В связи с частотой и выраженностью побочных эффектов доза амитриптилина не превышала ЮОмг/сутки. Менее выраженные побочные эффекты отмечались при использовании леривона, в дозах 40-60 мг/сут. При этом в меньшей степенине отмечались свойственные амитриптилину усиление вялости, разбитость, а ортостатические нарушения не выявлялись.
Для купирования столь распространенных среди пострадавших психовегетативных нарушений использовался клоназепам. Однако в данных случаях необходимо соблюдать особую осторожность из-за синдромов зависимости. Поэтому данный препарат использовался только в остром периоде приступа в течение 2—3 дней.
Высокоэффективным антитревожным препаратом с наименьшим количеством побочных эффектов и наименьшей вероятностью зависимости является тиапридал (группа сульпиридов). При этом не возникало свойственной амитриптилину дневной сонливости и разбитости.
При наличии апатии с адинамическими расстройствами эффективным являлось применение мелипрамина в дозах 50-75 мг/сутки; пиразидола в дозах 50-100 мг/сутки.
Дисфорические расстройства подвергались редукции при использовании финлепсина (карбомазепина в дозах 600-1200 мг/сутки). В ряде случаев при появлении агрессии к близким в схему терапии добавлялся этаперазин в дозах 12—24 мг/сутки, обладающий мягким действием и редко вызывающий побочные эффекты.
Психопатоподобные нарушения купировались применением неулептила (10-30 мг/сутки), однако при этом часто возникали экстрапирамидные расстройства. Не менее эффективным в данных случаях было использование этаперазина в дозах 30-40 мг/сутки.
Особое значение среди выявленных у пострадавших расстройств имеют диссомнические расстройства, отмечающиеся у 90% больных алкогольной энцефалопатией. В то же время известно, что диссомнические расстройства тесно связаны с уровнем расстройств дневного функционирования пациента — дневной сонливостью, утомляемостью, повышенной тревожностью, колебаниями настроения. Как показали наши исследования, повышение дневного уровня бодрствования в процессе терапии препаратом метаболического действия («Эссенциале»), сосудолитиком («Танакан») и церебропротектором («Кортексин») снижает и глубину диссомнических нарушений. Применение данных препаратов в терапии психических нарушений у больных алкогольной энцефалопатией является более патогенетически обоснованным и, учитывая природный характер используемых субстанций, снижает риск побочных эффектов и осложнений. В любом случае, учитывая высокую вероятность формирования зависимости, применение транквилизаторов для терапии диссомнических расстройств должно носить ограниченный характер.
В зависимости от патофизиологического варианта формирования алкогольных энцефалопатии нами предложены следующие схемы терапии. При дисциркуляторном церебрально-сосудистом варианте энцефалопатии, характеризующимся кризовым течением, стойким гипертензионным синдромом, психовегетативными нарушениями, эффективным являлось сочетание "ноотропов (кортексин), гипотензивных препаратов (капотен) и транквилизаторов (реланиум). Терапия кортексином начиналась в любом периоде вне зависимости от обострения. Эффективная доза кортексина составляла 10—15 мл в/в ежедневно в течение 10-15 дней. Пирацетам, в связи с высокой вероятностью усиления тревожных рассройств не использовался. Стойкий гипертензионный синдром ограничивал прием препаратов-церебрососудолитиков (танакан, стугерон), так как они не оказывали эффекта на церебральную гемодинамику при высоких значениях АД. В данных случаях более эффективным являлось применение антигипертонических препаратов-блокаторов (в частности капотена, в дозах 25-50 мг 2-3 раза в день). В остром периоде гипоталамических кризов, сопровождавшихся подъемами АД и высоким уровнем тревоги, применялся реланиум в дозе 20—50 мг внутримышечно/сутки в течение короткого периода, не более 10 дней.
Применение эссенциале определялось степенью выраженности метаболических нарушений. При дисметаболической (гепатоцеребральной) энцефалопатии основной упор делался на восстановление метаболических нарушений и функций печени. Эссенциале вводился по 10 мл в/в в течение 10 дней, в последующем - по 6 капсул в сутки в течение 45-60 дней. Поддерживающая терапия Эссенциале проводилась повторными курсами каждые 4 месяца, т. е. 3 раза в год. При данном варианте энцефалопатии, в связи с невыраженностью тревожных и психовегетативных расстройств, было возможным применение ноотропила. Рекомендуемая доза пирацетама 1-2 г в/м в течение 10 дней, а затем в капсулах в дозе 1200-2400 мг в сутки в течение 30 дней. Необходимость применения антидепрессантов и транквилизаторов определяется наличием остаточных аффективных нарушений после проведенного основного курса терапии.
