Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 47
Глава 3. Результаты проведенного исследования 54
Глава 4. Судебно-психиатрическая оценка дееспособности лиц, страдающих параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении 88
Заключение 101
Выводы 120
Указатель литературы 123
- Материал и методы исследования
- Результаты проведенного исследования
- Судебно-психиатрическая оценка дееспособности лиц, страдающих параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении
Введение к работе
В современных социально-экономических и правовых условиях лица, страдающие психическими расстройствами, оказались одной из наиболее уязвимых категорий населения. Спектр вопросов, касающихся защиты их прав и интересов, достаточно широк и включает в себя актуальную в настоящее время, проблему дееспособности. Большую социальную значимость вопросов дееспособности отмечал еще В.П.Сербский (1895), указывая на трудности определения степени психических изменений в ходе проведения судебно-психиатрической экспертизы таких пациентов.
В последнее время отмечается неуклонный рост судебно -психиатрических экспертиз по гражданским делам: с 1996г. по 2006г. их количество увеличилось в 2,3 раза, среднегодовой прирост составил +9,1%. Этот рост в основном обусловлен увеличивающимся числом экспертиз на предмет признания гражданина недееспособным. Как видно из аналитического обзора «Основные показатели деятельности судебно-психиатрической службы РФ за 2006г.», число экспертиз о признании лица недееспособным увеличилось с 14070 в 1996г. до 33308 в 2006г. (в 2,4 раза). В 2006г. данный вид экспертиз осуществлялся в 94,1% случаев от общего числа освидетельствованных в гражданском процессе, недееспособными были признаны 93,4% подэкспертных (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А, 2007).
Согласно правовым нормам проведение судебно-психиатрической экспертизы в этих случаях обязательно, ее предметом является определение психического состояния лица, в аспекте его способности понимать значение своих действий и руководить ими. Вопросы, которые ставятся в этих случаях перед судебно-психиатрической экспертизой, вытекают из содержания ст. 29 ГК РФ. Особенностью судебно-психиатрической экспертизы при решении вопросов о дее-недееспособности является необходимость прогностической оценки психического состояния лица с учетом особенностей психического расстройства. При этом диагноз заболевания автоматически не определяет экспертное заключение о неспособности лица понимать значение своих
действий и руководить ими. (Харитонова Н.К., Иммерман К.Л, Королева Е.В., 1998г.).
Подробному изучению клинических, социальных и юридических критериев дее-недееспособности в нашей стране были посвящены многочисленные работы: Е.М. Холодковская (1956-1975), Б.В. Шостакович (1973-1977), Д.Р. Лунц (1969, 1975), В.В. Горинов (1977, 1979, 1995), В.Г. Василевский (1977, 1978), В.П. Котов (1980), Т.П. Печерникова (1985), С.А. Васюков (1989, 1995), Б.В. Шостакович, А.Д. Ревенок (1992), Г.В. Морозов, Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин (1997-2008). В исследованиях этих авторов постулировалось, что понятие дее-недееспособности психически больных вытекает из единства медицинского и юридического критериев, диагноз психического заболевания (медицинский критерий) сам по себе не детерминирует экспертную оценку, а последнее определяется степенью психической измененности, тяжестью и выраженностью психических расстройств.
Авторы отмечают так же ряд проблем, связанных с неуклонным ростом числа экспертиз на предмет дееспособности (Шостакович Б.В., Ревенок А.Д., 1992г., Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л. Королева Е.В.,2004г.).
Необходимо отметить, что одной из наиболее часто встречающихся нозологических форм, больные которой, проходят экспертизу в связи с лишением дееспособности, является шизофрения (Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2004).
В течение последнего времени имеет место видоизменение преобладающих в экспертной практике форм шизофрении, все чаще встречаются больные с более легким, часто одноприступным течением. Такие пациенты активнее участвуют в общественной жизни, вступают в различные правовые отношения. В связи с этим прогнозировать последующее течение заболевания, характер и глубину психических расстройств, возможную частоту обострений или приступов, устойчивость
последующей ремиссии и структуру формирующегося дефекта по особенностям психического состояния больного на момент обследования становится все труднее. Учитывая это, при экспертизе на предмет дееспособности больных, страдающих параноидной формой шизофрении, характеризующейся непрерывным или приступообразно-прогредиентным течением, могут возникать спорные вопросы, касающиеся социальных аспектов. Таким образом, происходящий в последнее время патоморфоз шизофрении, проявляющийся в изменении форм течения, клинической картины, тяжести и глубины специфического дефекта, изменяет прогноз данного психического расстройства, делая его во многих случаях более благоприятным, что имеет немаловажное значение при оценке категории дее-недееспособности и еще более затрудняет экспертную оценку (Харитонова Н.К. Королева Е.В., 2004).
Следует отметить, что контингент больных шизофренией является также наиболее многочисленным среди психически больных, находящихся на принудительном лечении, в связи с совершенными ими общественно-опасными деяниями и имеет тенденцию к увеличению (Мальцева М.М., Котов В.П., 1999; Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 2000).
Вопросы определения дее-недееспособности больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, имеют свою специфику, связанную с особенностями течения заболевания, склонностью больных к диссимуляции, большой длительностью принудительного лечения и связанными с этим явлениями госпитализма, и до настоящего времени почти не разрабатывались. В связи с этим в отношении этой группы четких критериев необходимости инициации признания больного недееспособным на данный момент не определено. Дифференцированный подход к инициированию процедуры лишения дееспособности и дальнейшее адекватное осуществление опеки над больными, находящимися на принудительном лечении, несомненно, может сыграть положительную роль в их медикаментозной реабилитации. Для больных с глубокими проявлениями
дефекта, выраженными нарушениями интеллектуально-мнестической сферы, явлениями профессиональной дезадаптации, опека необходима и соответствует своему основному назначению - защите их прав и интересов. Рядом авторов отмечается, что после установления опеки над такими больными становится возможным проживание их в домашних условиях, снижается, их социальная опасность (Бережная Н.И., 1978, Сапожникова И.Я., 1978,МосквичеваА.Ф. 1978).
Стоит отметить, что на фоне множества работ, посвященных проблеме разработки судебно-психиатрических критериев дееспособности при различных психических расстройствах, встречаются лишь единичные исследования, в которых анализируется клинико-социальный состав лиц, находящихся на принудительном лечении, с целью оценки их дееспособности.
В.В. Горинов (1977, 1983) указывал на необходимость разрешения таких социально-правовых вопросов, как оценка дее-недееспособности и учреждение опеки над больными шизофренией в период прохождения ими принудительного лечения с целью профилактики общественно-опасных действий. Автором были сделаны выводы о необходимости дифференцированного подхода к заключениям о неспособности больных понимать значение своих действий и руководить ими с рекомендацией учреждения опеки, так как не во всех случаях это оказалось прогностически оправданным. Отмечалось, что в отношении больных, у которых на фоне проводимой терапии, происходит редукция позитивной симптоматики и выраженность негативной симптоматики не препятствует адаптации в социуме, признание их недееспособными и наложение в последующем опеки имеет только ограничительное значение и препятствует их полной ресоциализации. Соответственно, указывалось на возможность в некоторых случаях восстановления дееспособности больных, находившихся на принудительном лечении по его окончании.
Л.А. Яхимович (1994), изучая вопросы опеки психически больных, рассматривала лишение дееспособности и установление опеки, как одну из мер профилактики общественно опасных действий. Автор указывала на то, что установление опеки имеет своей основной целью защиту интересов психически больных, разумное ведение их дел, обеспечение за ними надзора, ухода и лечения. Сообщалось, что заключение о дееспособности лица при проведении экспертизы должно основываться на анализе широкого спектра как клинических, так и социально-бытовых факторов. Причем фактор социально опасного поведения больного не должен играть самостоятельной роли, а должен учитываться в сочетании с другими группами признаков, имеющих судебно-психиатрическое значение. Отмечалось, что необходимо точное определение социально-адаптационных возможностей больного с тем, чтобы признание его недееспособным не стало юридическим препятствием для выполнения гражданских действий, способность к которым может быть сохранена (например, труд). Пояснялось, что признание больного недееспособным может быть сильным дезадаптирующим фактором. Вместе с тем при проведении анализа эффективности опеки в отношении больных, находящихся на активном динамическом наблюдении (АДН) было выявлено, что при своевременном ее установлении частота повторных ООД больных значительно уменьшается.
В.А. Климов (2007), в своем исследовании, посвященном разработке клинико-социальных критериев дее-недееспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, а также вопросам установления опеки над лицами, лишенными дееспособности, отмечал, что группа больных, страдающих параноидной формой шизофрении с непрерывным типом течения, состоящих на диспансерном учете, является одной из наиболее многочисленных из тех, которым проводится экспертиза на предмет лишения дееспособности.
Таким образом, в современной литературе наряду с достаточно широким освещением вопросов судебно - психиатрической экспертизы в гражданском
процессе, в частности рядом проблем, связанных с неуклонным ростом числа экспертиз на предмет дееспособности (Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л. Королева Е.В.,2004г.), проблема лиц, находящихся на принудительном лечении, страдающих шизофренией и нуждающихся в проведении экспертизы на предмет лишения дееспособности, раскрыта недостаточно. Актуальность исследования определяется высокой медико-социальной значимостью этой проблемы, недостаточной разработанностью ряда аспектов судебно-психиатрической экспертизы на предмет определения недееспособности лиц, находящихся на принудительном лечении и необходимостью разрешения социально-реабилитационных вопросов адаптации в социуме.
Целью исследования является разработка клинико-социальных критериев, признания недееспособными больных, параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении.
Задачи исследования:
Выявить клинико-динамические особенности параноидной шизофрении, у лиц, находящихся на принудительном лечении.
Проанализировать значение клинико-психопатологических, личностных и микросоциальных факторов при решении вопроса о лишении дееспособности больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении.
3. Выделить экспертно значимые клинико-социально-психологические
показатели соответствующие юридическому критерию недееспособности.
4. Определить показания для инициации процедуры лишения дееспособности больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении. Научная новизна:
В работе впервые проведен клинико-социальный анализ недееспособных больных, параноидной шизофренией, находящихся на
принудительном лечении, в сопоставлении с аналогичной группой
пациентов, не признававшихся недееспособными. Проведенное
исследование позволило установить ряд клинико-психопатологических и социальных показаний для инициации процедуры признания недееспособными больных параноидной шизофрении, находящихся на принудительном лечении в связи с совершенными ими ООД. Практическая значимость:
Разработанные клинико-социальные показания, определяющие необходимость признания недееспособными больных, страдающих параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении, могут быть использованы в практической деятельности психиатрических учреждений, осуществляющих проведение принудительное лечение для оптимизации их работы и профилактики повторных общественно опасных действий психически больных.
Материал и методы исследования
В соответствии с целями и задачами проведено изучение клинико-социального статуса 100 больных параноидной шизофрении, совершивших ООД и находящихся на принудительном лечении. Исследована выборка из 40 больных шизофренией признанных недееспособными, находящихся на стационарном принудительном лечении в Московской городской психиатрической больнице №5 и Московской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева. Группу сравнения составили 60 больных шизофренией, которые также находились на стационарном принудительном лечении в указанных больницах, но вопрос о дееспособности в отношении них не решался. Клинико-социальные характеристики группы сравнения сопоставимы с аналогичными данными основной группы.
Для верификации психических нарушений, их динамики и прогноза были использованы следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, статистический.
Клинико-психопатологическое исследование психического состояния больных позволило оценить структурно-динамические особенности психопатологических феноменов. Исследование включало оценку динамики клинико-социальных характеристик больных, страдающих параноидной формой шизофрении, с наибольшим акцентом на временные периоды, связанные с совершением больным правонарушения и определением его на принудительное лечение, признанием его недееспособным и на момент обследования. Полученные данные формализовались с помощью специально разработанной карты обследования, в которой отражались определенные социально-демографические показатели, клинико-динамические характеристики в рамках изучаемой патологии, структура, совершенных правонарушений и судебно-психиатрическая экспертная оценка пациента. По материалам исследования была создана компьютерная база данных, на основе которой проводилась статистическая обработка полученных результатов с помощью программ Statistics 6.0. Карта обследования, содержит 58 параметров, включающие 350 пунктов. Для оценки достоверности результатов исследования использовался метод углового преобразования Фишера. Для признания значимыми различий между двумя выборками обследуемых использован метод углового преобразования Фишера (критерий (р ). С помощью критерия р оценивается достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий исследователя эффект (Ефимова М.Р., 2002). Суть критерия (р состоит в переводе процентных долей в величины центрального угла, который измеряется в радианах. Большей процентной доле будет соответствовать больший угол (р, а меньшей доле — меньший угол. При увеличении расхождения между углами ф\ и фг и увеличения численности выборок значение критерия возрастает. Чем больше величина (р , тем более вероятно, что различия достоверны. Величина (р, соответствующая определенной процентной доле по каждому признаку, определялась по стандартной таблице критических значений для определения величины угла (р (в радианах). По полученным данным подсчитывалось эмпирическое значение (р по формуле: qj - (ff \ - (pi) X {ri\ X Пг) -f- (П\ + Пі) , где (р\ — угол, соответствующий большей процентной доле; фг - угол, соответствующий меньшей процентной доле; Пі -количество наблюдений в группе I; Ш - количество наблюдений в группе П. Далее по стандартной таблице определялось критическое значение (p , соответствующее принятым уровням статистической значимости. # ьР = 1,64 прир 0,05; р кР=2,31 при/? 0,01 Сравнительный анализ обследованного контингента лиц показал, что обследованные больные имеют ряд клинико-динамических и социально-демографических особенностей.
Все обследованные нами лица представляют собой достаточно разнородную группу, как по типу течения процесса, клинической картине, так и по степени выраженности дефицитарной симптоматики. Все больные страдали параноидной формой шизофрении, у большинства больных отмечался непрерывный тип течения, со стабильным дефектом F 20.00- 75 больных (75%), в 25% случаев выявлялся эпизодический тип с нарастающим дефектом F 20.01.
24 обследованных (24%) находились на принудительном лечении в стационаре общего типа, 76 (76%) - лечение в отделениях специализированного типа. В 30,4% случаев больные поступали на стационарное принудительное лечение повторно.
Как видно из таблицы №2, по длительности нахождения на принудительном лечении больные распределились достаточно равномерно. Однако стоит отметить, что из 29,0% больных находилась на лечении более 16 лет. Средняя длительность нахождения больного на принудительном лечении составила 12,6 лет. Такая длительность пребывания на принудительном лечении, определялась больше социальными, чем клиническими параметрами, и часто была связана с утратой больным микросоциальных связей.
Все статьи уголовного кодекса РФ, по которым привлекались больные обеих групп, были систематизированы в пять групп: 1-ая правонарушения против жизни и здоровья граждан (убийство, угроза убийством, нанесение тяжких телесных повреждений), 2-ая правонарушение против собственности (кража, хищение), 3-я - хулиганские действия, 4-ая правонарушение против личности и имущества (разбойное нападение, грабеж), 5-ая сексуальные правонарушения.
Анализ характера противоправных действий, совершенных больными, показывает, что большинство обследованных были привлечены к уголовной ответственности правонарушения против жизни и здоровья - 59,0%. Что еще раз подтверждает имеющиеся данные о повышенной социальной опасности больных шизофренией. Диаграмма№3
Социальный статус обследованных характеризовался следующими показателями: большинство больных до помещения на принудительное лечение занимались физическим трудом - 78 (78,0%), высококвалифицированным трудом занималось 11 обследованных (11,0%), не работали 11 (11,0%) обследованных. В процессе течения болезни в 70,0% случаев отмечалось либо снижение квалификации, либо ее потеря (41,0% и 29,0% соответственно), в 11% случаев больные не могли овладеть какой-либо специальностью и только в 19% случаев не отмечалось снижения квалификации. До поступления на принудительное лечение 19 (19,0%) больных не имели группы инвалидности, однако на момент обследования всем больным была установлена инвалидность первой и второй групп. Указанные данные свидетельствует об изначально низком уровне трудовой адаптации больных, поступающих на принудительное лечение, обусловленным, в основном, тяжелым течением заболевания. На это указывает частые обострения психотической симптоматики, госпитализации в психиатрический стационар, нарастание дефицитарной симптоматики.
Результаты проведенного исследования
Анализируя уровень общественной опасности, больных шизофренией, стоит отметить, что по данным литературы он является одним из самых высоких среди лиц с психическими расстройствами (Шумаков В.М. 1979; Гонопольскии М.Х., 1971; Кондратьев Ф.В. 1981; Котов В.П., Мальцева М.М., Румянцева Г.М., 1983; Дмитриев А.С. 2000; Денисов А.А. 2001; и др.)
Анализ характера общественно-опасных действий, совершенных больными, показал, что их большая часть приходится на преступления против личности. Как видно из диаграммы №4, более половины пациентов, как основной группы, так и группы сравнения: 22 (55,0%) и 37 (61,7%) соответственно, совершили правонарушения против жизни и здоровья, 10 (25,0%) обследуемых первой группы и 8 (13,3%) пациентов второй -совершили правонарушения против собственности. Хулиганские действия отмечались у 5 больных (12,5%) основной и также у 5 больных (8,4%) группы сопоставления. Правонарушения против личности и имущества наблюдались в 7,5 % случаев (3 пациента) в первой группе и в 13,3% (8 пациентов) во второй. Сексуальные правонарушения отмечались только среди больных группы сравнения — 2 человека (3,3). Согласно данным литературы, выявленные нами в ходе исследования соотношения по характеру правонарушений чаще всего наблюдается у больных, совершивших правонарушение по продуктивно-психотическим механизмам (В.П. Котов, М.М. Мальцева, Л.А. Яхимович; 2007г.). Рассмотрим распределение пациентов по виду принудительной меры медицинского характера.
Видпринудительноголечения Общий тип Специализированный тип Первая группа (абс./проц.) 19 (47,5%) 21 (52,5%о) Вторая группа (абс./проц) 5 (8,3%) 55 (91,7%) по данному показателю обнаружены достоверные различия при уровне значимости р 0,05
Как видно из таблицы №5, в основной группе распределение больных по виду принудительного лечения почти равномерное: в психиатрическом стационаре общего типа находится 19 (47,5%) больных; принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа осуществляется 21 (52,5%) больному. Стоит отметить, что 7 больным (36,8% от лиц находящихся на принудительном лечении в стационаре общего типа), находящимся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа, была изменена мера медицинского характера с принудительного лечения в условиях стационара специализированного типа на менее строгую, 12 больных (63,2%) из той группы, были изначально направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. В отношении лиц, которым осуществляется принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа, можно сказать, что больных переведенных из психиатрического стационара с интенсивным наблюдением и первоначально находящихся в стационаре спец. типа было примерно одинаковое количество: 11 (52,4% от находящихся на специализированном типе) и 10 (47,6%) человек, соответственно.
Исследование показало, что больные группы сравнения достоверно чаще направлялись в психиатрическую больницу специализированного типа (р 0,05). В психиатрическом стационаре общего типа на принудительном лечении наблюдается всего 5 (8,3%) обследованных второй группы, а основной части больных проводится принудительное лечение в условиях специализированного типа наблюдения - 55 (91,7%). Следует подчеркнуть, что в группе сравнения был 21 больной, переведенный со специализированного типа принудительного лечения с интенсивным наблюдением (38,3% от всех больных находящихся на спец. типе) и 34 больных (61,7%), которым осуществлялось первоначально принудительное лечение в условиях стационара специализированного типа. Больные в основном переводились из Областной психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным режимом наблюдения Смоленской области г. Сычевки.
Данное распределение больных, прежде всего, было связано с тем, что большинство пациентов первой группы более длительное время по сравнению со второй находятся на принудительном лечении. У основной части обследованных первой группы с течением времени на фоне интенсивной психотропной терапии уровень общественной опасности снижался, и характер мер медицинского характера изменялся на более мягкий. Также стоит отметить, что, несмотря на более высокий процент лиц второй группы (91,7%), которым проводится лечение в стационаре специализированного типа, чем в первой (52,5%), процент лиц, переведенных из стационара специализированного типа с интенсивным типом наблюдения в первой группе (52,4%) был несколько выше, чем во второй (38,3%). Соответственно, можно предположить, что уровень социальной опасности больных первой группы после совершения ими ООД был достаточно высоким.
Абсолютное большинство больных первой группы - 38 человек (94,1% ) совершило общественно опасные деяния впервые и не имели предшествующего опыта общения с криминальными личностями. Во второй группе повторность совершения общественно опасных деяний была более высокой: 10 больных (17,4%) - дважды, 5 больных (8,7%) - три и более, хотя также как и в основной группе впервые совершили общественно опасное деяние больший процент больных — 44 человека (73,9%).Рассматривая вопросы принудительного лечения больных обеих групп, обратимся к следующей диаграмме.
На представленной диаграмме видно, что значительная часть обследованных как основной, так контрольной групп поступили на лечение в возрасте от 30 до 39 лет: 19 больных в первой группе (47,5%), и 24 (40,0%) во второй, 8 обследованных (20%) из первой группы поступила на принудительное лечение в возрастном промежутке от 18 до 29 лет, во второй группе в данный временной промежуток поступило 16 больных (26,7%). С 40 до 49 лет в первой группе поступило 5 больных (12,5%), в группе сравнения - 17 больных (28,3%). В возрасте от 50 до 59 лет в первой группе поступило 6 обследованных (15,0%), во второй - 3 (5,0%). В возрасте от 60 до 69 и от 70 и более лет в первой группе поступило по 1 человеку (2,5%), в группе сравнения больных в этих возрастных промежутках не поступало. Оценивая представленные на диаграмме данные мы можем отметить, что наибольшая часть обследованных обеих групп совершала общественно-опасные действия в самый социально-активный возрастной период с 18 до 40 лет: - 67,5% - в первой и 67,9% - во второй. Средний возраст поступления на принудительное лечение больных первой группы - 32 года, второй группы -35 лет.
Следует отметить, что в 10% случаев больные первой группы поступали на принудительное лечение повторно, интервал рецидива общественно-опасного деяния в большинстве случаев был от 1-го года до 3 х лет - 80,5%, менее 1-го года - 19,5%. В отношении группы сравнения выявляется следующее распределение: повторность нахождения на принудительном лечении составила - 20,4%, интервал рецидива составил от 1-го года до 3-х лет - 36,2%, более 3-х лет - 18,2%, до 1-года - 45,6%, между группами выявлены достоверные различия р 0,01. Поскольку традиционно считается, что рецидив общественно опасного деяния совершенного менее чем через год после выписки с принудительного лечения является показателем недостаточной эффективности лечения, мы можем предположить, что лишение дееспособности больного, находящегося на принудительном лечении, косвенно способствует снижению риска совершения повторного ООД.
Судебно-психиатрическая оценка дееспособности лиц, страдающих параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении
Как показывает судебно-психиатрическая практика, решение экспертных вопросов по делам о признании лиц недееспособными, учитывая совокупность всех клинических, социально-психологических и психогенных факторов, представляет наибольшую сложность у больных шизофренией (Е.М. Холодковская, 1963; Б.В. Шостакович, 1974, Н.К. Харитонова 2004). В последние годы, учитывая видоизменение преобладающих в экспертной практике форм шизофрении, отличающихся более легким, часто одноприступным течением, проблема, связанные с определением критериев дее-недееспособности лиц, страдающих данной нозологией, становится все более актуальной.
В исследованиях многих авторов обосновывалась необходимость анализа ряда клинических и социальных факторов для оценки клинико-динамического и социального прогноза при решении вопросов дее-недееспособности больных шизофренией (Василевский В.Г., 1978; Горинов В.В., С.А. Васюков, 1995).
Ведущим при оценке дееспособности больных страдающих шизофренией остается клинико-динамический принцип, позволяющий по особенностям психического состояния больного прогнозировать последующее течение заболевания, характер и глубину психических расстройств, возможную частоту обострений, устойчивость последующей ремиссии и структуру формирующуюся дефекта (Н.К. Харитонова, 2004). Как известно, к прогностически неблагоприятным формам относится параноидная шизофрения, которая характеризуется непрерывным или приступообразно-прогредиентным течением с часто усложняющимися по структуре приступами. В гражданском процессе дела о признании лица недееспособным возникают достаточно часто в отношении больных, страдающих такой формой шизофрении. Инициаторами их чаще всего бывают родственники больных, в связи с имущественными спорами и иными конфликтами, возникающими между пациентами и заявителями. В клинической картине у таких больных, на первый план выступают бредовые идеи преследования и отношения, направленные, как правило, на лиц ближайшего окружения. В ситуациях, когда бредовые идеи определяют неадекватное поведение больного, отмечаются выраженные нарушения критических способностей, нарастают явления социальной дезадаптации, выносится заключение о невозможности данным лицом понимать значение своих действий и руководить ими и рекомендуется наложение опеки. Стоит подчеркнуть, что даже в таких клинически «понятных» случаях, вопросы, связанные с комплексом различных социальных факторов, а также с психотравмирующем влиянием самого факта признания лица недееспособным, не всегда учитывается при проведении экспертизы.
Сложности экспертной оценки состояния больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении, сопряжены с рядом факторов: особенности течения заболевания, склонность больных к диссимуляции психических расстройств, большая длительность принудительного лечения и связанные с этим явления госпитализма. При рассмотрении вопросов дееспособности у данной категории больных возникает необходимость анализа не только комплекса клинико-социальных факторов, но также и социальных последствий, при вынесении заключения о дее-недееспособности больного. В большинстве случаев при признании больного недееспособным, длительность его нахождения на принудительном лечении «автоматически» увеличивается, не смотря на то, что клинических показателей для продления лечения может уже не выявляться. Трудности с выпиской больных, признанных недееспособными, длительно находящихся на принудительном лечении, связаны с тем, что родственники, являющиеся чаще всего их опекунами, отказываются забирать их домой, а психоневрологические интернаты не принимают таких больных, ссылаясь на отсутствие условий для содержания и наблюдения за социально опасными пациентов. Часто при проведении судебно-психиатрической экспертизы, проспективно оценивая психическое состояния больного, экспертами не проводится тщательный анализ социального прогноза у такой категории больных. Стоит подчеркнуть, что подчас уже сам факт установления подэкспертному диагноза: «Параноидная шизофрения», определяет характер экспертного заключения о невозможности такого лица понимать значение своих действий и руководить ими.
Проведенное нами обследование больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрической больнице №5 Департамента здравоохранения г.Москвы, показало, что количество пациентов, признанных недееспособными, составляет около 3% от всего контингента больницы, большинство из которых (67,6%) страдает шизофренией. Наличие столь значительной разницы между количеством недееспособных и общим числом невменяемых больных на принудительном лечении объясняется рядом причин: различием содержания правовых категорий вменяемости и дееспособности, так как при вменяемости речь идет об отдельных конкретных действиях субъекта, относящихся к сфере уголовной ответственности, тогда как при дееспособности имеется в виду целостная деятельность лица в области гражданско-правовых отношений. Кроме того, стоит отметить, что наличие юридического и медицинского критериев, достаточных для признания гражданина недееспособным, не обязательно влечет за собой обращение в суд. Достаточно сказать, что имеется большое число психически больных, находящихся на принудительном лечении, однако недееспособными они не признаны, поскольку ни у кого из лиц (организаций), имеющих на это право, не возникло необходимости обратиться в суд с соответствующим иском. Суд же может не признавать лицо недееспособным, если ему не представлены достаточно убедительные факты о целесообразности установления опеки.
Рассматривая клинические особенности больных, страдающих параноидной шизофренией стоит упомянуть, что у них отмечается весь спектр шизофренических расстройств в виде расстройства мышления, характерные для шизофренического процесса в форме паралогичности, противоречивости суждений, непоследовательности, разорванности, аморфности мышления, склонности к соскальзываниям и остановке мыслей, актуализации при обобщении латентных, скрытых, формальных признаков объектов, нарушения эмоционально-волевой сферы в виде выхолощенности, уплощенности, стереотипности, монотонности и обедненности эмоциональных реакций, снижения "энергетического потенциала" с отсутствием побуждений и желаний; личностный дефект в виде замкнутости, сензитивности, отгороженности, искаженной ценностно-мотивационной иерархии, пассивности, подчиняемости, безучастности; наряду с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, нарушениями критических и прогностических функций по отношению к своему состоянию и сложившейся ситуации.
Стоит отметить, что экспертная оценка при определении дееспособности больного параноидной шизофренией, находящегося на принудительном лечении, тесно связана с анализом динамики психопатологических расстройств, уточнением степени прогредиентности процесса, определением этапа, стадии заболевания (ремиссия, становление ремиссии), типа дефекта и, соответственно, компенсаторных возможностей больного.
![Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4265/204632.png "Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс] Комиссаров Алексей Геннадьевич")
