Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на достаточно высокую эффективность современной психофармакотерапии, до 30% психически больных остаются резистентными к проводимому лечению (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М В., Акименко МА, 2003), а эффективность лечения наркомании с длительностью ремиссии более 1 года составляет, по разным оценкам, от 5 до 12% (Пятницкая И.Н., 1994; Сердюкова Н.Б., 2000; Vidjak N., 2003). Это диктует необходимость поиска и разработки дополнительных (к традиционным) методов лечения в психиатрии (Колюцкая Е.В., 2002; Смулевич А.Б., 2002; Rauch S.L. et al., 2002) В ряде случаев, при отсутствии результатов от всех известных на сегодняшний день методов консервативной терапии, прогрессирующем течении заболевания и инвалидизации больного в системе комплексного лечения используется нейрохирургическая коррекция (Цимбалюк В И. с соавт., 1997; Шустин В:А. С соавт., 1997; Гайдар Б.В. с соавт.,'2001; Sachdev P. etal., 2001; Dougherty D.D. et al., 2002).
В настоящее время в клинической практике применяются щадящие стереотаксические методы, позволяющие достигать необходимого результата при минимальном повреждении мозговой ткани (Гельдер М. с соавт., 1999; Аничков А.Д, 2001; Binder D.K., Iskandar BJ., 2000). Потребность в нейрохирургических вмешательствах при малокурабельных психических расстройствах составляет в кашей стране, как минимум, 150-170 операций в год (Шустин В.А. с соавт., 1997), однако, в действительности подобные операции проводятся крайне редко, в том числе, по мнению А.В.Корзенева (2001), и из-за сохраняющегося предубеждения перед использованием хирургических методов в психиатрии. Основным «упреком» в адрес применения нейрохирургических методов в системе комплексного лечения пси-'
ГОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА {
хических расстройств является возможность формирования психоорганического синдрома вследствие деструкции мозговой ткани при операции (Абель И.В., 2003). В то же время, по результатам катамнестического обследования прооперированных психически больных показано отсутствие существенных личностных нарушений после стереотаксических оперативных вмешательств (Шамрей В.К., 1991; Шустин В.А с соавт., 1997; Valen-stein E.S., 1986; Irle Е. et al, 1998). Впрочем, этот вопрос и на сегодняшний день остается решенным не до конца.
В последние годы функциональные методы нейрохирургии используются в психиатрии, в основном, в комплексной терапии малокурабель-ного обсессивно-компульсивного синдрома в рамках разных нозологических форм (Корзенев А.В., 2001; Dougherty D.D. et al, 2002), а также при лечении опиатной наркозависимости (Луцик А.А. с соавт., 1999; Поляков Ю.И. с соавт., 2002). В нашей стране изучение катамнеза больных с фар-макорезистентными психическими расстройствами, в комплексной терапии которых применялась стереотаксическая коррекция, представлено ограниченным количеством публикаций, причем, оценка эффективности лечения чаще всего проводится с нейрохирургических позиций (Аскаров А.М., 2001; Панаськов АВ. с соавт., 2001; Холявин А.И., 2001). Недостаточно освещены вопросы динамики обсессивно-компульсивного синдрома и синдрома зависимости от опиондов после оперативного вмешательства, а также вопросы социальной адаптации больных в отдаленном послеоперационном периоде (Шамрей В.К., 1991; Шустин В.А с соавт., 1997; Сафонов Е.А с соавт., 2002).
Целью работы явилось изучение отдаленного катамнеза у лиц с ма-локурабельными психическими расстройствами, в комплексной терапии которых применялись стереотаксические оперативные вмешательства.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Изучить катамнез больных с фармакорезистентными обсессивно-фобическими расстройствами после стереотаксической нейрохирургической коррекции.
Проанализировать катамнестические показатели у лиц с синдромом зависимости от опиоидов после двусторонней цингулотомии.
Сопоставить выраженность психоорганических проявлений у больных с фармакорезистентным обсессивно-компульсивным синдромом и у наркозависимых лиц до и после функциональной нейрохирургической коррекции.
Провести сравнительный анализ морфо-функциональных характеристик состояния головного мозга больных с малокурабельными психическими расстройствами до и после стереотаксических оперативных вмешательств.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с малокурабельными обсессивно-фобическими расстройствами и с синдромом зависимости от опиоидов, в комплексной терапии которых применялась стереотаксическая нейрохирургическая коррекция. При этом, изучалась не только динамика обсессивной симптоматики и наркотической зависимости в отдаленном послеоперационном периоде, но и общая тяжесть психического состояния, а также социальная адаптация больных после операции. Выявлено, что отдельные психоорганические проявления отмечаются у больных с малокурабельными психическими расстройствами еще до оперативного вмешательства, а в отдаленном послеоперационном периоде они существенно не нарастают. С помо-
щью современных методов диагностики (МРТ, ПЭТ и др.) показана низкая травматичность стереотаксических методов, а также отсутствие существенного нарастания органических изменений головного мозга у больных с фармакорезистентным обсессивно-комлульсивным синдромом и опиатной наркозависимостью после функциональной нейрохирургической коррекции.
Практическая значимость работы.
Изучение эффективности применения стереотаксических методов нейрохирургической коррекции, при малокурабельных психических расстройствах подтвердило возможность их применения (с учетом строгого соблюдения показаний) в комплексной терапии данных расстройств. Результаты проведенных исследований способствуют оптимизации прогноза состояния лиц с фармакорезистентным обсессивно-компульсивным синдромом после функциональной нейрохирургической коррекции.
Установлено, что проведение стереотаксических оперативных вмешательств больным с малокурабелыгыми психическими расстройствами возможно лишь в условиях специализированного многопрофильного стационара с привлечением разных специалистов (психиатров, нейрохирургов, неврологов, нейрофизиологов, психологов и др.) при условии строгого соблюдения клинических показаний и этико-юридических норм.
Подтверждена необходимость дальнейшего изучения (с помощью инструментальных методов) изменений в структурах лимбической системы головного мозга при малокурабельных психических расстройствах для более обоснованного выбора «структур-мишеней» при планировании сте-реотаксической коррекции, особенно - при лечении злокачественных форм наркозависимости.
Основные положения, выносимые на зашит,
Использование функциональных нейрохирургических методов в комплексной терапии малокурабельных обсессивно-фобических расстройств способствует уменьшению выраженности психических нарушений и повышению качества социальной адаптации больных.
Применение методов стереотаксической нейрохирургической коррекции способствует, в ряде случаев (при строгом соблюдении критериев отбора больных), повышению эффективности комплексной терапии малокурабельных форм опиатной зависимости. При этом показания к использованию данных методов в лечении наркозависимых больных требуют дополнительного изучения.
Выраженность психоорганической симптоматики после стереотаксической нейрохирургической коррекции малокурабельных психических расстройств существенно не нарастает.
Апробация работы и реализация полученных результатов.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Война и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания платной медицинской помощи в амбулаторных условиях» (Санкт-Петербург, 2002), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-
Петербург, 2003), научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003).
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ. Материалы диссертации реализованы в НИР № 4.03.172. п. 12. Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями J факультета на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, а также в практической работе нейрохирургического отделения НИПНИ им. В.М.Бехтерева.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 201 странице (из них 132 страницы машинописного текста), иллюстрирована 19 таблицами, 37 рисунками и 11 клиническими наблюдениями, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 230 источников (125 отечественных и 105 иностранных), 6 приложений.
