Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Расстройства тревожно-депрессивного спектра в общей и первичной медицинской практике 12
1.2 Когнитивные нарушения при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 17
1.2.1 Когнитивные нарушения при депрессивных расстройствах 17
1.2.2 Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах 27
1.3 Когнитивные нарушения при органических психических расстройствах 31
1.4 Методы экспериментальной диагностики когнитивных нарушений 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Общая характеристика исследуемых групп 44
2.2 Методы исследования 56
Глава 3. Психопатологическая структура когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра у больных первичного звена здравоохранения 63
3.1 Частота встречаемости когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 63
3.2 Психопатологическая структура когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 76
Глава 4. Взаимосвязь когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями расстройств тревожно-депрессивного спектра 99
4.1 Сравнительный анализ психопатологических симптомов у пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, неглубокими органическими психическими расстройствами и сочетанием этих состояний 99
4.2 Взаимосвязь когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями расстройств тревожно-депрессивного спектра 106
4.3 Взаимосвязь когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями при сочетании расстройств тревожно-депрессивного спектра с неглубокими органическими психическими расстройствами 125
Глава 5. Варианты когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 134
Глава 6. Оптимизация процедур скрининга непсихотических психических расстройств в условиях первичного звена здравоохранения 155
Заключение 173
Выводы 188
Практические рекомендации 191
Список литературы 192
Приложение 223
- Когнитивные нарушения при депрессивных расстройствах
- Частота встречаемости когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра
- Сравнительный анализ психопатологических симптомов у пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, неглубокими органическими психическими расстройствами и сочетанием этих состояний
- Взаимосвязь когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями при сочетании расстройств тревожно-депрессивного спектра с неглубокими органическими психическими расстройствами
Введение к работе
Актуальность исследования. Расстройства тревожно-депрессивного спектра являются одной из наиболее распространенных групп психопатологических состояний. Они особенно часто встречаются в условиях первичного звена здравоохранения. Эти состояния отличаются значительным полиморфизмом клинических проявлений, динамичностью и нередко вызывают серьезные затруднения при терапии [Жислин С.Г. 1965; Вертоградова О.П. 1985; Смулевич А.Б. 2001;Wittchen H.U. et al., 2002, 2003; Краснов В.Н. 2011].
Актуальность изучения данной группы расстройств обусловлена также тем, что они часто наблюдаются у пациентов с различными соматическими заболеваниями, серьезно влияют на их приверженность терапии, качество жизни и удовлетворенность медицинской помощью. При этом повсеместно отмечается недостаточная диагностика указанных состояний врачами-интернистами и недоучет их общемедицинской значимости [Sartorius N. et al.,1996; Simon G.E. et al.,1999; Мосолов С.Н. 2003; Toft T.et al., 2005; Старостина Е.Г. 2006; Бобров А.Е. 2006; Довженко Т.В. и соавт., 2011].
Как показывают клинический опыт и научные исследования, тревожно-депрессивные расстройства часто возникают на фоне когнитивного дефицита, обусловленного либо собственно аффективными нарушениями, либо наличием сопутствующего органического поражения ЦНС. Вопрос дифференциации этих состояний приобрел в последнее время особую актуальность [Полищук Ю.И. 2006; Korczyn A.D., HalperinI. 2009; Калинин В.В. 2009; Левин О.С. 2010].
В ряде исследований показано, что депрессивные и тревожные расстройства сопровождаются существенными когнитивными искажениями, которые играют немаловажную роль в их генезе и клинических проявлениях. Особенно большое значение они имеют при затяжных депрессиях, которые встречаются у больных старших возрастных групп. В связи с этим, правильная клиническая квалификация когнитивных нарушений является важным условием комплексной диагностической оценки различных вариантов тревожно-депрессивных расстройств и сказывается на тактике ведения таких пациентов, причем, как при использовании психотерапии, так и фармакотерапии [Краснов В.Н. и соавт., 2009; Gotlib I.H., Joormann J. 2010; Hindmarch I., Hashimoto K. 2010; Холмогорова А.Б. 2011; Hasselbalch B.J. et al., 2011; Culang-Reinlieb M.E. et al., 2011].
Когнитивные нарушения, возникающие на фоне органического поражения мозга, заслуживают еще большего внимания. Известно, что эти нарушения при сосудистых и дегенеративных заболеваниях мозга обычно начинаются исподволь и характеризуются постепенным интеллектуальным снижением, которое выходит за рамки естественного возрастного ослабления познавательных способностей. Указанные состояния обычно обозначаются понятием умеренных (или мягких) когнитивных нарушений. Они сопровождается жалобами пациента на ухудшение памяти или ограничение других когнитивных функций, но не достигают степени, приводящей к социальной дезадаптации и деменции [Petersen R. et. al. 1997; Яхно Н.Н. 2004; Гаврилова С.И. 2005; Полищук Ю.И. и соавт., 2008].
Особая клиническая значимость легкой когнитивной дисфункции обусловлена тем, что у большой части таких пациентов со временем наблюдается прогрессирование когнитивного дефицита. Примерно у 10-15% больных с легкими когнитивными расстройствами в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции [Petersen R. Et al., 2001; Dubois B. et al., 2004]. При этом важно отметить, что во многих описываемых случаях когнитивные нарушения сопровождаются тревожной и депрессивной симптоматикой. Однако, поскольку эта симптоматика часто выходит на первый план, то такие пациенты длительное время расцениваются как страдающие тревожно-депрессивными расстройствами и не получают специфической помощи [Visser P.J. et al., 2000, Яхно Н.Н., Захаров В.В. 2002; Moretti R. et al., 2011].
Все сказанное свидетельствует о высокой актуальности проблемы когнитивных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях, ее высокой практической и теоретической значимости. Особенно важной проблема дифференциальной диагностики неглубоких когнитивных нарушений является для первичной и общей медицинской помощи, где имеется высокая потребность в использовании методов их ранней экспресс-диагностики.
Цель исследования. Определить клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра.
Задачи исследования:
-
Изучить психопатологическую структуру когнитивных нарушений у больных первичного звена здравоохранения, страдающих расстройствами тревожно-депрессивного спектра.
-
Исследовать взаимосвязь выявленных когнитивных нарушений с клиническими проявлениями тревожно-депрессивных синдромов и психоорганическим синдромом.
-
Выделить варианты когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра.
-
Апробировать комплекс методов ранней диагностики когнитивных нарушений.
Научная новизна исследования. Впервые в условиях первичной медицинской сети изучены психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра, исследована их взаимосвязь с клиническими проявлениями депрессии, патологической тревоги и психоорганического синдрома. Показано что когнитивные нарушения неодинаково соотносятся с симптомами тревожно-депрессивных расстройств и на это соотношение оказывает существенное влияние сопутствующая неглубокая органическая психическая патология. Установлено, что тревога сопряжена с нарушениями внимания, приводящими к затруднению познавательной деятельности, тогда как депрессия в большей степени ассоциирована с нарушениями исполнительных функций, аффективно-когнитивными искажениями и метакогнитивными нарушениями. Впервые показаны когнитивно-стилевые особенности больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, неглубокими органическими психическими расстройствами и сочетанием этих состояний. Впервые осуществлено выделение и дифференциально-диагностическое сопоставление различных вариантов когнитивных нарушений. Впервые предложен подход к ранней дифференцированной диагностике расстройств тревожно-депрессивного спектра с учетом специфических нарушений когнитивных функций при различных типах тревожно-депрессивных расстройств и сопутствующей органической патологии.
Практическая значимость работы. Практическая значимость исследования определяется уточнением дифференциально-диагностических критериев когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра, неглубоких органических психических расстройствах, а также сочетании этих состояний. Выделенные варианты когнитивных нарушений позволяют расширить клинико-психопатологическую оценку тревожно-депрессивных расстройств. Практическая значимость работы обусловлена также тем, что в процессе ее выполнения была разработана и апробирована методика экспресс-диагностики когнитивных нарушений, предназначенная для использования в условиях первичного звена здравоохранения. Метод улучшает диагностические возможности и способствует раннему выявлению когнитивных нарушений.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику.
Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 10 октября 2012 года. Полученные в ходе исследования результаты актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику в ГБУЗ г. Москвы «Городская поликлиника №104 Департамента здравоохранения», в ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр №2 департамента здравоохранения Москвы» Филиал №2, используются в учебном процессе в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в 3 журналах рекомендованных ВАК и 1 патент на изобретение в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности. Список публикации приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 225 машинописных страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав содержащих изложение результатов проведенного исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 18 рисунками.
Когнитивные нарушения при депрессивных расстройствах
Пациенты, страдающие депрессией, предъявляют многочисленные субъективные жалобы на нарушения памяти. В исследовании Mowla et al (2008) отмечается связь подобных жалоб с длительностью и более ранним началом аффективных расстройств, но не с выраженностью самих мнестических нарушений. Более того пациенты с депрессией в не зависимости от наличия субъективных жалоб имели более выраженные объективные нарушения памяти по сравнению со здоровыми лицами [218]. В литературе приводятся данные о заниженной самооценке возможностей своей памяти характерной для больных депрессивными расстройствами [182,213].
Ухудшение познавательных процессов при униполярной депрессии продемонстрировано во многих исследованиях [88,160,169,221,256]. Были показаны нарушения концентрации и переключения внимания, исполнительных функций, рабочей памяти, психомоторных реакций [88,169,207,266,275]. Большинство исследований посвящено изучению этой проблемы в условиях стационарной и специализированной помощи, гораздо меньше работ, особенно отечественных, охватывает первичную и общую медицинскую сеть [137,160,188, 221,236,238,256,259].
По данным ряда исследователей нейрокогнитивный дефицит при депрессии может быть основан на неспецифическом замедлении скорости психических процессов, нехватки волевых усилий, недостатке мотивации [135,247].
Отмечается, что при депрессиях страдают преимущественно эксплицитная слухоречевая и зрительная память, использование которой требует осознанных усилий (например, произвольное заучивание и свободное воспроизведение слов) [94,158,166,], при относительно сохранной имплицитной памяти используемой без волевого напряжения (например, пространственная память на события) [123,167,168,171,178]. В структурированных экспериментальных заданиях на функционирование памяти депрессивные пациенты могут показывать такие же результаты как здоровый контроль, но у них возникают проблемы в безусловных ситуациях, при отсутствии внешнего контроля, требующих собственной инициативы [174]. Однако в других исследованиях показано, что при депрессиях также нарушается автоматическое непроизвольное решение задач и имплицитная память [125,220]. Мнестический дефицит связывают с расстройствами в лимбической системе мозга [196].
Существуют данные, согласно которым когнитивные нарушения при депрессивных расстройствах зависят от общей трудности в обработке информации связанной с замедлением скорости познавательных процессов. Эти нарушения неспецифичны и не ассоциированы с конкретной когнитивной задачей [125,135,263,270]. В некоторых работах напротив утверждается их специфичность, например, в отношении внимания [140].
По всей видимости, наблюдается избирательная связь когнитивного функционирования с конгруэнтными аффекту, несущими отрицательный эмоциональный заряд стимулами. Иными словами, имеет место селективность внимания и памяти в отношении негативно окрашенной информации - так называемое депрессивное «смещение» [140,216].
В целом при депрессиях отмечается сохранность речевых процессов, за исключением возможных нарушений вербальной беглости [196]. В своем исследовании Fossati et al (2003) показал, что эти нарушения являются вторичными по отношению к общей исполнительной дисфункции [147].
Исследования когнитивных нарушений при депрессивных расстройствах подчеркивают их особую связь с лобными долями коры мозга [196,235]. Больные униполярной депрессией показывают ухудшения результатов в тестах на сдерживающие механизмы, совладание с проблемами и планирование. Дефицит торможения/сдерживания может приводить к неэффективному распределению познавательных ресурсов, затруднять преодоление депрессивного мышления и контроль над эмоциями [146,235]. Имеющаяся познавательная ригидность препятствует совладанию с жизненными проблемами, пролонгирует негативное настроение и болезненное реагирование на стрессовые события. Ухудшение планирования проявляется неспособностью использовать отрицательную обратную связь для увеличения мотивации к лучшему выполнению когнитивных задач [146,235].
Кроме того в литературе описан такой характерный для депрессивных больных когнитивный паттерн как «катастрофическая реакция на ошибку» («the catastrophic response to failure»). Он предполагает негативное влияние ошибок на дальнейшее выполнение когнитивных задач, усиление субъективной несостоятельности. Неправильно нашедшие решение одной проблемы пациенты в последующем имеют тенденцию к неудачным решениям [139,141].
Познавательным нарушениям (дисфункциональным особенностям мышления) придается большое значение в патогенезе депрессивных расстройств. Когнитивная теория депрессии, основанная на дисфункциональных паттернах мышления, была сформулирована более 40 лет назад Аароном Беком. Бек объясняет большинство типичных депрессивных симптомов, таких как паралич воли, смещение мотивов, снижение настроения как результат специфических когнитивных детерминант [96,97]. Реалистичная оценка и изменение такого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения.
Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации) [96].
Когнитивная триада складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту.
Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает, что он отвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувство одиночества.
Другой важной составляющей когнитивной модели является понятие схемы. Оно позволяет объяснить, почему депрессивный пациент держится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопреки очевидному присутствию в его жизни позитивных факторов.
Избирательные реакции на отдельные стимулы комбинируются в устойчивые когнитивные паттерны называемые «схемами», которые обуславливают одинаковое толкование человеком однотипных стимулов.
В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию в отношении данного события. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем [96].
Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией).
Частота встречаемости когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра
В данном разделе работы был проведен анализ частоты встречаемости жалоб пациентов на нарушения в познавательной области и изучена частота встречаемости когнитивных дисфункций достигающих уровня ЛКР по скрининговым нейропсихологическим шкалам при РТДС, НОПР и сочетании этих состояний.
Пациенты в исследуемых группах как с РТДС, так и с НОПР предъявляли жалобы на нарушения в различных когнитивных сферах. Причем в перечне критериев рекомендуемых для диагностики УКН (аналог ЛКР) жалобы пациента на познавательные дисфункции стоят на первом месте. Их выявление является важным этапом диагностики органического когнитивного дефицита [150]. Наряду с этим известно, что больные РТДС склонны к пессимизму, активным жалобам на нарушения памяти, внимания и сосредоточения. Причем считается, что эти жалобы не соответствуют тяжести «реального» когнитивного дефицита, выявляемого в объективном клиническом исследовании [218]. Вследствие тревожных и депрессивных симптомов больные не всегда обращают внимание на окружающую обстановку и очень часто подробно рассказывают о нарушениях памяти, внимания и мышления, даже если их нет.
В таблице 3.1.1 показана частота встречаемости жалоб на нарушения внимания и разных видов памяти.
В целом достаточно большая часть пациентов во всех группах (более 50%) озвучивала жалобы на различные когнитивные нарушения. Это показывает субъективную важность нарушений в познавательной области для оценки больными своего ежедневного функционирования.
В группе РТДС преобладали жалобы на нарушения памяти на текущие события и на давно усвоенную информацию. Причем частота жалоб на затруднение вспомнить что-либо из недавно запомненного была значимо больше чем в группе НОПР. Также, достаточно часто среди больных РТДС встречались жалобы на общее нарушение внимания и его истощаемость при выполнении деятельности.
Группа РТДС+НОПР по структуре жалоб оказалась сходной с РТДС. Единственным отличием явилась тенденция к преобладанию жалоб на общее снижение способности сконцентрировать внимание по сравнению с другими группами.
Таким образом, как видно из таблицы, достоверные различия между больными РТДС, РТДС+НОПР с одной стороны и НОПР с другой присутствуют в частоте жалоб на нарушения памяти на текущие события и истощаемость внимания при выполнении какой-либо деятельности.
Интересно отличие субъективных оценок своей познавательной сферы в патологических группах от группы здоровых лиц. В таблице 3.1.2 представлена частота жалоб в группе здорового контроля и значимость ее отличий от других групп.
Примечание. Знаком ф обозначено, что частота жалобы в группе здоровых лиц с указанной значимостью меньше чем в соответствующей патологической группе.
Прежде всего, из таблицы видно, что в группе здоровых лиц частота встречаемости всех жалоб была гораздо меньше, чем в группах с патологией. Специфика самооценок здоровых людей отличалась наибольшей частотой жалоб на различные виды нарушения внимания. Значительно реже озвучивались жалобы на нарушения памяти, особенно на давно усвоенную информацию (такую жалобу обозначил всего 1 человек из 27).
Сравнение подобной структуры жалоб на мнестические нарушения с группой РТДС показывает интересное отличие последней. В группе тревожно-депрессивных расстройств, как и в группе здоровых лиц, отсутствовали пациенты с реальными дисфункциями долговременной и кратковременной памяти. Однако если здоровые люди редко предъявляли жалобы на соответствующие нарушения, при этом относительно четко разграничивая недавно и давно усвоенную информацию, то больные РТДС наоборот предъявляли такие жалобы очень часто, катастрофизируя и излишне обобщая свои оценки, не разделяя нарушения «кратковременной» и «долговременной» памяти. Особенно ярко это обстоятельство проявилось в отношении жалоб на затруднение вспомнить что-либо из давно усвоенной значимой информации (учитывая минимальный процент предъявивших эту жалобу в группе здорового контроля).
Такая структура жалоб в группе РТДС обусловлена, по крайней мере, двумя причинами.
С одной стороны выраженность жалоб отражает характерные для пациентов с аффективной патологией метакогнитивные нарушения со снижением самооценок мнестико-интеллектуальных функций. В общем смысле их можно определить как нарушения процедур анализа и регуляции собственных когнитивных процессов, включая мышление, внимание и память, обусловливающие ухудшение познавательной деятельности, а также затрудняющие перестройку дисфункциональных когнитивных паттернов.
Это понятие во многом соотносится с традиционным понятием критичности, как способности осознавать, оценивать свои мысли, чувства, решения, действия и вносить в них необходимые изменения. Парциальные нарушения критичности проявляются отсутствием в полной мере рассудительного отношения к своему состоянию, неспособностью правильно оценить ситуацию, и действовать в соответствии со сложившейся ситуацией и своими возможностями.
С другой стороны жалобы не являются следствием только оценочных нарушений, иначе бы они затрагивали в равной степени все исследуемые параметры (что бывает при выраженных диссоциативных состояниях или установочном поведении) и не имели бы таких особенных, статистически подтвержденных отличий от группы НОПР. Поэтому жалобы также свидетельствуют о нарушениях исполнительных функций (регуляторных процессов) у тревожно-депрессивных пациентов по сравнению с группой здоровых лиц, проявляющихся в нарушениях внимания, рабочей памяти, поддержания активности целенаправленной деятельности в повседневной жизни. Именно нарушения рабочей памяти у данных пациентов обуславливают выраженность жалоб на затруднения вспомнить недавно и, что особенно показательно, давно усвоенную информацию.
Стоит подчеркнуть, что пациенты чаще всего не имеют достаточных представлений о правильности употребления терминов и понятий для описания нарушений своей познавательной сферы. Зачастую больные, жалуясь на нарушения памяти или даже просто «на память» на самом деле могут подразумевать нечто другое, чем просто дефицитарное выпадение долговременно или кратковременно хранящейся информации. Чаще всего подобные жалобы являются отражением имеющихся регуляторных проблем, то есть исполнительной дисфункции, а также симптомов снижения физической и интеллектуальной активности.
Сравнительный анализ психопатологических симптомов у пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, неглубокими органическими психическими расстройствами и сочетанием этих состояний
С целью изучения соотношения когнитивных нарушений с клиническими проявлениями аффективных, мотивационных, поведенческих и других дисфункций при РТДС был проведен сравнительный анализ выраженности соответствующей симптоматики в различных группах обследованных больных. При этом выраженность психопатологических симптомов оценивалась с помощью КПК (Таблица 4.1.1).
Из таблицы видно существенное отличие больных РТДС от пациентов с НОПР по всем аффективным симптомам, включая базовые, такие как подавленность настроения, потеря интересов, ангедония, апатия. Также у пациентов с РТДС более выражены большинство симптомов изменения активности, ухудшение работоспособности, тревога, нарушение социальных связей, дереализация-деперсонализация.
Эти симптомы присутствуют у большинства больных РТДС хотя бы в легкой степени, достигая умеренной, иногда тяжелой выраженности. Они тесно взаимосвязаны друг с другом, не подвергаются изменениям в краткосрочной перспективе (5-7 дней) и относительно независимы на этом промежутке времени от внешних факторов.
В группе НОПР вышеуказанные симптомы в большинстве случаев либо отсутствуют, либо находятся на субклиническом или легком уровне. Они непостоянны, часто обособленны друг от друга, не образуют симптомокомплексов, зависят от внешних факторов и соматического заболевания. Могут полностью трансформироваться в течение 3-5 дней.
В отличие от РТДС при НОПР отсутствует социальная изоляция и нарушения оценки внешней реальности (дереализация). Больные органической патологией могут быть подавлены, угнетены, печальны в данный момент времени, но при этом по сравнению с РТДС не теряют потребности в межличностных контактах. Напротив, у тревожно-депрессивных пациентов под влиянием эмоциональных нарушений возникают серьезные нарушения общения, которые снижают социальную адаптацию больных.
Между группами РТДС и НОПР не выявлено значимых различий в моторной заторможенности, чувстве психической усталости, ощущениях измененности и отчужденности собственного тела или физиологических функций, нарушениях сна и аппетита, снижении либидо, навязчивых мыслях, диссоциативных проявлениях, соматических жалобах. Избирательная концентрация внимания врача только на этих симптомах (что нередко бывает в первичной медицинской сети) может затруднять дифференциальную диагностику аффективной и органической патологии.
Отличия группы РТДС+НОПР от группы НОПР проявлялись в большей выраженности аффективных, тревожных и соматических симптомов, деперсонализации-дереализации, перфекционизма, нарушениях социального функционирования. При сочетании аффективной и органической патологии, по сравнению с НОПР, у пациентов отмечались более сильные вегетативные нарушения, а также более выраженное ощущение боли, ожидание надвигающейся угрозы, страхи, подозрительность, настороженность, недоверчивость, враждебность и чувство собственной неполноценности. Больные РТДС+НОПР часто были поглощены пессимистичными переживаниями, гнетущими предчувствиями, беспокойством по поводу своего физического состояния. Они с трудом поддавались успокоению и разубеждению.
В свою очередь, по сравнению с пациентами с РТДС, у больных РТДС+НОПР, помимо присутствующего когнитивного дефицита, стиралась суточная динамика депрессии, отмечались более выраженные черты перфекционизма, соматовегетативные проявления тревоги, чувство психической усталости и симптомы деперсонализации. Также у этих пациентов возрастала интенсивность болей, раздражительность, повышенная восприимчивость и чувствительность к физическим стимулам (звукам, запахам и.т.п.).
Группа РТДС отличается от НОПР по большинству показателей BDI (таблица 4.1.2) за исключением идей самообвинения, раздражительности, нарушения сна, утомляемости, утраты аппетита, потери веса, охваченности телесными ощущениями, снижения либидо. Однако раздражительность, утомляемость и нарушения сна значимо возрастают при РТДС+НОПР.
Взаимосвязь когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями при сочетании расстройств тревожно-депрессивного спектра с неглубокими органическими психическими расстройствами
Когнитивные нарушения в группе РТДС+НОПР обнаруживали несколько иные взаимосвязи с клинической симптоматикой, чем в группе РТДС. В таблице 4.3.1 представлены корреляции между суммарными показателями психометрических методик отражающих тревожно-депрессивную симптоматику и параметрами тестов когнитивных функций в группе РТДС+НОПР.
Первое отличие группы РТДС+НОПР от РТДС заключается в большей взаимосвязи депрессивных симптомов при РТДС+НОПР с дефицитарными когнитивными нарушениями.
Об этом свидетельствует ряд обратных корреляций суммарного балла по подшкале депрессии HADS и суммарного балла BDI с показателями методик MMSE, ACE-R и FAB. Чем сильнее выражена депрессия у пациентов с сочетанием РТДС и НОПР, тем более существенны у них дефицитарные ухудшения исполнительных функций, внимания, зрительной и вербальной памяти и в целом познавательной сферы.
Это же подтверждается и отрицательными корреляциями суммарных показателей депрессии с эффективностью непосредственного воспроизведения слов, абсолютной и относительной эффективностью свободного отсроченного воспроизведения слов, узнаванием слов в тесте ЗДС.
На рисунке 4.3.1 показаны зависимости суммарного балла ACE-R от показателя депрессии HADS в группах РТДС+НОПР и РТДС. Они наглядно демонстрируют ухудшение общего когнитивного функционирования по мере роста депрессивной симптоматики при сочетании РТДС и НОПР, тогда как при РТДС без НОПР связь глубины депрессии и мнестико-интеллектуального дефицита отсутствует.
Из этого следует второе важное отличие больных с РТДС+НОПР от пациентов с РТДС. Нарастание тяжести депрессии в случае сочетанных расстройств связано с ухудшением как рабочей, так и кратковременной вербальной памяти, нарушением процессов запоминания, хранения и воспроизведения речевой информации.
В группе РТДС зависимость ухудшения кратковременной вербальной памяти от усиления депрессии не отмечается. И даже напротив, пациентам с лучшими возможностями кратковременной слухоречевой памяти свойственны более интенсивные депрессивные переживания.
В группе НОПР также не было выявлено связей показателей HADS и BDI с результатами тестов когнитивных функций.
Еще одним отличием больных РТДС+НОПР является ухудшение понимания и самостоятельного анализа информации по мере углубления тревожно-депрессивной симптоматики.
Эти когнитивные нарушения иллюстрирует пример: больная Л. 62 года пенсионер по возрасту, в браке, образование высшее, обратилась самостоятельно к врачу психотерапевту поликлиники. При обращении предъявляла жалобы на эмоциональную лабильность, повышенную раздражительность, вспыльчивость, периоды подавленности, пониженного настроения, «упадка сил», «тяжести» и боли в голове, чувство беспокойства, внутреннего напряжения. Отмечала нарушения внимания и памяти, забывчивость, повышенную отвлекаемость.
Проживала вместе с мужем и свекровью. Со слов больной муж около 10 лет злоупотреблял алкоголем. Связывала свою повышенную раздражительность и эмоциональное реагирование с конфликтами с мужем (по поводу его злоупотреблений) и с напряженными отношениями со свекровью, которая «поучала ее всю жизнь и продолжала до сих пор». Однако раньше достаточно спокойно, терпимо относилась к мужу и к свекрови, «мирилась с этой ситуацией».
Ухудшение самочувствия наблюдалось в течение года, особенно последние 2 месяца.
Среди соматических заболеваний у больной были артериальная гипертензия II ст. 2 ст. (отмечались подъемы артериального давления до 180/100 мм.рт.ст) в течение 7 лет, хроническая ишемия мозга, ожирение II ст., коллоидный узел правой доли щитовидной железы, эутириоз.
Сама пациентка ранее сомневалась в наличие у нее артериальной гипертензии, не принимала никакой лекарственной терапии, держала «про запас» Каптоприл, на случай повышения артериального давления. Однако в последнее время возникло беспокойство по поводу своего здоровья, стала дома измерять артериальное давление несколько раз в неделю, и оно периодически было выше нормы (до 180/100 мм. рт. ст.).
Психический статус больной определялся депрессивно-ипохондрическим синдромом на фоне легко выраженной психоорганической симптоматики.
Отмечались подавленность, снижение интересов, слабость, ухудшение работоспособности, затруднения концентрации внимания и понимания релевантной информации. Наряду с этим у нее отмечалось чувство отчаяния, одиночества, неполноценности, пессимизм в отношении будущего, снижение потребности в общении с другими людьми, соматические симптомы, повышенная утомляемость.
Пациентка жаловалась также на ощущение «тяжести в голове», периодически возникающую головную боль, эмоциональную неустойчивость, раздражительность, преходящую тревожность по мелочам.
Параметры HADS: тревога - 8, депрессия -11.
При этом показатели когнитивных тестов: MMSE - 28, ACE-R суммарный балл - 88 за счет снижения памяти и вербальной беглости, FAB — 15, затруднения при выполнении теста часов. Методика ИОПВ выявляла увеличение обобщений по конкретным признакам, выраженные затруднения в выборе альтернативных решений и затруднения при решении заданий с провокациями на ошибку. В тесте ЗДС кривая непосредственного воспроизведения слов - 5,7,6,7 отсрочено воспроизводила 4 слова.
В процессе терапии происходило уменьшение депрессивной симптоматики. Больная отмечала «возвращение физических сил», улучшение работоспособности, интереса к «жизни» и «деятельности». Она стала более сосредоточенной, уменьшилась рассеянность. Улучшились показатели скрининговых нейропсихологических шкал: MMSE до 29, ACE-R суммарный балл до 91.
Между тем субъективные метакогнитивные оценки больных РТДС+НОПР, выявляемые в эксперименте при помощи тестов ЗДС и ЗШТФ, обнаруживают сходство как с самооценками при РТДС (занижение), так и с НОПР (завышение). Например, эти пациенты отличаются более оптимистичным прогнозированием отсроченного воспроизведения слов при нарастании тяжести тревожно-депрессивных симптомов в силу значительного ухудшения уровня когнитивного функционирования. В этом случае их низкие самооценки оказываются немного выше, чем нарастающий познавательный дефицит. При этом у больных РТДС+НОПР снижение субъективных оценок повседневного когнитивного функционирования (опросник ИСН) в зависимости от роста тяжести депрессии в целом не отличается от группы РТДС.
При сочетании РТДС и НОПР когнитивно-стилевые параметры также имеют свои особенности. Меньшее общее количество факторов, определяющих процесс категоризации объектов, было связано с усилением у этих пациентов нарушений абстрактного мышления (-0,509 ), психомоторного возбуждения (-0,385 ), тоскливо-злобного настроения (-0,368 ) зарегистрированных в КПК.
Уменьшение когнитивной сопряженности коррелирует с усилениями снижения интересов (-0,453 ), слабости, анергии (-0,381 ), чувства вины ( 0,404 ), затруднения концентрации внимания (-0,364 ), мрачных размышлений о прошлом (-0,381 ), страхов (-0,394 ), постоянной психической усталости (-0,357 ) зарегистрированных в КПК и ростом чувства вины (-0,361 ) и отвращения к себе (-0,365 ) по BDI.
Подводя итог четвертой главе, прежде всего, стоит отметить, что больные РТДС существенно отличаются от пациентов с НОПР по целому ряду клинико-психопатологических проявлений в том числе «базовым» симптомам тревожно-депрессивных расстройств (подавленности настроения, ангедонии, апатии и снижении энергии).
