Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 13
Современное состояние проблемы коморбидности депрессивных и тревожных расстройств (обзор литературы)
1.1. Проблема коморбидности в психиатрии 13
1.2. Эпидемиологические данные в отношении депрессивных расстройств, коморбидных тревожным расстройствам 16
1.3. Модели взаимоотношений тревоги и депрессии 20
1.4. Хронологическая последовательность формирования коморбидности депрессивных и тревожных расстройств 25
1.5. Клинико-динамические особенности депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами, с учетом основных конституциональных факторов 27
1.6. Качество жизни и уровень социальной адаптации при коморбидных депрессивных и тревожных расстройствах 40
1.7. Психофармакотерапия коморбидных депрессивных и тревожных расстройств 42-
1.8. Итоговое обсуждение 48
ГЛАВА 2 50
Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 50
2.2. Методы исследования 57
2.3. Ход исследования 58
2.4. Методика антропометрического и антропоморфоскопического > исследования 62
2.5. Статистическая обработка материала 64
ГЛАВА 3 66
Клинико-динамические особенности депрессивных расстройств при коморбидности с тревожными расстройствами
3.1 Частота встречаемости тревожных расстройств среди пациентов, страдающих депрессивными расстройствами 66
3.2. Сравнительный анализ клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства 70
3.3. Основные клинико-динамические характеристики, депрессивных расстройств с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства в зависимости от различных конституциональных факторов 87
ГЛАВА 4
Уровень социального функционирования и качества жизни в случае коморбидных депрессивных и тревожных расстройств 121
4.1. Уровень социальной адаптации у больных депрессивными расстройствами до лечения в зависимости от наличия коморбидного тревожного расстройства 121
4.2. Факторы, оказывающие влияние на уровень социальной адаптации при депрессивных расстройствах, в зависимости от наличия коморбидного тревожного расстройства 124
4.3. Динамика показателей субъективной оценки социальной адаптации больными депрессивными расстройствами с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства на 28 день
лечения 142
ГЛАВА 5
148
Терапевтическая эффективность антидепрессантов при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств
5.1. Оценка эффективности терапии депрессивных расстройств в зависимости от наличия коморбидного тревожного расстройства 148
5.2. Взаимосвязь основных конституциональных особенностей и терапевтической эффективности антидепрессантов при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств 154
5.3. Сравнительная клиническая оценка эффективности эсциталопрама и пароксетина при коморбидных тревожных и депрессивных расстройствах 157
ГЛАВА 6 170
Клинические иллюстрации
Заключение 194
Литература 207
Приложения 237
- Проблема коморбидности в психиатрии
- Частота встречаемости тревожных расстройств среди пациентов, страдающих депрессивными расстройствами
- Уровень социальной адаптации у больных депрессивными расстройствами до лечения в зависимости от наличия коморбидного тревожного расстройства
- Оценка эффективности терапии депрессивных расстройств в зависимости от наличия коморбидного тревожного расстройства
Введение к работе
Состояние вопроса и актуальность исследования
Депрессивные и тревожные расстройства представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. К началу XXI века удельный вес соответствующих расстройств составил 40% зарегистрированной психической патологии в мире (ВОЗ, 2000).
Высокая распространенность случаев коморбидного течения депрессивных и тревожных расстройств показана на материале множества исследований (Мосолов С. Н., 2007; Andrade L. et al., 2003; Kessler R. С. et al., 2005; Smalbrugge M. et al., 2005).
Проблема коморбидности получила широкое распространение, благодаря появлению новых представлений о диагностических критериях психических расстройств, укладывающихся в концепцию множественных расстройств. Согласно данной концепции, у одного и того же человека возможно присутствие более чем одного расстройства одновременно.
В последние годы проблема коморбидности находится в центре внимания многих исследователей. Тем не менее, на сегодняшний день многие вопросы, касающиеся коморбидности- психических расстройств, остаются без ответов. Более того, среди ученых до сих пор отсутствует договоренность в отношении коморбидности. По мнению В. В. Калинина (1998) термин коморбидность применительно к психиатрии является неудачным, а Т. A. Widiger (2000) предлагает заменить его на более нейтральный - сочетанная патология.
Исследования последних лет показывают, что коморбидное течение депрессивных и тревожных расстройств сопряжено с учащением суицидальных попыток (Ballenger J. С. et al., 2001), более тяжелой клинической симптоматикой и более медленной положительной динамикой или ее отсутствием на фоне лечения антидепрессантами (Rush A. J. et al., 2005).
Одним из широко обсуждаемых вопросов в случае коморбидности депрессивных и тревожных расстройств является рассмотрение хронологической последовательности формирования вышеуказанной коморбидности. Ряд авторов указывают, что в большинстве случаев тревожное расстройство предшествует развитию депрессивного расстройства (Chartier М. J. et. al., 2003; Lenze Е. J. et al., 2005). При этом недостаточно изученными остаются вопросы, касающиеся причин формирования, клинического значения хронологической последовательности возникновения коморбидных депрессивных и тревожных расстройств.
Ряд современных исследователей подчеркивают необходимость учета конституциональных факторов при изучении аффективных расстройств (Счастный Е. Д., 2001; Симуткин Г. Г., 1994, 2002). При коморбидности депрессивных и тревожных расстройств клиническое значение основных конституциональных факторов на сегодняшний день не определено.
Остаются недостаточно разработанными вопросы текущей и профилактической терапии депрессивных и тревожных расстройств, протекающих в коморбидной связи (Мосолов С. К, 2007).
При исследовании депрессивных расстройств немаловажное значение уделяется изучению вопросов социального функционирования и качества жизни больных (Семке В. Я., Корнетов Н. А., 2003; Суровцева А. К., 2003). По данным ряда исследователей в этих случаях качество жизни и уровень социальной адаптации страдают в большей степени, чем при депрессивных расстройствах без коморбидного тревожного расстройства (Gorman J. М., 1996; Lochner С. et al., 2003). Дальнейшее изучение качества жизни пациентов, страдающих коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами, с учетом клинико-динамических особенностей депрессии и основных конституциональных характеристик больных, поможет в разработке более оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данной категории больных.
Противоречивость взглядов на проблему коморбидности в психиатрии, разнородные данные в отношении частоты встречаемости случаев коморбидности депрессивных и тревожных расстройств в клинической практике, отсутствие систематизированных описаний особенностей клинических характеристик и течения депрессии при ее коморбидности с тревожными расстройствами, недостаточная изученность вопросов хронологической последовательности формирования коморбидности данных расстройств, влияния основных конституциональных факторов на клинико-динамические характеристики при депрессивных расстройствах коморбидных с тревожными расстройствами, особенностей социальной адаптации, а также неразработанность реабилитационных подходов в этих случаях определяют актуальность предпринятого исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является выявление клинико- динамических особенностей и уровня социальной адаптации при депрессивных расстройствах, сочетающихся с тревожными расстройствами, с учетом основных конституциональных факторов, а также оценка клинической эффективности СИОЗС при терапии данной когорты пациентов.
В задачи исследования входило:
1. Выявление частоты случаев коморбидности депрессивных и тревожных расстройств на примере пациентов психиатрической клиники.
2. Выявление клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами.
3. Оценка хронологической последовательности формирования коморбидности депрессивных и тревожных расстройств.
4. Изучение клинического значения основных конституциональных факторов (пол, возраст, преморбидные личностные особенности; конституционально-морфологический тип, наличие регионарных морфодисплазий (РМД)) в случае коморбидности депрессивных w тревожных расстройств.
5. Оценка уровня социальной) адаптации при коморбидных депрессивных и тревожных расстройствах с учетом клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств, конституциональных характеристик пациентов и социальных факторов, а также влияния антидепрессивной терапии на показатели социальной адаптации.
6. Исследование эффективности применения антидепрессантов при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств в зависимости от основных конституциональных факторов и сравнительная оценка эффективности эсциталопрама и пароксетина при данных расстройствах.
Работа выполнена по основному плану НИР НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы "Клинико- патогенетические, социально-эпидемиологические факторы онтогенеза. аффективных расстройств (аспекты ранней диагностики и превенции)» (ГР 0120.0 604315).
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ влияния основных конституциональных факторов (пол, возраст, соматотип, степень полового диморфизма, наличие РМД) на. клинико-динамические характеристики депрессивных расстройств с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства. Выявлено уменьшение зависимости клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств от конституциональных характеристик при их сочетании с тревожными расстройствами. Впервые определены клинические особенности депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами, с учетом динамики формирования их коморбидных взаимоотношений. Дана сравнительная оценка уровня социальной адаптации пациентов в случаях наличия и отсутствия коморбидности депрессивных расстройств с тревожными расстройствами. Новым является выделение основных клинико-динамических, конституциональных и социальных факторов, оказывающих влияние на показатели социальной адаптации при депрессивных расстройствах с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства. Впервые исследована клиническая эффективность антидепрессантов при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств в зависимости от основных конституциональных факторов и влияние антидепрессивной терапии на уровень социальной адаптации пациентов, страдающих депрессивными расстройствами с коморбидным тревожным расстройством и без него.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные на примере клинической выборки о частоте встречаемости и клинико-динамических особенностях депрессивных расстройств, коморбидных тревожным расстройствам, хронологической последовательности, факторах формирования; коморбидных взаимоотношений между этими расстройствами, клиническом значении основных конституциональных характеристик, социальном функционировании обследуемых больных и предикторах эффективности проводимой терапии могут быть использованы для разработки более оптимальных диагностических подходов и лечебно-реабилитационных , мероприятий в отношении данной категории больных. Полученные данные могут быть полезны для врачей-психиатров, работающих рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной психиатрической помощи, консультирующих в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также для врачей общей практики;
Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиатров-, врачей общей практики. Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томской областной клинической психиатрической больницы и психоневрологического диспансера г. Северска.
Положения, выдвигаемые на защиту:
Т. Депрессивные расстройства часто протекают в коморбидной связи с тревожными расстройствами, при этом их коморбидное взаимодействие имеет определенный паттерн становления: тревожное расстройство предшествует появлению депрессивного расстройства (преобладающий вариант); тревожное расстройство развивается вслед за депрессивным расстройством; депрессивное и тревожное расстройства возникают одновременно.
2. Коморбидность депрессивного и тревожного расстройств приводит к более тяжелому течению депрессивного расстройства, уменьшая влияние основных конституциональных факторов на его клинико-динамические характеристики.
3. У пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами отмечается более низкий, уровень социальной адаптации, более медленная положительная клиническая динамика в V ходе лечения антидепрессантами в сравнении с пациентами, страдающими депрессивным расстройством без коморбидного тревожного расстройства.
Апробация работы
Основные результаты настоящего исследования были, представлены на межрегиональных научно-практических конференциях «Психическое здоровье населения Алтайского края и Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, май 2006 г.), «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, май 2007 г.); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск,, сентябрь 2006 г.); на научно-клинической конференции ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, с демонстрацией клинического случая (23 марта 2007 г.); на XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (октябрь 2007 г.).
Представленная на конкурс молодых ученых работа по результатам настоящего исследования была отобрана для участия во Всероссийской Школе Молодых Ученых в городе Суздале «Психиатрия XXI века: традиции и инновации», где 6 сентября 2007 г. результаты исследования были представлены в виде стендового доклада.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 19 работ.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель включает 82 отечественных и 169 иностранных источников.
Проблема коморбидности в психиатрии
Возрастающий интерес исследователей к изучению депрессивных и тревожных расстройств обусловлен неуклонным ростом их распространенности среди населения и тяжестью социальных последствий. Несмотря на научные достижения в вопросах патогенеза, клиники, диагностики и психофармакотерапии депрессивных и тревожных расстройств, проблема коморбидности в исследовании обоих расстройств остается недостаточно изученной.
Буквально коморбидность переводится как соболезненность (от лат. «со» - вместе, «morbus» - болезнь). Понятие, коморбидности впервые предложил A. R. Feinstein (1970), подразумевая под ней наличие или возможное появление в клинической картине текущего заболевания дополнительной клинической единицы.
Распространение проблемы коморбидности в психиатрии было обусловлено возникновением концепции множественных расстройств, нашедшей отражение в современных клинических классификациях МКБ-10 и DSM-IV, согласно которой, у одного и того же индивидуума возможно наличие нескольких диагностических категорий одновременно. Несмотря на. широкое распространение данной концепции и большой объем исследований, основанных на последней, до сих пор не существует общепринятого представления о коморбидности, и ученые не всегда вкладывают один и тот же смысл в данное понятие. Так, некоторые исследователи используют термин «коморбидность» для обозначения различных вариантов сочетания симптомов, либо синдромов, говоря о симптоматической и синдромальной коморбидности соответственно. По мнению J. D. Maser, С. R. Cloninger (1990), термин коморбидность правильнее использовать при описании сочетанного проявления синдромов и расстройств, чем отдельных симптомов. А. Б. Смулевич и др. (1999) выделяют транснозологичекую и транссиндромальную коморбидность. Однако Б. А. Никитюк, Н. А. Корнетов (1998) считают неправомерным говорить о синдромологической, либо симптоматической коморбидности, поскольку это противоречит самому определению. Употребление данного термина, по убеждению авторов, возможно исключительно в случаях сочетания психопатологических феноменов, которые отвечают критериям психического расстройства.
По воззрениям некоторых отечественных исследователей, термин коморбидность применительно к психиатрии является неудачным, и в данной науке, возможно говорить лишь об относительной коморбидности, поскольку на сегодняшний-день.ученые не имеют полного представления об этиологии и патогенезе психических расстройств, и соответственно об их самостоятельности и независимости (Калинин В. В., 1998). Б. Н. Пивень (2003) подчеркивает достаточную распространенность в психиатрии мононозологического подхода, при котором необходим выбор одного заболевания, несмотря на наличие двух или более. С. Н. Мосолов (2006) в своей обзорной статье отмечает, что с позиций нозологического подхода и иерархического принципа диагностики концепция коморбидности теряет смысл, поскольку при наличии депрессивного расстройства (заболевания более высокого ранга) диагностика тревожного расстройства невозможна.
При этом Н. М. Van Praag (1998), критически оценивая иерархический подход в диагностике психических расстройств, обращает внимание на возможность искажения результатов исследования, вследствие игнорирования сочетаннои патологии.
Оценивая частоту встречаемости случаев коморбидного сочетания психической патологии, ряд авторов (Fava М. et al., 2000) учитывают исключительно текущие расстройства (поперечный срез), в то время как другие исследователи (Sanderson W. С. et al., 1990; Stein М. В. et al., 1990) дополнительно принимают во внимание расстройства, перенесенные пациентами в течение жизни (продольный срез). Возможно в связи с данным обстоятельством результаты различных исследований, посвященных оценке распространенности коморбидной патологии, не всегда сопоставимы, а порой крайне противоречивы.
А. Б. Смулевич (2001) предлагает выделять три типа коморбидных соотношений депрессии с другими психическими расстройствами: поглощающий, синергический и автономный. О поглощающем типе речь идет в тех случаях, когда другие психопатологические образования являются составной частью гипотимии (типичная депрессия). При синергическом типе к депрессии присоединяются относительно независимые, но обнаруживающие аффинитет к аффективным расстройствам психопатологические знаки. Коморбидность автономного типа отражает взаимодействие депрессивных и полностью независимых от них расстройств аффективных регистров.
Частота встречаемости тревожных расстройств среди пациентов, страдающих депрессивными расстройствами
Одним из важнейших аспектов исследований, посвященных коморбидности депрессивных и тревожных расстройств, является оценка их распространенности в клинической практике и общей популяции. Поэтому, в первую очередь, нами был проведен анализ данных в отношении частоты встречаемости тревожных расстройств среди пациентов с депрессивными расстройствами.
В течение 2005 года в отделении аффективных состояний клиники ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН было пролечено 596 человек. Состояние 215 пациентов (36,1%) отвечало критериям депрессивных расстройств, в частности у 103 пациентов (47,9%) был диагностирован депрессивный эпизод различной степени тяжести, у 77 человек (35,8%) - рекуррентное депрессивное расстройство и 35 больных (16,3%) страдали дистимией. Среди больных депрессивными расстройствами 70 человек имели коморбидное тревожное расстройство, что составило 32,6% (рис.5). То есть у каждого 3-го больного депрессивным расстройством дополнительно выявлялось коморбидное тревожное расстройство, что свидетельствует о высоком уровне коморбидности депрессивных и тревожных расстройств -и согласуется с современными литературными данными (Regier D. A. et al., 1998; Zimmerman М. et al., 2002).
Распределение пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами в зависимости от нозологической принадлежности депрессивных расстройств выглядело следующим" ! образом: ДЭ - 45,7% (32 чел.); РДР - 42,9% (30 чел.); дистимия і 11,4% (8 чел.).
Нозологическая структура тревожных расстройств в выборке пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами была представлена следующим образом: паническое расстройство (ПР) выявлялось в 48,6% случаев (34 чел.), в 25,7% случаев (18 чел.) было диагностировано генерализованное тревожное расстройство (ГТР) , в 20,0% (14 чел.) - другие смешанные тревожные расстройства (ДСТР), в 4,3% ( 3 чел.) - агорафобия с паническим расстройством и в 1,4% (1 чел.) - социальная фобия (рис. 6).
Пациенты с коморбидными депрессивными и тревожными-расстройствами чаще (р 0,01, Х2-стати етика) имели сочетание депрессивного расстройства с ПР. Хотя по литературным данным в общей популяции из тревожных расстройств в коморбидной связи с депрессивными расстройствами чаще диагностируется ГТР (Regier D. A. et al., 1998). Данное обстоятельство можно объяснить особенностями исследуемой выборки. с ПР фобия
Структура тревожных расстройств в группе пациентов, страдающих коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами и проходивших лечение в отделении аффективных состояний в 2005 году
Значительный удельный вес пациентов с диагнозом ДСТР в обследуемой выборке, вероятно обусловлен известной тенденцией взаимным переходам частой их тревожных расстройств сочетаемостью.
Подводя итог первому этапу нашего исследования, можно сделать следующий вывод: депрессивные расстройства зачастую (в одной трети случаев) протекают в коморбиднои связи с тревожными расстройствами, преимущественно с ПР. Данные результаты нельзя полностью экстраполировать на общемедицинскую сеть, амбулаторную психиатрическую службу, поскольку полученные данные относятся к выборке стационарных пациентов, проходивших лечение в специализированном психиатрическом отделении.
На данном этапе исследования основной задачей явилось рассмотрение клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства, с последующим сравнением. Нами была проведена оценка следующих основных характеристик депрессивных расстройств: степень выраженности депрессии и тревоги; ведущий: синдром, средний возраст больных к началу депрессивного расстройства, длительность текущего депрессивного эпизода, показатель цикличности при РДР.
Пациенты с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами в количестве 70 человек составили основную клиническую группу. Контрольная группа состояла из 70 больных, имеющих депрессивное расстройство без коморбидного тревожного расстройства. Более подробная информация о группах представлена в главе «Материалы и методы исследования».
Основная и контрольная группа до лечения по степени выраженности депрессии (рис. 10), оцениваемой по HDRS-17, были сопоставимы - средний балл по соответствующей шкале в группах (основная группа - 24±5,7 балла, контрольная группа - 22,5+5,1 балла) достоверно не отличался (р 0,05, t-критерий для независимых выборок).
В ходе ряда исследований было показано, что при депрессивных расстройствах степень выраженности тревоги достигает высокого уровня (Нуллер Ю. Л., 1988; Мосолов С. Н. , 2007), а по данным Р. А. Nardo, R. D. Barlow (1990) у пациентов с депрессивными расстройствами балльные оценки по шкале тревоги даже выше, чем у больных тревожными расстройствами. Мы предположили, что уровень тревоги при депрессии с коморбидным тревожным расстройством окажется более высоким по сравнению с депрессией без коморбидного тревожного расстройства. С этой целью нами было проведено межгрупповое сравнение (основная/контрольная группа) средних балльных оценок по HARS с использованием t-критерия для независимых выборок. Соответствующие показатели в основной группе (29,6±6,9 балл), как мы и предполагали, оказались достоверно выше (р 0,001), чем в контрольной группе (20,1±5,7 балла).
Уровень социальной адаптации у больных депрессивными расстройствами до лечения в зависимости от наличия коморбидного тревожного расстройства
Многими исследователями все чаще и чаще подчеркивается необходимость целостного подхода к проблеме психического здоровья. С каждым годом растет количество работ, подтверждающих биопсихосоциальную природу психических заболеваний, в том числе депрессивных и тревожных расстройств. В рамках комплексного подхода к изучению данных расстройств все более пристальное внимание ученых привлекают вопросы социального функционирования и качества жизни пациентов. Следует отметить, что социальная адаптация и качество жизни при различных психических расстройствах могут иметь определенную специфику.
На сегодняшний день создано множество шкальных методик оценки социального функционирования и качества жизни, в том числе для больных психическими расстройствами. Во всём мире широкое распространение получил опросник качества жизни - World Health Organization Quality of Life with 100 questions (WHOQOL 100). Данный опросник охватывает различные стороны жизни людей с психическими расстройствами, однако достаточно трудоемок для пациентов, поскольку состоит из 100 вопросов. В своем исследовании мы использовали опросник «The Social Adaptation Self-evaluation Scale» («Шкала самооценки социальной адаптации»), разработанный в 1997 году М. Bosc, A. Dubini, V. Polin специально для больных, страдающих депрессивными расстройствами. Вопросы, включенные в эту шкалу, направлены на оценку удовлетворенности отдельными сферами жизни (работой, внутрисемейными отношениями и отношениями за пределами семьи, досугом и т. д.) и своим социальным функционированием. Чувство удовлетворенности жизнью и различными ее сферами зависит от способности удовлетворять свои жизненные потребности, а значит от адаптивных способностей (Суровцева А. К., 2003; Фернхем А., Хейвен П., 2001; Аргайл М., 1990). Поэтому данную шкалу используют, в том числе в качестве инструмента для оценки качества жизни пациентов. Валидность и надежность ШССА была доказана в экспериментальных исследованиях на репрезентативной выборке численностью в 4000 человек. Результаты анализа полученных данных показали, что 80% населения, отвечая на вопросы ШССА, набирают 35-52 балла, и это соответствует хорошему уровню адаптации. ШССА состоит из небольшого количества вопросов, что особенно важно для депрессивных больных, поскольку они отличаются сниженной работоспособностью, затрудненной способностью к концентрации внимания и замедленным темпом мышления.
В зависимости от общего количества баллов по данной шкале до начала лечения пациенты основной и контрольной групп были разделены на 3 подгруппы. Подгруппа I включала в себя пациентов с выраженным снижением качества жизни и социального функционирования - плохая социальная адаптация (от 0 до 22 баллов по ШССА), подгруппа II - пациентов с затрудненным социальным функционированием и неудовлетворительным качеством жизни -затрудненная социальная адаптация (от 22 до 35 баллов по ШССА) и подгруппа III - пациентов с хорошим уровнем социального функционирования и удовлетворительным качеством жизни -хорошая социальная адаптация (от 35 до 52 баллов по шкале ШССА).
Пациенты основной группы в зависимости от уровня социального функционирования и качества жизни до назначения лечения распределились следующим образом: подгруппа I - 25,7% (18 чел.), подгруппа II - 60,0% (42 чел.), подгруппа 111 - 14,3% (10 чел.). В контрольной группе пациенты подгруппы I составили 17,1% (12 чел.), подгруппы II - 62,9% (44 чел.) и подгруппы III - 20,0% (14 чел.). Полученные данные более наглядно представлены на рисунке 20.
Как в основной, так и в контрольной группах большую долю составили пациенты с затрудненной социальной адаптацией (р 0,05, Х2-статистика). Статистический анализ межгрупповых различий по уровню социальной адаптации и качества жизни с использованием X2-статистики показал, что в основной группе чаще встречались пациенты с плохой социальной адаптацией, в то время как в контрольной группе - пациенты с хорошей социальной адаптацией (Р 0,05).
Таким образом, полученные данные можно интерпретировать как подтверждение результатов многих исследований, указывающих на то, что депрессивные и тревожные расстройства ухудшают показатели качества жизни и социальной адаптации (Mendlowicz М. V., Stein М. В., 2000; Rapaport М. Н. et al., 2005), при этом коморбидное сочетание вышеозначенных расстройств приводит к более выраженному снижению данных показателей (Gorman J. М., 2005).
Нами была проведена сравнительная оценка влияния клинико-динамических характеристик, основных конституциональных и социальных факторов на показатели социальной адаптации в основной и контрольной группах.
Определение взаимосвязей между клинико-динамическими особенностями и уровнем социальной адаптации в группах касалось нозологической структуры депрессивных расстройств, степени выраженности депрессии и тревоги, продолжительности текущего депрессивного эпизода, возраста к началу депрессивного расстройства, наличия сезонного паттерна в течении депрессии.
Оценка эффективности терапии депрессивных расстройств в зависимости от наличия коморбидного тревожного расстройства
По результатам ряда исследований сочетание депрессивного расстройства с тревожным расстройством значительно ухудшает эффективность терапии (Hirschfeld R. М., 2001; Postemak М. А., Zimmerman М., 2002).
С целью определения влияния наличия коморбидного тревожного расстройства при депрессивных расстройствах на результаты лечения нами была проведена сравнительная клинико статистическая оценка терапевтической эффективности антидепрессантов в основной и контрольной группах. Пациентам изучаемых групп в качестве базисной терапии назначались антидепрессанты различных групп (табл.37).
По частотам назначения различных антидепрессантов основная и контрольная группа не различались (р 0,05, Х2-статистика). В большинстве случаев пациенты основной и контрольной групп (75,7 и 68,6% соответственно) получали антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (р 0,001, Х2-статистика).
Учитывая отставленный эффект антидепрессантов, для уменьшения выраженности тревожной симптоматики, а также с целью нормализации сна в первые недели лечения, пациентам изучаемых групп назначались дополнительная психотропная терапия (табл. 38) -препараты из группы нейролептиков (флюанксол, труксал) и транквилизаторов бензодиазепинового ряда (алпразолам, феназепам). При этом монотерапия на всех этапах лечения, включая начальный, в контрольной группе использовалась в 34,3% случаев -24 чел., а в основной группе лишь в 18,6% случаев - 13 чел. (р 0,05, Х2-статистика). р 0,001, где - внутригрупповые различия В обеих группах чаще (р 0,001, Х2-статистика) в качестве дополнительного препарата использовался алпразолам, который обладает не только выраженным анксиолитическим, но и дополнительным антидепрессивным эффектом (Бобров А. С, 2001). Средняя суточная доза алпразолама в основной группе составила 0,76±0,4 мг/сут., в контрольной группе - 0,82+0,3 мг/сут. (р 0,05, t-критерий для независимых выборок). Средняя длительность терапии данным транквилизатором в изучаемых группах достоверно различалась, при этом данный показатель в основной группе (13,8 ±4,2 дней) оказался выше (р 0,05, t-критерий для независимых выборок), чем в контрольной группе (11,1±3,8 дней). Таким образом, представленные результаты показывают, что в случаях сочетания депрессивного расстройства с тревожным расстройством возможность монотерапии уменьшается, а длительность использования сочетанной терапии увеличивается.
Общая динамика состояния больных в ходе лечения определялась по редукции средних суммарных баллов, оцененных по шкалам HDRS-17, HARS и CGI на 14-й и 28-й дни терапии.
Перед началом терапии исходный уровень депрессии по HDRS-17 в изучаемых группах не различался (р 0,05, t-критерий для независимых выборок): соответствующий показатель в основной группе составил 24±5,7 балла, в контрольной группе - 22,5±5,1 балла. К 28-му дню лечения в обеих группах было выявлено статистически значимое снижение средних показателей балльных оценок по HDRS-17 (р 0,001, t-критерий для зависимых выборок).
