Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Расстройства шизофренического спектра: понятие, классификация, особенности диагностики, судебно-психиатрической оценки, роль в генезе общественной опасности 15-36
1.1.Расстройства шизофренического спектра: понятие .15-17
1.2. Критерии оценки расстройств шизофренического спектра в международных классификациях 17-24
1.3.Расстройства шизофренического спектра в генезе общественной опасности 24-32
1.4. Профилактика ООД, значение в подростковом возрасте .32-36
Глава 2. Материал и методы исследования .37-44
2.1. Общая характеристика материала исследования 37-41
2.2.Методы исследования .42-44
Глава 3. Клинико-социальные характеристики подростков-правонарушителей, страдающих расстройствами шизофренического спектра .45-71
3.1. Персонографические и клинико-психопатологические характеристики подростков 45-66
3.2. Уточнение критериев диагностики и оценки расстройств шизофренического спектра в подростковом возрасте в рамках первичной профилактики ООД 66-71
Глава 4. Предикторы общественно опасного поведения подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра 72-96
4.1. Персонографические и клинико-психопатологические характеристики подростков, состоящих на учете в ПНД с диагнозами из рубрик расстройств шизофренического спектра 72-88
4.2. Ведущие факторы риска общественно опасных действий у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра 88-96
Глава 5. Методы дифференцированной профилактики общественно опасных действий у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра 97-117
5.1. Принудительные меры медицинского характера как один из методов вторичной профилактики ООД у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра 97-108
5.2. Выделение клинико-психопатологических и социально-психологических факторов систематического нарушения внутрибольничного режима у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра.109-111
5.3 Уточнение критериев прекращения стационарного принудительного лечения у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра 111-118
Заключение .119-129
Выводы 130-134
Список литературы 135-160
- Критерии оценки расстройств шизофренического спектра в международных классификациях
- Профилактика ООД, значение в подростковом возрасте
- Уточнение критериев диагностики и оценки расстройств шизофренического спектра в подростковом возрасте в рамках первичной профилактики ООД
- Ведущие факторы риска общественно опасных действий у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра
Введение к работе
Актуальность проблемы. Связь между наличием психопатологии и развитием криминального противоправного поведения обсуждается в работах многих отечественных и зарубежных исследователей (Шостакович Б.В., 2006; Дмитриева Т.Б., 2006; Котов В.П., Мальцева М.М., Яхимович Л.А., 2013; F. Urbaniok, A. Rossegger, J. Endrass, 2008 и др.). В связи с высоким риском совершения психически больными тяжких правонарушений, предупреждение подобных общественно опасных деяний (ООД) является одной из важнейших задач психиатрии (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995- 2013). Организация превенции в деятельности учреждений психиатрической сети представляет собой основу и суть судебно-психиатрической профилактики.
Исследованию нозологического фактора в генезе общественной опасности и вопросам профилактики ООД преимущественно у взрослого контингента (совершеннолетние пациенты) посвящены работы многих современных авторов (Кондратьев Ф.В., 1986; Осколкова С.Н., Кумечко В.М., 1999; Усов Г.М. 2008; Винникова И.Н. 2009; Казаковцев Б.А., Макушкина О.А., Котов В.П., 2012 и др.). В то же время специфике судебно-психиатрической профилактики ООД у подростков в отечественной психиатрии до сих пор практически не уделялось внимания.
Применительно к подростковому контингенту ранее изучалась специфика агрессивного поведения несовершеннолетних, разработаны клиническая типология патологических и непатологических форм агрессии, судебно-психиатрическая оценка, принципы реабилитации (Гурьева В.А., Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В., 2000). Тем не менее, большинство исследований, выполненных к настоящему времени, основаны на обследовании совершеннолетних лиц обоих полов. Несовершеннолетние правонарушители, признанные судами невменяемыми, либо рассматривались в группе наравне с совершеннолетними лицами, без учета возрастной клинической специфики, либо вообще не изучались. Соответственно пока не уделялось достаточного внимания методологическим, клиническим, социальным и организационным аспектам превенции и реабилитации в отношении психически больных, совершивших правонарушения в возрасте до 18 лет в состоянии невменяемости. Остаются не достаточно разработанными и предложения в целостную сетевую систему мероприятий, направленных на предотвращение повторных общественно опасных действий у этой категории больных.
Отдельной проблемой стоят общественная опасность подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра (РШС), клиническая диагностика и методы профилактики первичных и повторных противоправных действий. Наибольшую важность представляет изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения: психопатологических, личностных, возрастных и психогенных у подростков, страдающих РШС (Макушкин Е.В. с соавт., 2001; Булыгина В.Г., 2003; Лацис И.В., 2003; Кудеринов С.В., 2004; Ошевский Д.С., 2006; Макушкин Е.В., Бадмаева В.Д., Дозорцева Е.Г.,2011 и др.)
Не менее значимо то, что, несмотря на снижение численности несовершеннолетних в общей популяции, в последнее десятилетие наблюдается устойчивая тенденция роста преступности именно в этой возрастной группе. Подавляющее число несовершеннолетних (89,7%) освидетельствуются СПЭ в связи с совершением ООД. Так число несовершеннолетних, подвергнутых в 2012г. судебно-психиатрическому освидетельствованию по уголовным делам составило 29307 случаев. При этом решение о «невменяемости» вынесено лишь в 784 случаях (3,4%). Доля РШС составила 79 случаев (10,1%) (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2013).
Трудности правильной квалификации психического состояния подростков связаны со следующими обстоятельствами: с преобладанием в клинической картине возрастной, нозологически нейтральной психопатологии, частотой появления на инициальной стадии заболевания психических эквивалентов и поведенческих масок с клинической неочередностью психопатологических характеристик, утрированными проявлениями психологического криза созревания, со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям оппозиции, имитации, отказа; частотой проявлений нарушенной социализации личности. При наиболее частом психопатоподобном оформлении клинической картины иногда лишь отдельные симптомы (аффективные расстройства, неправильное поведение, агрессия в состоянии алкогольного опьянения) заставляют заподозрить шизофренический процесс (Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В.,соавт, 2007).
Как подчеркивают подростковые и судебные психиатры бесспорные признаки шизофрении сравнительно редко возникают без предвестников, и задача психиатра сводится к тому, чтобы заподозрить развитие болезни не тогда, когда она клинически очевидна, но в тот период, когда она только начинается, чтобы своевременно принять необходимые профилактические меры.
Постепенное изменение классификационных подходов (МКБ-10) к шизофрении и шизофреноподобным состояниям, выделение расстройств шизофренического спектра делают сказанное наиболее актуальным, применительно к задачам судебно-психиатрической экспертизы и профилактики (Семке В.Я., Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1994). В целях предупреждения ООД, совершаемых подростками, страдающими РШС, необходимо дальнейшее изучение критериев диагностики, роли клинико-психопатологических, социальных, возрастных и личностных факторов в сложном генезе общественно опасного поведения с выявлением его предикторов в целях разработки комплексных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка уточненных критериев диагностической оценки, прогнозирования и дифференцированной профилактики общественно опасных действий у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра.
Для достижения указанной цели решались следующие задачи:
1) Выделить и описать значимые клинико- психопатологические и социальные характеристики подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра, на разных этапах онтогенеза.
2) Уточнить клинические критерии диагностики и судебно-психиатрические экспертные подходы к оценке расстройств шизофренического спектра в подростковом возрасте.
3) Выявить клинические, социальные, возрастные и личностные факторы, детерминирующие общественно опасное поведение у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра.
4) Уточнить принципы дифференцированной профилактики общественно опасных действий у лиц, страдающих расстройствами шизофренического спектра, с учетом подросткового возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на сопоставимом клиническом материале проведено изучение и уточнение клинико-психопатологических, диагностических, социальных, возрастных и личностных особенностей (во многом предопределивших формирование механизмов совершения ООД) подростков-правонарушителей, страдающих РШС.
Исследованы особенности клинического оформления расстройств шизофренического спектра в подростковом возрасте на разных этапах онтогенеза, определены трудности дифференциальной диагностики, имеющих значение для клинической и судебно-психиатрической оценки. Предложены рекомендации по выбору и осуществлению принудительных мер медицинского характера с учетом лечебно-коррекционных и социально-педагогических реабилитационных задач.
Дана оценка роли экзогенно-органических, возрастных, пубертатных и социальных факторов в генезе общественно опасных действий у подростков, страдающих РШС. Получены новые данные о ведущих факторах риска при совершении общественно опасных действий. Выявленные особенности клинико-социальных компонентов криминального поведения у подростков, могут являться основой прогнозирования и предупреждения ООД, а также помогут дифференцировать методы профилактики и повысить эффективность этих мер.
Разработанные уточненные критерии диагностики, судебно-психиатрической оценки, предложения по прогнозированию и дифференцированной профилактике общественно опасного поведения у подростков, страдающих РШС, позволят оптимизировать и повысить качество деятельности психиатрических учреждений, осуществляющих принудительного лечения.
Результаты диссертационного исследования могут быть использованы при:
- оптимизации диагностики расстройств шизофренического спектра у подростков, как в условиях психоневрологического диспансера, так и при проведении судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних, совершивших ООД;
-включении подростка, имеющего набор клинико-психопатологических, социальных и личностных особенностей, в группу активного диспансерного наблюдения, как представляющего потенциальную общественную опасность;
- выборе и обосновании принудительных мер медицинского характера судебно-психиатрическими экспертами;
- разработке профилактических и лечебно - реабилитационных программ, как в стационарах, так и при амбулаторном наблюдении в психоневрологических диспансерах по месту жительства больного.
Критерии оценки расстройств шизофренического спектра в международных классификациях
Основой для классификации психических расстройств во всем мире является Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая была принята в 1989 году Всемирной организацией здравоохранения. Она состоит из 22 глав и содержит коды более чем 14 000 нозологических единиц. Кодировка для психических расстройств содержится в пятой главе («Mental and behavioural disorders») в блоках с F.00 – F.99. Позднее, в 1992 году, была опубликована «Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и методические указания по диагностике», перевод которых на русский язык был закончен в 1994 году.
Классификация психических расстройств в МКБ-10 сильно отличается от МКБ-9, в частности произошло расширение с четырех групп до десяти, что, вероятно, было связано с попыткой приближения ее к системе DSM («Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders», система классификации Американской психиатрической ассоциации) (П.Т. Петрюк с соавт., 2005). Особый интерес в отношении классификации представляет DSM-V, которая была выпущена 18 мая 2013 года, в частности были удалены подтипы шизофрении в связи с отсутствием достоверных данных по различиям их исхода и ответа на терапию (APA., 2013).
Расстройства шизофренического спектра представляют собой достаточно обширную и полиморфную группу психических заболеваний, что в определенных случаях затрудняет их диагностику (В.Б. Голланд, В.И. Бородин, Л.Д. Мирошниченко 1997; Н.А. Корнетов, 1998). Создатели последней классификации болезней МКБ-10 стремились максимально сузить рамки шизофрении, чтобы отделить ее от всех вариантов болезни, которые вызывают споры и разногласия. Таким образом, в качестве критериев диагностики были избраны симптомы наиболее злокачественных, описанных Крепелиным, форм заболевания, то есть случаи, проявляющиеся симптомами первого ранга Курта Шнайдера. Здесь можно наблюдать отличия отечественной школы психиатрии от западной, в частности за рубежом не используется термин вялотекущая шизофрения, вместо этого необходимо использовать термин шизотипическое расстройство, которое есть в рубрике F.21. (МКБ-10.) Общим моментом диагностики является продолжительность клинической картины (не менее одного месяца) проявляющаяся: - «негативной симптоматикой», в частности аутизацией, апатией, эмоциональной холодностью или реакциями по типу дерево и стекло, низким энергетическим потенциалом. - позитивная симптоматика: бред воздействия или другие бредовые идеи, псевдогаллюцинации, чувство постороннего вмешательства в процесс мышления, нарушение мышления в виде шперрунга, резонерства, разорванности, наличие в речи неологизмов и так далее; кататонический синдром.
Для всех других форм заболевания признается их генетическое родство с шизофренией, допускается изменение диагноза при прогрессировании и появлении безусловных признаков шизофрении. Однако в официальных статистических отчетах при проведении эпидемиологических исследований данные атипичные варианты болезни должны быть отнесены к другим классам (шизотипическое расстройство – F21, хронические бредовые психозы – F22, острые транзиторные психозы – F23, шизоаффективные расстройства – F25).
С момента публикации классификации DSM-III в 1980 году шизофрению у детей и подростков диагностируют с применением немодифицированных критериев для «взрослых» пациентов. Несмотря на то, что убедительные данные позволяют говорить о надежной диагностики шизофрении у детей, начиная с возраста 7 лет, с использованием взрослых диагностических критериев (W. Green Et al., 1992, K. McKenna et al., 1994), остается некоторая неопределенность в отношении диагностической стабильности и прогностической значимости диагноза шизофрении, установленного в детском и раннем подростковом возрасте. Неточная и ошибочная диагностика может возникать в связи с возможным перекрыванием симптомов шизофрении с симптомами других заболеваний. Аффективные психозы (G. Carlson et al., 1978, J. Ballenger et al., 1982; P. Joyce et al., 1984; Werry et al., 1991) и нарушения развития с психотическими эпизодами (L. Jacobsen et al., 1988, K. McKenna et al., 1994) могут демонстрировать сходную с шизофренией симптоматику в детском и подростковом возрасте, приводя к ложноположительным диагностическим ошибкам. Вариабельность развития также может предрасполагать к тому, что фенотипические варианты шизофрении в детском и подростковом возрасте могут быть пропущены при использовании диагностических критериев для взрослых пациентов, приводя к ложноотрицательным диагностическим ошибкам (L. Jacobsen et al., 1988).
Отсутствие специфических биологических маркеров, тщательное продолжительное наблюдение остается ключевым методом для определения валидности психиатрических диагнозов. У взрослых определения шизофрении, содержащие критерий продолжительности симптомов (например, МКБ-10, DSM-III-R и DSM-IV) обладают более высокой диагностической стабильностью (M. Tsuang et al., 1981; P. Mason et al., 1997) и лучшей прогностической значимостью (J. Helzer et al., 1981; J. Helzer et al., 1983; T. McGlashan et al., 1984; P. Mason et al., 1997).
В настоящее время существует широко принимаемая точка зрения о том, что в детском и подростковом возрасте невозможно провести надежную дифференциальную диагностику между аффективными психозами и шизофренией. Эту точку зрения поддерживают результаты нескольких наблюдательных исследований психозов с началом в детском и подростковом возрасте, демонстрирующие значительную степень диагностической нестабильности (H. Zeitlin, et al., 1986; Werry et al.,1991, G. Carlson еt al., 2000). В ходе исследования пациентов, поступавших как в детском, так и во взрослом возрасте в одну из больниц в Великобритании, вероятность установления диагноза шизофрении во взрослом возрасте у подростков с ранее установленным диагнозом аффективного психоза была сходной с вероятностью биполярного течения во взрослом возрасте, при установлении шизофрении в подростковом возрасте (H. Zeitlin, et al., 1986). Werry et al. (1991) оценили стабильность диагностических критериев DSM-III-R в отношении психозов с началом в подростковом возрасте и обнаружили, что в 25% случаев установления диагноза шизофрении в подростковом возрасте, диагноз менялся на биполярное расстройство через 5 лет наблюдения, а у 50% пациентов с биполярным расстройством впервые была диагностирована шизофрения. В ходе недавно проведенного исследования критериев DSM-IV было обнаружено, что шизофрения с началом в подростковом возрасте и аффективные психозы обнаруживают большую диагностическую стабильность и в 90% случаев диагнозы совпадают в течение 2 лет наблюдения (J. McClellan et al., 1999).
В настоящее время в психиатрической и судебно-психиатрической практике при формулировании диагностических заключений, так же как и при проведении научных исследований и клинических испытаний, должны обязательно использовать международные классификации. Общеизвестно, что в основе современных психиатрических классификаций (ISD, DSM), базирующихся на принципах клинического опыта, доказательной медицины, психиатрических знаний с валидным математическим (статистическим) обоснованием диагностических критериев включения и исключения рубрик (кластеров) классификации, лежит достижение конвенции в объективной оценке психического расстройства (Е.В. Макушкин,2004).
Профилактика ООД, значение в подростковом возрасте
Так как в настоящий момент сохраняется достаточно высокий риск совершения психически больными тяжких правонарушений, превенция ООД, совершенных ими, является одной из важнейших проблем, предстающих перед судебной психиатрией (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 1995 – 2013; C. Lauber and W. Rssler, 2007).
В профилактике общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами делаются попытки более дифференцированно подойти к выбору мер медицинского характера (Г.В. Морозов, В.П. Белов, В.А. Гурьева, И.Н. Боброва и др., 1988; Ф.В. Кондратьев, 1996), к вопросам организации принудительного лечения, в том числе показаниям к его прекращению или изменению его вида (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 1989, 2004; Г.В. Морозов, 1991; Б.В. Шостакович, 2002; Г.М. Усов, 2008; И.Н. Винникова, 2009 и др.). На данный момент сохраняется потребность в модернизации лечения, разрабатываемого с учетом появления современных форм оказания психиатрической помощи, а также их адаптация к когорте опасных больных (Т.Б. Дмитриева, 2004; Н.Д. Букреева, А.Д. Мерзликин, 2006; В.Д. Стяжкин, Л.А. Тарасевич, 2006; А.С. Дмитриев, О.Ф. Савина, М.В. Морозова, 2007; A.S. Zigmond, 1998; S. Heskestad and M. Tytlandsvik, 2008). Большое значение для организации помощи имеет адаптация превенционных мер к особенностям психиатрической помощи в регионах (В.Я. Семке, 2001; О.А. Голдобина, 2003). Несмотря на важную роль амбулаторного звена в лечении психических расстройств социально опасных больных, основная нагрузка по профилактической работе ООД лежит на внутрибольничных формах ее реализации (В.П. Котов, М.М. Мальцева, А.С. Карпов, 2004; Н.Д. Букреева, А.Д. Мерзликин, 2006). Таким образом, одной из важнейших задач является внедрение новых организационных форм работы в психиатрические стационары. Однако, все современные исследования направлены на изучение взрослого контингента, в отношении несовершеннолетних данные аспекты недостаточно разработаны.
Наиболее совершенной в организационном и правовом отношении мерой профилактики повторных ООД, совершаемых психически больными, является принудительное лечение, назначаемое судом. Эффективность этой меры, особенно при применении в условиях стационара, достигает почти 100% на период проведения активной терапии. Несмотря на необходимость и эффективность, принудительное лечение не в полной мере отвечает терапевтическим требованиям. Так одним из главных недостатков считают преобладание ограничений над реабилитацией, что препятствует ресоциализации пациентов (Т.Б. Дмитриева, Б.В. Шостакович, 2002; С.Н. Шишков, 2002). После того как, принудительное лечение закончилось терапевтический эффект, как правило, снижается, что проявляется в рецидивах, процент которых по разным данным колеблется от 20% до 40%. Результаты многочисленных исследований говорят о том, что единственным эффективным методом продления положительного результата принудительного лечения является последующая терапия этих пациентов, осуществление которой почти полностью ложится на психоневрологические диспансеры. Не менее важной задачей, которую выполняет данное звено специализированной психиатрической службы, является выявление лиц с потенциальной общественной опасностью. В данный момент существуют две формы диспансерного ведения потенциально опасных психически больных лиц: активное диспансерное наблюдение и амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. При этом к мерам первичной профилактики относится лишь первая (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004).
В связи с тем, что умеренные негативные расстройства играют важную роль в генезе ООД, это обусловливает избирательную направленность методов психофармакотерапии и психотерапии на коррекцию когнитивного дефицита. Еще одним методом осуществления первичной профилактики ООД считается выявление и лечение сочетанной патологии у больных шизофренией (И.Н. Винникова, 2009).
Тем не менее, появление второго метода принудительной терапии, ознаменовало собой прорыв в области профилактики ООД. Оно влечет за собой значительно меньшие ограничения личной свободы пациента, чем стационарное принудительное лечение, а его условия позволяют шире применять социотерапевтические методы, направленные на повышение социальной реабилитации (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова, 2004, 2006; Т.Б. Дмитриева, 2004; Н.Д. Букреева, А.Д. Мерзликин, 2006; Л.А. Яхимович, В.П. Котов, М.М. Мальцева, В.Г. Булыгина, 2006; C. Spitzer, H. Liss, M. Dudeck et al., 2001; J. Arboleda-Flyrez, 2003).
В последние годы разработано несколько моделей лечения и наблюдения в амбулаторных условиях, направленных на снижение риска повторного совершения ООД у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, которые основаны, по крайней мере, частично, на повышении приверженности лечению у пациентов со снижением критики к болезни (J. Monahan, R.J. Bonnie, P.S. Appelbaum et al., 2001; J. Lamberti, R. Weisman, D.I. Faden, 2004). В основе этих программ лежит предположение, что улучшение комплаенса/сознания болезни может приводить к снижению распространенности ООД и помещений в стационары для прохождения принудительного лечения, причем некоторые программы продемонстрировали свою эффективность в этом отношении (H.J. Steadman, M. Naples, 2005; S.K. Erickson, 2005; D.E. McNiel and R.L. Binder, 2007). Однако практически повсеместное применение юридических инструментов воздействия не позволяет определить, являются ли полученные преимущества связанными с повышением приверженности лечению и повышению уровня сознания болезни.
Несмотря на активное изучение вопроса об общественной опасности психически больных, срадающих РШС, он сохраняет свою актуальность на текущий момент, так как эффективность существующих алгоритмов медицинских мер профилактики недостаточна. Это приводит к рецидиву (повторному ООД) после прекращения терапевтических мероприятий (А.Т. Айсаев, 2003; В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004; А. Bartlett and Y. Hassel, 2001; J.S. Lamberti, 2007). Изучение литературных источников показало, что в подростковом возрасте концепция профилактических мероприятий ООД оказалась недостаточно разработанной.
Таким образом, результаты современных исследований демонстрируют наличие взаимосвязи между расстройствами шизофренического спектра и ООД, которые часто имеют определенную специфику, проявляясь, например, эпизодами агрессии и насилия в отношении близких. В научной литературе уделяется достаточное внимание вопросам профилактики ООД у совершеннолетних пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра, в то время как в популяции подростков данная проблема изучена слабо. В то же время следует подчеркнуть, что в значительной степени первые проявления психических нарушений, а также часто и первые эпизоды ООД происходят именно в подростковом возрасте. Диагностика расстройств шизофренического спектра в детском и подростковом возрасте в значительной степени затруднена вследствие полиморфности симптоматики и отсутствия четких диагностических критериев, однако, ранняя диагностика этих расстройств и выявление группы риска совершения ООД у подростков может позволить в значительной степени повысить эффективность мер первичной профилактики. Кроме того, необходима разработка дифференцированных мер профилактики ООД у подростков, так как в настоящее время после завершения периода стационарного принудительного лечения, эффективность которого в отношении профилактики повторных ООД достигает почти 100%, возрастает вероятность рецидивов вследствие несовершенства критериев назначения и прекращения стационарного принудительного лечения, а также методов дальнейшей профилактики противоправных действий на амбулаторном этапе. Анализ литературы указывает на необходимость дальнейшего изучение критериев диагностики, роли клинико-психопатологических, социальных, возрастных и личностных факторов в сложном генезе общественно опасного поведения с выявлением его предикторов в целях разработки комплексных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для предупреждения ООД, совершаемых подростками, страдающими РШС.
Уточнение критериев диагностики и оценки расстройств шизофренического спектра в подростковом возрасте в рамках первичной профилактики ООД
Меры первичной профилактики полностью относятся к компетенции психиатров общей сети, они являются их специфической функцией и полностью ложатся на их плечи. Первостепенной задачей практиков психиатрических служб является своевременная диагностика РСШ у подростков, четкое отграничение их от сопутствующей патологии для выбора адекватной терапевтической тактики и оценки потенциальной общественной опасности этих подростков. Однако, многие практики психиатрической службы не учитывают клинические признаки формирующегося РШС на ранних этапах и не назначают адекватную фармакотерапию, что могло бы предотвратить ООД. Раннее выявление этих расстройств, своевременное включение несовершеннолетнего в группу активного диспансерного наблюдения позволило бы осуществлять первичную профилактику ООД, а при проведении психофармакотерапии препятствовать усугублению негативно-личностных симптоматики. Таким образом, на своевременную раннюю диагностику и адекватное лечение РШС в подростковом возрасте в первую очередь должен быть направлен комплекс мероприятий по первичной профилактике ООД у этих подростков. В ходе проведенного исследования в разные возрастные периоды формирования ребенка и на разных этапах развития заболевания прослеживались предиспозиционные факторы и психопатологические состояния, характерные для формирования расстройств шизофренического спектра. Патогномоничными факторами оказались: наследственная отягощенность психическими расстройствами и алкоголизмом (74,7%) р=0,0003, перинатальная травма, экзогенные вредности (100%) р=0,00001, а также явления странности, «чудаковатости», психопатоподобное поведение, аутохтонные колебания настроения (100%) р=0,00001, суицид и парасуицид, наличие продуктивной психотической симптоматики в пубертатном периоде (68%) р=0,004, эмоционально-волевые расстройства, расстройства мышления (100%) р=0,00001. Дополнительно можно выделить преципитирующие факторы: неблагоприятный уровень семейной социализации (воспитание в неблагополучной семье (61,3%) р=0,06, преобладание безнадзорности (41,3%) и гиперопеки (12%) р=0,02), трудности адаптации в дошкольных, школьных учреждениях. В препубертатном периоде значимыми оказались не только тревожно- фобические (92%) р=0,00001, псевдопсихопатические (90%) р=0,00001, поведенческие (62,7%) р=0,003 и аффективные расстройства (70,7%) р=0,002, но и асинхронный темп развития (66,7%) р=0,02. В пубертатном периоде на фоне повторных экзогенно-органических поражений (85,3%) р=0,00001, выявились эпизоды галлюцинаторных (68%) р=0,004 и галлюцинаторно-бредовых переживаний (68%) р=0,004 на фоне личностной незрелости (парциального инфантилизма) (73,3%) р= 0,0007.
Экзогенно-органические и неврозоподобные расстройства в дошкольном возрасте имели прямую взаимосвязь с внутриутробной и перинатальной патологией, повторными травмами головы и расценивалась нами как фоновая клиническая почва в неврологическом смысле. В препубертатном периоде симптомокомплекс, включающий психопатологические личностные особенности, эмоционально-волевые расстройства, гетероагрессию, импульсивные поступки и дурашливое поведение, может по праву считаться предвестником болезненных состояний в подростковом возрасте, в диагностическом аспекте оказывается значимым для картины эндогенного расстройства из рубрик РСШ. Однако, профильные специалисты не учитывали этих нарушений и ранняя оценка состояний была неправомерной. Как правило, проводилась квалификация органических психических расстройств с синдромами пограничного регистра. 40,0% обследованных, обращавшихся в этот период за помощью к профильным специалистам (психиатр, невролог), проводилась диагностика из рубрик пограничных или органических психических расстройств. Следует отметить, что специалистами не анализировались отмеченные выше преморбидные симптомы как-то: патохарактерологические личностные особенности, тревожно-фобические, поведенческие расстройства, гебефренический синдром, субпсихотичекие состояния, элементы параноидности, которые прослеживались в преморбидном периоде. В пубертатном периоде отмеченные ранее психопатологические расстройства утяжеляются аффективными колебаниями, массивным употреблением ПАВ и алкоголя, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и подростковыми психопатологическими синдромами, и в этом периоде квалификации РШС становилась необходимой и обоснованной, в том числе с учетом определения терапевтической стратегии и профилактики ООД. Однако, в 88% случаев это не было реализовано практиками психиатрической службы. Общие диагностические критерии расстройств шизофренического спектра в подростковом возрасте. Клиническая картина латентного этапа РШС (допубертат- начало пубертата) ограничивается нарушениями, свойственными иной нозологической картине, включая акцент на неврозоподобные расстройства (34,6%) р=0,3, , соматизированные и слабо выраженные аффективные расстройства, предопределяющие поведенческие нарушения, проблемы адаптации и школьной интеграции. Выявляются отчетливые нарушения раннего развития и явная дисгармония личностного склада, то есть псевдопсихопатические расстройства (78,7% ) р=0,0001 с преобладанием проявлений в виде шизоидного, сенситивного и эмоционально неустойчивого круга, что по мере клинического оформления расстройства приводит к появлению и последующему нарастанию поведенческих (гетероагрессия, уходы из дома, воровство) 28% р=0,007, психопатоподобных нарушений и криминальной активности. На доманифестных этапах у подростков, страдающих РШС, отмечались нарастающие личностные изменения (включающих проявление шизоидных черт характера) (90%) р=0,00001: замкнутость, снижение круга интересов, эмоциональная неадекватность, апатичность, неконтактность, вялость, двигательная заторможенность, пренебрежение социальными обязанностями, капризность, холодность, чудоковатость, клинические симптомы неврозоподобной симптоматики (29,3%) р=0,3, аффективных расстройств (70,7%) р=0,002, психопатоподобных (100%) р=0,00001 и поведенческих изменений (ауто-, гетероагрессия, импульсивные поступки, дурашливое поведение) (62,7%) р=0,03. Расстройства мышления отмечены в 62,7% случаев р=0,03. У подростка нарастают замкнутость, аутизация, усиливаются страхи (92%) р=0,00001 (непонятные, маломотивированные, приступообразные, диффузные, возникающие в любое время суток). Выявляются неадекватность эмоциональных реакций (92%) р=0,00001, аутохтонные изменения настроения либо с депрессивным компонентом, либо с гипоманиакальными явлениями с присоединением субпсихотических состояний (20%). Последние имеют клиническое оформление в виде кратковременных, редких эпизодов зрительных, вербальных галлюцинаций. Ранняя квалификация расстройств шизофренического спектра позволит врачам психиатрическим служб определить терапевтическую стратегию и способствовать профилактике ООД.
Ведущие факторы риска общественно опасных действий у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра
Психопатологически отягощенная наследственность В I группе (совершившие ООД) в 30 (40%) - родители злоупотребляли алкоголем. В 23 (30,7%) случаях у родственников был верифицирован диагноз: «Шизофрения». Во II группе (не совершавшие ООД) в 7 (17,5%) были выявлены личностные аномалии у родителей. В 6 (15%) наблюдениях родители злоупотребляли алкоголем. В 3 (7,5%) случаях был верифицирован диагноз: «Шизофрения».
Были выявлены статистически значимые различия по уровню психопатологически отягощенной наследственности у несовершеннолетних в группах I и II (р=0,02). Высокая степень статистической достоверности этого фактора позволяет предположить, что наличие психических расстройств у родителей, усвоение и «копирование» психопатологических моделей поведения родителей (раздражительность и вспыльчивость, агрессивность и жестокость с садистическими наклонностями, употребление ПАВ) играет значимую роль в формировании противоправного поведения подростков.
Роль экзогенно-органических факторов Массивное влияние экзогенно-органических факторов отмечено в обеих группах. Были выявлены статистически достоверные различия по группам (р 0,05): патология беременности (р=0,003), патология родов (р=0,001), а также влияние экзогенно-органических факторов во II группе (не совершавшие ООД) встречались достоверно чаще. Можно сделать вывод, что подростки с массивной воздействием экзогенно-органических факторов чаще посещали профильных специалистов (невролог, психиатр, психолог), что помогло в своевременной диагностике у них РШС и проведении адекватных лечебно- реабилитационных мероприятий. Употребление алкогольных напитков, наркотических и токсических веществ) Употребление алкоголя в повседневной жизни отмечено у 44 (58,7%) подростков, из них 17 (22,7%) употребляет алкоголь эпизодически, 24 (32%) употребляют алкоголь систематически, 3 (4%) злоупотребляет, 20 (26,7%) не употребляет. Употребление наркотических веществ отмечено у 15 (20%) подростков, не употребляет 40 (53,4%) обследуемых. Употребление токсических веществ выявлено у 14 (18,7%) обследуемых, из них систематически употребляли 5 (6,7%) подростков, не употребляли 45 (61,3%) подростков соответственно. Сочетанное употребление наблюдалось в 15 (20,0% случаев). На момент ООД состояние алкогольного опьянения было отмечено в 24 (32,0%) случаев, в т.ч. один случай смешанного опьянения. Тогда как во II группе употребление алкоголя было отмечено только в 5 (12,5%) случаях и носило нерегулярный характер. Из сказанного можно сделать вывод, что фактор алкогольной и наркотической интоксикации оказывает существенное влияния на формирование противоправной активности подростков, страдающих РШС.
Преморбидные личностные особенности (черты) В I группе подростков преобладал шизоидные черты – 44 (58,7%); эмоционально неустойчивые черты был отмечены в 24 (32%) случаев; истерические черты в 7 (9,3%) случаев. Во II группе подростков преобладали также шизоидные черты 22 (55%) случаев (р=0,4); эмоционально неустойчивые черты отмечен в 7 (17,5%) случаев (р=0,07); истерические черты отмечен в 1 (2,5%) случае (р=0,1); также выявлялись сенситивные черты (пугливость, боязливость, робость, застенчивость замкнутость, отгороженность) - 6 (15%); психоастенические черты (тревожность, склонность к сомнениям, ригидность психической деятельности) – 4 (10%). Таким образом, в группе подростков, совершивших ООД, преобладали шизоидные и эмоционально неустойчивые черты, однако, достоверные показатели отмечены не были. Можно предположить, что преморбидные патологические личностные особенности оказывает существенное влияния на поведение обследованных подростков, но для формирование противоправной активности имеют неспецифическое значение. Социальные характеристики 1) Социальная адаптация. Значительная часть — 68 (90,7%) I группы и 36 (90%) II группы были социально дезадаптированы. При анализе образовательного уровня отмечено следующее: несовершеннолетние из обеих групп имели преимущественно незаконченное среднее образование, в группе подростков, не совершивших ООД, статистически достоверно (р=0,004) преобладают подростки преимущественно обучавшиеся в общеобразовательной школе (85,0% по сравнению 53,3% в группе подростков, совершивших ООД). Почти половина подростков, совершивших ООД, обучались в коррекционных и вспомогательных школах, дублировали классы, переводились на домашнее обучение, что свидетельствует о нарушении школьной адаптации. 2) Микросоциальные факторы. На исследуемом материале выполнен анализ влияния микросоциальных факторов на формирование противоправного поведения подростков, страдающих РШС. Статистическая обработка выявила достоверные различия (р 0,05) по группам: в I группе (совершившие ООД) 46 (61,3%) подростков воспитывались в неблагополучных семьях (р=0,03), где были примеры антисоциального поведения родителей, привлечения к уголовной ответственности за различные правонарушения, употребления алкоголя, наркотиков, ПАВ, с преобладание негармоничного воспитания в форме безнадзорности, тогда как большая часть подростков 32 (80%) из II группы (не совершившие ООД) воспитывались в относительно благоприятной семейной обстановке (р=0,001). Можно предположить, что «отрицательные» микросоциальные факторы в виде неблагополучной семьи, гипоопеки и безнадзорности оказывают существенное влияние на формирование делинквентного поведения подростков. 3) Повторность деликтов с криминализацией поведения. В I группе значительная часть подростков 30 (40%), до совершения настоящего правонарушения имели криминальную (противоправную) форму поведения: совершали ООД до возраста привлечения к уголовной ответственности; находились на учете в ИДИ, имели условные судимости, что указывает на значимость «отрицательных» социальных факторов в формировании противоправного поведения у подростков, страдающих РШС. Во II группе 10 (25%) подростков совершали кражи в основном из дома. Поскольку статистически достоверных различий по группам выявлено не было, можно сделать вывод о неспецифическом влиянии указанных факторов на формирование противоправного поведения у подростков, страдающих РШС. Анализ лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторном и стационарном звене психиатрической помощи.
