Введение к работе
Актуальность исследования.
По данным официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития РФ за последние 10 лет заболеваемость населения болезнями системы кровообращения возросла более чем в 1,9 раза. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в общей структуре причин смертности и инвалидизации населения РФ. Cмертность от ССЗ на 2008 год в РФ составила 833,9 на 100 тыс. населения, в основном за счет повышения смертности лиц в возрасте 20-45 лет и в небольшой степени людей пожилого возраста (Чазов Е.И., 2006). По данным ВОЗ, в структуре ССЗ ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Инфаркт миокарда (ИМ) занимает лидирующее место среди причин высокой смертности и ранней инвалидизации.
Анализ литературы показал, что распространенность факторов риска ИБС, таких как курение, гиперхолестеринемия, алкоголизм, ожирение, гиподинамия, в популяции за последние годы не изменилась. Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о роли психосоциального фактора, увеличении частоты психических расстройств в общемедицинской практике (Чазов Е.И. с соавт., 2007). В последнее десятилетие особый интерес вызывают публикации, посвященные коморбидности психических расстройств и заболеваний сердца (Цыганков Б.Д., 2008).
Влияние клинических проявлений ИБС, включая ИМ, на формирование нозогенных реакций до настоящего времени изучено мало. Вместе с тем значимость этого аспекта психосоматических отношений определяется воздействием нозогений на поведение больных, которое в свою очередь влияет на течение и прогноз коронарной болезни (КБ) (Собенников В.С., 2007, 2008; Цыганков Б.Д., 2008). Так, тревожные и депрессивные психогенные реакции могут быть сопряжены с излишне высокой частотой обращений за консультациями в медицинские учреждения, неадекватной объективной тяжести соматического страдания (Хритинин Д.Ф., 2008; Куй-Беда В.Ю., 2007; Шаф Е.С., 2007). С другой стороны, психогении, сопровождающиеся отрицанием серьезности ИБС, ассоциируются с худшим выполнением медицинских рекомендаций и осложненным течением КБ (Габбасова Э.Р., 2009).
Анализ литературы показал, что остаются малоизученными вопросы влияния ИМ на структуру и выраженность психических нарушений у больных в период их реабилитации, а также оценки эффективности психофармакологического и психотерапевтического лечения на течение ближайшего и отдаленного постинфарктного периодов.
Значительное количество исследований посвящено анализу влияния обширности ИМ на формирование нозогенных реакций. При этом данные, полученные разными авторами, весьма противоречивы.
Согласно данным исследования, проведенного в отделе по изучению пограничных форм психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (2002), психофармакотерапия нозогенных реакций позволяет добиться купирования психогений более чем у 80% больных. По данным Г.Г. Ефремушкина и Л.А. Бобровской (1999), включение дифференцированного комплекса психотерапевтического воздействия в программу реабилитации больных ИМ позволяет добиться более существенных изменений в их психологическом статусе.
Психотерапевтическое лечение является выгодным с экономической точки зрения. Так, у больных ИМ, проходивших реабилитацию с включением психотерапевтических методов, в течение последующих 5 лет меньшими были число и длительность госпитализаций, что позволило существенно снизить расходы на их медицинское обслуживание (Fenner E., 2001).
В последние десятилетия все большее внимание привлекает проблема оценки КЖ больных ИБС (Коц Я.И. с соавт., 1993; Беленков Ю.Н., 2002; Swenson J.R. et al., 2000). Среди факторов, влияющих на КЖ больных с инфарктом миокарда, были отмечены наличие и выраженность невротической симптоматики, а также личностные особенности больных (Провоторов В.М. с соавт., 1998; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Fukunishi L. et al., 1997). Исследование КЖ является одним из приоритетных и востребованных направлений в медицине. Оценка КЖ позволяет определить степень социально-психологических изменений, произошедших у пациентов вследствие болезни, и проследить их в динамике. Кроме того, КЖ может быть основным критерием эффективности лечения (Новик А.А., 2003).
Таким образом, исследованию КЖ при ИБС, и в частности при инфаркте миокарда, посвящено множество публикаций как за рубежом, так и в нашей стране. Однако убедительных данных о влиянии психофармакологического и психотерапевтического лечения в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде у больных ИБС на качество жизни в зависимости от типа нозогенной реакции в доступной литературе не обнаружено.
Цель и задачи исследования.
Целью диссертационной работы явилось изучение клинико-психопатологических особенностей пациентов c нозогенными реакциями, перенесшими инфаркт миокарда, и оценка эффективности психофармакотерапии и психотерапии в раннем и позднем (через 5 лет) реабилитационном периоде.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить варианты нозогенных реакций и типов отношения к болезни при разных реакциях у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационном периоде.
-
Изучить клинико-психопатологические и личностно-типологические особенности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от вариантов нозогенных реакций и типов отношения к болезни.
-
Оценить эффективность психофармакологических и психотерапевтических методов лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от нозогенных реакций в реабилитационном периоде.
-
Оценить показатели качества жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационном периоде в зависимости от типа нозогенной реакции и проводимой психофармако- и психотерапии.
Научная новизна.
Впервые изучены нозогенные реакции у пациентов, перенесших ИМ в раннем реабилитационном периоде. Впервые показана связь этих реакций с личностными особенностями пациентов, определены типы отношения к болезни.
Впервые разработаны дифференцированные подходы психофармакотерапии и психотерапии в зависимости от вида нозогенных реакций.
Впервые проведена оценка показателей качества жизни у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, в ближайшем и отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет) в зависимости от типа нозогенной реакции и проводимой психофармако- и психотерапии.
Впервые показано, что использование психофармакологических и психотерапевтических методов лечения в раннем реабилитационном периоде после острого инфаркта миокарда способствует повышению показателей качества жизни в отдаленном периоде.
Практическая значимость работы.
На основании выделенных типов нозогенных реакций возможно формирование эффективной психофармакотерапии и психотерапии. Применение разработанных методик терапии позволяют улучшить психическое состояние больных и их качество жизни.
Выявлена необходимость применения психофармакологического и психотерапевтического методов лечения в реабилитации пациентов с нозогенными реакциями после инфаркта миокарда.
Доказано, что комплексное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с нозогенными реакциями способствует улучшению показателей качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Нозогенные реакции у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, на этапе ранней реабилитации проявляются в виде гипернозогнозической реакции и гипонозогнозической реакции на болезнь.
-
Наибольшая эффективность лечения нозогенных реакций достигается при проведении комплексной психофармако- и психотерапии.
-
Комплексная психофармако- и психотерапия в раннем реабилитационном периоде приводит к редукции уровня тревоги и депрессии в группе больных с гипернозогнозической реакцией.
-
Психотерапевтическое лечение пациентов, перенесших ИМ, с условно адекватной реакцией способствует снижению уровня тревоги и повышению психологического компонента качества здоровья.
-
Использование психофармакологических и психотерапевтических методов лечения в раннем реабилитационном периоде после острого инфаркта миокарда способствует повышению показателей качества жизни в отдаленном периоде.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике», Иркутск, 2005, 2006 г. г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтичес-кой помощи на территории Иркутской области», Иркутск, 2008 г.; научно-практической конференции Общественной организации «Ассоциация психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, сексопатологов и медицинских психологов Иркутской области» совместно с кафедрой психиатрии, психиатрии-наркологии и психотерапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» май 2009 г.
Внедрение в практику.
Основные положения работы используются в клинической практике ОГУЗ «Психотерапевтический центр», кардиологического отделения госпиталя ФГУЗ МСЧ ГУВД по Иркутской области, а также используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава.
Публикации.
По материалам исследования опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 работа в издании рекомендуемом ВАК Минобразования и науки РФ.
Личный вклад соискателя.
Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы «Особенности течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование больных с нозогенными реакциями после перенесенного инфаркта миокарда; клинико-психопатологическое обследование и лечение с применением психофармакологических и психотерапевтических методов. Самостоятельно проанализированы клинические, психометрические данные, показатели качества жизни и их динамика в процессе лечения.
Объем и структура работы.
