Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Проблема коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и злокачественных новообразований 14
1.2. Нозологические и клинико-динамические аспекты аффективных расстройств у больных раком молочной железы 23
1.3. Современные подходы к терапии аффективных расстройств у больных раком молочной железы 39
1.3.1. Психотерапия 40
1.3.2. Психофармакотерапия 42
1.3.3. Клинические аспекты применения азафена 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1 Общая характеристика обследованных больных 47
2.2 Методы клинического исследования 49
2.2.1 Экспериментально - психологические 49
2.2.2. Психометрические 50
2.2.3. Личностно-обусловленных форм реагирования 52
2.2.4. Типологии внутренней картины болезни 56
2.2.5. Оценки уровня качества жизни 60
2.2.6. Статистической обработки материала 63
Глава 3. Клиническая типология тревожно- депрессивных расстройств у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию 65
3.1. Клинико-нозологические аспекты выявленных тревожно-депрессивных расстройств 65
3.2. Оценка выраженности симптомов тревоги и депрессии у больных раком молочной железы с использованием стандартизированных шкал 83
Выводы третьей главы 87
Глава 4. Анализ показателей личностно- обусловленных форм реагирования, структуры внутренней картины болезни, уровня качества жизни и их взаимосвязей с выраженностью симптомов тревоги и депрессии при различных тревожно- депрессивных расстройствах у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию 88
4.1. Анализ результатов исследования личностно-обусловленных форм реагирования больных раком молочной железы 88
4.2. Анализ результатов изучения внутренней картины болезни больных раком молочной железы 96
4.3. Анализ результатов изучения показателей качества жизни больных раком молочной железы 106
Выводы четвертой главы 109
Глава 5. Анализ динамики психического состояния, личностно- обусловленных форм реагирования, структуры внутренней картины болезни и качества жизни больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, при применении различных вариантов лечения тревожно- депрессивных расстройств 111
5.1. Анализ динамики показателей выраженности тревоги и депрессии у больных раком молочной железы при дифференцированной терапии 114
5.2. Анализ динамики показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии у больных раком молочной железы при дифференцированной терапии, в зависимости от нозологической принадлежности тревожно-депрессивных расстройств 120
5.3. Анализ динамики личностно-обусловленных форм реагирования больных раком молочной железы при различных методах лечения тревожно-депрессивных расстройств 126
5.4. Анализ динамики типологии внутренней картины болезни при различных методах лечения тревожно-депрессивных расстройств у больных раком молочной железы 130
5.5. Анализ динамики показателей уровня качества жизни больных раком молочной железы при различных методах лечения тревожно- депрессивных расстройств 133
Выводы пятой главы 139
Заключение 141
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы 154
- Проблема коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и злокачественных новообразований
- Личностно-обусловленных форм реагирования
- Оценка выраженности симптомов тревоги и депрессии у больных раком молочной железы с использованием стандартизированных
- Анализ результатов исследования личностно-обусловленных форм реагирования больных раком молочной железы
Введение к работе
В настоящее время в мире ежегодно от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек (Верткин А.Л. и соавт., 2003). Ожидается, что в большинстве регионов мира смертность от рака будет возрастать. При поражении организма злокачественными новообразованиями часто возникают психические расстройства (Менделевич В.Д., 2001; Костиченко И.В, 2004; Ganz Р.А., et. al., 1996; Shimozuma К. et. al., 1995). Среди них наиболее распространены тревожно- депрессивные состояния, частота которых при различных опухолях составляет от 28 до 77% (Смулевич А.Б., 2003, 2007; Chiaramella A., Poli Р., 2001). Коррекция аффективных расстройств является полноправной составляющей комплексного лечения злокачественных опухолей (Гиндикин В.Я., 2000; Менделевич В.Д., 2001).
Рак молочной железы (РМЖ) с 1996 г занимает в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России первое место по распространенности и второе по смертности. Отмечается неуклонный рост заболеваемости данной опухолью (ежегодный прирост 4-7%). Среди больных РМЖ почти 60% составляют женщины трудоспособного возраста, что задает повышенный уровень требований к их реабилитации (Евтягин В.В. и соавт., 2006).
Галиуллина С.Д. (2000), Касимова Л.Н.и соавт. (2007) подчеркивают, что у больных РМЖ наиболее частыми психическими расстройствами являются тревожно- депрессивные состояния, что существенно отличает клинику психических расстройств при РМЖ и раках других локализаций (желудок, легкие, кожа). У 25% женщин, перенесших мастэктомию по поводу РМЖ, отмечаются клинические признаки большого депрессивного эпизода. Психофармакологическая и психотерапевтическая коррекция аффективных расстройств является необходимой составляющей комплексного лечения РМЖ (Евтягин В.В. и соавт., 2006; Савин А.А. и соавт., 2006; Малкина- Пых И.Г., 2007).
Индивидуально- психологические особенности, отмечающиеся у больных до появления первых симптомов РМЖ, взаимосвязаны как с возникновением самой опухоли, так и с формированием тревожно-депрессивных состояний в ее клинической картине. Авторы, изучавшие данный вопрос (Асеев А.В. и соавт., 1993; Бехер О.А, 2007), описывают в преморбиде больных РМЖ личностные особенности гипотимного, депрессивного круга. Подобные особенности являются важным фактором риска нозогенных тревожно- депрессивных расстройств (Смулевич А.Б., 2003).
Нозологическая принадлежность тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ зависит от этапа лечения. На диагностическом этапе преобладают психогенные (нозогенные) расстройства, а именно, психогенные аффективно- шоковые реакции, которые с течением времени трансформируются в тревожно- депрессивные реакции субпсихотического уровня. На предоперационном этапе сохраняется преобладание психогенных (нозогенных) расстройств (Герасименко В.Н., 1988; Асеев А.В., 1993) в виде невротических тревожно- депрессивных реакций. На послеоперационном этапе в структуру сформировавшихся к этому моменту психогенных психических расстройств включается компонент соматогенной астении (Ахматнуров С.С., 1990; Блинов Н.Н. и соавт., 1996; Асеев А.В., 1993; Shimoruma К. et al., 1995; Na Y.M. et al., 1999, Pinto B.M. et al., 1999).
Имеющиеся в литературе описания психических расстройств у больных РМЖ на отдаленных этапах лечения и их диагностическая квалификация неоднозначны. Менделевич В.Д. (2001) говорит об изменениях личности в связи с хроническим заболеванием, Гиндикин В.Я. (2000)- о депрессиях в рамках расстройств адаптации и ятрогенных депрессиях, Бартош Л.К и соавт. (2006)- о расстройстве адаптации с тревожно- депрессивными симптомами, Евтягин В.В. и соавт. (2006)- о соматогенных депрессиях в рамках «постмастэктомического синдрома». Оригинальную авторскую концепцию психических расстройств у женщин, п
Следовательно, клиническая картина тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ на отдаленных этапах лечения требуют дальнейшего изучения. В том числе, представляется перспективным разработать клиническую типологию данных расстройств, выделить их варианты, различные по этиологии, динамике и требующие дифференцированных подходов к терапии.
В существующей литературе нет единого мнения о наиболее оптимальных методах терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ. Основными подходами выступают психофармакотерапия и психотерапия. Рациональная психотерапия показана больным РМЖ на всех этапах лечения (Карвасарский Б.Д., 2000). Психофармакотерапия тревожно-депрессивных расстройств в клинике РМЖ изучена значительно меньше. Наиболее обоснованным представляется использование антидепрессантов, которые проявляют не только собственно тимоаналептический эффект, но и свойства коанальгетиков (Новиков Г.А.. и соавт., 1997; Аверьянова СВ., 1999; Исакова М.Е., 2000; Верткин А.Л. и соавт., 2003). Однако, эффективность антидепрессантов в отношении собственно тревожно-депрессивной симптоматики у больных РМЖ на отдаленных этапах лечения оценивается неоднозначно- одни авторы (Савин А.А. и соавт., 2006) считают ее достаточной, другие же (Мишин Ю.Б., 1988) не обнаруживают влияния терапии тимоаналептиками на качество жизни больных. Исследования последних лет (Бурлаков А.В., 2007; Иванов СВ. и соавт.,2007), доказавшие эффективность некоторых антидепрессантов в терапии тревожно-депрессивных расстройств у онкологических больных, проводились на смешанных выборках, включавших больных как РМЖ, так и раками иных локализаций. Единственное исключение составляет миртазапин (ремерон), у которого доказана как эффективность в отношении собственно тревожно-депрессивных расстройств у больных РМЖ (Луцик Н.П., 2005; Thompson D.S., 2000), так и в отношении таких распространенных побочных эффектов
терапии РМЖ, как рвота (Thompson D.S., 2000) и приливы (Biglia N. et al., 2007).
Возможно, что неоднозначная оценка эффективности антидепрессантов при тревожно- депрессивных расстройствах у больных РМЖ связана с клинической гетерогенностью данных расстройств. Терапия антидепрессантами может быть методом выбора при одних вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, а психотерапевтическая коррекция- при других вариантах.
Одним из современных антидепрессантов для лечения тревожно-депрессивных проявлений, сопутствующих хроническим соматическим заболеваниям, является азафен (МНН: пипофезин). Накоплен большой опыт его применения при аффективных расстройствах на фоне ишемической болезни сердца (Вертоградова О. П., 1980), хронического панкреатита (Харькина Д.Н., 2007), хронических болей в нижней части спины (Марков М.С., 2007). Однако, работ по применению азафена в терапии тревожно-депрессивных расстройств в онкологии в доступной литературе мы не обнаружили.
Таким образом, можно выделить ряд аспектов клиники и терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, требующих дальнейшего изучения.
Целью диссертационного исследования является разработка клинической типологии тревожно- депрессивных расстройств у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, которая позволила бы обосновать дифференцированный подход к их терапии.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Исследовать особенности клинических проявлений тревожно-депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэткомию, и выделить их основные варианты.
Проанализировать взаимосвязи показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно-обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.
Изучить динамику показателей выраженности- симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно-обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, на фоне различных методов лечения (рациональная психотерапия, сочетание рациональной психотерапии с психофармакотерапией).
Основные положения, выносимые на защиту
У больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдаются тревожно- депрессивные расстройства различной нозологической принадлежности, различающиеся между собой по клинической динамике и степени выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии.
При различных нозологических вариантах тревожно-депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выявляются взаимосвязи показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно-обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни, имеющие различную силу и направленность.
Различные по нозологической принадлежности тревожно-депрессивные расстройства у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, по- разному отвечают на различные варианты лечения (рациональная психотерапия, рациональная психотерапия + психофармакотерапия), что требует учета клинической гетерогенности тревожно- депрессивных расстройств при разработке реабилитационных программ для данной категории больных.
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Автор лично провела клинико- психопатологическое обследование 94 пациенток. В ходе исследования самостоятельно провела 351 оценку по стандартизированной рейтинговой шкале депрессии Гамильтона, 351 оценку по стандартизированной рейтинговой шкале тревоги Гамильтона, провела и обработала результаты 178 психологических исследований с использованием опросников ТОБОЛ и FPI, обработала результаты 351 опросника качества жизни SF- 36. Проводила с 94 пациентками сеансы рациональной психотерапии в индивидуальном формате (всего проведено 470 сеансов).
Обоснованность и достоверность научных положений, выводов и рекомендаций
Достоверность полученных результатов подтверждается большим
объемом клинического и экспериментально- психологического материала,
использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением
современных методов статистического анализа (непараметрические и
параметрические методы оценки достоверности различий,
непараметрические методы корреляционного анализа)
Научная новизна результатов и положений, полученных в диссертации
Впервые описаны различные по этиологии и клинической картине варианты тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.
Впервые продемонстрировано, что выраженность тревожно-депрессивной симптоматики при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, по- разному влияет на личностно- обусловленные формы реагирования, структуру внутренней картины болезни и уровень качества жизни.
Впервые продемонстрировано, что различные клинические варианты тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших
мастэктомию, отличаются по выраженности ответа на терапию антидепрессантами и психотерапевтическое вмешательство. Практическая значимость
Продемонстрировано, что тревожно- депрессивные расстройства существенно снижают качество жизни больных РМЖ на отдаленных этапах лечения.
Показана необходимость дифференцированного подхода к реабилитации больных РМЖ, в зависимости от клинических особенностей наблюдающихся у них тревожно- депрессивных расстройств.
Выработаны практические рекомендации по применению эффективного, безопасного, экономически доступного антидепрессивного средства в комплексной реабилитации больных РМЖ.
Реализация и внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику организационно-методического отдела Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры фармакологии ВГМА имени Н.Н.Бурденко.
Внедрение результатов позволяет получить как медицинский эффект за счет повышения качества жизни больных РМЖ, так и экономический эффект за счет ускорения и повышения результативности комплексной реабилитации данных пациенток.
Апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: 20м конгрессе Европейского колледжа нейропсихофармакологии (Вена, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией имени Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), межрегиональных научно- практических конференциях молодых ученых «Современные направления теоретической и практической медицины»
(Воронеж, 2005, 2006), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" (Воронеж, 2007).
Результаты исследования публиковались в материалах 20го конгресса Европейского колледжа нейропсихофармакологии (Вена, 2007), XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), XIV съезда психиатров России (Москва, 2005) Всероссийской школы молодых психиатров РОП (Суздаль, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией имени Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье личности в меняющемся обществе» (Калининград, 2007), межрегиональных научно- практических конференций молодых ученых «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006), межрегиональных научно-практических конференций "Актуальные вопросы психиатрии и медицинской психологии" (Воронеж, 2005, 2006, 2007)
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1- в издании, рекомендованном ВАК, 6- в центральной печати, 1- в международном издании (Journal of the ECNP).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Основная часть работы изложена на 173 страницах машинописного текста, в котором приведены 11 таблиц и 25 рисунков, содержит список литературы из 176 источников.
Проблема коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и злокачественных новообразований
Высокая распространенность тревожно- депрессивных состояний, отмеченная рядом авторов, изучавших психическое состояние больных злокачественными опухолями (Галиуллина С.Д., 2000; Гиндикин В.Я., 2000; Смулевич А.Б., 2003, 2007; Костиченко И.В, 2004; Касимова Л.Н. и соавт., 2007; Chiaramella A., Poli Р., 2001), объясняется наличием уникального сочетания патогенных факторов.
Первое- семантика диагноза злокачественного новообразования является тяжелой психической травмой (Менделевич В.Д., 2001). По мнению Смулевича А.Б. (2003), онкологическое заболевание может расцениваться как «острый общезначимый стресс» в понимании МКБ - 10, а психогенные расстройства у онкобольных- как посттравматическое стрессовое расстройство в общемедицинской практике.
Второе- онкологическая патология сопровождается рядом симптомов (астения, интоксикация, боли), способствующих развитию соматогенных психических расстройств (Семке В.Я. и соавт., 1990; Непомнящая Н.И., 1998; Пасов В.В., 2001; Staats P.S., 1999). Chiaramella A., Poli P. (2001) описывают следующие связанные с заболеванием факторы риска развития депрессии у больных раком: отдаленные стадии заболевания, функциональные ограничения, болевой синдром, нарушения питания, эндокринные сдвиги, неврологические нарушения.
Третье- процесс комплексного лечения злокачественных новообразований не безразличен для психического состояния пациентов. «Калечащие» операции с исходом в косметический дефект являются дополнительным источником дистресса (Гиндикин В.Я., 2000; Менделевич В.Д., 2001). Прием таких препаратов, как кортикостероиды, опиаты, химиотерапевтические средства, рекомбинантные интерфероны, противовирусные и противогрибковые средства, является фактором риска ятрогенных депрессий (Смулевич А.Б., 2003; Chiaramella A., Poli Р., 2001).
Таким образом, генез аффективных расстройств у онкобольных представляется мультифакториальным. Ведущим фактором является семантика диагноза. Montgomery Ch. et al. (2003) с помощью специально разработанной математической модели продемонстрировали, что у 51% онкогематологических пациентов информация о диагнозе вызывает умеренный, а у 14%- выраженный дистресс с симптомами депрессии. Костиченко И.В. (2004) изучал взаимосвязи эмоциональных нарушений и структуры внутренней картины болезни у онкобольных с использованием методов психосемантики и обнаружил, что при выраженных эмоциональных отклонениях внутренняя картина болезни пациентов имеет депрессивный характер.
О существовании взаимосвязей между аффективными расстройствами и злокачественными новообразованиями было известно еще врачам древности. По мнению Гиппократа и Галена, рак возникал на почве «меланхолии» или «гипохондрии». Арабские врачи описывали обратное, соматопсихическое, взаимодействие - развитие ипохондрического синдрома при опухолях желудка (Малкина- Пых И.Г., 2007).
Представление о роли определенных личностных особенностей в развитии как злокачественных опухолей, так и коморбидных с ними депрессивных расстройств разделяется многими специалистами в области психосоматики (Гиндикин В.Я., 2000). Авторы, изучавшие типологию преморбидной личности больных злокачественными новообразованиями, выделяли в качестве «наиболее характерных» совершенно различные структуры индивидуальных особенностей- «депрессивную» (Biondi М. et al., 1996), эпилептоидную (Ромасенко В.А., Скворцов К.А., 1961), сенситивную (Hilakivi- Clarke et al., 1994). Определенный интерес представляет описание «личности типа А» в работе Гиндикина В.Я. (2000). Пациентам с данной структурой характера свойственны робость, застенчивость, низкая самооценка, тенденция к зависимым формам поведения, пессимизм, повышенная конформность и в то же время выраженная психическая ригидность в ситуации угрозы зависимым отношениям, то есть, один из вариантов личностных особенностей гипотимного круга.
Личностно-обусловленных форм реагирования
Личностно-обусловленные формы реагирования пациенток исследовались с использованием методики FPI (Freiburg Personal Inventory-Фрайбургский личностный опросник) в адаптации на русский язык, приведенной в издании (Райгородский Д.Я., 2006).
Методика FPI. содержит 12 шкал, предназначенных для диагностики состояний и свойств личности, которые имеют первостепенное значение для процесса социальной адаптации и регуляции поведения. Общее количество вопросов в опроснике - 114. Шкалы I- IX являются основными, или базовыми, а Х- XIIі производными, интегрирующими. Максимальный балл по каждой шкале составляет 9, минимальный- 1.
Шкала I (невротичность) характеризует уровень невротизации личности. Высокие оценки соответствуют выраженному невротическому-синдрому астенического типа со значительными психосоматическими нарушениями.
Шкала II (спонтанная агрессивность) позволяет выявить и оценить склонность к спонтанным аффективным колебаниям и импульсивным-формам поведения. Высокие оценки свидетельствуют о. выраженной эмоционально- волевой неустойчивости, создающей предпосылки для импульсивного поведения.
Шкала IIL (депрессивность) дает возможность диагностировать признаки, характерные для депрессивного синдрома. Высокие оценки по шкале соответствуют наличию этих признаков в эмоциональном состоянии, в поведении,- в отношениях к себе и к социальной среде.
Шкала IV (раздражительность) позволяет судить о склонности к эксплозивному реагированию на внешние воздействия. Высокие оценки свидетельствуют о склонности к эксплозивному реагированию.
Шкала V (общительность) характеризует как потенциальные возможности, так и реальные проявления социальной активности. Высокие оценки позволяют говорить о наличии выраженной потребности в общении и постоянной готовности к удовлетворению этой потребности.
Шкала VI (уравновешенность) отражает устойчивость к стрессу. Высокие оценки свидетельствуют о хорошей защищенности к воздействию стрессовых факторов обычных жизненных ситуаций, базирующейся на уверенности в себе, оптимистичности и активности.
Шкала VII (реактивная агрессивность) имеет целью выявить наличие признаков стремления к доминированию, целенаправленной агрессии, свойственных личностным расстройствам стенического круга (паранойяльная, эпилептоидная, возбудимая психопатии). Высокие оценки свидетельствуют о склонности агрессивно относиться к социальному окружению и выраженном стремлении к доминированию.
Шкала VIII (застенчивость) отражает предрасположенность к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации, протекающему по пассивно-оборонительному типу. Высокие оценки по шкале отражают наличие тревожности, скованности, неуверенности, следствием чего являются трудности в социальных контактах.
Шкала IX (открытость) позволяет характеризовать отношение к социальному окружению и уровень самокритичности. Высокие оценки свидетельствуют о стремлении к доверительно-откровенному взаимодействию с окружающими людьми при высоком уровне самокритичности. Оценки по данной шкале могут в той или иной мере способствовать анализу искренности ответов обследуемого при работе с данным опросником, что соответствует шкалам лжи других опросников.
Шкала X (экстраверсия - интроверсия). Высокие оценки по шкале соответствуют выраженной экстравертированности личности, низкие -максимальной интровертированности.
Шкала XI (эмоциональная лабильность). Высокие оценки указывают на неустойчивость эмоционального состояния, проявляющуюся в частых колебаниях настроения, повышенной возбудимости, раздражительности, недостаточной саморегуляции. Низкие оценки могут характеризовать не только высокую стабильность эмоционального состояния как такового, но и хорошее умение владеть собой.
Шкала XII (маскулинизм- феминизм). Высокие оценки свидетельствуют о преобладании в поведении маскулинного варианат тендерного стереотипа (рационализм, стеничность, агрессивное стремление к достижению, реагирование по внешнеобвиняющему типу), низкие-фемининного варианта (ориентация на эмоциональный комфорт, мягкость, пассивность, уступчивость, интерперсональная сенситивность).
При анализе результатов исследования1 прежде всего оценивается достоверность ответов на основании балла по шкале IX (открытость). Оценка в 3 балла и менее говорит о недостаточной открытости обследуемого, стремлении к диссимуляции переживания и недостоверности результатов по другим шкалам, что делает данные непригодными для анализа. Оценка в 7 баллов и более говорит о низкой самооценке обследуемого, его чрезмерной самокритичности, а возможно- и о стремлении к аггравации состояния, что не исключает достоверности полученных данных, но требует их тщательного сопоставления с клиникой.
Оценка выраженности симптомов тревоги и депрессии у больных раком молочной железы с использованием стандартизированных
При определении исходных значений показателей шкал тревоги и депрессии Гамильтона было выявлено, что у 100% обследованных пациенток имелись симптомы тревоги и депрессии различной степени выраженности. Распределение больных по выраженности симптомов депрессии, согласно стандартным критериям для шкалы HDRS, отражено на рис.1. Из представленных на рис. 2 данных видно, что у 93% обследованных больных наблюдалась умеренная и выраженная тревожная симптоматика.
Таким образом, у большинства обследованных больных отмечалась умеренная и выраженная симптоматика как тревоги, так и депрессии, что соответствует результатам клинико- психопатологического исследования.
Уже из приведенных выше клинико- описательных данных видно, что между различными нозологическими вариантами тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, имеются различия .в выраженности симптомов тревоги и депрессии. Результаты оценки выраженности симптоматики тревоги и депрессии с использованием стандартизированных шкал подтверждают это предположение.
На рис. 3 отражены средние значения общего балла шкалы HDRS-показателя выраженности симптомов депрессии- у больных с различными вариантами тревожно- депрессивных расстройств. 1251Q 20 -л1 15-I І 1oJю ология ? Смешанная тревожная и депрессивная реакция ? Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Органическое тревожно-депрессивное расстройство
Выраженность симптомов депрессии при различных вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.
Из представленных на рис.3 данных видно, что наиболее выраженная симптоматика депрессии отмечалась при смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации, а наименее выраженная- при смешанном тревожном и депрессивном расстройстве. Непсихотическое смешанное тревожное и депрессивное расстройство органической этиологии занимало промежуточное положение между этими группами.
На рис. 4 отражены средние значения общего балла шкалы HARS-показателя выраженности симптомов тревоги- у больных с различными вариантами тревожно- депрессивных расстройств. вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию. Из представленных на рис.4 данных видно, что наиболее выраженная симптоматика тревоги отмечалась при смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации, а наименее выраженная-при непсихотическом смешанном тревожном и депрессивном расстройстве органической этиологии. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство занимало промежуточное положение между этими группами.
Таким образом, по данным стандартизированных рейтинговых шкал состояние больных со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, характеризовалось выраженной (субпсихотической) симптоматикой как тревоги, так и депрессии, состояние больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством-умеренно выраженной симптоматикой тревоги и легкой симптоматикой депрессии (с доминированием тревожной симптоматики), состояние больных с непсихотическим тревожным и депрессивным расстройством органической этиологии- легко выраженной симптоматикой как тревоги, так и депрессии с некоторым доминированием депрессивной симптоматики. Полученные результаты полностью соответствуют клиническому впечатлению.
Анализ результатов исследования личностно-обусловленных форм реагирования больных раком молочной железы
Результаты определения показателей уровня качества жизни пациенток с РМЖ, перенесших мастэктомию, интерпретировались нами для всех обследованных больных как единой выборки, поскольку a priori в формирование качества жизни вносит вклад не только психическое состояние пациенток, но и их физическое самочувствие и не поддающиеся учету индивидуально- и социально- психологические факторы, что не позволяло ожидать значимых различий в показателях уровня качества жизни у пациенток с различными клиническими вариантами тревожно-депрессивных расстройств.
Оказалось, что все показатели качества жизни у обследованных нами больных РМЖ, перенесших мастэктомию, существенно снижены в сравнении с локальными нормами для г. Воронежа. В-наибольшей степени снижены показатели, связанные с психологической составляющей качества жизни,- «Социальное функционирование» (до 22,3 % от значения для здоровой популяции), «Психическое здоровье» (до 26,1 % от значения для здоровой популяции), «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (до 33,6% от значения для здоровой популяции), «Жизненная активность» (до 51,7% от значения для здоровой популяции). Полученные результаты отражены на рис. 13.
Из приведенных данных следует, что у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, в большей степени страдают психологические, чем физические аспекты качества жизни. Снижение уровня социального и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, можно связать с тенденциями к уход от контактов, пассивно - оборонительному реагированию, высокой социальной тревожностью, выявленными при исследовании личностно-обусловленных форм реагирования пациенток, снижение жизненной активности- с девитализацией, фатализмом и пессимизмом, обусловленными имеющейся тревожно - депрессивной симптоматикой, снижение уровня психического здоровья - с общим эмоциональным неблагополучием.
Данное подтверждение подкрепляется результатами анализа взаимосвязей показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, а именно, балльных оценок отдельных симптомов шкал HARS и HDRS и показателей опросника SF- 36, отраженными в табл. 7.
Таблица 7. Результаты анализа взаимосвязей показателей выраженности отдельных симптомов тревоги-и депрессии и показателей уровня качества
Из приведенных в табл. 7 данных видно, что между выраженностью некоторых симптомов тревоги и депрессии и значениями ряда показателей качества жизни существуют статистически значимые (р 0,05), сильные и средней силы отрицательные взаимосвязи. Следовательно, снижение ряда показателей качества жизни напрямую или через посредство индивидуально - психологических особенностей обусловлено «имеющимися у больных РМЖ тревожно - депрессивными расстройствами. Это совпадает и с имеющимися литературными данными, согласно которым, эмоции страха и отчаяния являются, одним из основных источников затруднений в реабилитации пациенток с РМЖ, одной из основных причин их отказа от участия в реабилитационных программах. Тем самым, адекватное лечение тревожно депрессивных расстройств оказывается необходимым условием повышения качества жизни и успешной реабилитации больных РМЖ на отдаленных этапах терапии основного заболевания.
Таким образом, в .результате изучения личностно- обусловленных форм реагирования, структуры внутренней картины болезни, показателей качества жизни и их взаимосвязей с выраженностью симптомов тревоги и депрессии у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выявлено следующее.
1. Структура" личностно- обусловленных форм реагирования больных РМЖ, перенесших мастэктомию, имеет отчетливо дезадаптивную направленность, так как подразумевает фаталистическую позицию, пессимистическое видение перспектив, поведение избегания в условиях социальных контактов, неспособность отстаивать собственные интересы и добиваться личностно- значимых целей, отказ от социальной и эмоциональной поддержки и-, в конечном счете, -капитуляцию перед болезнью и ее последствиями. Основной вклад в формирование данных особенностей, реагирования на окружающее вносит хронизированная тревожно- депрессивная симптоматика.
2. Структура внутренней картины болезни больных РМЖ, перенесших, мастэктомию, характеризуется, доминированием дезадаптивных типов отношения к болезни- депрессивного, тревожного, сенситивного и (у части больных) обсессивно- фобического, что говорит о ее формировании под непосредственным влиянием имеющихся у больных тревожно-депрессивных расстройств.
![Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4230/189402.png "Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс] Ткаченко Николай Тимофеевич")