Клиника и терапия нарушений половой идентификации [Электронный ресурс] Григорьева Татьяна Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы. 12

1.1 Краткая история изучения нарушений половой идентификации. 12

1.2 Эпидемиологические данные. 17

1.3 Теории этиологии и патогенеза нарушений половой идентификации. 19

1.4 Методы патопсихологического исследования и диагностики нарушений половой идентификации . 32

1.5 Семиотика и типология нарушений половой идентификации. 36

1.6 Лечебно-реабилитационные мероприятия при нарушениях половой идентификации. 42

Глава 2. Общая характеристика методов исследования и клинического материала . 48

2.1 Общая характеристика методов исследования. 49

2.2 Общая характеристика клинического материала . 50

Глава 3. Клинические проявления нарушений половой идентификации в различных нозологических группах . 65

3.1 Клинические проявления нарушения половой идентификации при транссексуализме. 65

3.2 Клинические проявления нарушения половой идентификации при трансвестизме двойной роли, фетишистском трансвестизме и расстройстве полового созревания с формированием гомосексуальной направленности влечения . 86

3.3 Клинические проявления нарушения половой идентификации при эндогенных заболеваниях.

Глава 4. Тактика лечебно-реабилитационных мероприятий в различных клинических группах пациентов с нарушением половой идентификации .

4.1 Психотерапевтическая и психокоррекционная помощь .

4.2 Психофармакотерпаия.

4.3 Результаты проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

4.4 Динамическое наблюдение пациентов с нарушением половой идентификации. Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

• Методы патопсихологического исследования и диагностики нарушений половой идентификации
• Общая характеристика клинического материала
• Клинические проявления нарушения половой идентификации при трансвестизме двойной роли, фетишистском трансвестизме и расстройстве полового созревания с формированием гомосексуальной направленности влечения
• Психотерапевтическая и психокоррекционная помощь

Введение к работе

Сегодня в нашей культуре обычно с готовностью признается существование только двух полов: мужского и женского. T.Laqueur (1992) утверждает, что со времен античности до конца XVII в. европейская социокультуральная модель была в действительности однополой: единственным полом признавался мужской, а женские половые признаки и органы расценивались как «недоразвитые» формы мужских.

Между тем, известно, что на общем анатомическом уровне в человеческой популяции есть индивиды, половая принадлежность которых не определяется именно как мужская или женская, поскольку они сочетают в себе как мужские, так и женские анатомические черты, что проявляется различными аномалиями развития половых органов. Подобный феномен признан как интерсексуальность.

В современных западных культурах, склонных к абсолютизации двуполой модели, такие сочетания признаков полов воспринимаются как биологический курьёз или болезнь. Дети, рожденные с неопределенными половыми признаками, обычно подвергаются гормональному и хирургическому лечению с целью добиться сходства или с мужчинами, или с женщинами. Однако есть культуры, где интерсексуальные индивиды способны адаптироваться и приспособиться к своей сексуальности.

Подобные подходы в очередной раз возвращают нас к одному из самых интригующих вопросов, который на сегодняшний день заставляет так строго поляризовать мужчин и женщин.

«Пол» - одна из самых сложных и многозначных научных категорий. То, что мы обозначаем полом, являет собой совокупность взаимно контрастирующих генеративных (от лат^епего-рождаю, произвожу) и связанных с ним признаков. Эти признаки неодинаковы

у разных видов и обозначают не только репродуктивные свойства, но и весь спектр анатомических, физиологических, психических и поведенческих особенностей.

Долгое время половая принадлежность индивида казалась унитарной и однозначной. В XX в. стало известно, что пол - сложная многоуровневая система, элементы которой формируются на разных этапах онтогенеза.

Изучение механизмов развития пола позволило говорить о его трех многогранных составляющих: биологическом поле, или морфофункциональном половом диморфизме; социальном поле, или социокультуральном половом диморфизме; психическом поле, или половом диморфизме личности (А.О.Бухановский, 1994).

Из вышесказанного следует, что в норме индивиды обладают отчетливым внутренним ощущением своей принадлежности к мужскому или женскому полу, что обозначается как половое самоопределение или тендерная идентичность. В ином случае индивиды могут занимать кроссгендерную позицию.

Как известно, существует категория людей, выражающая тендерную идентичность, способами, противоречащими их анатомическому полу, таким образом, отказываясь от традиционной мужской или женской аутоидентификации. Медицина рассматривает подобное состояние как патологическое и для его описания прибегает к таким терминам как нарушение тендерной идентичности и тендерная дисфория.

Наиболее крайней формой кроссгендерной идентичности является транссексуализм. Транссексуальные мужчины и женщины являются в анатомическом плане здоровыми людьми, однако, убеждены в том, что они обладают складом ума и личностными

свойствами противоположного пола, определяя последние так, как это принято в обществе и культуре.

Наряду с этим, сравнительный анализ показывает, что максимальное соответствие полоролевому стереотипу не гарантирует психическое и социальное благополучие (F.L.Geis е.а., 1984; В.Е Jr. Whitley, 1985). Наоборот, лица, обладающие относительной свободой от жесткой половой типизации, андрогинные мужчины и женщины проявляют большую социальную и психологическую адаптивность, свободнее чувствуют себя в интеракционных процессах и соответственно межполовых. Показано, что женщины предпочитают андрогинные свойства фемининным, тогда как мужчины ориентируются на более традиционные нормы полоролевой дифференциации (И.С.Кон 1981, 1989).

Таким образом, в кроссгендерной культуре существует множество сложных аспектов, которые еще не были определены и систематизированы, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения факторов, определяющих половую идентичность. АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

История изучения кроссгендерных состояний насчитывает около 160 лет, когда появились первые публикации о необычных мужчинах и женщинах, которые были убеждены в том, что они обладают складом ума и личностными свойствами противоположного пола, определяя это так, как это принято в обществе и культуре. Все это сопровождалось идеями половой трансформации, инверсным полоролевым поведением и характерным стремлением к переодеванию в одежду, принадлежащую лицам противоположного пола, что характеризовалось как «превратное половое ощущение» (Kontrare Sexualempfindangen) (Hirschfeld, 1910, Моль, Крафт-Эбинг, 1913). Один из наиболее ранних примеров «изменения пола»

хирургическим путем - это случай Софии Хедвиг, которая с помощью врача стала Германом Карлом в 1882 году в Германии (Bullough&Bullough, 1993). С 1953 года ведется направленное изучение нарушения половой идентификации (H.Benjamin 1969) и осуществляются попытки систематизации данного состояния (J.Walinder, 1968; J.Hoening, 1973; R.Green, 1969; J.Godlewski, 1983; А.И.Белкин, 1972, 1991; А.О.Бухановский, 1994; Л.М.Василенко, 1995; A.Godano, 1990; M.W.Ross, 1989; Пфеффлин Ф., 1998; И.С.Кон, 1989, 2004; J.Money, 1994; Fausto-Sterling, 1993; D. Blanchard, 1989; А.А.Ткаченко, 1997; Г.Е.Введенский, 1994; Г.Блюм, 1996; S.Schafer, 1977; С.З.Ешимбетова, Н.В.Дворянчиков, 2003; D.R.Matteson, 1975; D.H.Baucom, P.A.Aiken, 1984; S.L.Bem, 1979; J.T.Spence et al., 1979).

Наряду с транссексуализмом описаны такие патологические
состояния, сопровождающиеся расстройством половой

идентификации, как «псевдотранссексуализм» (L.Ovsey, 1989) аутогенефилия (R.Blanchard, 1993), нарушение половой идентичности у детей (В.Е.Каган, Д.Н.Исаев, 1993; S.Bradley, K.Zuker, 1997; виргогамии (С.З.Ешимбетова, 2003; парафилии (А.А.Ткаченко, 1997), синдром нарушения половой идентификации на фоне расстройства полового созревания и формирования гомосексуального типа влечения, (J.Bailey, 1995), трансвестизм двойной роли (C.Doorn, J.Poortin, 1994), циклически протекающие сексуальные расстройства описаны Краффт-Эбингом под названием psychopathia paranoica, Л.Левенфельдом как «периодически наступающие аномалии сексуального влечения», Lief, Dingman, Bishop в работе «Психоэндокринологическое изучение мужчины с циклическими изменениями сексуальности», П.Б.Посвянским (1972) как циркулярный психоз с периодической эффеминацией.

Разнообразие клинических описаний в исследованиях нарушений половой идентификации отразилось и на попытках классифицировать данную патологию, сформулировать общие подходы к диагностике, терапии пациентов с НПИ, выбору тактики лечения, что сопровождается сложностью и противоречивостью.

Первые исследования НПИ ознаменованы

психоаналитическим подходом и психофармакотерапией при оказании медицинской помощи пациентам с НПИ. В дальнейшем лечение пациентов с НПИ, а именно его варианта - транссексуализма, стало сугубо приоритетом эндокринологов и пластических хирургов, на которых пациенты возлагали и возлагают величайшие надежды. Бум «переделки пола», пришедшийся на 60-80-е годы, сопровождался некоторой эйфорией в отношении результатов хирургической коррекции. (J.Money C.Markland, 1975; NJ.Knor, 1968; J.Hoeing, 1971; M.T.Edgerton, 1974), после чего последовала сдержанная, а порой и отрицательная оценка подобного хирургического вмешательства. Операции воспринимались как «шокирующие» и калечащие (T.Sorensen, 1980; A.Godano, 1990; B.Kuiper, 1988; M.W.Ross, 1989; M.Stein, 1990).

В немалой степени этому способствовала легкость, с которой решалась судьба больных, взятых на поток хирургами специализированных центров. Так, в США число операций по изменению пола достигало 6000 в год (J. Taitz, 1987), а в Великобритании-2000 (J.K.Brawn, 1988).

В связи с этим нельзя не отметить, что на сегодняшний день является большой социальной проблемой факт проституирования лиц, перенесших операции по «смене пола» и их ответственность за распространение ВИЧ инфекции (M.Galli, 1991; U.Tirelli, 1991; B.ModanB., 1992).

Несмотря на то, что распространенность патологических состояний, сопровождающихся нарушением половой идентификации невелика, и сегодня многие аспекты проблемы дифференциальной диагностики подобного феномена остаются нерешенными и спорными.

Представляются актуальными многочисленные изменения
диагностических принципов и дифференциально-диагностических
критериев и подходов к систематизации состояний, проявляющихся
нарушением половой идентификации, эффективность

терапевтических методов, каждого его элемента и в комплексе.

Отсутствие единых взглядов на проблему подтверждает необходимость дальнейшего изучения патогенетических процессов, которые препятствуют идентификации со своим собственным полом и соответственно обуславливают идентификацию с противоположным полом.

Объективно существующая сложность вопросов, связанных с дифференциальной диагностикой подобных состояний, возрастает и в связи с тем, что при определенном феноменологическом сходстве симптомов у лиц с нарушением половой идентификации, имеют место существенные различия в их клинико-диагностических характеристиках психопатологических состояний, структуре расстройства, характеристике манифестации, последующей его динамики, прогнозе.

Так что же лежит в основе идеи половой аутотрансформации и непреодолимого желания приобретения форм и черт в соответствии с психической идентификацией с противоположным полом?

Разрешение этой проблемы представляет не только научный, но и практический интерес, поскольку это позволит оптимизировать проведение дифференциальной диагностики с клинически сходными

состояниями, а также будет способствовать поиску и разработке высококвалифицированных методов лечения, психосоциальной реадаптации и реабилитации пациентов. Цель исследования:

Совершенствование помощи лицам с нарушением половой идентификации на основе изучения клинико-психопатологических особенностей проявлений сексуальности при различных нозологических формах.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинико-психопатологические характеристики
пациентов с нарушениями половой идентификации.

2. Изучить особенности проявлений нарушений половой
идентификации в различных нозологических группах.

3. Определить особенности сексуального влечения у пациентов
с нарушением половой идентификации, его направленность,
интенсивность и формы реализации с учетом значимости данного
феномена для проведения дифференциальной диагностики и
выявления прогностических факторов.

4. Разработать лечебно-реабилитационные рекомендации по
оказанию помощи пациентам с нарушением половой идентификации в
различных нозологических группах.

Научная новизна работы.

Впервые изучаемая группа пациентов с нарушением половой идентификации рассматривалась в рамках различных нозологических форм от транссексуализма до симптоматических проявлений нарушения половой идентификации при шизофрении. Были уточнены дифференциально-диагностические критерии для отнесения нарушения половой идентификации к определенной нозологической группе. Наряду с этим, изучались особенности проявления

сексуальности пациентов в плане направленности и интенсивности сексуального влечения как важных диагностических и прогностических факторов.

Практическая значимость.

В работе были выявлены коррелятивные связи между клиническими и психопатологическими параметрами, что позволяет судить об их взаимосвязанной роли в патогенезе и общей клинической картине нарушений половой идентификации. Разработаны лечебно-реабилитационные рекомендации для пациентов различных групп с клиникой нарушения половой идентификации.

Внедрение результатов исследования в практику.

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ: 3 статьи, 4 тезиса. Материалы исследования доложены на Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (Москва, 2002), 16 Международном Конгрессе сексологов (Гавана, 2003) и на 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005). Результаты исследования используются в научно-методической и практической деятельности отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также кафедры психотерапии с курсом сексопатологии РМА последипломного образования и Московского городского психоэндокринологического центра.

Методы патопсихологического исследования и диагностики нарушений половой идентификации

В психологическом исследовании лиц с НПИ важно использовать доступные для понимания, часто применяемые и, по возможности валидные в отношении поставленных задач, методики которые занимают в среднем 60 минут. На сегодня не разработано единой схемы психологического обследования. Различные специалисты используют различные методики. Приблизительный перечень методик используемых в обследовании пациентов в Германии состоит из: 1) полоролевого опросника Бема, который представляет перечень жалоб, позволяющий определить степень субъективной неудовлетворенности из-за соматических и общих жалоб; 2) шкалы параноидности и депрессивности (PD-S), которая содержит шестнадцать пунктов для оценки, параноидных и деперессивных тенденций и оценивает степень субъективного дискомфорта вследствие эмоционального сужения по тревожно-депрессивному типу, также когнитивная составляющая которая отражает недоверчивость и отчужденность от реальности; 3) фрайбурского личностного опросника, в котором 212 пунктов измеряют 9 личностных параметров; выделенных методом факторного анализа. 4) психоаналитического опросника, который базируется на психоаналитической теории развития; в данном, опроснике при помощи 221 пункта оценивается 11 свойств характера. 5) Гиссенского теста, представляющего психодиагностическую методику на базе психоаналитического подхода.

Между тем, исследование маскулинности и фемининности как измерений личности приобрело широкое применение в патопсихологической диагностике. Наиболее известны концепции S.Bem и предложенная ею в 1974 г. методика Bern Sex Role Inventory, которая фиксировала сочетания маскулинности и феменинности как независимые ортогональные измерения личности. В дальнейшем A.Heilbrun (1981) показал, что между крайними полюсами показателей маскулинности и фемининности есть отношения взаимоисключения, а при средней выраженности М и Ф возникают отношения взаимонезависимости. В свою очередь, Д.Н Исаев и В.Е.Каган (1988) отмечали, что маскулинность и- фемининность следует рассматривать как аддитивную пару с множеством вариаций. Такая позиция обосновывается прежде всего результатами экспериментальных исследований, которые показали, что индивидуальные полоролевые установки могут быть выражены как соотношение показателей маскулинности и фемининности; коррелирующих с приписыванием себе тех или иных качеств, которые не являются сами по, себе маскулинными или фемининными; т.е.. являются функциями не собственно пола, а отношений между полами.

Между тем, J.Spence (1984) придерживается мнения о том; что мужские и женские качества встроены в «Я-концепцию» индивида- в? виде репрезентаций («Я-образов); где критерии маскулинности и фемининности, характерные для данной культуры и их репрезентации, статистически независимы. Вместе с этим, данный подход рассматривает модель половой идентичности как многомерную, не ограниченную лишь двумя параметрами маскулинности и фемининности.

В свою очередь, Т.Л.Бессонова (1994) в основу изучения полоролевой идентичности положила методологию изучения «Я-концепции», выделив в качестве структуры Я-реальное («базовая или первичная половая идентчность», Я-идеальное («идеальная половая идентичность»), Я-социальное («Я-для других»)

По мнению ряда авторов, наибольшую диагностическую ценность для исследования половой идентичности представляют следующие патопсихологические методы: MMPI, КИСС, тест Люшер, тест Роршах, методика МиФ, «Кинетический рисунок семьи», тест Векслера, тест Розенцвейга . методики ІГГ0, «Кодирование», ФПО. Данные методологические подходы в своей совокупности рассматривают половую идентичность в; сочетании множества факторов: полотипических установок, полоролевого поведения, интересов,, внешних атрибутов, указывающих на принадлежность к:, тому или иному полу, позволяют констатировать четкость, половозрастной идентификации;, особенности интериоризациш полоролевых стереотипов, специфику эмоционального восприятия объекта сексуального предпочтения (JiSpense, 1993; R.Koestner, J.Aube, 1995, ИіС.Кон, 1998; ВШ.Каган, 1991; Т.Л.Бессонова, 1994; О.К.Труфанова, 1996), что позволяет исследовать половую идентичность и проводить дифференциальную диагностику состояний1 сопровождающихся НПИ;

Однако, по; мнению других авторов, все проводимые: патопсихологические исследования, полезны для получения общей картины личности пациента, но не дают информации необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического» вмешательства. Например многие авторы отмечают, что применение ММРІ для диагностики нарушений половою идентификации не всегда оправдано. Шкалы в данном опроснике имеют низкую устойчивость, также низкую конкурентную валидность и определяют скорее личностные черты уверенности в межличностных отношениях и чувствительности (сенситивности), а не фемининность и маскулинность (M;Herkov, 1996; M.Johnson, C.Brems, G.Jones, 1996).

Ф.Пфэффлин, представляя результаты психологического тестирования пациентов-транссексуалов, придерживается мнения о том, что подобные результаты «ясно подтверждают, что пациенты транссексуалы не имеют никакой противоположной глубинной половой идентичности, а просто задержались в развитии адекватной своей анатомии половой идентичности». По мнению автора, «при ярко выраженном транссексуализме речь идет в первую очередь об идентичности и только затем о половой идентичности у пациентов транссексуалов в еще более глубоком смысле речь идет о том, чтобы их признали другими, пол для этого лишь один из возможных путей». Известен ряд данных результатов нейрофизиологического и нейропсихологического исследований при нарушениях половой идентичности (P.Yelsma, 1995; L.Fukunishi, 1995; A. Vingerhoets, G.. Van Heck, R. Grim, B.Bennound; 1995), подтверждающих, что степень клинической выраженности расстройств половой идентичности статистический достоверно связана с нарушением межполушарного взаимодействия. В свою очередь, A.Herman, A.Grabowska, S:Dulko (2000) при обследовании;ТЄ-пациентов с использованием вербальных и визуально-пространственных задач не нашли разницы между ними и контрольной группой здоровых, что, по их мнению, не подтверждает предположения о связи биологического пола и половой идентичности с каким-либо типом межполушарной связи.

Общая характеристика клинического материала

Распределение пациентов по возрасту было проведено в соответствии с возрастной периодизацией становления сексуальности, что позволило выявить достоверное преобладание женщин в возрасте от 19 до 25 лет (р 0,01) и мужчин в возрасте после 26 лет (р 0,01).

В период наблюдения среди мужчин 2 пациентов (6,6%) учились в старших классах средней школы, 5 пациентов (16,6%)) являлись студентами ВУЗов, 9 пациентов (30%) имели высшее образование и занимались высококвалифицированным трудом, 2 пациентов (6,6%) являлись студентами техникумов и профессиональных училищ, 10 пациентов (33,3%) имели среднее специальное образование, 2 пациентов (6,6%) имели среднее образование.

Среди женщин 1 пациентка (3,12%) училась в старших классах, 8 пациенток (25%) являлись студентками ВУЗов, 6 пациенток (18,75%) имели высшее образование и занимались высококвалифицированным трудом, 1 пациентка (3,12%) получала среднее специальное образование, 13 пациенток (40,62%) имели среднее специальное образование и- 3 пациентки (9,37%) имели среднее образование.

Таким образом, имели высшее образование или получали его 46,6% мужчин и 43,7% женщин. Среднее специальное образование имели или получали 40,1% мужчин и 43,8% женщин и среднее образование имели; или получали 13.3% мужчин и 12,5%) женщин. Факт полученного образования свидетельствует о достоверном преобладании мужчин с высшим образованием (58,1%) (р 0,05) и женщин со средним образованием (46,9%) (р 0,01).

Подобные результаты позволяют говорить, что в целом образовательный уровень среди! обследованных мужчин и женщин соответствует среднему, наряду с этим среди- женщин средний уровень образования встречается: чаще, чем у мужчин; и соответственно среди мужчин чаще встречается наличие высшего образования в сравнении с женщинами.

Изучение профессиональной деятельности обследуемого контингента показало, что женщины преимущественно были заняты низкоквалифицированным тяжелым трудом, среди специальностей преобладали; строительные,, в остальных случаях наблюдалась достаточная гетерогенность в выборе специальностей, не отражающая? тендерную І специфику. Среди; мужчин, несмотря на, факт полученного? среднего; образования; были заняты высококвалифицированным трудом:,, у мужчин преобладали такие специальности как компьютерный дизайн компьютерная- графика, программирование; вшстальных случаях обращало на себя внимание наличие специальностей! не характерных в полной; мере для полоролевой инверсии пациентов, имеющих:притязанияша принятие: их противоположного тендерного статуса.

Таким? образом, были? выявлены достоверные различия- в, занятости низкоквалифицированными и высококвалифицированным, трудом в женской шмужской»группах больных. Выявлено; что; 58:7% женнщтбыли заняты; тяжелым физическим трудом; и 5К2%? мужчині были; заняты интеллектуальной деятельностью; На; момент обследования35.4% женщин и 6,6%-мужчин-не работали.

В. условиях полной семьи; воспитывались 17 женщин; что составляет 53Ц% от числа-всех обследованных женщин и 17 мужчин, что составляет 53;3%- от числа1 всех обследованных мужчин: Соответственное пациентки (3; 1 %) жили в семьях, где мать повторно вышла замужи 4! пациентов (13,3%) также имели-отчима, 13 женщин (40,6%) росли в неполных семьях, среди них 4 пациентки (12,5%) воспитывались до пубертатного возраста родителями отца или матери, 8 пациенток (25%) воспитывались матерью, 1 пациентка (3,1%) воспитывалась отцом и соответственно 10 мужчин (33,3%) росли в неполных семьях среди них 3 пациента (10%) воспитывались родителями отца или матери, 6 пациентов(20%) росли с матерью и 1 пациент (3,3%) воспитывался отцом.

Таким образом, можно говорить о преобладании среди обследованного контингента женщин и мужчин, которые росли в условиях полной семьи. Соответственно 46,9% женщин и 46,7% мужчин были лишены положительного воспитательного влияния стабильной гармоничной родительской семьи.

Клинические проявления нарушения половой идентификации при трансвестизме двойной роли, фетишистском трансвестизме и расстройстве полового созревания с формированием гомосексуальной направленности влечения

Клинические проявления НПИ при ТРАНСВЕСТИЗМЕ ДВОЙНОЙ РОЛИ были диагностированы у 2 пациентов (6,4% из числа обследованных мужчин) в возрасте 26 и 37 лет. Отличаются своеобразными циклически наступающими переживаниями принадлежности к женскому полу. Подобное состояние, которое можно расценить как циклическое деперсонализационное расстройство, выявлено только у лиц мужского пола, отмечается с подросткового возраста и носит обратимый характер с четкой фазностью, с различной длительностью фаз от нескольких суток до двух недель.

Стремление к изменению внешнего облика с переодеванием в одежду противоположного пола по качественным и динамическим характеристикам отличается волнообразным, циклическим течением.

На фоне: стрессовой ситуации, которой предшествует субдепрессивное состояние, возникает непреодолимое стремление к изменению своего внешнего облика; Реализация подобного патологического: влечения сопровождается приподнятым настроением, эйфорией, полоролевой инверсией кросс-дрессингом гомосексуальными побуждениями со стремлением их реализации: В последующем .наступает психологическая разрядка при реализации патологического влечения,, что, однако, сменяется чувством, усталости, стыда, вины, чуждости происходящего,, желание избавления от предметов женской атрибутики и восприятие данного состояния: как болезненного, что говорит о критическом отношении пациентов к своему состоянию. Особенностью заболевания является наличие гетеросексуального влечения и хорошая психосексуальная адаптация вне фазы переживания принадлежности к женскому полу (по П.Б.Посвянскому, 1972);

В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном характере влечения, с наличием критики к нему, что пациентам позволяет бороться с ним и определяется как эго-дистоническое отношение к своему непреодолимому стремлению к изменению внешнего облика и поведения в сторону инверсии. Очевидно, что для этого необходимо осознание его чуждости личности, наличие внутрипсихического конфликта.

Подобное состояние может проявляться аффективным расстройством в виде чередования субдепрессивного состояния с преобладанием тревожно-тоскливого компонента с гипоманиакальным с эффеминацией и возвращением к обычному состоянию в мужском статусе (светлый промежуток) с явлениями субдепрессии, где преобладающими являются идеи собственной малоценности и стремление избавиться от патологического влечения. В данном случае обращает внимание отсутствие у пациентов бредовой интерпретации, галлюцинаторных переживаний, в светлом периоде отсутствие дефекта или остаточных психопатологических симптомов. Все исследования: антропометрические, эндокринологические, исследование мочеполовой сферы, результаты анализов гормонального содержания устанавливают принадлежность больных к мужскому полу. Наряду с этим, в состоянии пациента обращают на себя внимание признаки диэнцефальной недостаточности с продолжительными головными болями и нарушением памяти, как на отдаленные события, так и кратковременной, что требует более пристального наблюдения и проведения тщательного инструментального обследования.

Психотерапевтическая и психокоррекционная помощь

Эмоционально-личностная сфера с чертами незрелости, инфантильности. {Патологические феномены, характерных, для процессуального заболевания по данным проективных,методик не выявляются.

(В ассоциативной продукции имеется материал, в содержании которого отчетливо (и несколько демонстративно) выступают черты суицидальных тенденций.

ЦІҐ.о, имеют место нарушения мышления динамического характера: . стереотипии, ассоциаций, потери целенаправленности мышления. Подобные нарушения могут быть как, специфического (по шизофреническому типу) Характера, таки свидетельствовать оборганическом неблагополучии.

Психический статус. За время пребывания в клинике, поведение больного вполне упорядочение, аккуратно соблюдал редким, прием лекарств. Активности в Контактове врачом, персоналом и соседями по палате не проявлял

(В беседе держится несколько напряженно. На вопросы отвечает формально, коротко, оставаясь По-существу малодоступным. Фяд сведений, сообщенньосродственниками (женой и матерью) отрицает или пытается дать им формальные объяснения. Несколько более развернуто говорит о некоторые признаках, его - принадлежности к, другому полу, акцентируя внимание на якобы раннем их проявлении. (Выявляет эмоциональную заинтересованность, граничащую с раздражительностью и словесной агрессией при попытках разубеждения его уверенности в необходимости оперативного вмешательства для изменения его половой: принадлежности; Неоднократно повторяет физическую и психологическую обоснованность изменения пола, игнорируя указания на сложности адаптации в новой роли, включая реакции детей. Пытается подтвердить возможность дальнейшего профессионального роста в новьіхусловияХі Несмотря на краткость речевых, построений, можно выявить элементы некднкретности ответов-с элементами соскальзывания, а иногда и рассуждателъства.

Юополнителъные анамнестические икатамнестичеекце данные.

Пациент С с января 2001 по март 2004г. наблюдался в отделении сексопатологии. Характер жалоб за время наблюдения не менялся. Пациент испытывал устойчивый дискомфорт вызванный своей половой принадлежностью, утверждал, что «в мужеком теле истерзанная женская душа». Обнаруживал дисморфофобические переживания, где более значимым Выло неприятие половых органов и вторичных половых признаков, якобы испытывает «при мысли об этом ощущение чудовищной противоестественности», никогда не касается гениталий. (В связи с этим предпринимал попытки утверждения себя как, лица женского пола в социальном, юридическом и медицинском аспектах. [Настаивал на необходимости хирургической коррекции пола с мужского на женский, пластической операции на лице, укорочений размера стопы. Бесконтрольно принимал препараты женских половых гормонов, микрофолин по 1т. в день и овидон по 1/2т. в день. %ритищ к своему состоянию отсутствовала. J-Ca протяжении всего наблюдения регулярно один раз в 2-3 месяца посещал клинику и звонил лечащему врачу, формально выполняя все рекомендации. (В сентябре 2002 года в очередной раз обратился на прием с женой. (Внешний вид Выл крайне удручающим. (резко пониженного питания. Стремление имитации женского вида в одежде, стрижке, манерах, жестах имело нелепый вычурный вид. Ъыл одет в джинсовые брюки и мужскую рубашку гораздо большие no-размеру, чем это Выло необходимо. (Вместе с этим, под одеждой Выло нательное Велъе своей жены, Вюстгалтер, набитый ватой и Велые ажурные чулки под брюками. Глаза скрыты под очками. На лице неброскиймакияж Лицо выбрито, бреется один раз в 2-3 дня. !На руках, шокирующий маникюр. Обнаруживал пониженный фон настроения. Эмоциональные проявления внешне однообразные, голос монотонный, в среднем тембре, однако, если речь заходила на значимую для пациента тему, а именно о невозможности положительного решения вопроса о смене паспортного пола, возникала бурная реакция негодования, с упреками, обвинениями в адрес врача и одновременными непроизвольными движениями рук, и ног, мимических, мышц, искажающих черты лица. (В беседе выражал большие надежды на врачей, считал текущий год переломным, поскольку в феврале 2003г. заканчивался 2-х-годичный срок наблюдения в соответствии с методическим рекомендациями по оказанию помощи лицам с нарушением половой идентификации. !ПЬсле чего пациент надеялся предпринять активные действия по перемене своего внешнего облика в соответствии со своими представлениями о себе как лице женского пола. Отмечал незначительное улучшение состояния на фоне проводимой психофармакртерапии, реже беспокоили аффективные приступы с выравненным депрессивным компонентом, что сопровождалось бурными реакциями переживания собственной несостоятельности. Со слов жены в таких случаях «забивался в угол или под стол, где-оставался на несколько часов, в рыданиях заламывал руки, выл как зверь или же принимал эмбриональную позу и скулил». ОТериодами был крайне агрессивен по отношению к близким, пугал детей своим внешним видом и действиями. !На приеме пациент говорил, что «себя давно похоронил», однако отмечал, что в жизни происходят огромные изменения, чувствовал, что в нем «присутствуют два разныхчеловека». (Расстался со всеми друзьями, в качестве развлечения посещает магазины женской одежды, отделы косметики, бижутерии, помогает дома жене вести хозяйство, занимается с детьми, однако без эмоциональной привязанности, теплоты в отношениях К детям. О жене отзывался с большой благодарностью за ее понимание и поддержку. Ф будущем хотел бы жуть с женой, свое непреодолимое стремление к изменениям не считает препятствием для совместного проживания. Одновременно с этим готов начать бракоразводный процесс и отказаться от отцовства для достижения своихцелей. С большим волнением, радостью KQKJO6 одном из самых приятных воспоминаний рассказывал, как однажды оставшись один дома, испытывая огромное нетерпение и ощущение того, что произойдет что-то необыкновенное, «живя только для этого вечера», переоделся в женскую одежду, нанес макияж уложил волосы, одел шляпу, «чтобы не было видно лица», не помнит и не понимает, как ему удалось одеть туфли жены на высоких каблуках и меньшие на пять размеров. ЇЇҐоздно вечером в таком виде вышел на улицу. УҐри этом испытывал необыкновенное состояние радости, эйфории. (Бесцельно бродил около дома. Ъыло приятно, что прохожие обращают внимание, но одновременно присутствовал страх разоблачения, опасение словесных оскорблений, что было даже Более значимо, чем физическое насилие. ИҐациент отмечал наличие нескольким подобных, эпизодов. (Вынужден был прекратить переодевания в связи с тем, что близкие, в том числе и дети стали свидетелями очередного эпизода, приведшего внутрисемейному конфликту.

(В декабре 2002 года на прием обратилась мама пациента с просьбой о стационировании сына и проведения необходимого лечения. Состояние сына воспринимала как, болезненное, однако связывала это с «порчей и колдунами». ТСыталасъ «обратить сына в религию». Общение с сыном поддерживала исключительно через переписку. Сам пациент, описывая характерные черты матери, отмечал: «характер интересный - ничего и никогда не воспринимает близко к сердцу (во всяком случае, старается или делает вид). (Вреднызс привычек нет. Особенности - главным в жизни считает хорошее здоровье и правильное питание)». О родной сестре говорил, что она -: «безумно религиозный человеках и предположить не могла, что она когда-нибудь так глубоко ударится в православие. Личная жизнь у нее не складывается и, по-моему, она ищет утешение в церкви».

(В феврале 2003г. пациент обратился на прием вместе с женой, с которой был уж разведен, но проживал совместно, и жена по-прежнему всегда старалась ему помочь. Отмечал улучшение состояния. Преподавал философию в гуманитарном институте, испытывал большую занятость, приходилось много готовиться к работе со студентами. Однако идеи о принадлежности к женскому полу, необходимости изменения внешности были по-прежнему актуальными, имели большую значимость для пациента, заполняли всю Жизнедеятельность.

Похожие диссертации на Клиника и терапия нарушений половой идентификации [Электронный ресурс]

Нарушения сна при различных типах депрессий (типология, клиника, терапия)Асанов Алим Орусбиевич

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ,РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В АНАМНЕЗЕ (КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ)Морозов, Дмитрий Игоревич

Агрессивное поведение у больных алкоголизмом с коморбидными расстройствами личности (факторы риска, клиника, терапия, профилактика)Индин Александр Сергеевич

Эпилепсия с нейроэндокринными и психическими расстройствами у женщин (клиника, терапия)Железнова Елена Валерьевна

Контаминационные навязчивости в рамках шизофрении и расстройств личности (типология, клиника, терапия)Белова, Надежда Андреевна

Шизофренические реакции (аспекты типологии, предикции, клиники, терапии)Ильина Наталья Алексеевна

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта (эпидемиология, клиника, терапия)Маховская Татьяна Григорьевна

Психические расстройства у больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы (эпидемиология, клиника, терапия)Самушия Марина Антиповна

Посттравматическое стрессовое расстройство и эндогенные заболевания (типологическая дифференциация коморбидных состояний, клиника, терапия)Тухватулина Лия Шамилевна

Коморбидные обсессивно-компульсивные и галлюцинаторно-бредовые расстройства при вялотекущей шизофрении (клиника, терапия)Загороднова, Юлия Борисовна