Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Актуальность проблемы психической реабилитации больных после мастэктомии (обзор литературы) 9
- Пограничные психические расстройства в современной онкологии 10
- Основные причины приобретенных деформаций молочных желез 18
- Психические нарушения у больных после операций по поводу рака молочных желез 20
- Пластические операции - показания, виды и прогноз 23
-Резюме , 29
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования... 31
-Клиническая характеристика наблюдаемых больных 31
- Клинико-психопатологические и психологические методы исследования 35
-Общеклинические методы исследования 42
- Хирургические методы лечения больных 45
ГЛАВА 3 Хирургический аспект лечения и его результаты у больных раком молочных желез 51
ГЛАВА 4 Психическое состояние больных раком молочных желез до и после оперативного лечения 63
ГЛАВА 5 Лечение психических нарушений у больных с приобретенными дефектами молочных желез 84
Заключение 98
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список используемой литературы 119
- Основные причины приобретенных деформаций молочных желез
- Пластические операции - показания, виды и прогноз
- Клинико-психопатологические и психологические методы исследования
- Хирургические методы лечения больных
Введение к работе
Актуальность исследования. В течение последних десятилетий внимание исследователей привлекает рост удельного веса больных с пограничными психическими расстройствами в структуре психической заболеваемости (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996, Чуркин А.А., 2001, Александровский Ю.А., 2001.).
В генезе пограничных психических расстройств наряду с социально-бытовыми, экологическими, психогенными факторами имеют значение и соматические заболевания (Дмитриева Т.Б., 1998, Смулевич А.Б., 2000).
Исследования психического состояния пациентов с
онкологическими заболеваниями указывают на широкую
распространенность психопатологических нарушений,
обусловленных комплексом тесно связанных между собой психогенных и соматогенных факторов (Марилова Т.Ю., 1985; Васиянова В.В. 1996; Kunkel Е., 1999; Ficarra V., 2000).
Осознание пациентом диагноза злокачественного
новообразования превращает сам факт заболевания в глобальную психическую травму, приводящую к формированию психических нарушений психогенно-реактивного характера (Ивчук В.П., 1988; Гузев А.Н., 1991; Smith Е. et al. 1993; Maninger Н., 1994).
Злокачественные опухоли молочных желез являются основными причинами оперативных вмешательств, приводящих к дефектам или полному удалению последних (Денисов А.Е. 1998, Helnis С.Р. 2003).
Деформации и дефекты молочных желез тяжело отражаются на психическом состоянии пациента, особенно в репродуктивном возрасте (Карвасарский Б.Д. 1990, Барденштейн Л.М. 1997, Liebowitz M.R. 1994).
Возможность восстановления форм молочных желез всегда имеет определенные границы. Частично эту задачу позволяет решить проведение реконструктивных операций с использованием разнообразных донорских зон и протезов (Акопян И.Г. 1999, McGregor J. P. 2000).
В настоящее время во всем мире проводится огромное количество маммапластик по эстетическим показаниям (Адамян А.А., 2000; Вишневский А.А. 1999; Золтан Я.,1999;_Дее8 T.D., 1984;
*ОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА \
»*%Щ\
MacKissock P.K., 1991; Bostwick I., 1993; Marchac D., 1999; Strombeck I.O., 2001 Goldwin R., 2003). Нужно сказать, что так называемые эстетические показания в определенном смысле связаны с наличием депрессивных расстройств.
R.CKessler et al. (1997) обнаружили, что удельный вес больных, у которых проявления депрессии нарушают их привычный образ жизни, увеличивается от 18,1% группы пациентов с так называемой "малой" депрессией до 53,2% у больных с "большим" депрессивным расстройством.
По мере нарастания тяжести депрессии снижается продуктивность трудовой деятельности, что оценивается количеством сокращенных и пропущенных по субъективной оценке состояния болезни рабочих дней (Михайлова В.В. 1998, Thase М-Е., 1999). Что авторы связывают с недостаточной выявляемостью депрессивных состояний в обще-медицинской практике.
Цель исследования. Выявление особенностей психических расстройств у женщин до и после радикального лечения рака молочной железы и разработка патогенетически обоснованных принципов психофармакотерапии в комплексной реабилитации пациенток в раннем и отдаленном периоде после выполненной операции.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и динамику психических нарушений до и после оперативного лечения у больных со злокачественными новообразованиями молочных желез.
-
Выявить факторы, влияющие на развитие психических нарушений у женщин со злокачественными новообразованиями молочных желез.
-
Выяснить влияние хирургической коррекции послеоперационных дефектов молочных желез на психическое состояние женщин.
-
Оценить влияние психофармакотерапии на клинические проявления психических нарушений у женщин со злокачественными новообразованиями молочных желез.
-
Разработать метод коррекции психопатологических изменений у больных с раком молочных желез с определением наиболее рациональной тактики ведения больных в до- и послеоперационном периоде.
Научная новизна полученных результатов. На
репрезентативном клиническом материале было проведено клинико-психопатологическое изучение психических расстройств, наблюдающихся у пациентов, оперированных по поводу рака молочной железы.
Проведена оценка роли преморбидных личностных особенностей, соматогенного и психогенного факторов в формировании психических нарушений у данной группы больных.
Полученные данные, позволяют представить синдромальную структуру выявляемых психических расстройств в виде тревожно-депрессивного, астено-депрессивного, астено-ипохондрического и обсессивно-фобического синдромов.
Оценена эффективность различных методов трансплантации при закрытии приобретенных дефектов молочных желез.
Обосновано применение современных методов коррекции психических расстройств у больных со злокачественными новообразованиями молочных желез в до и после операционном периоде.
Практическая значимость полученных результатов. 1. Выявленные и описанные психические расстройства у больных с опухолями молочной железы дают возможность своевременно и правильно диагностировать их в структуре основного заболевания, а также позволяют существенно облегчить разработку методик комплексного лечения данной категории пациентов, с использованием психофармакотерапии, направленной на коррекцию возникающих пограничных психических расстройств.
-
Разработано оптимальное планирование психофармакотерапии в зависимости от психических нарушений, вида оперативного вмешательства и послеоперационного дефекта, у больных со злокачественными опухолями молочных желез.
-
Доказана целесообразность коррекции психического состояния больных с раком молочных желез на различных этапах лечения основного заболевания.
4. Полученные результаты позволят оптимизировать
комплексный подход к лечению больных со злокачественными
новообразованиями молочных желез, облегчить психическую
реабилитацию и в значительной степени повысить качество жизни
таких больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Обнаружение злокачественных опухолей молочной железы всегда приводит к формированию пограничных психических расстройств различной степени выраженности.
-
Лидирующее место среди этих расстройств у больных раком молочной железы занимают астенические и неврозоподобные расстройства в составе тревожно-депрессивного синдрома.
-
Разной степени выраженности переживания, обусловленные возникшим опухолевым поражением молочной железы, служит основой для развития большинства депрессивных, тревожных, обсессивно-фобических расстройств.
-
Радикальное удаление злокачественных опухолей молочных желез приводит к образованию обширных дефектов, требующих выполнения сложных восстановительных операций, что является дополнительным психотравмирующим фактором и в части случаев с депрессивным и тревожным ожиданием результатов.
-
Применение психофармакотерапии уменьшает число больных с тревожно-депрессивными проявлениями в послеоперационном периоде после радикальных и реконструктивных операций на молочной железе.
6. Предложенная схема комплексного лечения используется в
клинике при ведении больных со злокачественными
новообразованиями молочных желез.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице, а также в хирургических и онкологических отделениях московских городских клинических больниц скорой помощи №33, № 40 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Публикации. Опубликовано 3 научные работы по материалам, представляемой к защите диссертации.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 118 отечественных и 121 иностранную работу. Текст диссертации изложен на 120 страницах компьютерного текста (шрифт - Times New Roman, размер - 14, интервал - 1,5), иллюстрирован 9 таблицами, 14 рисунками, 6 диаграммами и 5 клиническими примерами.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич Ярема) и на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ (зав. кафедрой, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Борис Дмитриевич Цыганков).
Основные причины приобретенных деформаций молочных желез
С учетом множества патогенных для психики факторов у онкологических больных резко возрастает риск суицидальных тенденций (Stiefel F., Volkcnad М., Breitbart W., 1989; Leorca R., Blanco G., 1991; Filibcrti A., 1992; Stefanek M. et al., 1994).
Онкологическая патология справедливо рассматривается как один из наиболее тяжелых в соматическом плане факторов, существенно влияющих на психическую деятельность и приводящих к возникновению соматогенных психических расстройств. Осознание пациентом диагноза злокачественного новообразования превращает сам факт заболевания в глобальную психическую травму, ведущую к формированию психических нарушений психогенно-реактивного характера (Ивчук В.П., 1988; Гузев А.Н., 1991; Smith Е. et al. 1993; Maninger II., Moser К., 1994).
Трудно переоценить значение такого стрессорного фактора как мысль о возможной скорой мучительной смерти, не говоря уже о процедуре помещения в стационар, операции, неизвестности,,постоянной неопределенности в своей судьбе. Психические расстройства разной степени выраженности при онкологических заболеваниях — явление частое, наблюдаемое как психиатрами, психологами, так и самими онкологами (Скворцов К.А., 1961; Асмолов А.Г., 1985, Гнездилов А.В., 1988; Гузев А.И., 1990; Colombier М., 1992; Porter M.R., et al, 1995; Thomas L.,1998).
В некоторых случаях, особенно при раке поджелудочной железы, депрессия может быть одним из ранних, даже предшествующим другим, симптомом основного заболевания (Joffe R.T., 1986). В этих случаях на первом плане в картине депрессивных расстройств стоит выраженная тревога, сопровождающаяся предчувствием приближающейся смерти (Fras J., 1967; Gorzynski J., 1982).
С одной стороны, диагноз онкологического заболевания, зачастую звучащий для пациента как приговор, превращает один лишь факт постановки диагноза в мощнейшую психическую травму, способную оформиться в психические нарушения психогенно-реактивного характера (Ивчук В.П., 1988; Гануев Ш.Х., 1991; Менделевич В.Д., 1994; Csef Н., 1992). С другой стороны, онкологическая патология является одной из самых тяжелых в соматическом плане, влияющей на психическую деятельность больного и приводящей к формированию соматогенных психических расстройств (Купченко Л.Г, Гузев А.Н., 1991; Шиповников Н.Б., 1991; Hill J., Stratton С, 1991).
В.П. Осипов (1923) ставит поражение половых органов в ряд причин возникновения душевных расстройств. О. Бумке (1929) выделяет сексуальную сферу среди причин возникновения неврозов у людей различного возраста. Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход во многом, хотя и не абсолютно, зависят от особенностей и тяжести соматического заболевания (Спежневский А.В., 1988). Соматогеннії в своем развитии все реже проявляют себя собственно психотической симптоматикой, и чаще при хроническом соматическом заболевании перед психиатром развертывается картина расстройств пограничного уровня. В происхождении этих пограничных психических нарушений большая роль принадлежит взаимодействию таких факторов как личностный, возрастной, психогенный и собственно соматогенный (Коркина М.В., 1986).
По данным этих авторов, количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях. Это еще раз подтверждает то, что, во-первых, существуют некоторые отличительные особенности психических переживаний при онкологических заболеваниях, во-вторых, ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль (Марилова Т.Ю., 1989; Гузев A.M., 1991; JanyL., CsefH., 1993).
Анализируя вероятность формирования суицидального поведения у онкологических больных, Woodruff R. (1993), Холланд Дж. (1995) выделяют факторы, увеличивающие риск самоубийства: депрессия, существовавшие ранее психиатрические и личностные проблемы (суицидальные попытки или алкоголизации); фаза болезни, при которой больные психически эмоционально травмированы; плохо контролируемая боль; токсический делирий с измененным восприятия и суждением об окружающей и собственной личности и недостаточным контролем импульса; чувство изоляции и заброшенности семьей; плохой прогноз; поздние стадии заболевания. В зависимости от психологического статуса больных, стадии заболевания и этапа реабилитации значение этих факторов различно. Тем ие менее, суицидальный риск наиболее тесно связан с уровнем депрессивной симптоматики (Конончук Н.В., 1990).
Частота психических нарушений при онкологической патологии, по мнению различных авторов, зависит во многом от локализации и характера болезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других параметров (Гнездилов А.В., 1979). Однако, не только локализация и характер онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений. Одну из значимых ролей играют такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего онкологическим заболеванием, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера (Zhao L., 1992).
В.А. Ромасенко и К.А. Скворцов (1961) определяют три периода, существенных для оценки психопатологических феноменов: начально-диагностический период, развернутая фаза и терминальная стадия рака.
У тех пациентов, у которых в преморбиде отмечаются черты активности, стеничности, в клинической картине на диагностическом этапе преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных пациентов на первый план выступает депрессивная симптоматика.
На этапе поступления в клинику происходит некоторое снижение интенсивности переживаний. Тут преобладающими являются такие психопатологические феномены как тревожно-депрессивный, дисфорический, тревожно-ипохондрический синдромы. Предоперационный зтап характеризуется резким подъемом интенсивности психогенных переживаний. Страх возможной гибели в процессе предстоящей операции становится преобладающим (Aragona М., Muscatello M.R., 1997).
К настоящему времени есть веские основания полагать, что серо-тонинергическая дисфункция играет важную роль в возникновении как депрессивных, так и тревожных нарушений. Клиническим выражением этого является достаточно высокая степень коморбидности хронически протекающих депрессий и расстройств тревожного ряда (панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, социальных фобий, посттравматического стрессового расстройства). Частота их сочетания, по данным ряда исследователей, достигает 75-80% (Roy-Byrne Р., 1996; Markowitz J.С. и соавт., 1992; Zinbard R.E. и соавт., 1994; Shores М.М. и соавт., 1992).
По данным M.R. Liebowitz (1993), тревога является существенным компонентом депрессивного состояния и встречается у 2/3 пациентов с различными депрессивными заболеваниями.
Пластические операции - показания, виды и прогноз
При выполнении радикальных резекций всем пациенткам производилась стандартная лимфодиссекция, идентичная таковой при операции Пейти-Диссона.
Основным критерием для определения объема удаляемых тканей по первичному очагу в первую очередь является размер опухолевого узла и локализация в квадрантах молочной железы, а также размеры и конфигурация груди.
При опухолях локализованных во внутренних квадраЕгтах удаление лимфоузлов 1, 2 и 3 уровней регионарного метастазирования выполнялось из дополнительного разреза в подмышечной области, а при опухолях, расположенных на границе верхних и нижних квадрантов молочной железы, операция проводилась с удалением опухоли одним блоком с лимфоузлами зон регионарного метастазирования.
При более поздних стадиях рака молочной железы также отмечается тенденция к выполнению органосохраияющих операций при условии уменьшения опухоли в первичном очаге на фоне предшествующей химио-гормонотерапии (Акопян И.Г., 2000).
Для установления стадии процесса по первичному очагу мы учитывали лишь размеры опухоли, полученные при пальпации, и не изменяли ее в зависимости ни от визуальных методов исследования, ни от гистологического изучения удаленных препаратов.
Органосохраняющие операции иногда выполнялись по показаниям не соответствующим клинической целесообразности - в случаях категорического отказа больных от радикальной мастэктомии. Этим пациенткам были выполнены органосохраняющие операции как этап в комплексном лечении рака молочной железы.
Второй этап лечения предполагает непосредственную реконструкцию молочной железы. Во время удаления жировой клетчатки из подмышечной области выделялся сосудистый пучок мышцы. Затем больную поворачивали на бок. На коже подмышечной области на границе верхней и средней трети наносили точку вхождения сосудистого пучка в мышцу. По имеющемуся образцу, повторяющему форму раны на грудной клетке, очерчивали границы лоскута. Расположение верхнего края будущего лоскута зависило от величины дефекта, подлежащего закрытию. Толщина мышцы уменьшается по направлению к нижним отделам, поэтому, чем ниже от места входа сосудистого пучка в мышцу проводится горизонтальный разрез, определяющий границу лоскута, тем тоньше он будет.
Двигательный нерв, присоединяющийся к сосудистому пучку на 3 - 4 см до его вхождения в мышцу, выделяли вместе с сосудами. Вертикальный разрез кожи продолжали по намеченным контурам вниз, выделяя передне-внутренний край широчайшей мышцы спины и слегка выворачивая его кнаружи. При таком положении отчетливо виден сосудистый пучок, идущий по внутренней поверхности мышцы. Для предотвращения возможности соскальзывания кожно-жировой части лоскута с наружной поверхности мышцы, его предварительно подшивают кетгутом.
Затем производили рассечение тканей вдоль нижней границы лоскута. Предварительно тупым и острым путем мобилизовали внутреннюю поверхность мышцы вместе с листком прикрепленной к ней фасции от подлежащих тканей, что позволяло контролировать сосудистую сеть подсекаемого блока тканей. Подкожное удаление центрального сектора молочной железы может привести к западению соска. Это исправляется за счет придания некоторой сферичности лоскуту несколькими кетгутными стежками мышцы с уменьшением длины стежка от центра к периферии. Шести больным под кожу ареолярно-сосковой зоны ротировалась малая грудная мышца. Для этого рассекали ее у места прикрепления к клювовидному отростку лопатки, выделяли, разворачивали кнаружи и подшивали в виде бугорка под ареолой. Рану зашивали с оставлением вакуумного дренажа. Операция переносилась больными хорошо, в том числе вследствие быстрой функциональной и психологической реабилитации этих больных.
Из 75 выполненных нами операций серьезных осложнений, существенно влияющих на психику пациенток не отмечено. Небольшие краевые некрозы возможны, но они не ухудшают косметический эффект операции.
Благодаря аутотрансплантиции сложного составного лоскута с включением широчайшей мышцы спины больные функционально восстанавливались гораздо быстрее, длительность лимфорреи уменьшалась до 6 суток.
Мы далеки от мысли, что таким способом можно излечить данную группу больных, однако улучшить качество жизни возможно.
В заключении необходимо отметить: Применяемая аутопластическая операция позволяет сократить сроки функциональной реабилитации больных и уменьшает риск развития постмастэктомического синдрома и длительной лимфореи, а также перемещение лоскута на инфицированные и подвергшиеся иммуносупрессии ткани в сочетании с антибактериальной терапией позволяет добиться приживления аутотранстплантата первичным натяжением. Этому способствует также отсутствие натяжения тканей, неизбежное для операций Холстеда и Пейти, а также хорошее автономное кровоснабжение и иннервация лоскута.
В отдаленный период отмечено уменьшение объема молочных желез у 33 % оперированных, фиброзная контрактура встречалась у 1% пациенток, у 2% обследованных были небольшие боли и тяжесть в грудных железах. Косметический результат был устойчивым у 56 (74,6%) оперированных в течение 1 года наблюдения.
Клинико-психопатологические и психологические методы исследования
Психотерапия и наружное протезирование не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы груди является основным средством реабилитации после операции (Демидов В.П. с соавт., 1993; Jonsson СО. с соавт., 1984). Пластика груди не мешает адъювантной терапии и не влияет на прогноз (Блохин С.Н. с соавт., 1997; Малыгин Е.Н. с соавт., 1997; Webster D. et al., 1984). Потребность в восстановлении груди выказывают 7% женщин пожилого и 38% женщин более молодого возраста (Колобов СВ. 1999, Акопян И.Г. 2001, August D. et al., 1994).
Успешная хирургическая пластика груди, как оказалось, практически устраняет постмастэктомический психо-социальный дефект - этот основной инвалидизирующий фактор (Коренькова Е.В. 2001, Боровиков A.M., 2003 Krusser J.L 2004). (83,3%) больных из 96 получили комбинированное и комплексное лечение. Если первые годы мы при I и у нескольких больных II стадией проводили только хирургическое лечение (16 больных), то в последующие годы, начиная с 16 стадии проводили гормонохимиотерапию или химиотерапию по схеме CMF. Всем больным (кроме 2 из-за отказа), которым предполагалась органосохраняющая операция при наружных локализациях опухоли в предоперационном периоде проводили гамма-терапию ускоренным ритмом 20 Грей за 5 фракций - 73 больных (76,7%).
При всех внутренних локализациях опухоли, имеющейся у 21 (21,9%) женщины в зону облучения включалась парастернальная область. У 13 больных Па и Иб, Ша и Шб стадией, где первичный очаг был близок к 5 см и более выполнялась гамма-терапия дробным ритмом до СОД 40-45 Грей.
Всем больным с 16 стадией и выше в послеоперационном периоде лечение дополнялось химиотерапией или гормонотерапией. В комплексное лечение 6 больным Шб стадией включалась овариэктомия. Это обусловлено наличием эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани.
Небольшой группе больных- 9 человек (9,3 %) с опухолями молочной железы размерами Т2 , а также всем больным из группы Тз проводилась дистанционная гамма-терапия для получения клинического эффекта в виде уменьшения размеров опухоли и создания условий для выполнения радикальной резекции. В одном случае получена почти полная регрессия первичного очага. Одномоментная пластика молочных желез Показанием для одномонентной реконструкции молочной железы с помощью пересадки собственных тканей является желание женщины восстановить грудь сразу после удаления молочной железы.
Суть оперативного вмешательства состоит в том, что выкраивают часть широчайшей мышцы спины, так чтобы мышца получала адекватное кровоснабжение. Затем проводят мышцу на место удаленной молочной железы, располагая ее так, чтобы создать максимально естественный контур молочной железы. В первые 3-4 недели после операции необходимо избегать тяжелой физической нагрузки. У анализируемых нами больных радикальная резекция молочной железы с аутопластикой широчайшей мышцей спины выполнялась у 75 человек. Она включала в себя два этапа. этап предполагает хирургическое вмешательство, направленное на излечение онкологического заболевания. Данную операцию возможно выполнять только при узловых формах рака молочной железы, а также при расположении опухоли вне центрального или нодареолярного секторов. Поскольку эти операции проводились при пальпируемых опухолях, то она производилась с иссечением кожи над опухолью.
Радикальная резекция включала. -уцаленис не менее одного квадранта молочной железы; -иссечение фасции большой грудной мышцы; -иссечение участка кожи над опухолью; -обязательное иссечение нодареолярного центрального сектора с сохранением кожи ареолярно-сосковой области и удаление всех трех уровней регионарного метастазирования (подключичная, подмышечная, подлопаточная клетчатка). Показаниями к выполнению радикальных резекций молочной железы с аутотастикой являлись: -узловые формы рака молочной железы; расположение опухоли не менее чем в 2см от края ареолы (исключается расположение рака в центральном секторе молочной железы); моноцентричность опухоли молочной железы исключением мультицентричности ее не только пальпаторно, но методами визуального контроля; отсутствие осложненного местного процесса (воспаление, изъязвление); получение лечебного эффекта предоперационной химиолучевой терапии при размерах опухолевого узла до 6 см и информированное согласие больной на операцию.
Удаление центрального сектора необходимо в связи с наличием обширного интрадукталыюго компонента опухоли (ЕІС - extensive intraductal component), который дает от 10 до 30% местного рецидива рака (Van Dong, 1989). По первичному очагу удаляется не менее одного квадранта молочной железы с кожей над опухолью, с фасцией, покрывающей большую грудную мышцу.
При выполнении радикальных резекций всем пациенткам производилась стандартная лимфодиссекция, идентичная таковой при операции Пейти-Диссона.
Основным критерием для определения объема удаляемых тканей по первичному очагу в первую очередь является размер опухолевого узла и локализация в квадрантах молочной железы, а также размеры и конфигурация груди.
При опухолях локализованных во внутренних квадраЕгтах удаление лимфоузлов 1, 2 и 3 уровней регионарного метастазирования выполнялось из дополнительного разреза в подмышечной области, а при опухолях, расположенных на границе верхних и нижних квадрантов молочной железы, операция проводилась с удалением опухоли одним блоком с лимфоузлами зон регионарного метастазирования.
При более поздних стадиях рака молочной железы также отмечается тенденция к выполнению органосохраияющих операций при условии уменьшения опухоли в первичном очаге на фоне предшествующей химио-гормонотерапии (Акопян И.Г., 2000).
Для установления стадии процесса по первичному очагу мы учитывали лишь размеры опухоли, полученные при пальпации, и не изменяли ее в зависимости ни от визуальных методов исследования, ни от гистологического изучения удаленных препаратов.
Органосохраняющие операции иногда выполнялись по показаниям не соответствующим клинической целесообразности - в случаях категорического отказа больных от радикальной мастэктомии. Этим пациенткам были выполнены органосохраняющие операции как этап в комплексном лечении рака молочной железы.
Хирургические методы лечения больных
Таким образом, ремерон обладает выраженной тнмоаиалептической активностью при терапии депрессий тяжелой и средне-тяжелой степени, что с учетом минимальной степени выраженности побочных эффектов позволяет рекомендовать его при лечении депрессий у больных оперированных по поводу злокачественных новообразований молочных желез.
Ноотропные средства (сермион 10 мг, ноотропил 0,8г) применялись для купирования астенических нарушений (выявлены у 30 человек основной группы). Наиболее важными проявлениями действия ноотропов являются активация интеллектуальных и мнестических функций, повышение способности к обучению и улучшение памяти. Они в той или иной степени стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга.
Характерным свойством ноотропов является их антигшюксическая активность. Способность уменьшать потребность тканей в кислороде и повышать устойчивость организма к гипоксии характерна в той или иной степени для всех ноотропных препаратов.
Механизм действия ноотропных средств изучен недостаточно. Пирацетам имеет по химической структуре сходство с ГАМК и может рассматриваться как производное этой аминокислоты, являющейся основным центральным тормозным неґіромедиатором. Однако в организме пирацетам в ГАМК не превращается и содержание ГАМК в мозге после применения пирацетама не повышается. Вместе с тем в относительно больших дозах и при повторном введении пирацетам способен усиливать ГАМК-ергические тормозные процессы. Таким образом, не исключаются ГАМК-ергические элементы и значение ГАМК-ергических процессов в механизме действия пирацетама. Имеет значение, вероятно, влияние ноотропных средств на другие неиромедиаторные системы мозга, в том числе на глутаматергические процессы, на синтез дофамина и уровень норадреналина. ЛечебЕшй эффект транквилизаторов при вегетативных дисфункциях, как правило, наиболее отчетлив при пароксизмальных вегетативных нарушениях. Следует отметить, что вегетативные расстройства лучше редуцируются при наличии сложной структуры состояний с полиморфными висцеровегетативными компонентами и яркими эмоциональными проявлениями. В этих случаях в равной степени купируются как симпатико-адреналовые, так и вагоинсулярные нарушения. При вегетативных нарушениях постоянного характера терапевтическое действие транквилизаторов бывает не столь четким и выраженным.
Под воздействием транквилизаторов прежде всего исчезают расстройства засыпания, характерные для различных невротических и неврозоподобных состояний, в первую очередь для невротических расстройств. В этих случаях в результате общего успокоения быстрее наступает ночной сон, хотя выраженный собственно сомнолентный эффект, сходный с действием барбитуратов, когда наступивший сон носит как бы насильственный характер, у большинства транквилизаторов отсутствует. Подтверждением этого является отмечаемая у большинства больных тесная связь транквилизирующего эффекта с ускорением засыпания.
Интрасомнические расстройства в процессе лечения транквилизаторами изменяются, так же как и нарушения засыпания, в основном только в случае выраженного транквилизирующего влияния. Редукция расстройств ночного сна идет при этом в направлении уменьшения диссоциировашюсти, раздробленности сна (сопровождающегося обычно двигательным беспокойством) и ночных страхов.
Кроме влияния транквилизаторов на пресомнические и интрасомнические расстройства, у ряда лиц может отмечаться усложнение имеющихся или появление новых постсомнических расстройств в виде утренней сонливости, а также просоночной дезориентации и речедвигательных нарушений. Особого внимания заслуживает сонливость в дневное время, наблюдающаяся у некоторых больных в процессе лечения транквилизаторами. Для снятия аффективных наслоений и вегетативных расстройств использовались:сибазон (5-30 мг/сут.), элениум (10-40 мг/сут.).
На фоне проводимой терапии у пациентов улучшился ночной сон с появлением чувства отдыха после пробуждения, снизилась утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, улучшилось общее самочувствие. Отмечалась положительная динамика по шкале Гамильтона. Пациенты расценивали свое состояние как улучшающееся.
При терапии ипохондрических состояний выбор препаратов зависел от особенностей ипохондрических расстройств. Так, при астено-ипохондрических состояниях (7 человек) назначался эглонил (200-600 мг/сут.). Для купирования аффективных реакций и вегетативных нарушений использовались транквилизаторы - рудотель (10-30 мг/сут.), элениум (10-40 мг/сут.). На фоне проводимой терапии снижались различные неприятные ощущения не только во всем теле, но и в области операции, пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшалась тревога и фиксированЕюсть больных, улучшался сон. По психометрическим тестам в послеоперационном госпитальном периоде отмечалась положительная динамика. Пациенты оценивали свое состояние как стабильное, результаты операции как удовлетворительные и хорошие.
При обсессивно-фобическом синдроме (2 человека) назначались атаракс (25 -100 мг/сут.), ксанакс ( 500 мкг-Змг/сут.) в связи с хорошим противо-тревожным и вегетонормализующим действием. Назначался сонапакс(10 -100 мг/сут.), леривон( 15-90 мг/сут.)
На фоне проводимой терапии снижалось беспокойство пациентов, чувство страха. Нормализовался сон, общее самочувствие. Пациенты шли на операцию без прежней тревоги, в послеоперационном периоде выражали уверенность в благоприятном исходе. Психометрические тесты также подтверждали улучшение.
Для дополнительного противотревожного и усиления седативного действия использовались транквилизаторы - ксанакс (500 мкг-4 мг/сут.), сибазон (5-30 мг/сут.). Результатами лечения явились не только нормализация настроения, снижение тревоги, но и улучшение общего самочувствия, появилась уверенность в благоприятном прогнозе.
Послеоперационный период в основном протекал гладко, и даже если были осложнения (например, напюение послеоперационной раны), пациенты относились к этому достаточно спокойно с убежденностью в улучшении. Большинство пациентов отметили свое состояние как удовлетворительное.
Общим в оценке полученных результатов явился факт достаточно гладкого протекания послеоперационного периода, что позволило сократить госпитальный этап в реабилитации (в среднем он составил 12+4), а также повысить степень удовлетворенности результатами операции (75% больных достаточно высоко оценили лечение) и улучшить качество жизни пациентов.
