Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Синдром ночной еды – определение, распространенность, диагностика 10
1.2. Особенности клинической картины синдрома ночной еды 16
1.3 Анализ подходов к лечению синдрома ночной еды 32
Выводы главы 1 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Общая характеристика обследованных больных 40
2.2 Методы исследования 45
2.4. Методы статистической обработки материала 48
ГЛАВА 3. Классификация синдрома ночной еды. Частота встречаемости синдрома ночной еды в различных группах 50
3.1 Особенности клинической картины синдрома ночной еды у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 50
3.2 Клиническая типология синдрома ночной еды у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 56
Выводы главы 3 61
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ динамики показателей выраженности синдрома ночной еды в процессе лечения 62
4.1 Динамика показателей выраженности тревоги, депрессии и синдрома ночной еды в процессе дифференцированной терапии 62
4.2 Сравнительный анализ показателей выраженности тревоги, депрессии и синдрома ночной еды в различных группах 63
4.3 Анализ динамики ангедонии среди пациентов с синдромом ночной еды и тревожно-депрессивными расстройствами при дифференцированной фармакотерапии .74
4.4 Анализ катамнестических данных об эффективности проводимого лечения. Клинические примеры 75
Выводы главы 4 82
Заключение 84
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Особенности клинической картины синдрома ночной еды
- Клиническая типология синдрома ночной еды у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами
- Сравнительный анализ показателей выраженности тревоги, депрессии и синдрома ночной еды в различных группах
- Анализ катамнестических данных об эффективности проводимого лечения. Клинические примеры
Особенности клинической картины синдрома ночной еды
A.Stunkard, описавший в 1955 г. СНЕ, подчеркивал, что данное состояние является полиэтиологичным, чрезвычайно снижает эффективность программ по коррекции веса, а также связано с возникновением тревожно-депрессивных расстройств и вероятностью появления нежелательных явлений в процессе терапии. Предполагалось, что описанное поведение является специфичным для некоторых страдающих ожирением лиц ответом на стресс, связанным с нарушением ритмической активности организма [Stunkard A. et al., 1955].
Данное сообщение не вызвало широкого интереса, и впоследствии на протяжении десятилетий в литературе чрезвычайно редко упоминался как СНЕ самостоятельно, так и связанные с приемами пищи временные паттерны.
Лишь в 1999 году выходит статья [Birketvedt et al., 1999], посвященная поведенческим и нейроэндокринным характеристикам пациентов, страдающих СНЕ. С этого момента отмечается повышение интереса к данной проблеме. В современной литературе активно обсуждается необходимость выделения синдрома в качестве отдельной категории, его клиническая валидность, возможность специфической терапии. СНЕ включен в DSM-V как пример состояний в разделе Eating Disorder not Otherwise Specified (EDNOS). Идет активная дисскуссия о включении синдрома в раздел МКБ-11 [Striegel-Moore et al., 2009].
Интерпретация данных частоты встречаемости СНЕ сложна из-за методологических различий, заключающихся, главным образом, в диагностике проявлений данного синдрома. В более ранних исследованиях имеются данные о том, что в общей популяции СНЕ встречается с частотой 0.5–1.5% а среди популяции с ожирением - у 15–25%, [Kuldau J, Rand C., 1986; Rand C, Kuldau J., 1993; Rand CS, Macgregor AM, Stunkard AJ., 1999]. Некоторые исследователи считают, что в ряде работ частота встречаемости СНЕ завышена [Cleator J. et al, 2012; Allison K.C. et al, 2005; Lundgren J.D. et al, 2006].
В исследованиях по изучению пациентов с ожирением частота встречаемости СНЕ достигает 75%, особенно высоки данные показатели среди пациентов специализированных стационаров [Aronoff N.J., 2001; Napolitano M.A. et al, 2001; Adami G.F. et al., 1999] и в бариатрической хирургии [Allison K.C. et al, 2006; Colles S.L., 2007]. Исследование пациентов с сахарым диабетом второго типа также демонстрирует высокую частоту встречаемости данного синдрома [Allison K.C. et al, 2007].
Был также проведен анализ распространенности СНЕ среди страдающих синдромом нервной булимии (СБН). Были обследованы пациенты, соответствующие критериям диагностики СБН, из них 31% жаловались на эпизоды ночных примов пищи, а 17% соответствовали диагностическим критериям СНЕ. Пациенты с СБН и коморбидным СНЕ имели более высокий ИМТ, принимали большее количество лекарств, в том числе снотворных, имели более высокие показатели бессонницы [Antelmi E. et al, 2013].
При исследовании выборки пациентов, страдающих депрессией, было установлено, что СНЕ диагностируется у 21.3%. При этом у пациентов, имеющих СНЕ, установлены более высокие показатели тревоги, более выраженные расстройства сна и более высокий ИМТ. Авторы данного исследования предполагают, что существует комплексная связь между СНЕ и депрессий, и что всех больных с симптомамми депрессии необходимо обследовать на наличие проявлений СНЕ [Kucukgoncu S. et al, 2014].
Несмотря на то, что расстройства пищевого поведения традиционно считаются «женским» заболеванием, частота встречаемости данных состояний среди мужчин также значима [Цивилько М.А. и соавт., 2001; Брюхин А.Е., Ушкалова А.В., 2007]. Это характерно и для изучаемого в данной работе СНЕ. В двух исследованиях показано, что СНЕ достоверно чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин [Aronoff N.J. et al, 2001; Grilo C.M., Masheb R.M., 2004] в то время как в других не было обнаружено достоверных отличий по полу [Striegel-Moore R.H. et al, 2009] .
Обширных кросс-культуральных эпидемиологических исследований СНЕ не проводилось. Большинство исследований проведены в США. Там установлено, что симптомы СНЕ достоверно чаще присутствуют среди черного населения [Grilo C.M. et al, 2004; Striegel-Moore R.H. et al, 2004; 2006]. Проявления СНЕ также были изучены в Швеции [Ceru-Bjork C. et al, 2001], Австралии [Colles S.L. et al, 2007], Германии [Rein A.K. et al, 2007], Новой Зеландии [Latner J.D. et al, 2004] и Дании [Andersen G.S. et al, 2004].
При сравнительном анализе [Striegel-Moore et al., 2009] перечисленных исследований было установлено, что частота встречаемости данного проявления чрезвычайно разнится от 3.8% до 55%. Причина таких различий, вероятно, кроется в методологических особенностях каждого исследования и отсутствии единых критериев диагностики.
В исследованиях показано, что СНЕ достоверно чаще встречается среди молодых людей (18-30 лет), реже, среди пожилых, и совсем редко среди детей [Striegel-Moore R.H. et al, 2006].
Таким образом, анализ частоты встречаемости синдрома ночной еды в популяции затруднен и ограничен упомянутыми выше диагностическими и методологическими расхождениями [Allison K.C. et al, 2008; Wadden T.A., Foster G.D., 2001; Wadden T.A., Phelan S., 2002].
Имеются данные о том, каким образом различия в диагностических подходах влияют на частоту диагностики СНЕ [de Zwaan M. et al, 2006]. Из общей выборки пациентов, предъявляющих жалобы на переедание во второй половине дня и ночью и нарушения сна различной степени выраженности 13.2% соответствовали развернутым диагностическим критериям СНЕ [Birketvedt et al., 1999], 57.5% каждую ночь просыпались и принимали пищу, 76.4% принимали более 25% и 45.3% более 50% суточного объема пищи после ужина.
В 1955 году, когда в литературе появлось первое описание СНЕ [Stunkard et al, 1955], из всех видов пищевых расстройств была известна только нервная анорексия. Вследствие того, что СНЕ был описан как синдром у лиц, страдающих ожирением, необходимости в разработке дифференциальной диагностики не было [Striegel-Moore et al., 2009].
По мере эволюционирования определения СНЕ было установлено, что данный синдром относится именно к группе расстройств пищевого поведения, а не к расстройствам сна. Таким образом, стала очевидна необходимость различать СНЕ и прочие виды расстройств пищевого поведения со схожими клиническими проявлениями [Striegel-Moore et al., 2009].
Во многих исследованиях [Striegel-Moore et al., 2009] в качестве критерив исключения для пациентов предлагались нервная булимия и синдром «пищевых кутежей», хотя другие авторы указывают на высокую частоту коморбидности данных состояний с СНЕ. При углублении исследований стало очевидно, что СНЕ встречается у людей не только страдающих лишним весом, но и с нормальной массой тела [Striegel-Moore et al., 2009], при этом появилась необходимость в исключении больных нервной анорексией.
Среди критериев исключения в большинстве проводимых исследований как правило фигурируют: все другие расстройства пищевого поведения, психотические состояния, злоупотребление психоактивными веществами, соматические заболевания, способные повлиять на аппетит и сон. Не уточняется, однако, чем продиктованы именно такие критерии: либо СНЕ не может быть диагностирован при перечисленных состояниях (что не соответствует действительности, т.к. имеются данные об исследованиях СНЕ, например, у больных шизофренией [Palmese L.B. et al, 2011]), либо такие критерии соответствуют конкретным целям каждого отдельно взятого исследования.
Клиническая типология синдрома ночной еды у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами
Вторая диагностическая составляющая СНЕ заключается в определении объема и калорийности принятой в вечернее время пищи. В литературе пороговое значение калорийности колеблется от 25% до 50% суточного объема [Striegel-Moore et al., 2009]. Striegel-Moore et al. (2006) при анализе пищевых дневников репрезентативной выборки граждан США установили, что использование критерия в 25% ежедневного рациона по сравнению с 50% более чем в два раза увеличивает частоту диагностики вечерней гиперфагии. В уже упомянутом исследовании, включавшим 18-летних девочек было установлено, что только 1.6% из них употребляли 50% суточного объема пищи после ужина [Striegel-Moore et al, 2004].
В литературе также не существует четких критериев, необходимых для диагностики частоты встречаемости вечерней гиперфагии при СНЕ. Большинство исследоватетей обозначают вечернюю гиперфагию как «обычный» привычный пищевой поведенческий паттерн [Rogers N.L. et al, 2006] и до 50% [O Reardon et al, 2004; Allison K.S., Ahima R.S. et al, 2005; O Reardon et al, 2006; Boston R.C. et al, 2008]. Некоторые считают, что симптом должен присутствовать большинство дней в неделю [Boseck et al, 2007].
В заключении можно отметить, что нерешенными остаются проблемы диагностики вечерней гиперфагии с учетом индивидуальных и культуральных особенностей времени приемов пищи, а также возможная необходимость градации объема потребляемой еды (от 25% до 50% суточной нормы), что имеет важное значение для диагностики и ведения СНЕ [Striegel-Moore et al., 2009].
Значимой проблемой диагностики также остается разграничение вечерней и ночной гиперфагии. Вопреки очевидности различий клинической картины переедания в вечернее и ночное время, основная часть исследователей объединяет понятия вечерней и ночной гиперфагии при диагностики СНЕ [Birketvedt et al, 1999; O Reaerdon et al, 2004; Allison et al, 2005, 2006; Lundgren et al, 2006; Freidman et al, 2006]. Другие исключают ночное переедание из СНЕ [Colles et al, 2007; Ceru-Bjork et al 2001; Gluck et al, 2001; Napolitano et al, 2001; Adami et al, 2002].
Под ночной гиперфагией понимают пробуждения ночью, связанные с чувством голода и необходимость в приме пищи для засыпания [Striegel-Moore et al., 2009]. Ночные приемы пищи долгое время связывали лишь с расстройствами сна, и определяли как поедание пищи без осознания и контроля с последующим забыванием [American Sleep Disorder Association, 1990]. В противоположность описанным состояниям пациенты с СНЕ осознают ночные приемы пищи и помнят о них утром.
В некоторых исследованиях критерий ночной еды также признается обязательным для диагностики СНЕ, как и вечерняя гиперфагия. В части из них [Birketvedt et al., 1999] требуется наличие приемов пищи каждую ночь, в других критерии более мягкие: эпизоды ночных приемов пищи 3-4 раза в неделю.
Актуальные критерии диагностики СНЕ предпологают, что и вечернее переедание, и ночные приемы пищи, и сочетание того и другого могут быть в равной степени классифицированы как СНЕ. Однако, соотношение данных проявлений в клинической картины СНЕ остается спорным.
Анализ анкет 1481 человека с СНЕ показал, что основными критериями диагностики СНЕ являются вечернее переедание, ночные приемы пищи и инсомния, в то время как утренняя анорексия и поздний прием пищи утром или днем – дополнительными и менее значимыми [Allison K.C. et al, 2008].
Существует также мнение о том, что вечернее переедание и ночные приемы пищи являются одним проявлением СНЕ, и отличаются лишь степенью выраженности. Предлагается обозначение вечернего переедания как СНЕ, а ночное переедание – дополнительным фактором, увеличивающим тяжесть СНЕ [de Zwaan M. et al, 2006; Colles S.L. et al; 2007].
Существует мнение [Striegel-Moore et al., 2009], что популяция пациентов с СНЕ, включающая страдающих и вечерним и ночным перееданием слишком гетерогенна, что требует дальнейшего исследования механизмов и клинической картины данного синдрома.
Исследование валидизации критериев диагностики СНЕ показало, что именно приемы пищи в ночное время достоверно связаны с остальными критериями диагностики СНЕ. В то время как вечернее переедание такой связи не имеет, хотя частота его встречаемости достаточно высока. Авторы данной работы предполагают, что вечернее переедание является изолированным симптомом и не входит в структуру СНЕ [Allison K.C. et al, 2014].
Некоторые исследователи напротив, считают вечернее и ночное переедание частью единой клинической картины одного расстройства. На это указывают подсчеты совпадений ночного и вечернего переедания у одних и тех же пациентов. Например, при обследвании 106 пациентов, жалующихся на избыточное потребление пищи в вечернее время, было установлено, что лишь у 10 из них никогда не бывало ни одного эпизода подъема ночью с последующим приемом пищи. Вместе с этим 57,7% в равной степени демонстрировали клинику как вечернего, так и ночного переедания [de Zwaan et al., 2006].
В других же исследованиях, напротив, частота совпадений ночного и вечернего переедания оказывается незначительной. При обследовании пищевого поведения 215 пациентов, готовящихся к бариатрической хирургической процедуре установлено, что 23.7% отмечают у себя эпизоды только вечернего переедания, 7.2% - только ночную еду, и лишь 3.9% отмечали проявления и того и другого [Allison K.C., 2006].
При этом многие авторы указывают на связь между наличием ночных приемов пищи и проявлениями депрессии, а также снижением качества жизни. Подобная связь однако не была установлена для выборки пациентов с СПК, предъявляющих также жалобы на ночные приемы пищи [Grilo C.M. et al, 2004].
Таким образом, сегодня не существует единого убедительного критерия для разграничения или объединения ночного и вечернего переедания в качестве основного симптома СНЕ. Не установлено, являются ли данные проявления связанными или представляют собой клинически гетерогенные состояния.
Сравнительный анализ показателей выраженности тревоги, депрессии и синдрома ночной еды в различных группах
Опросник Гамильтона для оценки тревоги [Hamilton M., 1959] включает 14 пунктов, характеризующих различные проявления тревоги. Шкала дает возможность оценить выраженность эмоционального компонента тревоги, ее соматических и вегетативных проявлений. Длительность тестирования составляет примерно 15-20 мин.
Во время проведения обследования врач в форме, предусмотренной протоколом, задает пациенту вопросы, обозначенные в опроснике, и проводит оценку каждого проявления тревоги. Время оценки самочувствия определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Каждый пункт оценивается по 4 -бальной системе, суммарный балл может иметь диапазон значений от 0 до 56.
Общий балл, полученный сложением оценок по каждому пункту, позволяет судить о степени выраженности тревоги у пациента. Значения менее 17 баллов характеризуются как легкая выраженность тревоги, от 18 до 24 - как умеренная выраженность, а более 25 - как высокая.
Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) является надежным и валидным инструментом для оценки уровня депрессии на различных этапах лечения, обследование по шкале предусматривает стандартизированное клиническое интервью, проводимое опытным клиницистом [Hamilton M., 1960]. Шкала включает 21 пункт, отражающий различные компоненты депрессивных проявлений, однако общепризнанным является использование первых 17 пунктов в оценке депрессивных проявлений. Проведение тестирования сходно с описанным для шкалы HARS. Суммарный балл может иметь диапазон значений от 0 до 109. Балл менее 7 – отражает отсутствие депрессивных проявлений, от 8 до 13 - депрессию легкой степени выраженности, от 14 до 18 – умеренной степени, от 19 до 22 – высокой тяжести и от 23 – тяжелой депрессии.
Опросник NEQ был разработан в качестве скринингового метода для выявления и оценки СНЕ. Современная версия опросника состоит из 14 пунктов: утренний голод и время первого приема пищи, желание есть и возможность контролировать это желание до отхода ко сну и в ночные часы, процент объема пищи, принимаемый после ужина, выраженность инсомнии, частота ночных пробуждений и приемов пищи, расстройства настроения, осознанность ночных приемов пищи (оценки по данному пункту не включаются в сумму результатов и служат в целях дифференциальной диагностики с расстройством пищевого поведения, связанного со сном). Общий балл может составить от 0 до 52.
Шкала Снайта-Гамильтона представляет собой 14 пунктов самооценки различных аспектов оценки ангедонии. Предметом оценки является гедонистический тон ощущений и/или его отсутствие – ангедония. Шкала была сформирована таким образом, чтобы свести к минимуму культуральные, половые и возрастные факторы, потенциально способные повлиять на оценку данного состояния. Пункты шкалы связаны с действиями, которые совершают большинство людей с целью получить положительные эмоции: общение, хобби, книги, просмотр ТВ, еда, искусство и др.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием персонального компьютера. Матрица переменных вводилась и хранилась с помощью программы Microsoft Excel 2010. С помощью данной программы также проводилось создание графического представления данных в виде диаграмм, гистограмм и личностного профиля, в том числе усредненного. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета IBM SPSS Statistics 19 [Зайцев В.М. и др, 2003].
Соответствие выборки значениям нормального распределения было проанализировано с помощью критерия Колмогорова-Смирнова [Marsaglia G. et al, 2003].
Для общего описания данных были использованы меры центральной тенденции (среднее арифметическое, ошибка среднего) и оценки разброса (дисперсия, стандартное отклонение по выборке) [Ludbrook J., 2008]. Исходные данные (Д0) по всем шкалам и группам исследования были проверены на однородность. Для сравнения средних двух независимых выборок при нормальном распределении был использован двухвыборочный критерий Стьюдента, при распределении, отличающимся от нормального - критерий Манна-Уитни, при сравнении показателей частот - критерий f.
При оценке динамики показателей одной и той же выборки, различающихся по времени (т.е. для сравнения с Д0) мы использовали t-тест для зависимых выборок при нормальном распределении признака, и критерий Уилкоксона при распределении, отличающимся от нормального.
Так как большинство использованных в данном исследовании данных были измерены в непараметрических шкалах, для оценки наличия и выраженности корреляционной связи между переменными применялся коэффициент тау Кендалла. ГЛАВА 3. Клиническая типология синдрома ночной еды
При изучении СНЕ мы обратили внимание на отличие клинической картины синдрома в зависимости от наличия или отсутствия эпизодов именно ночных приемов пищи. На это также обращали внимание и многие авторы [Striegel-Moore et al., 2009], которые даже исключали вечернее переедание из критериев диагностики данного состояния.
Мы разделили выборку пациентов с СНЕ по признаку наличия/отсутствия ночных эпизодов приемов пищи и изучили особенности каждой группы: пол, возраст, показатели личности, тревоги, депрессии, ангедонии, а также провели корреляционный анализ данных.
Особенности характеристик пациентов с синдромом ночной еды и тревожно-депрессивными расстройствами
В выборке пациентов с СНЕ было 98 человек, прошедших все перечисленные в Главе 2 процедуры психопатологического, психологического и психометрического обследования.
Далее представлены данные анализа полученных переменных по выборке пациентов.
Среднее значение ИМТ по выборке составило 26,13±0,74, баллов что соответствует избыточной массе тела [Geissler P.J. et al, 2014]. На рис. 3.1 представлен анализ ИМТ различной степени выраженности в исследованной группе.
Из рис. 3.1 видно, что ни у одного из обследованных не обнаружен дефицит массы тела (ИМТ менее 18). Нормальные показатели массы тела были отмечены у 36% пациентов, примерно у такого же процента (39%) значения ИМТ указывали на избыточную массу тела. Ожирение (ИМТ более 30) было диагностировано у 25%. Также была установлена положительная корреляционная зависимость слабой степени выраженности (=0,160, p 0,05) между длительностью СНЕ и выраженностью ИМТ, что подтверждает значимость вклада данного типа пищевого расстройства в развитие ожирения.
Был проведен анализ показателей личностного профиля FPI среди лиц обследованной выборки с СНЕ. Результаты исследования представлены на рис 3.2.
Как видно из рисунка 3.2, от средних значений шкалы (4-6 баллов) отклонялись следующие характеристики: невротичность (8,27), депрессивность (7,21), раздражительность (7,10), общительность (3,37), уравновешенность (3,73), застенчивость (6,58), эмоциональная лабильность (6,50).
Среди обследованных были установлены черты, обуславливающие предрасположенность к невротизации, предполагающие склонность к астении, фиксации на соматических ощущениях, развитию психосоматических расстройств. Высокие оценки по шкале «депрессивность» обуславливают личностную склонность к снижению настроения, пессимистическому взгляду на события, апатии. Повышение показателей по шкале «раздражительность» предполагает наличие сложностей контроля эмоций при взаимодействии с социальным окружением, склонности к аффективным вспышкам, связанными с внешними событиями. Эти показатели комбинируются со снижением оценок по шкале «уравновешенность» и повышением – по шкале «эмоциональная лабильность». Эти характеристики лежат в основе снижения способности к саморегуляции эмоциональной сферы, подверженности колебаниям настроения,
Анализ катамнестических данных об эффективности проводимого лечения. Клинические примеры
Был назначен Агомелатин в дозе 25 мг в сутки на ночь. Обследование на D15: Пациентка сообщает об улучшении настроения, снижении количества ночных пробуждений до 1 за ночь. Во время одного пробуждения продолжает есть конфеты, ощущение утраты контроля сохраняется. Однако, количество съеденных конфет, по словам пациентки, стало гораздо меньше.
Отмечает улучшение сна и самочувствия в утренние часы. Посетила врача-диетолога, который назначил лечебный режим питания с целью снижения веса, но рекомендаций диетолога не придерживается, потому что уверена, что не сможет выдержать ограничений. HAM-D – 10; HAM-A – 13; NEQ – 22; SHAPS – 7
Обследование на D60: Пациентка отмечает улучшение ночного сна, нормализацию настроения, выраженное снижение тревоги. Пробуждения бывают однократно и не каждую ночь, во время пробуждений появляется желание есть, но пациентка способна его контролировать. Иногда во время пробуждений пьет воду. Утром пациентка чувствует себя отдохнувшей, завтракает каждый день, хотя не всегда есть аппетит.
В связи с улучшением состояния стала успевать на занятия в университете. Отмечает улучшение концентрации внимания, лучшее запоминание материала. За это время потеряла 3 кг. Готова придерживаться рекомендаций диетолога и оптимизировать режим дня. HAM-D – 7; HAM-A – 7; NEQ – 17; SHAPS - 4
Сообщает об отсутствии проблем с засыпанием, стабильном настроении и аппетите. Потеряла 7 кг, занимается в фитнес-клубе, придерживается назначенного диетологом режима питания. Полностью исключила из рациона сахар, готовит еду самостоятельно. Позитивно оценивает будущее, общается с друзьями, занимается учебой.
Клинический пример №2 Пациентка Е.В., 43 года, занимается бизнесом. Жалобы: повышенный аппетит после 17.00, плохой сон, постоянная усталость, навязчивые мысли о прошлом.
Из анамнеза: ИМТ 30, частые конфликты с супругом, в последние месяцы ставшие причиной вероятного развода. Жалобы появились около четырех месяцев назад.
Клиническая картина: Около 17.00 пациентка возвращается с работы домой, уже по дороге она думает о том, что голодна и представляет себе, какие блюда она будет есть. Как только приходит домой, первым делом идет на кухню (часто не помыв рук и не переодевшись). Она съедает что-то небольшое, например бутерброд, запивает чаем (пациентка объясняет, что это необходимо для того, чтобы немного заглушить голод). После этого она приводит себя в порядок, переодевается, делает домашние дела, готовит ужин для мужа. В процессе приготовления « перехватывает» небольшими кусочками еду, количество не контролирует, может одновременно есть соленое, сладкое, кислое, вкус еды не осознается.
Около 19.00 ужинает вместе с мужем. Съедает полноценное блюдо, как правило, мясо с гарниром. Потом пьет чай с десертом. После ужина убирает со стола, доедает все, что считает неудобным для хранения (например, половину котлеты, которую не доел муж). Вечером смотрит телевизор или работает с документами, параллельно ест сладкое: шоколад или печенье. Количество сладкого не контролирует, съедает настолько много, что появляется желание «заесть» чем-то соленым. Далее съедает второй ужин, состав которого зависит от конкретного желание съесть определенный продукт, около 22.00.
Ложится спать около 23.00, но не может заснуть из-за тревожных мыслей об отношениях с супругом. Часто прислушивается к тому, не звонит ли он кому-либо (подозревая мужа в измене). Временами пытается отвлечься, анализирует события дня, планирует дела на завтра. Примерно через час встает с ощущением голода, но идет на кухню и пьет только воду. Ложится в кровать, в этот момент снова приходят мысли об отношениях с мужем. Испытывает чувство вины, страх за свою судьбу, страх одиночества. Иногда посещают мысли о том, что жизнь прожила неудачно, ничего хорошего «не видела», никогда не была счастлива. С этими мыслями снова идет на кухню, съедает что-либо сладкое, пьет молоко. Потом возвращается в постель.
Таких циклов может быть около трех. Около 2 часов ночи пациентка засыпает, спит крепко. Утром встает по будильнику , чувствует себя невыспавшейся, уставшей, аппетита нет, пьет только черный кофе. Первый прием пищи принимает в середине дня (около 14 часов) на работе. HAM-D – 14; HAM-A – 19; NEQ – 37; SHAPS - 8
Психический статус: ориентирована верно, опрятна, заторможена, поза однообразна. Настроение изменчиво: когда говорит о ситуации в семье – плачет, через некоторое время смеется при смене обсуждаемой темы. Часто посещают неприятные мысли, связанные с мужем, от которых пытается отвлечься с помощью работы. Жалуется на затрудненное засыпание. Жалуется на настойчивое желание есть после 17.00, количество съеденного не контролирует. Переживает из-за внешности и возможных проблем со здоровьем из-за веса. Отмечает, что из-за своего состояния стала меньше времени общаться с подругами, перестала ходить в театр, что раньше очень любила. Обманов восприятия не выявлено. Мышление последовательное, логичное, склонна к излишней детализации. Память снижена, затруднено отсроченное воспроизведение слов. Внимание неустойчивое, быстро утомляется, испытывает сложности при смене вида деятельности.
