Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема общественной опасности лиц с психическими расстройствами по-прежнему остаётся актуальной, в том числе в связи с повышением в структуре совершаемых ими общественно опасных деяний (ООД) доли тяжких правонарушений против личности (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., Щукина Е.Я. 1994 – 2010; Шостакович Б.В., 1994 - 2006; Дмитриева Т.Б. и др., 2004, 2008 и др.).
Доля повторных правонарушений составляет от 30 % (Котов В.П., Мальцева М.М., 2001- 2011) до 60% (Яхимович Л.А. и др., 1994; Казаковцев Б.А. и др., 2011) всех ООД, совершаемых психически больными. В то же время отмечается увеличение процента ООД реализуемых такими лицами в течение первого года после прекращения стационарного принудительного лечения: 2006г. – 20,7%; 2009г. – 23,5% (Казаковцев Б.А., 2011), что свидетельствует о недостаточной эффективности системы вторичной профилактики. Несмотря на активную разработку данной научной проблемы отечественными (Кондратьев Ф.В., 1994 - 2010; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995 - 2011; Дмитриева Т.Б., 2002, 2008 и др.) и зарубежными исследователями (Kohen D., 2001; Stadland C., Nedopil N., 2003; Hartwell S.W., 2004; Monahan J., 2005; Webster C.D., 2007), её решение требует дальнейшего изучения и систематизации.
Согласно материалам психиатрической экспертной службы РФ от 2010 года, наиболее представительными из нозологических групп (на стационарном принудительном лечении) являются больные шизофренией (40,5%) и органическими психическими расстройствами (ОПР) (22,6%) (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2010). Научно-практический интерес представляют лица с данной психической патологией в связи с их высокой криминогенностью (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2002; Кондратьев Ф.В., 2006; Фукалов В. А., 2006; Винникова И.Н., 2009; Мельник В. И., 2010; Вандыш-Бубко В.В., 2001-2011; Wallace С, Mullen P. и др., 2004; Nedopil N., 2008 и др.).
Помимо этого, актуально изучение роли гендерной специфики криминального поведения, что связано с необходимостью дифференцированного назначения принудительного лечения (ПЛ) и реабилитации лиц с психическими расстройствами (Иммерман К.Л. и др., 1993; Качаева М.А., Русина В.В., 2009; Березанцев А.Ю., Белоус И.В., 2011; Appelbaum P.S., Robbins P.C. и др., 2000; Fazel S., Yu R., 2011 и др.). Между тем, количество работ посвященных сравнительному анализу предикторов совершения ООД психически больными в зависимости от половой принадлежности немногочисленно и не позволяет получить статистически достоверные данные (Lart R. и др., 2008 и др.).
За последние годы наметилась существенная динамика в усложнении и специализации мер вторичной профилактики совершения правонарушений психически больными (Спасенников Б.А., 2003; Назаренко Г.В., 2004, 2007 и др.). В связи с этим сохраняется актуальность исследований, направленных на уточнение и формализацию критериев назначения принудительных мер медицинского характера (Полубинская С.В., 2007; Винникова И.Н., 2009; Казаковцев Б.А., 2011 и др.). Необходимо отметить, что неадекватно выбранный вид стационарного ПЛ может вызвать социальную дезадаптацию больных, спровоцировать возникновение повышенной опасности нарушений режима и чрезвычайных происшествий в отделении, увеличить сроки пребывания пациентов в стационаре (Усюкина М.В., 2008; Кабанова Т.Н. и др., 2010; Булыгина В.Г., 2012), и в итоге, к совершению новых ООД (Макушкина О. А., Казаковцев Б. А., 2012).
Не менее важной проблемой является вопрос о критериях отмены ПЛ (Котов В.П. и др., 2006-2011; Винникова И.Н., Лазько Н.В. и др., 2008; Дмитриев А.С., Винникова И.Н., 2009 и др.). Заключение психиатрической комиссии о необходимости прекращения применения ПЛ должно основываться на анализе динамики психического состояния пациента за время лечения и эффективности реабилитационно-терапевтических мероприятий, учитывая анамнез и социально-бытовые условия, что позволяет оценить степень его общественной опасности (Котов В.П., Мальцева М.М., Яхимович Л.А., Каганович Ю.Т., 2007).
Анализ состояния проблемы показывает, что многоуровневое исследование, включающее в себя выделение и изучение клинико-психопатологических и социально-психологических факторов, влияющих на риск совершения ООД психически больными, с акцентом на специфику пола, представляет актуальную научно-практическую задачу. Ее решение позволит сформулировать более дифференцированные критерии назначения и отмены стационарного ПЛ.
Цель исследования. Уточнение критериев назначения и отмены стационарного принудительного лечения больным шизофренией и органическими психическими расстройствами с учётом клинико-социальных и гендерных факторов на основе определения характера и степени их общественной опасности для предотвращения совершения повторных общественно опасных деяний.
Задачи исследования.
1. Выделить клинико-социальные особенности больных шизофренией и ОПР, проходящих стационарное ПЛ;
2. Провести сравнительный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией и ОПР с учётом фактора пола;
3. Уточнить критерии назначения стационарного ПЛ путём определения гендерных клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик, свойственных больным шизофренией и ОПР, с учётом нарушений внутрибольничного распорядка во время стационарного ПЛ;
4. Уточнить критерии отмены стационарного ПЛ путём выделения клинических и социально-демографических предикторов риска совершения повторных ООД в изученном контингенте больных.
Научная новизна исследования. Исследованы многофакторные характеристики общественной опасности больных шизофренией и ОПР с учётом их клинико-психопатологической и социально-демографической специфики. Системный подход, применяемый в данной работе, связан с использованием катамнестических, клинико-психопатологических, патопсихологических и экспериментально-психологических, макро- и микросоциальных, демографических и криминологических данных исследованных групп, и основан на комплексном анализе предикторов ООД, формирование и реализация которых находится на стыке указанных комплексов факторов. При изучении и сравнении групп больных находящихся на стационарном ПЛ, сформированных по нозологическому и гендерному факторам выделены дополнительные факторы риска повторного ООД и нарушений внутрибольничного режима, уточнены критерии назначения и отмены стационарного принудительного лечения больным шизофренией и ОПР.
Практическая значимость исследования. Выделены факторы риска, специфичные для наиболее представленных в практике стационарного ПЛ нозологических групп пациентов с различными комплексами клинико-демографических факторов, позволившие более дифференцированно оценивать степень их общественной опасности. Это, в свою очередь, будет способствовать повышению обоснованности решений о необходимости назначения и отмены стационарного ПЛ, позволит разрабатывать реабилитационные программы с учетом многофакторной оценки общественной опасности мужчин и женщин больных шизофренией и ОПР. Уточнены критерии назначения и отмены стационарного ПЛ. Подготовлены методические рекомендации по совершенствованию прогнозирования и профилактике общественно опасного поведения психически больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных с рецидивами нарушений режима в отделении ведущим психопатологическим симптомокомплексом в клинической картине болезни является наличие психопатоподобных расстройств на фоне общего когнитивного снижения с коммуникативными нарушениями.
2. В зависимости от пола и нозологической формы психической патологии клинико-социальные факторы по-разному детерминируют возникновение девиантного поведения психически больных в стационаре осуществляющем ПЛ, что связано с психофизиологической конституцией и спецификой гендерной социализации.
3. У больных шизофренией и больных ОПР мужского пола при неблагоприятном течении болезни с тенденцией к расширению полиморфизма психопатологической симптоматики и наличии криминального анамнеза существует высокий риск возрастания тяжести повторных ООД.
4. При решении вопроса о назначении стационарного ПЛ больным шизофренией и ОПР ведущее значение имеет оценка риска нарушений внутрибольничного распорядка, тогда как при его отмене необходимо учитывать широкий комплекс гендерных клинико-социальных предикторов повторного ООД.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в практической работе медицинских работников психиатрической больницы №5 департамента здравоохранения г. Москвы и в учебном процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации по оценке риска внутрибольничной агрессии пациентов для клинических психологов и психиатров, работающих в стационарах, осуществляющих принудительное лечение.
Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них – 6 в рецензируемых журналах ВАК.
Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 24 апреля 2011 г. и 20 марта 2013 г., а также были доложены на XI Всероссийской школе молодых психиатров в г. Суздале 21.04.2013г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками и диаграммами, 6 клиническими историями болезни. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 292 источника, из них 101 зарубежных.
