Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблемы сочетаннои патологии: шизофрения и соматические заболевания 10
1.1. Негативные и позитивные расстройства при шизофрении 10
1.2. Соматические и социально-психологические факторы риска возникновения позитивных и негативных расстройств 16
1.3. Шизофрения и соматические заболевания 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследованного контингента 37
2.2. Характеристика методов исследования 42
Глава 3. Сравнительная оценка форм сочетаннои соматической патологии у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой 45
3.1. Анализ социально-психологических и соматических параметров у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой 46
3.2. Общая характеристика сопутствующих соматических заболеваний у больных шизофренией 52
3.3. Оценка продуктивных и негативных расстройств с использованием шкалы PANSS у больных шизофренией осложненной и не осложненной соматической патологией з
Глава 4. Шизофрения сочетанная с наиболее распространенными формами соматической патологии 80
4.1. Шизофрения и гипертоническая болезнь 81
4.2. Шизофрения и нейроциркуляторная дистония 87
4.3. Шизофрения и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ..93
4.4. Шизофрения иишемическая болезнь средца 95
4.5. Шизофрения и бронхиальная астма 102
4.6. Рекомендации по лечению шизофрении сочетанной с соматической патологией 107
Заключение 115
Выводы 131
Библиографические источники
- Соматические и социально-психологические факторы риска возникновения позитивных и негативных расстройств
- Характеристика методов исследования
- Общая характеристика сопутствующих соматических заболеваний у больных шизофренией
- Шизофрения и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема соматических заболеваний у больных шизофренией, несмотря на значительное число исследований, остается актуальной и недостаточно изученной. По данным литературы, более 20 заболеваний встречаются у больных шизофренией значительно чаще, чем среди психически здоровых лиц. Указывается на высокий риск развития у таких больных сердечно-сосудистых заболеваний (Амбрумова А. Г., Беляева К. Н., 2000; Бурлаков А. В., 2007; Сыркин А. А., Смулевич А. В., Новикова Н. А. и др., 2007), сахарного диабета (Бурлаков А. В., 2007), заболеваний желудочно-кишечного тракта (Семке А. В., Мальцева Ю. Л., 2009), многих неврологических болезней (Meyer J., Nasrallah H. A., 2003). Полипатия в настоящее время признается типичной для состояния здоровья (нездоровья) современного человека (Развитие сибирской психоонкологии, 2008). Необходимость точного знания распространенности соматических болезней среди больных шизофренией, особенностей их течения и исходов вызвана, прежде всего, тем, что показатели смертности у них более чем в 2 раза превышают соответствующие показатели у психически здоровых лиц (Leucht S., Brukerd T., Henderson J., Mai M., Sartorius N., 2008). В последние два десятилетия произошли существенные изменения причин смерти при шизофрении («танатоморфоз» – по Волкову В. П., 2009). Отмечается резкое учащение кардиальной патологии (хроническая ИБС, острый инфаркт миокарда, дилатационная каридомиопатия), хронической обструктивной болезни легких, активного легочного туберкулеза, рака легкого.
Широкое распространение современных методов активной терапии требует знания соматического фона больных шизофренией. Метаболические побочные эффекты некоторых современных антипсихотических препаратов также повышают частоту сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонической болезни, сахарного диабета (Woo J. S., Kim W., 2008).
Присоединение дисциркуляторной энцефалопатии к эндогенному процессу может привести к формированию фармокорезистентности (Валеева А. М., Морозов В. Д., 2000; Музыченко А. П., Дмитренков С. И., 2002; Петрова Н. Н., Горбачев С. Е., 2007). А. Ю. Третьяков (2005) считает, что артериальная гипертония менее распространена у больных шизофренией, чем в общей популяции из-за стресс-протективного действия дефекта. Структурное уплощение, редукцию галлюцинаторно-бредовых расстройств, трансформацию дефицитарной симптоматики (снижение аутизации, эмоциональное смягчение, нарастание мнестических расстройств) по мере развития сосудистой энцефалопатии отмечает Э. Я. Штернберг и др. (1991). А. А. Корнилов, В. А. Сорокина (2000) указывают на относительно благоприятное течение гипертонической болезни при сочетании с шизофренией. Неоднозначность литературных данных побудила нас к проведению самостоятельного исследования для уточнения особенностей соматических заболеваний и определения их влияния на течение параноидной шизофрении в зависимости от преобладания в клинике позитивных или негативных расстройств.
Цель исследования: изучить факторы риска и особенности клинического течения параноидной шизофрении с позитивной и негативной симптоматикой, сочетанной с хроническими соматическими заболеваниями, и на этой основе сформулировать лечебно-реабилитационные рекомендации.
Задачи исследования:
1. Дать анализ социально-психологических и соматических факторов риска развития позитивной и негативной симптоматики у больных шизофренией.
2. Изучить особенности клинического оформления и течения параноидной шизофрении в случаях сочетания ее с соматической патологией.
3. Оценить продуктивные и негативные расстройства у больных шизофренией, осложненной и не осложненной соматической патологией.
4. Сформулировать предложения по оптимизации оказания психиатрической помощи больным шизофренией, сочетанной с соматической патологией.
Положения, выносимые на защиту:
1. При параноидной шизофрении с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики чаще встречается сочетанная соматическая патология, чем при шизофрении с негативной симптоматикой.
2. Клиническую картину параноидной шизофрении с негативной симптоматикой видоизменяет присоединившаяся соматическая патология (уменьшаются симптомы анергии, выраженность дефекта неглубокая).
3. Имеется определенная связь продуктивной психотической симптоматики с биологическими факторами риска, а негативной – с социально-психологическими.
4. Длительная позитивная симптоматика (преимущественно галлюцинаторная) увеличивает риск развития соматической патологии у больных параноидной шизофренией. Учет этого фактора помогает проводить профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, предупреждающие развитие соматических осложнений.
Научная новизна. Предпринято исследование особенностей клиники и течения параноидной шизофрении с сопутствующей хронической соматической патологией в зависимости от преобладания позитивных или негативных расстройств. Рассмотрены соматические (органические поражения головного мозга, генетическая предрасположенность и др.) и социально-психологические (социальный статус, образование, воспитание и др.) механизмы развития шизофрении, сочетанной с соматическими заболеваниями. Описано влияние сопутствующей соматической патологии на негативную и позитивную симптоматику у больных шизофренией. Предложены лечебно-диагностические и терапевтические рекомендации для пациентов, страдающих шизофренией с позитивной или негативной симптоматикой, сочетанной с соматической патологией.
Практическая значимость работы. В результате исследования разработаны прогностические критерии, позволяющие выявить риск развития хронических соматических заболеваний у больных параноидной шизофренией, в зависимости от доминирования позитивных или негативных расстройств. Предложены лечебные мероприятия для больных непрерывно-прогредиентной шизофренией, сочетанной с хронической соматической патологией, позволяющие улучшить социальную адаптацию и предупредить прогрессирование заболевания.
Апробация и внедрение результатов. Основные результаты исследований представлены на 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии 21 века» (Новосибирск, 2008 г.); Российской конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Красноярск, 2008 г.); международной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения – межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009 г.). Диссертация апробирована на проблемной комиссии по нейронаукам ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета (протокол проблемной комиссии от 27.11.2009 № 12).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 статей, из них 2 в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия». Список работ по теме диссертации приводится в конце автореферата.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, четырех клинических иллюстраций, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 4 рисунка. Библиографический указатель содержит 137 русскоязычных и 165 иностранных источников.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1 (стационарное и поликлиническое отделения) с 2004 по 2009 г. В исследование включены 105 больных (79 женщин, 26 мужчин) шизофренией параноидной формы непрерывно-прогредиентного течения и с конечными состояниями параноидной шизофрении (остаточная шизофрения) (F20.00 и F20.5 по МКБ-10) в возрасте от 20 до 74 лет (средний возраст на момент обследования составил 46,6±11,2 года) с длительностью заболевания не менее 3 лет (средняя длительность заболевания 20,3±10,2 года). Все пациенты были инвалидами II группы по психическому заболеванию. Сочетанная соматическая патология – вне обострения. Длительность соматического заболевания составляла не менее 3 лет. 105 больных были разделены на две группы в зависимости от наличия (38 человек) или отсутствия (67 человек) сочетанной соматической патологии, а каждая группа была подразделена на две подгруппы – с позитивной (А) и негативной (Б) симптоматикой. Больные были подобраны методом паракопии – соотношение по полу и возрасту.
Основным методом оценки психопатологической симптоматики явилась Шкала позитивных и негативных расстройств (PANSS). Психическое состояние больных оценивалось клинико-психопатологическим методом. Данные о наличии соматических и неврологических заболеваний были получены на основании амбулаторного и/или стационарного обследования терапевтом, неврологом, с использованием дополнительных методов исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, реоэнцефалография, эхоэнцефалография).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи непараметрического критерия c2-Пирсона. С целью исследования малых частот использован критерий c2 для малых частот. Достоверность результатов сравнения выражена числом c2 и уровнем значимости (p). Для всех анализов использовался программный пакет «STATISTICA-6».
Соматические и социально-психологические факторы риска возникновения позитивных и негативных расстройств
При изучении биологических воздействий заслуживающие внимания результаты находили при анализе соматогении периода раннего онтогенеза, при изучении психических неблагоприятных влияний - дефектов внутрисемейных отношений у родственников в нескольких поколениях и в период раннего детства. Эти зависимости все чаще стали рассматривать в комплексе. Больные с негативной симптоматикой отмечаются меньшим уровнем образования, большей вероятностью рождения зимой, более ранним началом болезни, более бедной моторикой, несмотря на схожие интеллект, демографические характеристики (пол, раса, культурный фон) (Opler L.A., Kay S.R., Rosado V. Lindenmayer J-P., 1984). Негативный дефицит предшествует развитию психоза и больше связан с патологией развития, чем с нейробиологическими нарушениями, развивающимися в процессе заболевания (Kay S.R., Opler L.A., 1987).
Исследованиями двух последних десятилетий установлены многочисленные новые данные, убедительно доказавшие, что шизофрения относится к разряду нейродегеративных заболеваний, что отчасти подтверждается нейроморфологическими находками, в том числе при применении различных методов прижизненного сканнирования мозга: признаки церебральной атрофии, преимущественно в лобных корковых областях; расширение третьего и боковых желудочков мозга, 5-процентное уменьшение веса и продольного размера мозга, потеря стриарных нейронов и уменьшение их функциональной активности, увеличение перфорированных синапсов, нарушение клеточного митохондриального дыхания, уменьшение числа «шипиков» в префронтальной зоне, снижение уровня кровотока в дорсолатеральной коре (Crow TJ., 1980; Andreasen N.C., Olsen S.A., Dermert J.W., 1982; Crow T.J., 1985; Volkow N.D. Wolf A.P., Brodie J.D., 1988; Berman K.F., Weinberger D.R., 1990; Бовин Р.Я., 1991; Gur R.E., Plarlson G., 1993; Buchanan R.W., Strauss M.E., Kirkpatrick R., 1994; Andreasen N.C., 1996; Andreasen N.C., O Leary D., Cizadlo Т., 1996; Gur R.E. Colvell P.E., Latshaw A., 2000; Hushoff H.E., Brans R.G.H. et al, 2004; Милосердое E.A., Губский Л.В. и др., 2005, Nakamura М., Salisbury D.F., 2007). При проведении компьютерной томографии у этих больных обнаружено более частое расширение желудочков мозга, чем в группе пациентов с преобладанием позитивной симптоматики. Более того, N. Andreasen et al. (1982) утверждают, что наличие негативных симптомов всегда связано с расширением мозговых желудочков, а позитивные симптомы коррелируют с микровентрикулией. Однако ряд исследователей отмечают, что у больных с «флоридной» шизофренией, проявляющейся продуктивными психопатологическими нарушениями атрофические изменения мозга более выражены. (Nasrallah Н. et al., 1982; Farmer A. et al., 1987). Кроме того, глиоз считается важным признаком нейродегенерации (Woods В.Т., 1998), а при шизофрении глиоз не выявляется, либо является следствием сопутствующей патологии (I-Iarrison P.J., 1999; Орлова В.А., Серикова Т.М., Кононенко И.Н., 2010). В работах последних десятилетий отмечалась возможная значимость "простудных" и им подобных воздействий до становления заболевания и на начальных этапах его развития (Семке В.Я., Семке А.В., 1999), в последующем выявляется повышенный риск возникновения шизофрении после достижения совершеннолетия в случаях перенесения матерями больных гриппа во втором и третьем триместрах беременности (Sham Р.С., 1992; Kunugi Н., 1993; Kendell R.E., Juszak Е., Cole S.K., 1996); уточняется, что определяемые вредности значимы только в отношении больных мужчин (Casar С, 1997). К факторам риска шизофрении относят сезон рождения, недостаточное питание матери в первом триместре беременности, грипп в третьем триместре и осложнения при родах (Hock H.W., van Oel С J., 1996; St. Clair D., 2005; Brown A.S., 2006), применение анальгетиков во втором триместре беременности (Spitzer М., 1993; Malaspina D., 2001; Sorensen H.J., 2004; Opler M.G.A., 2008). Высказывается гипотеза, что шизофрения может быть частично связана с новыми мутациями в зародышевых клетках отца. Частота мутаций монотонно возрастает по мере увеличения возраста отца при зачатии, возможно, из-за накопления ошибок репликации в клеточной линии сперматогоний (Sorensen H.J., 2004). У части пациентов трудности обучения, двигательные расстройства и снижение социальных навыков проявляются до манифестации самой болезни (Weinberger D.R., 1995). При шизофрении выявляются малые физические отклонения, такие как изменения дерматоглифики (Ismail В., Cantor-Graal Е., McNeil T.F., 1998), анатомически менее выражена лево- и правополушарная ассиметрия, и возможной причиной этого может быть нарушение развития, но не исключено и ассиметричное проявление патологического процесса как во время развития мозга, так и по его завершении (De Lisi L.E., 1997). К вероятным неврологическим маркерам высоко риска возникновения шизофрении относят такие выявленные в детском возрасте проявления, как функциональная двигательная недостаточность корковых и подкорковых компонентов движения, нарушение в системе иннервации взора, динамические расстройства регуляции мышечного тонуса на фоне мышечной гипотонии, орофациальные гиперкинезы (Горюнова А.В., 1995). У взрослых родственников в данном аспекте рассматривают такие мелкие неврологические симптомы как нарушение сложности моторной координации динамического праксиса и сложной чувствительности (Chen Y.L., Chen Y.H., Мак F.L., 2000). Но в исследованиях, выполненных на хорошем эпидемиологическом уровне, такие положения не подтверждаются (Barr С.Е., Mednick S.A. Murk-Jorgensen P., 1990; D-Amato Т., 1996; Selten J.P., Slaets J. Kahn R., 1998). При дифференцированном
Характеристика методов исследования
Пример 2. Больная К. 46 лет. Наследственность отягощена эпилепсией по материнской линии. Родилась первым и единственным ребенком в семье. Мать по характеру властная, стеничная, конфликтная, имеет высшее педагогическое образование. Отца не помнит. Психосоматическое развитие с первых лет жизни соответствовало возрастной норме. Всегда была послушной, «хорошей девочкой». Рано научилась читать, развивалась не по годам, посещала детское дошкольное учреждение. В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо. Участвовала в математических олимпиадах. Проблем в поведении не было. По характеру спокойная, мягкая, доверчивая, правдивая, простодушная: «что думает, то и говорит». После окончания школы поступила в пединститут, проучилась 1,5 лет. В институте был конфликт с двумя подругами, которые «предали ее, оговорили». Потом — «несчастная любовь», перестала посещать занятия, появились «долги». Учебу в институте оставила. В 20 лет была изнасилована в компании молодым парнем. После этого месяц не выходила из дома, постоянно мылась, «хотела удавиться». С этого времени изменилась по характеру: стала замкнутой, безразличной ко всему, «перестала чем-либо интересоваться». По инициативе матери была устроена корректировщицей на радиозавод. Но с работой не справлялась. Сидела, ничего не делала, пока кто-нибудь не указывал ей на это. Через месяц перестала выходить на работу, т.к. считала, что «над ней там надсмехаются, презирают ее, говорят о ней плохое, обсуждают, смотрят вслед, читают ее мысли». Боялась выходить из дома. Слышала голоса в голове осуждающего характера. По отношению к матери стала жестокой, грубой, проявляла агрессию. С диагнозом шизофрения, параноидная форма, параноидный синдром была госпитализирована в психиатрическую больницу. В стационаре была вялой, безразличной, ничем не интересовалась, отрицала все сведения, которые давала врачу мать. У больной была диагностирована беременность (срок 11 недель). Был проведен аборт в гинекологическом отделении БСМП с согласия больной и ее матери. После выписки из стационара приступила к работе, пыталась восстановиться в институте. Но состояние вновь ухудшилось через 2 месяца после выписки. Появились нелепости в поведении: часами сидела в ванной, постоянно мыла руки, лицо и сбрасывала мыло в унитаз. Была грубой к матери, не брала из ее рук еду, вещи, т.к. считала их грязными, зараженными, устраивала скандалы. Перестала выходить на работу. Была госпитализирована в психиатрическую больницу, где находилась на лечении 2 месяца. После выписки в течение 6 лет мама категорически отказывалась посещать психиатров. Лечилась у народных целителей, отказывалась от группы инвалидности. Больная нигде не работала, ни с кем не общалась, была безразличной ко всему. В 1990 году вновь госпитализирована «по скорой», в связи с резким ухудшением состояния: не спала ночами, слышала голоса в голове, разговаривала с ними, была агрессивной к родственникам. При поступлении была неконтактной. В ответ на вопросы кивала головой, пожимала плечами, морщила лоб, к чему-то прислушивалась. После проведенного лечения состояние стабилизировалось. Была установлена II группа инвалидности. Все последующие годы в течение заболевания позитивной динамики не было. Больная безразлична ко всему, ничем не интересуется, не смотрит телевизор, не следит за внешним видом. Мыться ее заставляет мать. Стала «прожорливой», может съесть даже кошачий корм. Одна никуда не ходит, т.к. «может сесть на любой транспорт и уехать, потеряться». Соматический статус: гиперстенического телосложения, избыточного питания. Кожные покровы бледные, сальные, со следами царапин (сама себя расцарапывает). Со стороны внутренних органов патологии нет.
Неврологическое обследование: без знаков очагового поражения ЦНС.
Дополнительные методы исследования: ЭХО-энцефалография — норма. РЭГ — снижение пульсового кровенаполнения в правом полушарии, в обоих бассейнах — затруднение венозного отттока. ЭЭГ — эпиэквиваленты из диэнцефальных и медиобазальных структур. Очага патологической активности нет.
Профиль шкалы PANSS: позитивный синдром — существенно ниже среднего (33 Т-балла); негативный синдром — очень сильно выше среднего (83 Т-балла); композитный индекс - существенно ниже среднего (31 Т-балл). Шкала общей психопатологии — среднее значение (55 Т-баллов). Анергия — очень сильно выше среднего (89 Т-баллов). Нарушение мышления — существенно ниже среднего (34 Т-балла). Возбуждение — незначительно ниже среднего (44 Т-балла). Параноидное поведение — ниже среднего (39 Т-баллов). Депрессия - ниже среднего (35 Т-баллов).
Анализ случая: на фоне наследственной отягощенности, неблагоприятных социально-психологических факторов (неполная семья), провоцирующих моментов («несчастная любовь», изнасилование) развивается заболевание, в психопатологической картине которого было три отчетливых психотических эпизода. Затем на первый план вышла негативная симптоматика (эмоциональная отгороженность, трудности в общении, социальная отгороженность, анергия). Заболевание имеет злокачественное течение. Больная полностью социально дезадаптирована.
Общая характеристика сопутствующих соматических заболеваний у больных шизофренией
Как видно из таблицы 21, у больных шизофренией сочетанной с ИБС, в группе А .преобладают галлюцинаторные расстройства над бредовыми как и при сочетании с гипертонической болезнью и НЦД. Депрессия также превышает средние значения, но в отличие от больных шизофренией сочетанной с гипертонической болезнью или НЦД, в клинике преобладает апатическая депрессия, а не тревожная.
Нами рассмотрены такие факторы риска развития ИБС как ожирение, сахарный диабет II типа, артериальная гипертония, курение, возраст старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин (Бочарова М.В., 2007; Сыркин А.А., Смулевич А.В., Новикова Н.А. и др., 2007). Среди больных шизофренией с позитивной симптоматикой сочетанной с ИБС все пациенты - 9 женщины в возрасте старше 55 лет - 8 больных, и 1 - 49 лет. Среди больных шизофренией с негативной симптоматикой сочетанной с ИБС - 8 женщин и 1 мужчина в возрасте старше 45 лет. Среди женщин - 7 старше 55 лет, а 2 старше 40 лет.
Избыточный вес зарегистрирован у 5 (55,6%) больных группы А и у 3 (33,3%) больных группы Б. В то же время, у 2 (22%) больных группы А и у 4 (44,4%) больных группы Б, наоборот, отмечался недостаток массы тела (все они - женщины). Курили - 4 (44,4%) и 6 (66,8%) больных групп А и Б соответственно. Артериальной гипертонией страдало 6 (66,7%) больных шизофренией с позитивной симптоматикой сочетанной с ИБС и 2 (22,2%) больных шизофренией с негативной симптоматикой сочетанной с ИБС. Сахарный диабет зарегистрирован у 1 больной группы А.
ИБС тяжелее протекала у больных шизофренией с негативной симптоматикой. Двое из обследованных больных умерли в стационаре от острой сердечной недостаточности (обе - женщины с недостаточной массой тела), сопутствующей гипертонической болезнью II ст. Здесь нельзя исключить вероятность влияния психофармакотерапии (производные фенотиазина), которые пациенты принимали длительное время.
Таким образом, полученные результаты согласуются с данными других авторов (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Сыркин А.А., Смулевич А.В., Дробижев М.Ю., 2007): у больных шизофренией сочетанной с ИБС такие факторы риска как избыточная масса тела встречается реже, чем среди психически здоровых; другие - чаще (женщины старше 55 лет, а у психически здоровых лиц мужчины до. 60 лет болеют в 2 раза чаще), а третьи - с такой же частотой (гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа).
Пример 4. Больная П., 72 года. Наследственность психопатологически отягощена: мать в преклонном возрасте страдала психическим заболеванием, лечилась стационарно. Родилась вторым ребенком из четырех. Ранее развитие не помнит. Воспитывалась в полной семье. Отец и мать имели начальное образование. Мать по характеру спокойная, покладистая, занималась воспитанием детей. Отец — разнорабочий, по характеру живой веселый, общительный. В школу пошла в 8 лет, окончила семь классов, затем — акушерское училище. Трудовой стаж с 17 лет, сначала — санитаркой, а затем фельдшером. Характеризует себя как спокойную, впечатлительную, общительную. Месячные с 12 лет, регулярные. Замужем с 26 лет, имела б беременностей, трое родов, один выкидыш, два медаборта. Менапауза с 49 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, в 15 лет — тропическая малярия, после которой у больной были психические расстройства и лечилась в психиатрической больнице г. Читы. С 20 лет проживает в г. Красноярске. Работала медсестрой в поликлинике. В 51 год «почувствовала в себе дар провидения», бросила основную работу. Практиковала как экстрасенс. В 53 года стала «слышать голос Джуны», подчинялась ему. Утверждала, что на нее действуют уфологии, которые хотят ее убить. Не спала ночами, гадала, мысленно разговаривала с инопланетянами. Лечилась в стационаре с диагнозом: шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно-бредовый синдроли После выписки из стационара лечение не принимала, диспансер не посещала. Через 1 месяц вновь нарушился сон, слышала голоса инопланетян в груди, разговаривала с сыном на расстоянии, пела, танцевала. Отказывалась принимать таблетки, т.к. «они отравлены». С галлюцинаторно-бредовой симптоматикой лечилась в стационаре в течение 2,5 месяцев. После выписки принимала пролонгированные антипсихотики. Состояние было стабильным около 5 лет. В 1996 году состояние изменилось после трагической гибели сына. Нарушился сон, слышала голос сына, который предупреждал об убийстве. Убежала из дома, пряталась от «духов погибших в Чечне». Была госпитализирована «скорой». Через 1,5 месяца из психостационара переведена в кардиологическое отделение БСМП с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда. В этом же году установлена II группа инвалидности по общему заболеванию: ИБС, нестабильная стенокрадия. Постинфарктный кардиосклероз. СИ ПА ст. Шф.кл. по NYHA. Гипертоническая болезнь II риск 3. ДЭ смешанного генеза. Бронхиальная астма. Хронический обструктивный бронхит. Пневмосклероз.
Через год вновь изменилось состояние: слышала «позывные с планеты», не спала. Целыми сутками рисовала. Рисунки абстрактные, написанные не отрывая ручки от листа: «они ведут мою руку, я даже не знаю, что получится, заставляют писать послания религиозного характера». Лечилась в психостационаре. В последствии госпитализирована через 4 года, госпитализация спровоцирована психотравмой: дочь попала в автодорожную катастрофу.
При поступлении: суетлива, беспокойна, гримасничает, многоречива, настроение переменчивое: эйфория, дурашливость сменяются на тоскливое, злобное выражение лица. Заявляет, что устала от жизни и «все надоело». Ответы мимо, часто нелепые. Сообщает, что сын «опустил ее в могилу, там
Шизофрения и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Суммируя полученные данные, мы пришли к выводу, что у больных шизофренией с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики (группа А) при сочетании ее с соматической патологией бредовая симптоматика, нарушение мышления выражены умеренно и в клинической картине преобладает тревожно-депрессивная симптоматика. У больных группы А без сочетания с соматической патологией выражены бредовая симптоматика, нарушение мышления, возбуждение.
У больных шизофренией с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики (группа Б) сочетанной с соматической патологией показатели по шкале негативных расстройств в 66,4% случаев не превышает средних значений (45-55 баллов). В то же время, в 78,5% больных группы Б без сочетания с соматической патологией выражены расстройства мышления, анергия и низкие баллы депрессии, что указывает на неблагоприятное течение заболевания.
Нами проведена оценка позитивных и негативных синдромов шкалы PANSS у больных шизофрении отдельно с каждым из зарегистрированных соматических заболеваний. Наиболее распространенной патологией явилась гипертоническая болезнь. Всего больных с гипертонической болезнью II и III ст. 15,2%, среди больных шизофренией с позитивной симптоматикой - 30% и с негативной - 6,2% (р 0,05). Длительность заболевания гипертонической болезнью у больных группы А 16,58±10,6, группы Б 23,33+16,5. У больных группы А при анализе PANSS по всем шкалам и кластерам выявлено среднее значение Т-баллов (45-55), кроме отдельных симптомов: галлюцинации и снижение критичности и осознания болезни (выражены, 5 баллов). В клинической картине у них отмечается тревожно-депрессивная симптоматика, галлюцинаторные расстройства.
У больных шизофренией с негативной симптоматикой отмечено также среднее значение Т-баллов (45-55) по шкалам негативных синдромов и общей психопатологии и незначительно ниже среднего (40-44 балла) по шкале позитивных синдромов. Среднее значение баллов выявлено по всем кластерам, кроме нарушения мышления (незначительно ниже среднего). В клинике отмечается также слабо выраженная (3 балла) галлюцинаторно-бредовая симптоматика.
В то же время, показатели по шкале PANSS у больных группы А и Б без сочетанной патологии соответственно выше или значительно ниже средних, а в клинической картине у данной категории больных преобладает выраженная бредовая симптоматика или глубокий дефект.
Второй по частоте сочетанной соматической патологии явилась нейроциркуляторная дистония - 12,4%, среди больных группы А - 27,5% и группы Б - 3% (р 0,05). Причем, одна больная имела сложную соматическую патологию (НЦД + язвенная болезнь желудка). Длительность заболевания НЦД у больных шизофренией с позитивной симптоматикой 12,11+5,88, а с негативной - 6,5+3,53 года. Все показатели шкалы PANSS имеют средние значения, кроме позитивной симптоматики и нарушения мышления в группе Б (незначительно ниже среднего). А в группе А - кластер депрессии превышает средние значения (56 баллов). В клинической картине наблюдалась умеренно выраженная позитивная симптоматика или неглубокий дефект.
В нашем исследовании ИБС зарегистрирована у 22,5% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и у 13,9% больных с негативной симптоматикой. Причем, у 88,9% и 33,3% больных групп А и Б соответственно, сочетанной с ИБС отмечается сложная соматическая патология (ИБС сочеталась с гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, язвенной болезнью и ДНК). Длительность заболевания ИБС в группе
A 19,25±11,42 лет, в группе Б - 31,38±12,42 лет. Инфаркт миокарда зарегистрирован в одном случае в группе А на 7-м году заболевания шизофренией. Двое больных умерли (обе женщины) в стационаре от острой сердечной недостаточности. При анализе показателей шкалы PANSS у больных шизофренией с позитивной симптоматикой, страдающих ИБС, по всем шкалам и кластерам выявлены средние значения (до 55 баллов), кроме кластера депрессии (соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, депрессия) -значение превышает среднее (57 баллов). Галлюцинаторная симптоматика была также выражена - 5 баллов (максимально 7 баллов). А у больных шизофренией с негативной симптоматикой, страдающих ИБС, показатели шкалы негативных синдромов существенно выше средних (66 баллов), кластер анергии выше среднего (63 балла), снижение критичности осознания болезни сильная - 5 баллов. В клинической картине у больных шизофренией сочетанной с ИБС преобладает галлюцинаторная симптоматика и апатическая депрессия.
Отличительными особенностями среди сочетанных форм патологии обладает язвенная болезнь желудка и ДПК, развившаяся в 88,9% случаях еще до манифестации эндогенного процесса.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки зарегистрирована у 7,5% больных параноидной шизофренией, в том числе группы А - 12,5% и группы Б - 4,6%. Средняя длительность заболевания у больных шизофренией с позитивной симптоматикой 12,8+7,22, а с негативной 19,33+18,01.
Данное сочетание заболеваний оказалось более неблагоприятным, чем при сочетании шизофрении с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией: у больных группы А сильно выражена бредовая симптоматика с подозрительностью (5 баллов), кластер возбуждение (57 баллов), а у больных группы Б показатели шкалы негативных синдромов и кластера анергии превышают средние значения (45-55 баллов).
Самой редкой сочетанной соматической патологией в нашем исследовании была бронхиальная астма: данное заболевание зарегистрировано всего у 2,9% больных, из них 5% - среди больных группы А и 1,5% - среди больных группы Б. У больного группы Б диагноз бронхиальной астмы выставлен еще в детстве, до заболевания шизофренией. В клинической картине у него наблюдаются выраженные негативные расстройства (63 балла по Шкале PANSS) и снижение критичности и осознания болезни - 6 баллов (максимально 7 баллов). У пациентов группы А заболевание носит умеренно-прогредиентное течение. Все показатели шкал и кластеров PANSS имеют среднее значение.
![Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4230/189402.png "Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс] Ткаченко Николай Тимофеевич")
