Введение к работе
Актуальность исследования. Работники промышленных предприятий в экономически развитых странах составляют значительную часть трудоспособного населения. В соответствии с глобальной стратегией «Медицина труда для всех», провозглашенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), «каждому должна быть предоставлена возможность активно участвовать в работе без риска причинения вреда здоровью и работоспособности» (WHO, 1999). В силу особенностей труда на производстве, физических и психических перегрузок, влияния неблагоприятных экологических факторов работники промышленности являются группой повышенного риска развития различных заболеваний, в том числе психических расстройств (Чащин М.В., 2006; Мельцер А.В., 2008; Гимранова Г.Г., 2010). Состояние психического здоровья работников влияет на экономические показатели деятельности предприятий, поэтому его можно рассматривать как важную составную часть производительной силы общества (Положий Б.С., 1985-2001; Зиньковский А.К., 1993; Кокорина Н.П., Корнилов А.А., 1995; Семке В.Я., 1999; Цыганков Б.Д., Малыгин В.Л., 2005; Дмитриева Т.Б., 2006; Новиков В.Э., 2009).
Неоспоримые успехи в создании научно обоснованной целостной системы специализированной психиатрической помощи работникам различных отраслевых производств, как и зарождавшаяся производственная психиатрия в начале прошлого столетия, в настоящее время не могут дать ожидаемого практического результата, в силу невозможности их реализации в условиях радикальных перемен, произошедших в начале 90-х годов прошлого столетия. Проведенные в промышленности реформы (переход на принципы рыночной экономики, демилитаризация промышленности, закрытие нерентабельных предприятий, необходимость создания конкурентоспособного производства и т. д.) сопровождаются значительными трудностями, оказывающими стрессовое воздействие на трудовое население страны. Кроме того, в условиях финансового неблагополучия многие предприятия вынуждены закрывать свои ведомственные медицинские службы, что требует поиска новых форм медико-психологической и психиатрической помощи на производстве.
Полное изменение социально-политической и экономической ситуации в стране, обусловливает необходимость пересмотра как целей и задач, так и методологических подходов к решению основных проблем, связанных с психическим здоровьем работников производственных предприятий. Одним из основных обоснований актуальности настоящего исследования является широкая распространенность и недостаточная выявляемость психических расстройств (прежде всего донозологического и пограничного уровня) среди шахтеров. В то же время, решение организационных проблем, в том числе профилактических, требует четкого представления о клинико-эпидемиологической и медико-психологической ситуации в отношении той или иной популяционной группы.
Эпидемиологические исследования психических нарушений среди рабочих угольной промышленности, несмотря на ее значимость в народном хозяйстве страны, единичны. Работы, в которых рассматривались вопросы диагностики, клиники, профилактики и лечения психических расстройств у шахтеров, как правило, основывались на результатах, полученных при исследовании выборочных групп. Проводимые в 70-80 годах прошлого века исследования сводились, преимущественно, к изучению выраженных форм психических расстройств, т.е. патологии, препятствовавшей работе под землей (Тюрин Г.Д., 1966, 1968; Евсеев Н.Ф., Врачева Н.Ф., 1974-1978; Ниренбург К.Г. с соавт., 1978; Абрамов В.А., 1979; Михайлюк И.А. с соавт., 1980; Виленский О.Г. с соавт., 1981; Жукова Н.А., Ханина М.З., 1986; Micka I., 1989; и др.). Вопросы распространенности отдельных пограничных психических нарушений и психологические аспекты у шахтеров освещались лишь в узконаправленных работах (Табачников А.Е., 1989; Рымарь И.Б., 1993; Кокорина Н.П., 1994; Новиков В.Э., 2009).
Отсутствуют целенаправленные исследования, анализирующие особенности взаимосвязи различных структурно-клинических форм, социально-психологических, экологических и биопатогенных факторов, которые лишь в неразрывной связи могут дать основу для формирования научно обоснованного представления о психической и психопатологической картине состояний, наиболее характерных для шахтеров. Оценка значимости тех или иных факторов риска не однозначна. Что касается шахтеров, то в этом случае риск заболевания на порядок выше среднестатистического, обусловливается, прежде всего, производственными условиями, определяющимися профессиональной спецификой. При этом в связи с ощутимым дефицитом исследований в этой области, сделать окончательные заключения в отношении приоритетности влияния тех или иных факторов риска на развитие психической патологии к настоящему времени не представляется возможным.
Современный уровень психиатрии, характеризующийся сменой парадигмы психического здоровья, разработкой новых подходов к оценке психического состояния и созданию организационных программ, предполагает многофакторный анализ психического состояния, включающий в себя показатели социального характера, адекватность реагирования индивидуума на объективную реальность, субъективную оценку своего состояния и социального положения (Чуркин А.А., 2009). Необходимость многофакторного анализа вытекает из современного представления о психическом здоровье, которое не ограничивается только фактом наличия или отсутствия психопатологических симптомов и синдромов, но включает в себя биологические, социальные, психологические аспекты.
Дальнейшее исследование перечисленных выше, не изученных в достаточной мере, аспектов индустриальной психиатрии, необходимо для оптимизации работы органов и учреждений здравоохранения в области психиатрии и медицинской психологии, выявления психической патологии на ранних этапах ее формирования, сокращения распространенности психических заболеваний среди работников различных отраслей промышленности и потери трудовых ресурсов, за счет лиц с психическими расстройствами.
Цель исследования: выявить клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров и социально-психологические факторы риска их формирования, и на этой основе разработать и научно обосновать систему комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья данного контингента.
Задачи исследования:
-
Получить данные о распространенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, в зависимости от их социально-демографических особенностей.
-
Изучить клиническую структуру и динамику невротических и соматоформных расстройств у шахтеров
-
Изучить психологические особенности шахтеров, страдающих невротическими и соматоформными расстройствами.
-
Выявить и проанализировать факторы риска формирования невротических и соматоформных расстройств у шахтеров в современных условиях.
-
Выявить взаимосвязи между личностными особенностями, уровнями субъективного контроля и типами внутренней картины болезни у шахтеров с невротическими и соматоформными расстройствами и определить интрапсихические конструкты, являющиеся главными мишенями терапии.
-
Разработать и внедрить систему профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья шахтеров и оценить ее эффективность.
Научная новизна. Впервые методом сплошного клинико-эпидемиологического обследования представителей ведущих производственно-профессиональных групп шахтеров, получены данные об уровнях распространенности среди них и клинической типологии невротических и соматоформных расстройств, в новых социально-экономических условиях. Получены новые данные о связи возникновения невротических и соматоформных расстройств у работников угольных шахт с производственными, бытовыми, психологическими и биологическими факторами. Выявлены взаимосвязи между преморбидными личностными особенностями и типами внутренней картины болезни у шахтеров с невротическими и соматоформными расстройствами. Научно доказано, что факторами первого порядка и, соответственно, главными мишенями терапии являются интрапсихические конструкты – типы акцентуации личности, сферы субъективного контроля и типы внутренней картины болезни. Выявленные общие закономерности позволяют утверждать, что личностные особенности шахтеров являются социально-психологической «почвой», определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств. Предложена новая концептуальная модель системы комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья шахтеров.
Теоретическая значимость. Установлены основные факторы, влияющие на распространенность среди шахтеров невротических и соматоформных расстройств. Предложен новый методологический подход к клинико-эпидемиологическому и медико-психологическому изучению невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, с учетом специфических особенностей их трудовой деятельности. Изучены основные особенности реагирования на производственные и социальные стрессы у шахтеров и их важнейшие отличия от таковых у работающих мужчин из общей популяции. Выявлены дифференцированные группы факторов риска возникновения у шахтеров невротических и соматоформных расстройств. Знание указанных особенностей позволяет разрабатывать более дифференцированные подходы к профилактике указанных расстройств.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Современные методы клинико-эпидемиологического и медико-психологического изучения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, с учетом специфических особенностей их трудовой деятельности, должны базироваться на доклинических методах выявлении групп риска по степени вероятности формирования и/или наличия психических расстройств.
-
Распространенность невротических и соматоформных расстройств имеет существенные различия среди шахтеров и работающих мужчин в общей популяции.
-
Существуют различия в структуре и клинической динамике невротических и соматоформных расстройств у больных шахтеров и больных мужчин из общей популяции.
-
Преморбидные особенности больных шахтеров, индивидуальная значимость, сила и длительность воздействия факторов риска значительно отличались от таковых у мужчин из общей популяции, играя определяющую роль в формировании клиники, течении заболеваний и восстановлении трудовой и социальной адаптации.
-
Личностные особенности шахтеров являются социально-психологической «почвой», определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств.
-
В основу системы комплексной профилактики и лечения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров должны быть положены данные об их клинической структуре, оценка силы и удельного веса факторов риска возникновения, с учетом личностных особенностей пациентов.
Практическая значимость. Результаты исследования существенно восполняют недостаток сведений о частоте встречаемости, структуре, особенностях формирования и клинических проявлениях невротических и соматоформных расстройств в популяции шахтеров. Полученные в результате клинико-эпидемиологического обследования данные о распространенности и закономерностях формирования невротических и соматоформных расстройств у шахтеров позволяют выработать и внедрить систему комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на охрану и укрепление психического здоровья работников угольных шахт.
Реализация и внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Психические расстройства и качество жизни работников угледобывающей промышленности». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность психиатрических и психоневрологических учреждений Кемеровской области, а также ряда городских поликлиник в угледобывающих районах Кемеровской области. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе студентов на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ЧГМА Минздравсоцразвития России, и на циклах повышения квалификации врачей-психиатров на кафедре психиатрии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации. В выполнении отдельных разделов участвовали врачи-психотерапевты и психологи Беловского психоневрологического диспансера. Автор лично участвовала в проведении периодических медицинских осмотров шахтеров; в составе клинико-экспертной комиссии проводила экспертную оценку состояния здоровья. Доля личного участия Евдокимовой Т.Е. составляют: в получении и накоплении научной информации – до 80%, в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований – до 90%.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга»- Кемерово, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» - Барнаул, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» - Томск-Новокузнецк, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья» – Ижевск, 2008; научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Охрана психического здоровья работающего населения России» - Кемерово, 2009; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» - Санкт-Петербург, 2009; областной научно-практической конференции психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов «Актуальные проблемы охраны психического здоровья» – Саратов, 2011; заседании Проблемного совета по кафедры психиатрии и наркологии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России - Москва, 2011.
Публикация материалов исследования: результаты исследования опубликованы в 27 научных публикациях, из них 12 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста, из них 225 страниц основного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников, из них опубликованных в России – , иностранных – ), и приложений. В тексте диссертации приведены таблицы и рисунка.
