Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Характеристика наблюдений и методы исследования 32
Глава III. Психопатологическая структура расстройств сна и бодрствования при различных типах депрессий 42
Глава IV. Лечение депрессии с выраженными нарушениями сна 114
Заключение 143
Выводы 161
Список литературы
- Обзор литературы
- Характеристика наблюдений и методы исследования
- Психопатологическая структура расстройств сна и бодрствования при различных типах депрессий
- Лечение депрессии с выраженными нарушениями сна
Обзор литературы
Ю.В. Каннабих (1914) пишет, что при апатическом и астеническом симптомокомплексах, при резко выраженной заторможенности, а также при слабой и средней степени гипотимии, вместо бессонницы часто отмечается невероятная сонливость, преследующая больных даже днем.
Е.С. Авербух (1962) отмечает, что при психогенной депрессии с тревожно-депрессивным и астено-депрессивным синдромами, тоскливое настроение к вечеру не улучшается как при эндогенной депрессии, и в связи с тяжелыми переживаниями больные долго мучаются, не имея возможности уснуть. Он также, выделяет особенности сна при эндогенной депрессии, но без указания типа депрессивного аффекта. По наблюдениям автора, больные плохо спят, но тихо лежат в постели с закрытыми глазами, это часто ведет к недоразумениям между ухаживающим персоналом и больными. Ощущение бессонницы, по мнению Е.С. Авербуха, превышает степень истинной бессонницы у такого рода больных. Днем их, как правило, ко сну не клонит.
П.Г. Сметанников (1967) отмечает, что сон больных реактивной депрессией наступает с трудом и крайне поверхностный, так что у большинства из них возникает чувство абсолютной бессонницы, хотя объективно они спят по 5- 6 часов в сутки.
В работе 1972 года П.Г. Сметанников обращает внимание на то, что при реактивной депрессии нарушения сна обычно начинаются с полной бессонницы в течении нескольких суток, непосредственно следовавших за психогенией.
При анализе нарушений сна весьма информативным считается учет потерянного времени. Т. Detre (1966), Е. Stonehill et al., (1976) выделяют компенсированные и некомпенсированные нарушения. При первых изменения выражаются, прежде всего, в колебаниях глубины сна, а запоздалое засыпание покрывается за счет более позднего подъема. Ночные пробуждения могут быть короткими и, в таком случае, не влияют на общую продолжительность сна. Некомпенсированные нарушения связаны, прежде всего, с потерей времени сна. Для них характерны как трудности засыпания, так и ранние утренние пробуждения. Сам процесс сна фрагментарен из-за длительных ночных пробуждений.
Ю.Я. Тупицын (1971) к распространенной части бессонницы относит диссомнию, включая в это понятие отсутствие ощущения бодрости и отдыха после пробуждения, неполное ощущение самого сна, что в части случаев можно отнести к проявлениям соматопсихической деперсонализации (Краснов В.Н., 1978).
О.П. Вертоградовой и соавт. (1980) в соответствии с разработанными критериями типологии депрессии на основании доминирующего аффекта отмечено, что при тоскливой депрессии часто звучат жалобы на укорочение длительности сна, раннее пробуждение, ощущение неполного "бодрствования" в утренние часы. При наличии тревоги затрудненное засыпание, бессонница сочетаются с частыми пробуждениями среди ночи. У больных с апатией выявляется повышенная сонливость, нередко при поверхностном ночном сне.
В исследованиях Р.Я. Бовина и И.О. Аксеновой (1982) показано, что при затяжных депрессивных состояниях изменения ночного она отличаются определенным непостоянством и обнаруживают зависимость от структуры депрессивного синдрома. При редуцированном меланхолическом синдроме бессонницы, как правило, не бывает, но больных беспокоит отсутствие полноценного глубокого сна и некоторое затруднение засыпания. Авторы отмечают, что наиболее часты нарушения сна при тревожно-депрессивном синдроме. Уже на начальных этапах его развития выявляются жалобы на плохой сон, сочетающиеся с эпизодически появляющимся чувством немотивированного волнения и напряжения. Для больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом в наиболее типичных случаях характерны жалобы на отсутствие ощущения сна, что согласуется с представлениями А.В. Снежневского (1983).
А.В. Снежневский (1983) в описании анестетической депрессии отмечает, что больные не могут сказать спали ли они, так как не чувствуют сна. Исследование нарушений сна в структуре различных типов депрессий проведенное В.П. Твердохлеб (1984) показало, что для депрессивного синдрома расстройства сна в целом характеризуются сокращением общей продолжительности за счет позднего засыпания, частых пробуждений с трудностью засыпания и раннего окончательного пробуждения или отсутствие сна. Выявилась определенная зависимость особенностей инсомнии от характера аффекта, определяющего структуру депрессии. При тревожном аффекте затрудненное засыпание, поверхностный сон с пробуждениями и окончательным ранним пробуждением, по мере редукции тревоги вначале улучшалось засыпание, затем сон становился более глубоким и все дальше сдвигается раннее пробуждение. При тоскливо-апатичном аффекте более характерны ранние пробуждения с ощущением физической слабости, нежеланием вставать и повышенной сонливостью днем. С нарастанием тревоги дневная сонливость исчезала, что может служить признаком смены тоскливого аффекта на тревожный.
Нарушения сна, связанные с засыпанием А.Я. Фактурович (1985) считает -наиболее часто встречающимся расстройством. Автор пишет, что типичное для эндогенных депрессий вечернее улучшение настроения сопровождается, как правило, общим психомоторным оживлением и усилением активности. Время отхода ко сну, определяемое чаще всего внешними факторами (режимом дня, необходимостью раннего подъема на работу и т.п.), может приходиться как раз на период подъема активности, что не может способствовать быстрому засыпанию.
Также подробно А.Я. Фактурович описывает нарушение процесса сна. Жалобы на пробуждения среди ночи почти столь же часты. Больные обычно указывают на поверхностный сон, не приносящий отдыха, и чувствительность к разного рода внешним раздражителям.
Характеристика наблюдений и методы исследования
Больные жаловались на непрекращающуюся мыслительную работу, погруженность в тревожные переживания по поводу мнимых и реальных ошибок прошлого распространяющиеся, как правило, на конкретные события жизни и трудовой деятельности, но более часто переживания связаны с будущим. Мысли сопровождались волнением, с ощущением неразрешимости проблем и состояния здоровья. Больные сообщали, что им трудно установить связаны ли мысли с отсутствием засыпания или отсутствие засыпания связано с тревожными мыслями. Затрудненное засыпание отмечено у 56 пациентов (88,8%). Пациенты делали попытки «отогнать» тревожащие факторы, стараясь уснуть, но этому мешала напряженность и периодические легкие вздрагивания которые «бодрили, отгоняли сон».
Интрасомнические нарушения включают в себя поверхностный сон и пробуждения среди ночи. В данной группе 35 пациентов (55,5%), высказывали жалобы на поверхностный сон и 23 (36,5%) на повторные ночные пробуждения. Причина пробуждений связывалась с недостаточной глубиной сна и тревожными сновидениями. Характерны мгновенные пробуждения, по типу «от толчка». При поверхностном сне без пробуждений непрерывность сна сохранялась, но при этом больные ощущали, что они ворочались в постели.
Сновидения у большинства больных возникали в первой половине ночи. У 23 пациентов (36,5%) имелись зрительные сновидения, у 3-х (4,7%) «сновидение», не визуализировались, а переживались как звуковые, тактильные, обонятельные и другие ощущения. Тревожные сновидения появившиеся на фоне ухудшения настроения отметил 21 пациент (33,3%) (р 0,05). Характерны определенные сюжеты сновидений: «преследование», «угрозы», «катастрофические события», с частой сменой сюжета и скоротечностью событий, вероятного, реального содержания, с временной ориентацией в будущее. После увиденного сна у некоторых больных пробуждения сопровождались отдышкой и потливостью. 9 пациентов (14,2%) сообщали о «невозможном» (фантастическом) характере тревожных сновидений.
Ранние окончательные пробуждения отмечались в 13 наблюдениях (20,6%), происходили за 1 - 1,5 часа до обычного времени, 5 больных (7,9%) просыпались мгновенно, практически «вскакивали» с постели испытывая выраженную тревогу. 15 пациентов (23,8%) после раннего пробуждения вставали с постели спустя короткое время.
3 (4,7%) отметили затруднение пробуждения, затрудненное засыпание и большое количество пробуждений за ночь, для этих пациентов характерны демонстративные черты личности, преобладание психогенных факторов в развитии картины болезни (Pichot Р., 1970).
Характерные особенности бодрствования сразу после пробуждения также имеют различия в группах с разными типами ведущего аффекта. 35 пациентов (55,5%) тревожной группы, жаловались на отсутствие свежести после сна (р 0,05), включая в это понятие недостаточную «выспанность», «напряженность - усталость», «отсутствие свежести, которую приносит сон», объясняя, что недостаточно «зарядились» сном. Эти жалобы более характерны для пациентов с гармоничной структурой депрессивной триады и выраженной тревогой в утренние часы. Менее типично (7 наблюдений 11,1%) ощущение разбитости после сна, определяемую как «измученность», «туман в голове и боли», «неприятные ощущения в мышцах тела». Сонливость в послеобеденное время при тревожной депрессии отмечалась в 15 случаях (23,8%), что связывалось с уменьшением тревоги в послеобеденное время способствующая успокоению, появлению сонливости.
В сравнении с другими типами депрессий (тоскливыми, апатичными) пациенты с доминированием тревоги были больше обеспокоены нарушениями сна, считая особенно тягостным, затрудненное засыпание.
При этом, не придавалось значение пробуждениям среди ночи по объективным причинам (шум, позывы на мочеиспускания, потребность в курении, климактерические приливы), которые выявлялись только при расспросах.
Корреляционный анализ Спирмена показал отрицательную связь идеаторной составляющей вечерней сонливости с идеаторными компонентами тревоги (р 0,05), а отсутствие моторной составляющей сонливости с напряжением и двигательным беспокойством (р 0,05).
Клиническим примером нарушений сна при доминировании тревоги является приведенное наблюдение: Наблюдение 1. Больная Т.Т.П., 1939г.р., (62 года). Пенсионер. Поступила в клинику 11.02.02г. Выписана: 17.05.02г. Наследственность психопатологически не отягощена. Родители рабочие. Мать властная, отец спокойный.
Родилась 2 ребенком в семье из 4 детей. Росла и развивалась соответственно возрасту, детские болезни перенесла без осложнений. Военные годы провела в Москве. В школе начала учиться 8 лет (1947г.). Училась средне, больше любила гуманитарные предметы. Была послушной и обязательной. Отношения с учителями и одноклассниками были хорошими. В 1955 году окончила 8 классов.
В 1956 году поступила в ФЗУ, при текстильном комбинате "Трехгорка". Через год после окончания фабрично-заводского обучения, работала, там же, контролером качества. Была веселой, активной. Часто премировалась, находилась на доске почета.
В 1957 году вышла замуж (19 лет), в 1958 году родила первого сына. В связи со злоупотреблением мужем алкоголем, развелась спустя год после рождения ребенка. Растила сына самостоятельно, из-за развода «страдала», жалела мужа.
Психопатологическая структура расстройств сна и бодрствования при различных типах депрессий
Отсутствие сонливости для пациентов с преобладанием апатии не характерны. Лишь в одном случае отмечено уменьшение вечерней сонливости за счет значительного удлинения утреннего сна. 5 пациентов (50%) отмечали повышенную сонливость (р 0,05). Но ускоренное засыпания выявлено лишь у 3 (30%). 5 пациентов (50%) жаловались на затрудненное засыпание, которые объективно не подтверждались. Это можно связать с наиболее типичным для этих пациентов симптомом - утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну (р 0,05). 4 пациента (40%) сообщали, что не ощущают потребности во сне, так как «не устают» за день. Ночные пробуждения в сочетании с поверхностным сном встречались в 3-х случаях (30%), но пациенты вспоминали о пробуждениях только при расспросе, активно жалоб не предъявляли. Воспоминания о сновидениях крайне скудны.
Характерный симптом этой группы - окончательное позднее пробуждение с запаздыванием до 2-3 часов и более, в зависимости от выраженности апатии. Пациенты сообщали, что после пробуждения они не чувствуют, спали или нет, «отсутствует чувство сна», «выспанность», не улавливают границу между сном и явью, но не тяготились этим.
Дневная сонливость выявлена у 7 пациентов (70%), (р 0,05), они охотно лежали большую часть дня, хотя не засыпали, и называли состояние сонливости - ленью. 2 пациента (20%) регулярно спали в обеденное время, мотивируя тем, что ничего не могут делать.
Ниже приведено клиническое наблюдение, являющееся примером расстройств сна и бодрствования пациентов с ведущей апатией. Наблюдение № 3. Больной Г.А.В., 1980 г.р., (21 год). Студент. Поступил 04.10.01г. Выписан 12.11.01г. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать - по профессии педагог, преподает музыку. По характеру спокойная, рассудительная, заботливая, активная, волевая, общительная. Отец -художник. По характеру вспыльчивый, по словам матери "со странностями", был склонен к необоснованной ревности, неожиданным вспышкам ярости.
Был единственным ребенком в семье. Детские болезни перенес без осложнений. Родители развелись, когда больному было меньше года. С отцом практически не общался. Рос и развивался в соответствии с возрастом, был впечатлительным, восприимчивым, капризным ребенком. Посещал детские дошкольные учреждения, со сверстниками общался легко, нравилось играть с девочками. В школе начал учиться 6 лет. К нагрузкам адаптировался легко. Учился средне, был недостаточно добросовестным, недисциплинированным, безответственно относился к заданиям. Задания, которые нравились, готовил, другие мог вообще не выполнять. Отличался рассеянностью, невнимательностью, неаккуратностью. Когда больному было 13 лет, умер отец от рака горла. После похорон отца в течение года отмечал спазмы в горле. Сам больной считает, что похороны отца никак его не затронули, затруднялся точно вспомнить, в каком году умер отец. В возрасте 15-16 лет стал более добросовестен в учебе, более внимателен к матери. После окончания 9 класса поступил в лицей при Московском Энергетическом институте. Был очень увлечен учебой. После окончания лицея в 1997 году поступил в Московский Энергетический институт, однако, не на тот факультет, на который хотел бы. Боялся, что не доберет баллов, но экзамены сдал без труда. Был расстроен, что сделал неправильный выбор, однако приступил к занятиям, надеясь перевестись на нужный факультет. Первый курс успешно окончил. Во время учебы на втором курсе (осень 1998 года) стал пропускать занятия, так как было скучно, неинтересно, часто настроение было сниженным «вроде и не плохое, а никакое, какая-то хандра, лень». В зимнюю сессию долго сдавал задолженности, к сдаче экзаменов приступил с опозданием, занимался с утра до ночи, без еды и сна. Со слов матери выглядел, как безумный, невозможно было заговорить, казалось, что сорвется, накричит, был напряженным. С трудом сдал экзамены на тройки (даже при поддержке преподавателей не мог сосредоточиться, вспомнить ответ). Был переведен на платное отделение. Приступив к занятиям, отметил, что с трудом воспринимает информацию. В то же время продолжал встречаться с друзьями, хотя и отмечал, что радость от общения уменьшилась. Сон, аппетит не нарушались. Днем часто чувствовал вялость, сонливость. Весеннюю сессию не сдал, 2 экзамена перенес на осень. Летом пытался заниматься, но жаловался матери, что не может ничего запомнить, не воспринимает прочитанное. Осенью экзамены не смог сдать. Был очень подавлен этим, считал себя «конченным» человеком. При помощи знакомых перевелся в Институт Инженеров Транспорта. Учиться не нравилось. По словам матери «как-то отгородился» от нее. Часто становился раздраженным, мог накричать. Потом чувствовал себя виноватым. Было ощущение, что голова, словно в какой-то меховой шапке, и сама как ватная. В октябре 1999 года обратился к психиатру, амбулаторно принимал анафранил до 4 таблеток в сутки, флюанксол до 4 капсул в сутки, касадан, ксанакс, дозировок не помнит. Отмечал незначительное улучшение: стал несколько бодрее, немного легче было сосредоточиться. Принимал препараты до февраля 2000 года, прием прекратил по рекомендации врача. Считает, что состояние улучшилось, но не стало таким, как до болезни. Стал более спокойным, начал учиться. Летом состояние было стабильным. С осени начал подрабатывать, составлял программы для компьютеров, занятия в институте пропускал, учеба не нравилась, с трудом заставлял себя приходить в институт. Весеннюю сессию 2001 года не сдал, остался на второй год. Конфликтовал с матерью из-за учебы, иногда начинал плакать, жаловаться, что он никому не нужен, жизнь не имеет смысла. Отмечались выраженные суточные колебания, с ухудшением по утрам и улучшением к вечеру. Снизился интерес к общению с друзьями, хотя продолжал с ними встречаться. Работа доставляла удовлетворение, но со слов пациента «не до конца, недостаточно». С начала октября состояние стало усугубляться, не мог по утрам заставить себя встать, сосредоточится на чем-либо. Обратился в МНИИП по настоянию матери, был госпитализирован.
Лечение депрессии с выраженными нарушениями сна
Побочные эффекты при монотерапии ремероном сухость во рту 4 пациента (16%), и легкая сонливость 3 (12,5%) возникали редко и были нестойкими.
Согласно нашим наблюдениям эффект 15 мг ремерона проявляется быстрее, чем 30 мг и ощущается «как быстро накатывающаяся» сонливость. Специальный анализ показал, что выпускаемая в стандартной форме доза 30 мг имеет стабильную оболочку, в состав которой входит полисахарид гидроксипропил метил, полиэтилен гликоль 8000, двуокись титана (Е171), оксид желтого железа (Е172) и оксид красного железа (Е172). Можно предположить, что при приеме половины таблетки 15 мг, активное вещество препарата становится доступным в течении более короткого периода времени, а эффект более выраженным.
Эти наблюдения использовались нами для быстрого купирования тревоги в утренние часы, при этом, как было отмечено, назначение ремерона утром не вызывало сонливости.
В группу пациентов получавших коаксил (тианептин) в сочетании с феназепамом - вошло 16 человек - 2 (12,5%) мужчин и - 14 (87,5%) женщин, в возрасте от 19 до 61 года, со средним возрастом - 40,69 лет (±6,53). При длительность заболевания - 54,7 (+20,36) месяцев.
Большую часть группы (9 человек) составляли пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством (F 33). Состояние трех пациентов оценивалось как биполярное аффективное расстройство, двух - как депрессивный эпизод, и одного — циклотимия. Тревожный аффект доминировал в 10 наблюдениях, тоскливый в 5-й, и в одном апатический.
По шкале депрессии Гамильтона средний балл перед началом лечения составлял — 25,31 (±1,56). Наиболее выраженными оказались снижение работоспособности и активности (2,81; ±0,32), психическая тревога (2,00; +0,67), депрессивное настроение (тоска) (1,75; +0,28). В нарушениях сна преобладало затрудненное засыпание (1,38; ±0,40), бессонница среди ночи (1,25; +0,42) и меньше выражены были ранние пробуждения (0,75; +0,49).
Коаксил назначался в стандартной дозе 37,5 мг в сутки. В связи с особой фиксацией больных на расстройствах сна и установкой на назначении снотворного, с первых дней добавлялся феназепам, в дозе до 1 мг на ночь.
Динамика состояния на фоне терапии коаксилом в сочетании с феназепамом выражалась в более ранней редукции соматической тревоги (7 день), (р 0,05), с некоторым отставанием психической тревоги и в еще большой степени тоски. До начала терапии средний балл у больных этой группы по шкале депрессии Гамильтона составлял 25,31 (+1,56), на 3 день терапии 23,1 (+1,7), на 7 день 18,2 (+3,7), на 14 день 15,7 (+2,1), соответственно 21 и 28 день 11,3 (+1,9) и 9,0 (+2,2) балла (р 0,05).
Диаграмма 4.8 Редукция среднего балла по шкале депрессии Гамильтона по пунктам 1,4, 5,6,10,11 при лечении коаксилом
Как видно из диаграммы (4.9) затрудненное засыпание и беспокойный сон актуальнее других расстройств сна. Пациенты жаловались на отсутствие сонливости, и трудности засыпания в течении длительного времени. К третьему дню приема препарата, засыпание и ночной сон значительно улучшились. Пробуждения среди ночи уменьшались, и сон стал более глубоким (диаграмма 4.10). При этом 7 пациентов (43,75%) отмечали утреннюю сонливость, попытки снижения дозы феназепама, или отмена его, ухудшали показатели сна, преимущественно интрасомнического (диаграмма 4.11). Диаграмма 4.10 Показатели сна и бодрствования (3-й день терапии) в норма легкие уменр а выраж В течении первой недели терапии коаксилом соматическая тревога уменьшилась на 52,7%, (р 0,05), психическая тревога на 30%, (р 0,05), нельзя отрицать седативного и анксиолитического влияния феназепама, несмотря на то, что были дни отмены и снижения дозы до 0,25 мг. По диаграмме можно определить, что засыпание при приеме коаксилом без феназепама, продолжало улучшаться, что, возможно связано с уменьшением тревоги.
Со второй недели достоверная (р 0,05) редукция нарушений сна по всем показателям сохранялась. Пресомнические нарушения редуцировались на 64,7%), интрасомнические на 60,3%, постсомнические на 20%. Несмотря на объективное улучшение показателей сна, сами пациенты оценивали сон как «искусственный», «...хороший, но со снотворными». Диаграмма 4.12 Показатели сна и бодрствования (14-й день терапии) Интенсивность жалоб на нарушения сна резко снизилась, с середины 3 недели, 7 пациентам (43,7%) был отменен феназепам, 9 пациентов продолжали его прием. После отмены феназепама резко ухудшался сон, в течении нескольких дней, появлялись неприятные «цветные» сновидения, назначение незначительных доз феназепама вновь (0,25 мг.) улучшало качество сна.
На 3-ей и 4-ой неделях значительно улучшились показатели дневного бодрствования. Пациенты, особенно с доминированием тоски, субъективно отмечали прилив сил, ощущение энергизирующего эффекта от приема коаксила, что вероятно в большей степени связано с интенсивностью редукции тоски (диаграмма 4.8), снижение тоски произошло на 52%, (р 0,05), и в меньшей степени со снижением дозы или полной отменой феназепама.
Переносимость коаксила была хорошей. У 3-х больных (18,7%) отмечалось головокружение в первые дни приема, которое в дальнейшем их не беспокоило.
Выделяются побочные эффекты, связанные с приемом феназепама, изменяющиеся при снижении дозы или отмене его. 3 пациента (18,75%) отмечали мышечную слабость, сонливость, уменьшающуюся при снижении дозы феназепама. У 9 пациентов (56,25%) при отмене феназепама резко ухудшался сон, появлялись сновидения неприятного содержания, ночные пробуждения, которые исчезали при возобновлении приема феназепама.
Таким образом, показатели сна на фоне терапии коаксилом в сочетании с феназепамом проявляются в первую очередь в улучшении пресомнических, далее интрасомнических и в последнюю очередь постсомнических нарушений, а также качества дневного бодрствования. Нельзя не отметить отрицательных сторон действия феназепама в виде побочных эффектов в виде вялости, сонливости и феномена «отмены».
![Клиника и терапия нарушений половой идентификации [Электронный ресурс]](/i/i/4383/191737.png "Клиника и терапия нарушений половой идентификации [Электронный ресурс] Григорьева Татьяна Николаевна")
