Введение к работе
Актуальность исследования
Эпилепсия, являясь изначально неврологическим заболеванием, представляет собой, тем не менее, пример междисциплинарной проблемы. Так, следствием эпилептических приступов, которые рассматриваются как типично неврологические феномены, является большой спектр психических нарушений (аффективных, личностных, когнитивных, психотических) которые со временем приобретают порой большее значение для больных, чем первоначальные эпилептические приступы. Здесь же следует указать на значение стигматизации у больных эпилепсией, что является не столько следствием эпилепсии, как заболевания, сколько следствием восприятия больного эпилепсией в современном обществе.
Все сказанное с наибольшей остротой проявляется при эпилепсии у женщин, биологическое предназначение которых связано с детородной функцией. Именно у женщин эпилепсия сопряжена с разнообразной эндокринно-гинекологической патологией (Herzog AG., 2000,2004) , которая, в свою очередь, также осложняет течение эпилепсии и затрудняет выполнение детородных функций (Herzog AG, Seibel MM, Schomer DL, Vaitukaitis JL, Geschwind N., 1986; Bilo L, Meo R, Nappi C, et al. 1988; Isojarvi JIT, Laatikainen TJ, Pakarinen AJ, Juntunen KTS, Myllyla W., 1993), что не может не снижать качество жизни и, в целом, уровень социального функционирования у женщин с эпилепсией.
В последние годы особый интерес исследователей вызывают вопросы, затрагивающие особенности течения эпилепсии у женщин в аспекте влияния показателей болезни и антиэпилептической терапии на гормональный статус и репродуктивные функции, в целом.
По данным Trimblе M. (2001), под влиянием эпилепсии и противосудорожной терапии, в ряде случаев, происходят различные нарушения эндокринных функций, и в частности, в виде изменения концентрации тиреоидных и половых гормонов. Отмечается, что эпилептические припадки во времени связаны с повышением секреции гипофизарных гормонов. Кроме того, установлено, что уровень пролактина в крови повышается после припадков. Это касается, в первую очередь, сложных парциальных и генерализованных припадков в рамках височной, но не лобной эпилепсии (Sperling M.R., Pritchard P.B., Engel J., 1986; Yerby M.S., van Belle G., Friel P.N. et al., 1987; Matthew E., Woods J.E. 1993).
Наряду с этим указывается, что не только повторяющиеся приступы, но и, вероятно, субклинические эпилептические изменения, могут приводить к перманентным изменениям регуляции эндокринных функций и развитию эндокринных нарушений. Ряд авторов отмечает, что в связи с повторением приступов может повышаться и уровень гонадотропина (Trimble M, Dana-Haeri J, Oxley J, Baylis P, 1984). Таким образом, образуется система “порочного круга”, когда приступы вызывают нарушения эндокринных функций, а последние, в свою очередь, повторение приступов.
В этой связи важным является вопрос о первичности дебюта эпилепсии или эндокринной патологии, а также о факторах, предопределяющих течение и прогноз эпилепсии в зависимости от наличия сопутствующей нейроэндокринной патологии у женщин.
Таким образом, нейроэндокринный аспект проблемы женской эпилепсии остается одним из центральных направлений в эпилептологии, который в последние годы оказался в центре внимания не только отдельных исследователей, но и целых научных коллективов (Herzog AG. 1986, 1991; Reddy DS, Rogawsky МА, 2001, Foldvary-Schaefer N, Falkone T., 2003).
Этот аспект исследований находит отражение и при создании новых поколений антиэпилептических препаратов (АЭП), эффективность которых оценивается не только по их влиянию на частоту и тяжесть припадков, но и по уровню безопасности, в том числе, с учетом возможных тератогенных влияний на организм беременной женщины, на плод и развитие ребенка, а также, соответственно, на эндокринную сферу (Hvas C, Henriksen T, Ostergaard J, Dam M, 2000; Yerby M., 2000; Holmes LB., 2002).
Сказанному выше соответствует и содержание созданных в последние годы социальных программ, которые выполняются в крупных специализированных эпилептологических центрах (Morrell М, 1998; Jeavons P, 2002; Тran TA, Leppik I, Sathanandan ST, Remmel R 2002; Dolk H, McElhatton P. 2002; Crawford P, Hudson S, 2003).
Большой разброс статистических данных по «катамениальной» эпилепсии, (от 9 до 78%) свидетельствует о стертости границ этой формы и несовершенстве диагностики. Между тем, согласно последним данным сравнительно контролируемых исследований, лишь 12% женщин страдает этой формой эпилепсии, а более 70% имеют различные проявления эндокринно-гормональной патологии, идентифицируемой как клинически, так и по гормональному статусу.
Установлена высокая частота сопутствующих психических расстройств, преимущественно непсихотического уровня (около 75%) в клинике эпилепсии у женщин. Так, ряд исследователей, изучающих психопатологию при эпилепсии, отмечают, что женщины, особенно репродуктивного возраста страдают депрессией чаще, чем мужчины (Kessler R, McGonagle K, Swartz M. et al., 1993; Wolk S, Weissman M, 1995; Kustra R., Gibson P., Reed M., 2004), кроме того, у них отмечается большая выраженность депрессивной симптоматики, и, в целом, ниже уровень качества жизни.
Большинство таких исследований, отличает, прежде всего, внимание к социальному аспекту заболевания. Указывается, что психический склад женщин, как впервые заболевших, так и длительно страдающих эпилепсией, отличает высокая чувствительность к социальной дискриминации в связи с болезнью и связанными с ней ограничениями семейного, социального и профессионального статуса, а также формированием чувства определенной ущербности, развитием психогенных реакций, тревожных и депрессивных расстройств, что необходимо учитывать при разработке терапии и форм помощи таким больным.
Однако до настоящего времени отсутствуют данные о взаимоотношении психических расстройств и нейроэндокринных нарушений при эпилепсии у женщин фертильного возраста, их взаимосвязи с собственно эпилептическими феноменами и уровнем гормонов. Иными словами, существующие в современной литературе данные изолированно рассматривают нейроэндокринный и психиатрический аспекты эпилепсии у женщин, при этом попытка интегрального подхода в плане объединения этих феноменов даже не предпринималась.
Цель работы:
Целью настоящего исследования является разработка системы мероприятий по диагностике вариантов течения, прогноза и принципов терапии эпилепсии у женщин с коморбидными психическими нарушениями.
Задачи исследования:
1. Изучение клинико-феноменологической характеристики сомато-неврологических и сопутствующих психических нарушений в клинике эпилепсии у женщин фертильного возраста.
2. Оценка эндокринного статуса больных эпилепсией женщин по данным клинических и параклинических исследований.
3. Оценка взаимоотношений между эндокринными, неврологическими и психопатологическими нарушениями при эпилепсии у женщин.
4. Изучение эффективности АЭП при приступах различной семиотики в зависимости от типа нейроэндокринной патологии и сопутствующих психических нарушений.
5. Изучение факторов, влияющих на длительность ремиссий при эпилепсии у женщин.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе интегрального подхода изучено взаимодействие нейроэндокринных и психопатологических факторов у женщин с эпилепсией.
Установлены патогенетические закономерности течения эпилепсии у женщин с учетом неврологических, эндокринных и психопатологических характеристик.
Впервые исследована роль фактора «катамениальности-некатамениальности» и показано его значение в генезе припадков различной семиотики, а также установлено прогностическое значение этого фактора при эпилепсии у женщин.
Установлены варианты наиболее эффективной терапии различными АЭП в отношении редукции приступов различной структуры и поддержание ремиссии при эпилепсии у женщин.
Полученные в процессе выполнения диссертации научные результаты позволяют выделить в качестве самостоятельного направления в эпилептологии – эпилепсию у женщин, со специфическими клиническими и терапевтическими закономерностями, моделирующими разные варианты течения, прогноза, а также методики терапии и принципы профилактики.
Практическая значимость исследования
Полученные данные расширяют представление о патогенезе эпилепсии у женщин и позволяют взглянуть на указанную проблему, как на мультидисциплинарную, возникшую на стыке неврологии, психиатрии, эндокринологии и гинекологии.
Комплексное клинико-психопатологическое, эндокринологическое психологическое и электроэнцефалографическое исследование женщин с эпилепсией позволяет оценить влияние эпилепсии на состояние психических и эндокринных, в том числе репродуктивных, функций у женщин.
В работе изучены особенности течения катамениальной формы эпилепсии, в сравнении с некатаменильной. Выявлены неблагоприятные в прогностическом отношении формы эндокринно-гинекологической патологии при эпилепсии у женщин.
Показано значение латерализации фокуса эпилептической активности, с выявлением определенных взаимосвязей между полушариями мозга и вариантами нейроэндокринной патологии при разных формах эпилепсии, что предопределяет в свою очередь сроки развития указанных расстройств по отношению к эпилепсии и степень их тяжести.
Выявлены преимущественные варианты психопатологических расстройств при разных формах эпилепсии, определяющих прогноз заболевания в целом.
В работе на основе анализа вариантов терапии определены факторы, влияющие на длительность ремиссий у женщин с эпилепсией.
Таким образом, полученные данные могут быть использованы в стационарной и амбулаторной практике психиатрических, неврологических, эндокринологических, гинекологических учреждений, способствуя сокращению сроков лечения, оптимизации реабилитационных мероприятий и предупреждению декомпенсаций больных эпилепсией с различными формами психических расстройств. Превентивные мероприятия, направленные на раннее выявление нарушений репродуктивных функций у женщин с эпилепсией, будут способствовать своевременной их коррекции и минимизации риска развития нездорового потомства.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эпилепсия у женщин, представляет собой самостоятельную проблему в нейропсихиатрии, со специфическими клиническими и терапевтическими закономерностями, определяющими различные варианты течения и прогноза заболевания, обусловленные в том числе, наличием сопутствующих нейроэндокринных расстройств, включая нарушения детородной функции.
2. Определенные различия катамениальной и некатамениальной форм эпилепсии у женщин подтвердили правомерность их разграничения на основе различий в структурно-функциональной организации нейроэндокринной системы.
3. Наличие нейробиологических и нейроэндокринных нарушений при эпилепсии у женщин обуславливает определенные варианты психопатологических расстройств, что указывает на взаимосвязь психической и нейроэндокринной систем.
4. Качество ремиссии при эпилепсии у женщин определяется взаимодействием фармакогенных и нефармакогенных факторов, среди которых большое значение имеют как конкретные антиэпилептические препараты, так и фактор катамениальности, характер нейроэндокринных и психических расстройств.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии, ряда отделений Московской клинической психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина. По материалам работы составлено 3 пособия для врачей, представленных в конце реферата в списке публикаций по результатам исследования. Основные положения диссертации используются в преподавании ординаторам, аспирантам и слушателям курса ФУВ Российского Государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 1-3 октября 2003 г.)- Аффективные расстройства у больных эпилепсией подростково-юношеского возраста; на Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина «Современные проблемы психиатрической эндокринологии» (Москва, 24-26 мая 2004 г.) – Эпилепсия у женщин (нейроэндокринный аспект); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 5-7 октября 2004 г.) – Социальное функционирование женщин с эпилепсией; на симпозиуме «Современные аспекты диагностики и лечения эпилепсии. Ламиктал: поли- и монотерапия» в рамках Конгресса «Человек и лекарство» (18-22 апреля, 2005 г.) – Качество жизни и социальное функционирование женщин с эпилепсией; c постерными докладами -Тhe 26th International Epilepsy Congress Paris (28 Аugust-1 September 2005) – Comparison of catamenial and noncatamenial epilepsy in females, и Focus laterality and psychic phenomena in catamenial epilepsy; на XIV съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005) - Психические расстройства у больных с катамениальной эпилепсией; на научно практической конференции неврологов «Пароксизмальные состояния в неврологии» (11-12 февраля 2006 г.) - Терапия эпилепсии у женщин; в лекциях в ряде ПНД (1,4,11,12); получен в соавторстве патент на изобретение «Способ диагностики эпилепсии с полиморфными пароксизмами», заявка № 2004100091, приоритет от 06.01.2004 г. В ноябре 2005 года диссертация апробирована на Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе пособия для врачей, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Список печатных работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
