Введение к работе
Актуальность темы.
Интерес к вопросам геронтологии и гериатрии за последние годы значительно вырос как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано, во-первых, со значительным ростом количества пожилых и старых людей в населении, то есть общим постарением населения. Во-вторых, известно, что люди в старости болеют чаще и длительнее, чем в молодости, и заболевания у них имеют свои особенности в клинических проявлениях и течении и, следовательно, требуют другого подхода к их лечению.
Актуальность настоящего исследования обусловлена большой частотой психических расстройств в инволюционном возрасте. В этот период могут обостряться начавшиеся ранее заболевания, а также возникать новые, имеющие свои возрастные особенности. К последней группе относятся так называемые инволюционные психозы, манифестирующие в период инволюции, то есть после 50 лет.
Основные разногласия в трактовке инволюционных психозов касаются выделения их в самостоятельную группу.
Существует две точки зрения на психозы, дебютирующие в пожилом возрасте. Сторонники одной не считают инволюционные бредовые психозы самостоятельным заболеванием, а связывают их с органическим заболеванием головного мозга [Seelert H., 1922; Гиляровский В.А., 1930; Осипов В.П., 1931], или поздней шизофренией [Seglas J., 1895; Корсаков С.С., 1901; Mayer-Gross W., 1922; Домбровский С., 1957; Janzarik W., 1959; Kay D.W.K., 1963; Bleuler M., 1976]. Сторонники другой считают их собственно пресенильным функциональным психозом. В первом случае речь идет о возникновении в период инволюции заболеваний, имеющих место и на более ранних возрастных этапах. Обсуждение может касаться лишь объёма и формы собственно возрастного влияния на клиническую картину и течение этих психозов [Н.Г. Шумский, Н.Ф.Шахматов, V.Predescu, 1988]. Во втором случае, развитие инволюционных бредовых психозов связывают с влиянием возрастных факторов биологического и социального характера, исключая атрофические и грубоорганические изменения головного мозга. Однако, и здесь наблюдаются разногласия и противоречия. Одни авторы клиническое своеобразие этих психозов связывают с происходящей в этом возрасте или предшествующей эндокринной перестройкой [Matusch H., 1891; Albrecht P., 1914; Kehrer F., 1919; Kleist K., 1919; Serko A., 1919; С.Г.Жислин, 1960], другие сами клинические особенности инволюционных психозов считают доказательством их нозологической самостоятельности [Крепелин Э., 1923; H.Gruhle, 1939; Невзорова Т.А., 1954; Случевский И.Ф., 1957; Авербух Е.С., 1974; Шахматов Н.Ф., 1996; Штернберг Э.Я., 1983, 1999; Полищук Ю.И., 2010].
В связи с этим, среди авторов, выделяющих предстарческий психоз в самостоятельное заболевание, существуют разногласия в вопросе терминологии. Так, И.Ф.Случевский (1957), В.М.Банщиков и Т.А.Невзорова (1969) называют его инволюционным, В.А.Гиляровский (1954) – пресенильным, З.И.Зыкова (1962) – предстарческим. Я.П.Фрумкин и И.Я.Завилянский (1959) пользуются термином «климактерический» психоз, С.М.Плотников (1972) – «инволюционный и климактерический» психозы. Э.Я.Штернберг (1962, 1977) предстарческий психоз относит к выделенной им группе функциональных возрастных психозов. И.Б.Галант (1965), соглашаясь в принципе с классификацией Э.Я.Штернберга, предлагает термин «функциональный» заменить словом «адементный», что в принципе не изменяет суть вопроса. Что касается клинической картины инволюционных психозов, то к ним относили разные психопатологические состояния с соответствующими квалификационными формами: «поздняя деменция» [Stransky E., 1906], «инволюционная парафрения» [Serko A., 1919], «пресенильная парафрения» [Kehrer F., 1939], «инволюционная паранойя» [Seelert H., 1922] или «параноидные психозы позднего возраста» [Albrecht P., 1914].
Сложности дифференциальной диагностики манифестирующих в пожилом возрасте психических расстройств, в частности инволюционных бредовых психозов, определение их нозологической принадлежности, особенностей течения и прогноза, обусловливают актуальность изучения этой группы заболеваний. Отсутствие единства взглядов на инволюционные психозы на протяжении всего периода их существования, наличие многих классификаций, разработанных на основе различных подходов (например, с учетом происхождения заболевания, то есть этиопатогенетических механизмов; особенностей клинической картины и течения заболевания) обусловливает необходимость дополнительных исследований различных факторов, влияющих на возникновение и течение инволюционных бредовых психозов.
Несмотря на наличие специфических, присущих только психозам позднего возраста, критериев выделения, по-прежнему остаются до сегодняшнего дня разногласия в определении объема и границ этих психозов, а также их самостоятельности, что свидетельствует о недостаточной изученности проблемы и необходимости дальнейших исследований.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является изучение клинической картины, течения и прогноза галлюцинаторно-бредового и бредового психоза у пациентов пожилого возраста для разработки рекомендаций по их дифференциальной диагностике и лечению.
В соответствие с поставленной целью в работе решались следующие задачи:
Определить влияние биологических и социально-психологических факторов на возникновение и течение бредового и галлюцинаторно-бредового варианта инволюционного психоза.
Изучить психопатологические особенности бредовой и галлюцинаторно-бредовой формы инволюционного психоза.
Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с бредовым и галлюцинаторно-бредовым инволюционным психозом.
Выявить варианты течения заболевания с учетом клинических особенностей и эффективности проводимой терапии.
Разработать рекомендации по диагностике, дифференциальной диагностике и тактике лечения больных с бредовым и галлюцинаторно-бредовым психозом пожилого возраста.
Научная новизна работы.
Впервые на клиническом материале выделены две группы инволюционных параноидных психозов: первая характеризуется преимущественно бредовой симптоматикой, вторая – сочетанием галлюцинаций и бреда. Проведен сравнительный клинико-психопатологический анализ психических расстройств у пациентов этих групп, на основе чего определены как общие для обеих групп преморбидные и клинические признаки, так и предпочтительные для каждого типа характеристики (наследственная отягощенность, психопатологические особенности, социальный статус, семейное положение, триггерные факторы). В результате проведенного анализа течения заболевания с учетом проводимого лечения определен прогноз обеих вариантов инволюционного параноида.
Теоретическая значимость работы заключается в углублении понимания роли преморбидных биологических, социальных и психологических характеристик для возникновения, клинического оформления, типа течения и прогноза инволюционного параноида.
Практическая значимость работы.
Полученные данные позволяют повысить уровень психопатологической и нозологической оценки изученного контингента больных и определения прогноза инволюционного параноида. Предложенные автором рекомендации по дифференциальной диагностике и лечению больных с бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами могут способствовать совершенствованию лечебно-профилактической помощи этим больным.
Внедрение результатов.
Результаты исследования используются в лечебной работе в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова и в учебном процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.
Положения, выносимые на защиту.
Для бредового и галлюцинаторно-бредового варианта инволюционного параноида характерно начало заболевания в позднем возрасте, при отсутствии в преморбиде выраженных психических нарушений. Больные до заболевания достаточно адаптированы в социальном и семейном плане. Заболевание не сопровождается формированием изменений личности по шизофреническому или органическому типу.
Инволюционный психоз с бредовым синдромом отличается клинической картиной с бредом малого размаха в сочетании с идеями преследования и отравления, формированием неполной ремиссии с отсутствием критики к перенесенному состоянию и возможностью актуализации бреда при наличии соответствующей ситуации.
Для галлюцинаторно-бредового психоза характерно сочетание галлюцинаций и бредовых идей (порча, колдовство). Его течение отличается большей остротой, довольно четкой очерченностью приступов, формированием достаточно качественной ремиссии, в том числе полной. Возможны повторные психотические эпизоды, возникающие чаще спонтанно.
Характер и эффективность психофармакотерапии больных с инволюционным параноидом тесно связаны с особенностями клинической картины и течения бредового и галлюцинаторно-бредового вариантов психоза.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции «Терапевтические аспекты современной психиатрии» (27.04.2011 года)
конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии и клиники психиатрии им. С.С.Корсакова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (28.09.2011 года)
Личный вклад автора.
Автор самостоятельно отобрал больных для исследования и выполнил работу в соответствии с поставленными целями и задачами. Планирование исследования, выбор его адекватных методов, обработка и анализ материала, обобщение, изложение и оформление результатов принадлежит автору.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
![Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4230/189402.png "Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс] Ткаченко Николай Тимофеевич")
