Введение к работе
Актуальность исследования
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – вариант психической патологии, достаточно высоко распространенный в популяции – от 1,9 до 3,3% (Goodman W.K., 1999; Hudak R., 2011).
Несмотря на длительную историю исследований в этой области, аспекты типологии навязчивостей до настоящего времени относятся к актуальным проблемам в изучении ОКР. Наиболее популярной остается классификация, согласно которой ОКР разделяют на четыре типа (дименсии), одним из которых является контаминационный тип (в традиционном понимании – мизофобия), включающий страх загрязнения/заражения (контаминации) и компульсии очищения (Mataix-Cols D. et al., 2005; Leckman J.F. et al., 2007; Matsunaga H. et al., 2008).
Контаминационные навязчивости (КН) – один из наиболее часто встречающихся типов ОКР (Steketee G.S. et al., 1985; Foa E.E., Kozak M.J., 1995). Так, страх контаминации составляет 55-58% обсессивных мыслей среди пациентов с ОКР (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1986; Rasmussen S.A., Eisen J., 1998). Ассоциированные с этим страхом компульсии очищения являются второй по частоте формой компульсий, уступая только перепроверкам (Rachman S., 2004).
Многие авторы отмечают неоднородность мизофобии, предполагающую необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению (Rachman S.,1994; Feinstein S.B., 2003; McKay D., 2006). Разработка типологии КН во многом осложнена высокими показателями коморбидности ОКР как с эндогенными заболеваниями, так и с расстройствами личности. Накоплены данные, свидетельствующие о тяжелом, инвалидизирующем течении КН в рамках шизофрении, с образованием коморбидных связей между навязчивостями и проявлениями эндогенного процесса (кататония, бред, негативные расстройства) (Дежерин И. и Гоклер Е., 1903; Schindler W., 1930; Воловик В.М., 1973; Шюркуте А.А., 1987; Ефремова М.Д., 1998; Колюцкая Е.В., 2001; Загороднова Ю.Б., 2010). В то же время в большинстве современных исследований КН рассматривается их взаимосвязь с личностными характеристиками (прежде всего с феноменом врожденной брезгливости) (Woody S.R., Teachman B.A., 2000; Mancini F. et al., 2001; Woody S.R., Tolin D.F., 2002; Tolin D.F et al., 2006; Olantunji B.O., 2010, 2011), что предполагает возможность формирования мизофобии не только в рамках эндогенного заболевания, но и у личностей с выявлением психопатологического диатеза.
Степень разработки темы исследования
Несмотря на признанную неоднородность КН, существуют лишь некоторые предпосылки к их разделению на разные типы (Rachman S.,1994; Feinstein S.B., 2003; McKay D., 2006), четкой типологической модели на сегодняшний день не существует.
В большинстве современных исследований не рассматриваются психопатологические механизмы формирования разных вариантов мизофобии, не изучено клиническое значение коморбидных связей между навязчивостями и проявлениями личностной патологии или эндогенного заболевания, а также влияние последних на стереотип динамики расстройств.
В связи с этим актуальным представляется дифференцированный подход к изучению мизофобии, формирующейся как в рамках шизофрении, так и при участии расстройств личности, способствующий выделению психопатологически однородных типов, с разработкой дифференцированного подхода к лечению.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка типологической модели КН в рамках шизофрении и при расстройствах личности для дифференцированного подхода к диагностике и лечению. В соответствии с целью поставлены задачи исследования:
1. Выделение психопатологически однородных типов КН в рамках шизофрении и расстройств личности.
2. Анализ динамики выделенных типов КН в рамках шизофрении и при расстройствах личности.
3. Определение соотношений между психопатологической структурой КН и течением (прогнозом) шизофрении.
4. Выявление соотношений между психопатологической структурой КН и расстройствами личности, включая феномен врожденной брезгливости.
5. Разработка рекомендаций для дифференцированного подхода к проведению лечебно-реабилитационных мероприятий в изученных группах больных.
Научная новизна
К новым клиническим фактам относится разработанная в рамках исследования типология контаминационных навязчивостей, развивающихся при шизофрении и в рамках расстройств личности.
Впервые, на основании данных настоящего исследования, выделено 3 типа КН, развивающихся при шизофрении: мономорфная мизофобия, кататоническая мизофобия и моральная мизофобия; выявлены различия в структуре обсессивно-компульсивных симптомокомплексов, формирующих коморбидные связи с другими проявлениями эндогенного заболевания. Установлено, что для выделенных типов КН характерны различные варианты динамики в рамках течения шизофрении.
Исследование КН, формирующихся в рамках расстройств личности, позволило выделить три типа ОКР (фобии отвращения, контаминационные нозофобии и компульсии очищения), для каждого из которых характерны как собственные варианты динамики обсессивно-компульсивной симптоматики, так и разные паттерны взаимодействия с личностной патологией. Определено клиническое значение феномена врожденной брезгливости, представляющего собой дименсию в структуре личности, реализующуюся (в условиях психопатологического диатеза) контаминационными навязчивостями.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования заключается в установлении типологии КН. На модели мизофобии раскрыты психопатологические механизмы взаимодействия обсессивно-компульсивных симптомов с проявлениями шизофрении в динамике. Выявлена степень соучастия преморбидных личностных характеристик и феномена врожденной брезгливости в развитии обсессивно-компульсивных симптомокомплексов.
Разработанная в рамках исследования типологическая модель КН позволяет разграничивать разные типы мизофобии по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации этого контингента больных.
Учитывая полученные в ходе исследования данные о чувствительности КН к применяющимся методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, психотерапевтические и реабилитационные мероприятия для изученного контингента больных.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование выполнено в период с 2009 по 2012 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор – акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов) и является фрагментом программы по комплексному изучению обсессивно-компульсивных расстройств.
Анализ литературы позволил сформулировать рабочую гипотезу исследования, согласно которой КН представляют собой психопатологически гетерогенные состояния, обладающие собственным стереотипом динамики и прогнозом. Данные о возможности возникновения КН как в рамках шизофрении, так и в контексте личностной патологии способствовали формированию двух выборок пациентов. Отбор пациентов осуществлялся на основе квалификации состояния на момент обследования.
Критерии включения:
-
-
Доминирование в клинической картине заболевания обсессивно-компульсивных расстройств (F42) контаминационного типа.
-
КН выступают в роли «осевых симптомов» и определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении течения заболевания.
-
Верифицированный диагноз шизофрении (F20-F21) или расстройства личности (F60-F61).
-
Возраст (на момент включения в исследование) от 16 лет до 65 лет.
Критерии исключения:
-
Факультативный характер ОКР контаминационного типа.
-
Органические поражения ЦНС.
-
Тяжелые соматические заболевания.
-
Признаки зависимости от психоактивных веществ.
-
Алкоголизм.
В исследование включено 110 пациентов (65 мужчин и 45 женщин), средний возраст 25,8 лет. В первую группу (КН при шизофрении) включено 54 пациента (39 мужчин, 15 женщин), во вторую (КН при расстройствах личности) – 56 пациентов (26 мужчин, 30 женщин).
В соответствии с целями и задачами настоящей работы, в обследовании больных были использованы клинико-психопатологический (с привлечением данных катамнеза длительностью от 2 до 3 лет), психометрический (шкалы PANSS, CGI, Y-BOCS, HAM-A, HAM-D), и статистический методы исследования. Сопоставление количественных показателей проводилось методом дисперсионного анализа. Для сравнения долей использовался точный критерий Фишера. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.
В ходе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных (ЭКГ, МРТ, ЭЭГ) методов.
Положения, выносимые на защиту:
-
КН, развивающиеся при шизофрении, представлены тремя психопатологически однородными типами, характеризующимися собственным вариантом динамики: мономорфная мизофобия, кататоническая мизофобия и моральная мизофобия.
-
Развитие КН при шизофрении происходит с участием проявлений эндогенного заболевания, с которыми выделенные типы мизофобии образуют устойчивые связи на уровне общих симптомокомплексов.
-
Выделенные типы КН характерны для разных вариантов течения шизофрении и характеризуются собственным прогнозом.
-
КН, формирующиеся в рамках расстройств личности, представлены тремя типами, обладающими собственным стереотипом динамики: фобии отвращения, контаминационные нозофобии и компульсии очищения.
-
В формировании КН в рамках расстройств личности в разной степени задействованы преморбидные личностные характеристики и феномен врожденной брезгливости.
-
Лечебно-реабилитационные мероприятия выделенных форм КН как при шизофрении, так и в рамках расстройств личности, включают методы комбинированной психофармакотерапии, психотерапевтическое воздействие, своевременное вовлечение в систему социальной помощи.
Степень достоверности и апробация проведенных исследований
Точность, полнота и соответствие полученных в исследовании результатов обеспечивалась проведенным лично автором изучением и сопоставлением данных обследования репрезентативного клинического материала (в общей сложности 110 наблюдений). Достоверность полученных данных оценивалась статистическим методом.
Основные положения диссертации представлялись на Ежегодной научной конференции молодых ученых, посвященной памяти А.В. Снежневского в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (г. Москва, 2009, 2011), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (г. Кострома, сентябрь - октябрь 2010 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику в филиал ГКУЗ ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ «Психоневрологический диспансер №1», ГКУЗ филиал №4 ПБ №3 им. В.А. Гиляровского «Психоневрологический диспансер №15», ГБУЗ «ГП №68 ДЗМ» филиал №4, в работу Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 3 научных публикациях (из них 2 – статьи в рецензируемых журналах, 1 – тезисы на Всероссийской школе молодых ученых). Список работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Похожие диссертации на Контаминационные навязчивости в рамках шизофрении и расстройств личности (типология, клиника, терапия)
-
