Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современной психиатрии является сохранение и укрепление психического здоровья детей и подростков, уровень которого вызывает серьезные опасения (Гурович И.Я. и соавт., 2002; Шевченко Ю.С. и соавт., 2006; Говорин Н.В. и соавт., 2007; Менделевич Б.Д. и соавт., 2010). Пограничная интеллектуальная недостаточность (ПИН) является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детского возраста (Марковская И.Ф., 1993, 2006; Сухотина Н.К., 2002; 2008; Тиганов А.С. и соавт., 2004; Dyck M. et al., 2009) и включает различные по этиологии, патогенезу и клиническим особенностям состояния легких интеллектуальных нарушений, занимающие промежуточное положение между умственной отсталостью и интеллектуальной нормой (Лебединская К.С., 1980; Ковалев В.В., 1985; Шалимов В.Ф., 2003). Во многих случаях имеется тенденция к сглаживанию интеллектуального дефекта с возрастом вплоть до возможности достижения нормального интеллектуального уровня или значительной компенсации дефекта при специальных условиях обучения и коррекции (Коробейников И.А., 2002; Wener Ch. et al., 2004).
Психологические особенности детей и подростков с ПИН, трудности школьной адаптации не могут не сказаться на их соматическом здоровье (Волошин В.М. и соавт., 2004; Седова А.А., 2007). Можно предположить, что имеющиеся соматические нарушения у подростков с ПИН в большом количестве случаев являются результатом соматизации психических расстройств. В то же время, психосоматические расстройства (ПСР) у подростков с ПИН могут осложнять коррекцию интеллектуальных нарушений и затруднять нормальное протекание социализации (Макушкин Е.В., 2007; Yasamy M.T., 2008).
Распространенность ПСР в детско-подростковой популяции достаточно высока и достигает 60-68% от числа обратившихся за помощью к педиатрам (Исаев Д.Н., 2000; Смулевич А.Б., 2000; Антропов Ю.Ф., 2005; Шевченко Ю.С. и соавт., 2006; Brautigam W et al., 1999; Fazekas Ch. et al., 2002; Jandl-Jagen E., 2002; Mattila A.K. et al., 2006). Однако проблема ПСР недостаточно разработана, их типология, диагностические критерии и рекомендации по лечению детей отличаются противоречивостью и фрагментарностью (Сидоров П.И. и соавт., 2006; Шевченко Ю.С., 2009; Северный А.А. и соавт., 2010; Kohle K. et al., 2003; Merskey H., 2004; Janca A. et al., 2006). Несмотря на признание многофакторности генеза ПСР, большинство исследований не носит комплексного и всестороннего характера.
В последние десятилетия актуализированы исследования показателей липидного обмена, характеризующих структурное и функциональное состояние клеточных мембран при различной психической патологии (Полищук И.А., 1967; Марковкин И.В. и соавт., 1988; Зиньковский А.К., 1993, 2001, 2009; Зиньковский К.А., 2004; Прощенко И.В., 2008; Soderberg M., 1999; Mahfoud R., 2002). Вместе с тем, практически отсутствуют сообщения о биохимических исследованиях при психических расстройствах у детей и подростков, в частности при ПИН.
Таким образом, остаются мало изученными психопатологические, функциональные и метаболические аспекты ПСР у подростков с ПИН, полученные данные подчас противоречивы, что препятствует оптимизации их медицинского обеспечения. В этой связи особое значение приобретает комплексная оценка факторов, приводящих к формированию ПСР у подростков с ПИН, разработка мероприятий по повышению эффективности медицинской помощи данному контингенту детей на базе специализированных коррекционных образовательных учреждений (СКОУ).
Цель исследования: определение клинико-психопатологических и патобиохимических особенностей психосоматических расстройств у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью для улучшения их медицинского обеспечения.
Задачи исследования:
Исследовать некоторые биологические и психосоциальные факторы формирования психосоматических расстройств у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью.
Уточнить особенности клинико-психопатологической и патопсихологической характеристики подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью, страдающих психосоматическими расстройствами.
Выявить особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью, имеющих психосоматические расстройства.
Изучить особенности метаболизма фосфолипидов у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью, страдающих психосоматическими расстройствами, и обосновать применение кортексина для коррекции метаболических нарушений.
Провести комплексную оценку факторов формирования психосоматических расстройств у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью и разработать полипрофессиональную модель их медицинского обеспечения.
Научная новизна исследования. Качественно новым явилось осуществление комплексного подхода к оценке психосоматических нарушений у подростков с ПИН, учитывающего клинический, психологический, личностный и метаболический уровни проявления данной патологии. Анализ результатов исследования позволил впервые установить обратную корреляцию ПСР от показателей интеллекта. Впервые у подростков с ПИН, отягощенных ПСР, определены изменения вегетативного обеспечения. Новым в работе стало применение методов тонкослойной хроматографии и инфракрасной спектрометрии сыворотки крови у подростков с ПИН, страдающих ПСР, для изучения метаболизма фосфолипидов, а также проведение оценки эффективности лечения препаратом кортексин. Впервые разработана прогностическая таблица для определения риска формирования ПСР у подростков с ПИН.
Практическая значимость. Исходя из полученных результатов, для оценки качества лечения ПСР у подростков с ПИН в качестве экспресс-методики рекомендуется использование инфракрасной спектрометрии сыворотки крови. При ПСР у подростков с ПИН обосновано назначение препарата кортексин как корректора вегетативной дисфункции и нарушений метаболизма фосфолипидов. Предложена прогностическая таблица риска формирования ПСР у подростков с ПИН с выделением 3 групп (низкого, среднего и высокого риска) с целью дифференцированного подхода к диагностике, наблюдению и лечению психосоматической патологии у данной категории детей. Разработана и внедрена в практику полипрофессиональная модель медицинского обеспечения подростков с ПИН, позволяющая наладить эффективную систему профилактики и реабилитации ПСР на базе СКОУ, тем самым повышая уровень психического и соматического здоровья их воспитанников.
Положения, выносимые на защиту:
У подростков с ПИН часто отмечаются ПСР, которые нуждаются в комплексной оценке с учетом клинического, психопатологического, личностного и метаболического аспекта данной патологии.
Среди клинико-психопатологических особенностей подростков с ПИН, страдающих ПСР, можно выделить широкий спектр энцефалопатической симптоматики, низкий интеллект, высокий уровень алекситимии, предпочтение незрелых механизмов психологической защиты, дисгармоничный личностный профиль.
В формирование ПСР у подростков с ПИН существенный вклад вносит вегетативная дисфункция.
У подростков с ПИН, страдающих ПСР, нарушен метаболизм фосфолипидов, в связи с чем целесообразно проводить коррекцию метаболических изменений мембранотропным препаратом кортексин.
В зависимости от величины вклада различных факторов в развитие ПСР, с целью выбора дифференцированной тактики диагностики, наблюдения и лечения необходимо разделение подростков с ПИН на 3 группы: низкого, среднего и высокого риска ПСР.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии» (Волгоград, 2007); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия ХХI века: Традиции и инновации» (Суздаль, 2007); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007», межрегиональной научно-практической конференции «Психиатрия глазами молодых ученых» (Тула, 2008); V Международной (ХIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); Третьей Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и пограничные психические расстройства в практике врача» (Новосибирск, 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании отделения психиатрической патологии детского и подросткового возраста и проблемной комиссии «Клинические и психологические проблемы детского и подросткового возраста» ФГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России 24.10.2011 г.
Результаты исследования внедрены в практику работы СКОУ VII типа школы-интерната №2 г.Твери, используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФПДО, кафедре детских болезней, кафедре педиатрии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России.
Публикации. Результаты исследования отражены в 15 научных публикациях, в том числе в 10 работах – в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, двух глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 384 источника литературы (из них 276 на русском языке и 108 на иностранном) и приложения. Работа содержит 36 таблиц и 22 рисунка.
