Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Депрессивные расстройства и психотера певтические методы в их комплексном лечении (обзор литературы) 11
1.1. Этиология и патогенез депрессивных состояний 11
1.2. Эпидемиология и феноменология депрессивных расстройств 18
1.3. Систематика депрессивных расстройств 22
1.4. Комбинированное психотерапевтическое и психофармакологическое лечение депрессивных состояний 24
1.4.1 Использование психической саморегуляции в комплексном лечении пограничных депрессивных расстройств 26
1.4.2 Применение музыкотерапии для лечения пограничных депрессивных расстройств 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Характеристика исследуемых больных 45
2.2 Структура исследования 49
2.3. Клинические и экспериментально-психологические методы обследования 51
2.4. Методы терапии 54
Глава 3. Факторы, способствующие формированию депрессивных расстройств у государственных служащих и принципы диагностики 57
3.1 Распространённость депрессивных расстройств у государственных служащих 57
3.2 Характеристика производственных психотравмирующих факторов у государственных служащих 58
3.3 Преморбидно-личностные особенности государственных служащих, способствующие формированию депрессивных симптомокомплексов 63
3.4 Диагностика основных составляющих депрессивных симптомокомплексов 69
Глава 4. Структура и клинические особенности депрессивных расстройств у государственных служащих 77
4.1 Общая характеристика клинической картины психогенных (непсихотических) депрессивных состояний 77
4.2 Отличительные особенности клинических проявлений непсихотических депрессий у государственных служащих 81
4.3 Структура депрессивных симптомокомплексов 86
4.3.1. Клинические особенности астено-депрессивного симптомокомплекса 86
4.3.2. Клинические особенности тревожно-депрессивного симптомокомплекса 88
4.3.3. Клинические особенности тоскливо-депрессивного симптомокомплекса 90
4.3.4. Клинические особенности соматоформно-депрессивного симптомокомплекса 92
4.4. Особенности клинической картины депрессивных симптомокомплексов в зависимости от степени выраженности основных составляющих 95
Глава 5. Лечение депрессивных расстройств у государственных служащих 103
5.1 Динамика психических расстройств в группе пациентов, которые получали методику психической саморегуляции (ПСР) 106
5.2 Динамика психических нарушений в группе пациентов которые получали методику музыкотерапию 111
5.3 Динамика психических расстройств в группе пациентов, которые получали сочетание методик музыкотерапии и ПСР 116
5.4 Сравнительная характеристика эффективности лечения депрессивных симптомокомплексов при различных психотера певтических методах 121
Заключение 129
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Литература 138
Приложения 165
- Эпидемиология и феноменология депрессивных расстройств
- Клинические и экспериментально-психологические методы обследования
- Преморбидно-личностные особенности государственных служащих, способствующие формированию депрессивных симптомокомплексов
- Клинические особенности соматоформно-депрессивного симптомокомплекса
Введение к работе
Актуальность исследования.
Депрессивные расстройства занимают одно из первых мест среди самых распространенных заболеваний человечества. По данным ВОЗ, число депрессивных больных в настоящее время среди населения достигает 3-5 % (Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В. и др., 1997). Национальный комитет по психическому здоровью США считает, что к 2020 году депрессия выйдет на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, как причина утраты трудоспособности (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1998).
Отмечается значительный рост стертых, маскированных форм депрессивных состояний, что еще более усложняет своевременную диагностику и лечение подобных состояний,(Evans D.L., Straab J., Ward H., Leserman J., Perkins D.O. et al., 1996/1997; Попов Ю.В., 2002). Так из пациентов поликлиник, обращающихся по поводу соматического неблагополучия, 30-50 % страдают от маскированных проявлений депрессии (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Смулевич А.Б., 1998; Смулевич А.Б., Сыркин АЛ., Рапопорт СИ., и др., 2000). Чаще всего это связано с происходящим в последнее время клиническим патоморфозом аффективной патологии (Пивень Б.Н Голдобина О.А., 1997; Карвасарский Б.Д., 1990; Пере -хов А.Я., 2000).
Среди служащих государственных учреждений в последнее время, отмечается значительный рост больных с психическими рас-
|— -
Г "С. НАЦИОНАЛЬНАЯ |
СПет П(0\
стройствами. Многие аспекты рабочей обстановки способны вызвать стресс, в том числе и такие, как перегруженность работой, высокая ответственность и дефицит времени, перемены, происходящие в организации, ролевой конфликт и ролевая неопределенность. Стрессовые состояния могут вызвать депрессивные расстройства у служащих (Шульц Д., Шульц С, 2003; Maslach С, Schaufeli W.B., Leiter М.Р., 2001; Allen D., 2001). Исследования заболеваемости у служащих показало, что клерки более подавлены и менее удовлетворены своей работой, в следствие чего у них чаще развивается депрессия (Nelson D.B., Burke R.J., 2000).
Несмотря на это, до настоящего времени, нет научных исследований, посвященных заболеваемости депрессивными расстройствами у служащих государственных учреждений. Не описаны и не выявлены у них факторы, способствующие формированию депрессивных расстройств. Не в полном объёме изучена клиническая картина депрессий у данного контингента больных.
Не вызывает сомнений тот факт, что одним из основных методов в сложном терапевтическом комплексе лечения депрессивных состояниях является психотерапия. Между тем, проблема поиска эффективных методов психотерапевтического воздействия еще далека от разрешения (Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 1993; Бурно М.Е., 1999; Макаров В.В., 2000). Задача еще более усложняется, когда в виду сложного генеза депрессивных расстройств, требуется комбинированное лечение с адекватным назначением психофармакологических препаратов (Александровский
Ю.А., 1993; Семке В.Я., 1997; Татариниева СП, Красильников А.Г., Носков ГГ., 2002).
Все вышеизложенное, явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы: изучить клинико-психологические особенности депрессивных (непсихотических) расстройств у служащих государственных учреждений для улучшения диагностики и повышения эффективности лечения в амбулаторных условиях.
Задачи:
-
Выявить распространенность депрессивных- (непсихотических) расстройств среди служащих государственных учреждений.
-
Установить профессиональные психотравмирующие факторы и преморбидные особенности личности, способствующие формированию депрессивных расстройств.
-
Определить структуру и клинические особенности депрессивных расстройств.
-
Подобрать адекватный набор тестовых методик для определения степени выраженности составляющих, депрессивных расстройств..
-
Оценить эффективность лечения депрессивных расстройств сочетанием психофармакотерапии (коаксил) и психотерапии (саморегуляция, музыкотерапия).
Научная новизна.
Впервые: установлена величина и структура, депрессивных (непсихотических) расстройств у служащих:.государственных учреждений. Определены профессиональные психотравмирующие факторы и преморбидные. особенности .личности (акцентуации), способствующие формированию депрессивных расстройств. В структуре депрессивных (непсихотических) расстройств выявлены четыре варианта симптомокомплексов: астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, тоскливо-депрессивный и соматоформно-депрессивный, дано их клиническое описание, показан полиморфный, смешанный характер симптоматики депрессивных расстройств. Наряду с, использованием клинико-психопатологического метода, предложен набор адекватных тестовых: методик: (тесты Спилберга-Ханина, Бека, субъективная шкала астении) для диагностики депрессивных (непсихотических) расстройств, и определения степени-выраженности составляющих, (астенической, тревожной, -тоскливой, и*соматоформной). депрессивных- симптомокомплексов Обоснована необходимость комплексного лечения депрессивных (непсихотических) расстройств (сочетание; фармако- и психотерапии) в амбулаторных условиях. Разработаны дифференцированные показания для применения различных психотерапевтических методик, (саморегуляция, музыкотерапия: и сочетание: саморегуляции и
музьжотерапии) и «установлена- избирательность их действия, на различные составляющие депрессивных симптомокомплексов.
Практическая значимость.
Расширены-представления психиатров и психотерапевтов «об особенностях депрессивных расстройств у служащих государственных учреждений, факторах способствующих их формированию, клинических вариантах депрессивных симптомокомплексов. Установлен набор необходимых диагностических методик и комплексный подход к лечению депрессивных расстройств (сочетание анги-депрессантов и психотерапии). Определён ряд, психотерапевтических методик и установлена избирательность их воздействия на составляющие- депрессивных симптомокомплексов, что позволило улучшить диагностику и повысить эффективность лечения депрессивных расстройств у изученного контингента больных.
Основные положения, выносимые па защиту.
-
В структуре психических расстройств у служащих государственных учреждений достаточно широко представлены депрессивные (непсихотические) расстройства в формировании которых принимают участие психотравмирующие профессиональные факторы и преморбидные личностные особенности.
-
Клиническая картина депрессивных расстройств носит
смешанный характер и проявляется различными вариантами депрессивных симптомокомплексов, степень выраженности составляющих которых устанавливается определенным набором психологических тестов.
3. Эффективность лечения депрессивных расстройств повышается при сочетании антидепрессантов и психотерапевтических методик.
Апробация и реализация результатов исследований.
Основные положения исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции психиатров, невропатологов и нейрохирургов «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (г. Санкт-Петербург, 2003).
Результаты работы реализованы в Медицинском центре Центрального Банка Российской Федерации и ряде психиатрических кабинетов поликлиник г. Москвы, а так же используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры психиатрии Военно-медицинской академии.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения; обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомен-
даций, списка литературы и приложения. Текст изложен на 164 страницах, иллюстрирован 39 таблицами и 4 клиническими примерами. Список литературы содержит 291 источник, из них 82 иностранных авторов.
Эпидемиология и феноменология депрессивных расстройств
Депрессивные состояния в настоящее время выявляются у 3-8% взрослого населения (Kielholz Р., 1974; Loo Н. et al., 1987). Необходимо отметить, что некоторые авторы приводят более высокие цифры: так, по данным С.Н. Осколковой (1997), Г.Н.Касимовой (2000) депрессией страдает каждый десятый житель планеты, а по другим сведениям (Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., 2000; Roberts A.J., 1996) - каждый пятый. При этом, правильно распознается не более 50 % случаев (Ломаченков А.С., Бушнелл Д., 2000) заболеваний (остальные остаются без лечения). Это чаще обусловлено тем, что до 80% больных с депрессиями обращаются не к психиатрам, а к врачам общей практики (Тупицын Ю.Я., 1981; Вертоградова О.П.,1997). Так по данным W.Katon (1987) депрессивные расстройства при первичном обращении к врачу ветре чаются чаще, чем гипертония, а среди пациентов, находящихся в соматических стационарах, депрессивная симптоматика наблюдается, примерно, в 50% случаев (Катаева Н.Г. и соавт., 2000; Максутова А.Л. и соавт., 2000; Kuhn K.U., Maier W., 1997; Sartorius N., 2003).
Результаты сравнительного изучения распространенности депрессий у лиц разного возраста приводятся в работах Л.К. Хохлова с соавт. (1992), В.И. Федорцова (2000) и др. По данным этих авторов, минимальный показатель распространенности депрессивных состояний (2,32 на 1000 человек) регистрируется в возрастном интервале 18-29 лет. В последующий период (30-39 лет) этот показатель значительно возрастает (7,65), а в возрасте 40-49 лет, напротив, несколько снижается (5,97). Внимание разных авторов (Краснов В.Н., 1989; Корнетов Н.А. с соавт., 1989; Конончук Н.В., 1990) к проблеме депрессий в значительной степени связано с высокой суицидоопасностью этих больных (Агазаде Н.В., 1990; Скороходова с соавт., 1998). "Самым страшным последствием депрессии, - отмечает СН.Мосолов (1995), - является суицид, который совершают около 15% больных".
Приведенные литературные данные свидетельствуют о высокой распространенности депрессивных расстройств, практически, во всех контингентах населения. Этим фактором, а также исключительной суицидоопасностью данной патологии и значительным материальным ущербом, который наносит обществу неправильное и несвоевременное ее распознавание (Saklad S.R., 1995) обусловлен пристальный интерес к этой теме исследований.
Существуют достаточно существенные расхождения во взглядах и позициях разных авторов в отношении многих, в том числе ключевых, аспектов проблемы депрессии. Термины "депрессия", "депрессивный" используются и как характеристика настроения, и как название синдрома, и для обозначения отдельного заболевания (Пантелеева Г.П., 1999; Gelder М. et al., 1989). Рассматривают депрессию и как одну из разновидностей "болезней цивилизации", связанную со стрессовыми воздействиями (Александровский Ю.А., 1976; Bleich A. et al., 1997; Blanchard Е.В. et al., 1998; Shalev A.Y. et. al., 1998).
Также отсутствует единство мнений и в отношении феноменологии депрессивных расстройств (Смулевич А.Б. и соавт., 1997). По замечанию Т.Ф.Пападопулоса (1970) «вопрос психопатологии депрессий и в структур-но-синдромальном плане, и в плане типологии остается недостаточно разработанным». «Полиморфизм депрессий, разные степени курабельности и адаптации больных требуют, как указывает В.Н.Краснов (1997), - поиска системных закономерностей взаимодействия различных факторов в клинической динамике депрессий». При этом, практически, все авторы указывают, что основным синдромообразующим признаком является патология аффекта. В структуре этих расстройств А.Д.Зурабашвили (1970) выделяет "эмоции тоски, печали и психомоторную заторможенность". Астенический, тревожный и тревожно-тоскливый клинические варианты наиболее характерны, как полагает Т.Н.Лаврова (2000), для "психогенных невротических депрессий". Тоскливый и тревожный варианты изменения настроения выделяет Ю.Л.Нуллер (1981). О взаимосвязи тревожного и гипотимного компонентов депрессии указывают многие авторы (Burvill P.W. et. al., 1995; Stein M.B. et. al, 1995; Lindelow M., 1997; Ballenger J.C., 1998; Lecrubier Y., 1998). Целый ряд вариантов депрессивного аффекта приводит в своем исследовании А.С.Бобров (2000): тоскливо-тревожный, тревожный, тоскливо-тревожно-дистимический, тоскливый, тревожно-дистимический, без определенной модальности и без жалоб на сниженное настроение. Более распространенной, однако, является систематика О.П.Вертоградовой (1980, 2003), которая выделяет три основных компонента патологии аффекта: тоскливый, тревожный и апатический. Они находятся в динамической взаимосвязи друг с другом, но, как правило, на определенном этапе динамики заболевания один из них преобладает. При доминировании тоскливого аффекта больные, характеризуя свое состояние, отмечают грусть, тоску, безысходность, неспособность чему-либо радоваться. Внешне они выглядят вялыми, неохотно говорят о своих переживаниях. В случае тревожного аффекта характерно, по данным этого автора, внутреннее беспокойство, иногда сопровождающееся внешней суетливостью, ожиданием неприятностей, беды. Апатия отличается чувством безразличия почти ко всему, сужением (вплоть до, практически, полного исчезновения) круга интересов; все представляется неинтересным, бессмысленным, не вызывает адекватной эмоциональной реакции. При этом, указанные компоненты аффективной патологии почти всегда оказывают сложное взаимное патопластическое влияние (тревога часто сочетается с тоской, тоска с апатией, реже тревога с апатией), что существенно затрудняет изучение типологии депрессивных расстройств и разработку общепринятой их систематики.
В последние годы круг расстройств, относимых к депрессивному спектру, существенно расширился (Ramasubbu R., Kennedy S.H., 1994; Brodaty Н., Luscombe G., 1996; Rogers М.Р. et al., 1996; Clarke D.M. et al., 1997; Ezquiaga E. et al., 1998; Huprich S.K., 1998). Стали общепризнанными такие понятия, как ларвированные (соматизированные, маскированные) депрессии, психогенные расстройства невротического уровня, вегетативная депрессия и т.д. Вследствие этого депрессивные расстройства в настоящее время, как правило, рассматриваются, как полиэтиологичные нарушения, встречающиеся и в психиатрической, и в общесоматической практике (Зорин В.Ю., 1996; Дуб-ницкая Э.Б., 1997; Sireling I.I., Paykel E.S., Freling P. et al., 1985). Больные депрессиями, как полагают D.M.Sloan et al. (1997), "более подвержены комор-бидным соматическим заболеваниям, чем другие психически больные". Особенности депрессивных состояний у больных желудочно-кишечными заболеваниями анализирует, например, Н.И.Анналова (1993). Описаны варианты депрессивного синдрома при хронических гепатитах (Подрезова Л.А. и со-авт.,1998), гемофилии у детей и подростков (Багаев В.И., 1998; Симонов и соавт.,2000), онкологической патологии (Spiegel D., 1996).
Клинические и экспериментально-психологические методы обследования
Исследование каждого больного проходило в амбулаторных условиях на базе Медицинского центра Центрального Банка Российской Федерации. Длительность одного исследования составляло 1 месяц, и проходило в два этапа. На первом - проводилась первичная диагностика психического состояния, уточнялись этиологические факторы, преморбидные личностные особенности и клиническая картина депрессивных расстройств, назначалась фармакотерапия и психотерапия. Помимо психиатрического обследования применялся блок психологических тестов. В процессе всего лечения отслеживалась динамика клинической картины депрессивных расстройств. На втором, заключительном этапе исследования, углубленно изучалось психическое состояние пациентов, повторялось психологическое обследование, окончательно оценивались результаты проведённого лечения.
Все больные основной группы получали терапию антидепрессантами и психотерапию (саморегуляция, музыкотерапия, сочетание саморегуляции и музыкотерапии). С целью изучения эффективности различных методов лечения больные были разделены на три группы. Группа 1 - это пациенты прошедшие терапию в период с 1997 по 1999 год, которые дополнительно получали психотерапевтическую методику - психической саморегуляции (ПСР), группа 2 - обследованные в период с 1999 по 2001 год - музыкотерапию, группа 3 - в период с 2001 по 2003 год получали саморегуляцию и музыко-терапию в сочетании.
Для оценки психического состояния больных проводилось клинико-психопатологическое обследование с использованием структурно симптомологического метода (Смирнов В.К. 1973). В основе, которого лежит представление о многомерной структуре симптомов психических расстройств. В ряде случаев, для проведения углубленного психиатрического анализа было недостаточным выявления тех или иных нарушений или констатации их отсутствия, так как перечень анализируемых симптомов, зачастую, был одинаковым даже у больных с различной клинической картиной. Поэтому, в каждом конкретном случае, приходилось учитывать особенности и варианты симптомокомплексов по мере нарастания или убывания выраженности отдельных, определяющих их клиническую структуру, признаков. При этом, по каждому из признаков больные располагались в такой же последовательности, что на одном конце этого ряда находились лица с минимальной его выраженностью, а на другом полюсе - больные, у которых данный признак являлся доминирующим в структуре расстройств. Это позволило проводить сравнительное изучение клинических проявлений психических нарушений у разных больных и выделять клинические варианты симптомокомплексов, как обобщённые по одному из признаков группы состояний.
Углубленно изучался психический статус обследуемых, динамика психического состояния, структура основных психопатологических синдромов и симптомокомплексов. Большое внимание уделялось так же сбору анамнестических сведений. Выявлялись ведущие психотравмирующие факторы и акцентуации черт характера, способствующие формированию психогенных депрессивных расстройств непсихотического уровня.
В качестве дополнительных методов обследования применялись психологические тесты, направленные на определение наличия и выраженности депрессии -тест Бека, астении - субъективная шкала оценки астении, тревоги - тест Спилберга-Ханина.
Тест Бека представляет собой опросник состоящий из 21 группы утверждений, в которых предлагается выбрать один из 4 ответов, соответствующий самочувствию больного в течение последней недели, включая день обследования. Тест Бека позволяет выявлять наличие депрессии и определять степень её выраженности. Так, результат от 11 баллов + 8 свидетельствует об отсутствии депрессии, 19+10 - о лёгкой, 26+10 - об умеренной, 30+10 баллов о наличии выраженной депрессии.
Субъективная шкала астении (MFI-20) содержит 20 групп утверждений. В каждом утверждении предлагается оценить своё состояние по пятибалльной системе, соответствующее настоящему состоянию обследуемого. При наборе 12 и более баллов, можно говорить о наличии астении. При этом показатели от 12 до 30 баллов расцениваются как лёгкая астения, 30-50 баллов как умеренная астения, 50-70 - выраженная астения.
Тест Спилберга-Ханина позволяет диагностировать личностную и реактивную тревожность. Он содержит 20 вопросов, на которые предлагается дать четыре варианта ответа, в зависимости от состояния пациента на момент обследования. Тест позволяет ранжировать больных по степени выраженности тревоги. Если испытуемый набирает 30 и менее баллов, то это свидетельствует о низкой степени тревоги, при 31-45 баллах - о средней степени, если больше 46 баллов - высокой степени тревоги.
Выполненные в процессе работы методы исследования больных в двукратном (первый и второй этап) объёме представлены в табл.2.5.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета прикладных программ "Statgrafics" для персонального компьютера. Достоверность различий между результатами обследования различных групп оценивалась параметрически по критерию Стьюдента (t) (процедура "Two-Sample Analysis") и непараметрически - хи-квадрат.
Преморбидно-личностные особенности государственных служащих, способствующие формированию депрессивных симптомокомплексов
Не все работники банка в одинаковой мере подвержены стрессам. При удовлетворённости своей работой, специалисты лучше справляются со стрессами, легче переносят его последствия. Под удовлетворённостью работой мы понимаем её стабильность, высокий уровень заработной платы, достаточный для данного служащего её объём и интенсивность, хорошие взаимоотношения в рабочем коллективе, чувство коллективизма и взаимной поддержки как со стороны сослуживцев, так и со стороны руководства.
В одних случаях стресс может сломать жизнь одному человеку, но остаётся незамеченным для других коллег. Это зависит от индивидуальных особенностей работников, делающих их уязвимыми для стрессов. Плохо справляются со стрессами люди с акцентуациями характера, не имеющие социальной (сплочённый коллектив, справедливый руководитель) и семейной поддержки. Благополучная семья способна компенсировать негативные переживания, вызываемые служебной деятельностью. Устойчивыми к воздействию стресса делает работников и высокий уровень профессионализма, осознание собственной ценности и значимости, выносливость, уверенность в своих силах, внутренний контроль.
При удовлетворённости своей работой персонал настроен оптимистично, в противном случае - работники жалуются на подавленность, нездоровье, нервозность, депрессию. Более подвержены действию стрессов люди с высокой степенью соревновательностью, постоянным ощущением цейтнота, обладающие амбициозностью и враждебностью по отношению к окружающим, чувством собственного достоинства, испытывающие потребность во власти и достижениях, отрицательно оценивающие деловые качества подчинённых. Хуже переносят стресс работающие женщины, чем мужчины. Это связано с их физиологическими и психологическими особенностями, некоторой дискриминацией по половому признаку, дополнительными обязанностями по дому. Производственные стрессы заставляют их больше курить, употреблять алкоголь, наркотические средства, что ещё более ухудшает их психологическое состояние. У них часто развиваются депрессивные расстройства, нарушения менструального цикла, конфликты в семье из-за работы, они больше несут ответственности за семью и детей. Несмотря на это, конфликт интересов работы и семьи одинаково влияет на женщин и мужчин, одинаково коррелирует с депрессией, злоупотреблением алкоголем, плохим соматическим здоровьем.
В 60,4 % случаев у обследуемых пациентов выявлялись акцентуации характера, которые являлись преморбидным фоном для возникновения депрессивных симптомокомплексов. Вследствие наличия акцентуаций характера больные обнаруживали избирательную уязвимость в отношении только к определённому роду психогенных воздействий. При этом акцентуации характера расценивались в качестве этиопатогенетического фактора и лишь в отдельных случаях, они играли патопластическую роль.
Как следует из табл. 3.3 наиболее часто у обследуемых больных основной группы выявлялись следующие типы акцентуаций: лабильный (19,1 %), сензитивный (18,2 %), астено-невротический (17,3 %), психастенический (13,1 %), неустойчивый (8,7 %). У больных контрольной группы диапазон значимых акцентуаций был шире, но частота встречаемости их реже. Данный факт объясняется тем, что профессию банковского служащего в 70-80-х годах получали лица с определённым складом характера, отличающиеся добросовестностью, исполнительностью, послушанием, мягким характером («исполнители-астеники»), не создающие проблем руководству.
Для лабильного типа акцентуации характера были присущи крайняя лабильность настроения, которые менялось очень часто и в основном по незначительным поводам. Незначительные неприятности, замечания, недоброжелательность приводили к быстрому ухудшению настроения. Хорошим или плохим настроением определялось общее самочувствие, уровень работоспособности, качество контактов с окружающими. В одних случаях (при плохом настроении) жизнь воспринималась как цепь неудач и несправедливости, в других (при хорошем настроении) - как набор приятных событий и воспоминаний.
Эмоционально лабильные пациенты постоянно стремились выровнять своё эмоциональное состояние, этому способствовали похвалы, поощрения, доброжелательное, дружеское отношение окружающих, тёплые контакты с эмоционально значимыми лицами.
Наиболее чувствительными для лабильных лиц оказывались такие психотравмирующие факторы, как утраты близких, конфликт с руководством, ухудшение взаимоотношений в коллективе, временная изоляция, отсутствие эмоциональной и социальной поддержки, неожиданные изменения ситуации по службе, к которым заранее нельзя было подготовиться. Сочетание таких особенностей характера и специфических психотравмирующих воздействий способствовали формированию тревожно-депрессивных и тоскливо-депрессивных симптомокомплексов.
Сензитивный тип акцентуации характеризовался такими чертами характер как чрезмерная чувствительность, впечатлительность, боязливость. Эти пациенты избегали публичности, шумных компаний, незнакомой обстановки, роли лидера. Характерна неустойчивая самооценка, преимущественно заниженная, переживания собственной несостоятельности, чему способствовали повышенная ранимость, слабость психологической защиты. На работе эти пациенты стремились не допускать нарушений, старательно выполняли свои обязанности, опасались каких-либо проверок, не стремились к росту по службе, спокойно подчинялись сослуживцам, уступающим им по профессиональным качествам.
Клинические особенности соматоформно-депрессивного симптомокомплекса
Соматоформный комплекс может являться предвестником и началом развития депрессивной симптоматики. В ряде случаев сомато-вегетативные нарушения настолько выражены, что маскируют собственно депрессивные расстройства. Составляющими соматоформного комплекса являются выделенные А.К. Ануфриевым компоненты: функциональные соматовегетатив-ные нарушения, соматопсихические патологические ощущения и собственно аффективные нарушения. Пациенты, как правило, обращались за медицинской помощью к врачам терапевтам. Основанием направления больных к психиатру были длительные жалобы на боли и неприятные ощущения в области сердца, желудка, кишечника и т.п., которые не купировались традиционными терапевтическими методами лечения. Несмотря на многочисленные, упорные жалобы, физическое состояние больных оставалось удовлетворительным, что подтверждалось данными объективного обследования, не обнаруживающего какого-либо конкретного соматического заболевания. Несмотря на отсутствие эффекта от лечения эти больные продолжали посещать врачей и охотно принимали лекарства. Зачастую, пациенты выражали недовольство врачами, предъявляли претензии по поводу кажущейся им низкой квалификации врача, были склонны к кверулянтской деятельности. В жалобах больных акцентировалось внимание на неприятных соматических ощущениях, при этом не было твёрдой убеждённости в наличии тяжёлого соматического заболевания. Сами ощущения не обладали оттенком тяжести, мучительности, необычности их характера и локализации. Однако трудовая деятельность у этих больных была снижена за счёт угнетённости, утраты деловой активности и инициативы. В описании своего состояния больные затруднялись в идентификации и дифференциации своих аффективных расстройств. В структуре соматоформного симптомокомплекса как правило входили: алгопатии, гипотимии, вегетативная гиперактивность, утрата интересов и удовольствия, утомляемость. Клинический пример. Больная В. 33-х лет. Обратилась с жалобами на боли в области сердца. При соматическом обследовании патологии со стороны сердечно-сосудистой системы обнаружено не было. В связи с сохраняющимися упорными жалобами на неприятные ощущения со стороны сердца и некоторой неадекватностью поведения, направлена на консультацию психиатра. При целенаправленном расспросе выяснилось, что больная отмечает в своём состоянии подавленность, беспокойство, тревогу, сердцебиение, ощущение замирания в сердце, потливость, бессонницу.
Из анамнеза: Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась единственным ребёнком в семье рабочих. В детстве перенесла ревматический миокардит. Лечилась стационарно. В последствии за медицинской помощью не обращалась. В школу пошла своевременно, училась хорошо. Окончила школу, университет. Работает в банке. Замужем, имеет ребёнка. Отношения в семье хорошие. По характеру всегда была раздражительной, ипохондричной, склонной к слезам, малообщительной. Некоторое время назад была назначена на должность с высокой степенью ответственности. С трудом справлялась с новыми обязанностями. Легко уставала, раздражалась. Гнев сменялся слезами. Старалась не показывать своего состояния перед подчинёнными. Появились боли в области сердца. Обратилась за медицинской помощью.
При осмотре: Сознание ясное. Ориентирована верно. В беседу вступает легко. На вопросы отвечает по существу. Речь монотонная. Легко истощается. Фиксирована на состоянии своего здоровья. Считает себя больной сердечным заболеванием. Обеспокоена этим. Боится, что по состоянию здоровья, может быть переведена на менее оплачиваемую работу. Тяготится такой возможностью. Темп мышления замедлен. Психотических симптомов нет. Фон настроения снижен. Критика к состоянию неполная. Несмотря на прводимое лечение, продолжает предъявлять различные непостоянные жалобы соматического характера.
При психологическом обследовании выявлена астено-невротическая акцентуация. Глубина депрессии - 26 баллов, астении - 55, тревоги -33 балла.
Диагноз: Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы. (Соматоформно-депрессивное состояние, выраженное).
Из приведённого клинического примере видно, что у больной выявлена астено-невротическая акцентуация характера. На фоне повышенных к данной личности требований развилось депрессивное состояние в структуре которого, можно выявить астенические соматоформные и тревожные нарушения. Депрессивные переживания находятся на втором плане. Внимание больной фиксировано на соматических ощущениях, состоянии своего здоровья.
Для оценки психического состояния больных проводилось клинико-психопатологическое обследование с использованием структурно-симптомотологического метода (Смирнов В.К., 1973), в основе которого лежит представление о многомерной структуре симптомов психических расстройств.
В ряде случаев, для проведения углубленного психопатологического анализа было недостаточным выявления тех или иных нарушений или констатации их отсутствия, так как перечень анализируемых симптомов, зачастую, был во многом одинаковым даже у больных с различной клинической картиной. Поэтому в каждом конкретном случае, приходилось учитывать особенности и варианты симптомокомплексов по мере нарастания или убывания выраженности отдельных признаков, определяющих их клиническую структуру. При этом по каждому из признаков больные располагались в такой последовательности, что на одном конце этого ряда находились лица с минимальной его выраженностью, а на другом полюсе - больные, у которых данный признак являлся доминирующим в структуре расстройств. Это позволяло проводить сравнительное изучение клинических проявлений психических нарушений у разных больных выделять клинические варианты симптомокомплексов, как обобщённые по одному из ведущих признаков группы состояний.
