Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психическое здоровье при соматических заболеваниях (обзор литературы) 13
1.1. Теоретические и клинические аспекты психических расстройств при соматических заболеваниях 13
1.2. Механизмы взаимосвязи заболеваний опорно-двигательного аппарата и психических расстройств 23
1.3. Подходы к диагностике и оказанию специализированной психиатрической помощи больным с патологией опорно-двигательной системы 33
Глава 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Материал исследования (критерии отбора обследуемых больных) 48
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы исследования пациентов при определении их ортопедического статуса 53
2.2.2. Методы исследования психических расстройств при ортопедической патологии 53
2.3. Статистическая обработка полученных данных 58
Глава 3. Общая характеристика длительно лечащихся ортопедических больных 59
3.1. Конституционально-биологические и социальные характеристики больных с ахондроплазией 59
3.2. Конституционально-биологические и социальные характеристики больных с хроническим остеомиелитом 70
3.3. Особенности хирургического лечения ортопедических больных
3.3.1. Особенности хирургического лечения больных с ахондроплазией 83
3.3.2. Особенности хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом 87
Глава 4. Феноменология и систематика психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения 95
4.1. Основные подходы к формированию и оценке психических расстройств у ортопедических больных, находящихся в условиях специализированного стационара Состояние психики ортопедических больных при поступлении в стационар 101
Клиническая структура психических нарушений у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения 111
Клинико-динамическая характеристика психического состояния у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения 134
Особенности динамики непсихотических психических расстройств при ортопедических заболеваниях 134
Начальный этап формирования психических расстройств при длительно лечащейся ортопедической патологии 138
Этап комплексной послеоперационной реабилитации психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения 148
Клинико-динамическая характеристика невротических расстройств 157
Клинико-динамическая характеристика расстройств настроения 163
Клинико-динамическая характеристика расстройств личности 168
Особенности клинико-динамических характеристик психических нарушений в зависимости от происхождения ортопедической патологии 175
Клинико-динамическая характеристика невротических расстройств при ахондроплазии и
хроническом остеомиелите 175
Клинико-динамическая характеристика расстройств настроения при ахондроплазии и хроническом остеомиелите 179
Клинико-динамическая характеристика расстройств личности при ахондроплазии и хроническом остеомиелите 183
Оптимизация психиатрической помощи пациентам с длительными сроками ортопедического лечения 189
Программы коррекции непсихотических психических расстройств у ортопедических больных 210
Программа психотерапевтической коррекции 211
Программа психофармакологической коррекции 225
Программа комплексной (психотерапевтической и \ психофармакологической) коррекции 230
Глава 8 Результаты коррекции психического состояния у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения 233
8.1. Критерии оценки результатов коррекции психического состояния длительно лечащихся ортопедических больных... 233
8.2. Характеристика предвыписного этапа у ортопедических больных
8.2.1. Результаты коррекции психического состояния у пациентов с ахондроплазией. (клиническая динамика психопатологических расстройств) 236
8.2.2. Результаты коррекции психического состояния у пациентов с хроническим остеомиелитом (клиническая динамика психопатологических расстройств) 240
8.2.3. Анализ динамики экспериментально-психологических показателей у пациентов с ахондроплазией в процессе терапии 244
8.2.4. Анализ динамики экспериментально-психологических показателей у пациентов с хроническим остеомиелитом в процессе терапии 247
8.3. Динамика и факторный анализ психологических параметров в процессе терапии у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения 251
8.3.1. Динамика психологических параметров, по данным MMPI, у ортопедических больных до и после терапии психических расстройств 251
8.3.2. Результаты терапии психических расстройств у ортопедических больных на основе факторного анализа 255
8.4. Клинико-катамнестический анализ результативности терапии психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения 266
Заключение 278
Выводы 316
Практические рекомендации 321
Список использованной литературы
- Механизмы взаимосвязи заболеваний опорно-двигательного аппарата и психических расстройств
- Методы исследования пациентов при определении их ортопедического статуса
- Конституционально-биологические и социальные характеристики больных с хроническим остеомиелитом
- Клиническая структура психических нарушений у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. К настоящему времени накоплен значительный объем данных о широкой распространенности среди соматических больных психических расстройств (Смулевич А. Б., 2003; Александровский Ю. А., 2004; Зотов П. Б., 2005; Дороженок И. Ю., 2006; Дробижев М. Ю. и др., 2007; Кремлева О. В., 2007; Лебедева В. Ф., 2007; Семке В. Я. и др., 2007; Спринц А. М., 2007; Уманский С. В., 2008 и др.).
Несомненно, нарушения психики имеют место и у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения. Отличительной особенностью больных ортопедического профиля являются нарушения пропорциональности конечностей, а зачастую и скелета в целом. Это проявляется, не только хромотой, или более того, невозможностью передвигаться, трудностями самообслуживания, но и, в известной мере, обезображиваемостью внешнего вида, принимающего порой гротескные отталкивающие формы (Шевцов В. И. и др., 2003; Ларионова Т. А. и др., 2004; Амирасланов Ю. А., 2008). Роль этих психотравмирующих факторов возрастает при осознании своего резкого физического отличия (прежде всего карликовости, хронического течения гнойно-воспалительного процесса) от других людей (Аранович А. М. и др., 2001; Nacai T., 2005; Bailey J. A., 2007). Такая визуализация телесного дефекта нарушает психоэмоциональное равновесие и вызывает у больных стойкое опасение неприязненного, брезгливого отношения к себе со стороны окружающих (Шевцов В. И. и др., 2004; Батаков Е. А., 2008; Damsin J. P., 2007; Aldegheri, R., 2008).
Эта проблема становится более актуальной в связи с тем, что лечение ортопедической патологии, как правило, требует длительного нахождения в специализированном стационаре. Естественно, что оторванность от привычной среды обитания снижает качество жизни пациентов: резко ограничивает активную коммуникативную связь с «внешним» миром, способствует формированию у них образовательного и профессионального «дрейфа», глубокой дезадаптации в семье и обществе, нередко делая человека социальным иждивенцем (Стэльмах К. К., и др., 2005; Куценко С. Н., 2007). Адекватная реабилитация данного контингента призвана решать комплекс медико-социальных вопросов, поскольку около 80% больных составляют лица молодого и среднего трудоспособного возраста, и именно среди них отмечается высокий процент выхода на инвалидность (более 70%) (Линник С. А., 2007; Лыткина К. А., 2007).
Использование открытых Г. А. Илизаровым законов «адекватности кровоснабжения и нагрузки» и «о стимулирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей» позволили решить многие задачи оперативного лечения ортопедической патологии (Илизаров Г. А., 1954, 1968). Однако, ни им, ни его последователями, вопросы психического состояния пациентов в процессе длительного ортопедического лечения не рассматривались.
В современной научной литературе существуют лишь единичные публикации, посвященные изучению отдельных сторон психики при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (Хвостова С. А., 2001; Зубарева О. В., 2006; Сухобрус Е. А., 2006; Шапорев Д. Ю., 2007). Но, эти исследования не систематизированы, затрагивают лишь фрагментарные аспекты психопатологических расстройств у больных с костно-суставной патологией. В частности, не определены варианты взаимовлияний различных этиологических факторов и патогенетических механизмов патологических процессов в опорно-двигательной системе и психическом состоянии больных, и, как следствие, закономерности формирования и дифференциально-диагностической оценки выявляемых нарушений психики. Не описаны особенности клинических проявлений психических расстройств при длительно лечащейся ортопедической патологии, специфика их динамики на разных этапах хирургического лечения, и связанные с этим принципы организации и оказания эффективной комплексной психиатрической помощи.
Цель исследования.
Комплексное изучение психических нарушений у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения, условий и клинико-динамических закономерностей их формирования, как основы разработки, обоснования и дифференцированного использования различных видов реабилитационных программ.
Задачи исследования.
-
Изучить распространенность и клиническую структуру непсихотических психических расстройств с выделением патогномоничных симптомов, синдромов и коморбидных взаимосвязей психопатологических нарушений на всех этапах длительного лечения больных в условиях специализированного ортопедического стационара.
-
Дать сравнительный анализ психических расстройств при различных видах ортопедической патологии (ахондроплазия и хронический остеомиелит).
-
Выделить этиопатогенетические закономерности формирования психических нарушений у пациентов с длительно лечащимися ортопедическими заболеваниями.
-
Создать и апробировать интегративную модель психиатрической помощи больным с сочетанием ортопедической и психической патологии, включающую дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии.
-
Проанализировать динамику непсихотических психических расстройств у рассматриваемой категории больных в процессе параллельно проводимых курсов коррекции психического состояния и ортопедического лечения.
-
Оценить эффективность разработанных лечебно-реабилитационных программ у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1.При ортопедических заболеваниях, требующих длительных сроков лечения, выявляется высокая распространенность непсихотических психических расстройств, клиническая структура и динамика которых имеет тесную связь с происхождением патологического процесса в опорно-двигательном аппарате, тяжестью предшествующего хирургического вмешательства, течением настоящей послеоперационной реабилитации.
2.Нарушения психики у больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом носят пограничный характер, преимущественно, в форме расстройств невротического регистра, что позволяет рассматривать их как обратимые и делает необходимым проведение направленной симптоматической коррекции.
3.Реабилитационная стратегия специализированной помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами наиболее эффективно реализуется посредством дифференцированно используемых программ психотерапии и психофармакотерапии, проводимых параллельно с ортопедическим лечением, при тесном взаимодействии специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, психологов, травматологов-ортопедов).
Научная новизна исследования.
В настоящей работе впервые, на репрезентативном материале, проведено комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, клинико-катамнестическое, психологическое) исследование больных с патологией опорно-двигательного аппарата, в процессе их длительного лечения в условиях специализированного ортопедического стационара.
Очерчены этиопатогенетические механизмы взаимовлияний патологических процессов в опорно-двигательной системе и психического состояния больных. Выделены патогномоничные симптомы, значимые для формирования психопатологических расстройств (непосредственно физический недуг, боль, нарушение сна), а также ряд других дезадаптирующих детерминант длительного ортопедического лечения (наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации, гипокинезия, социальная депривация). Раскрыты системные подходы к образованию и динамике психических нарушений при ортопедических заболеваниях с позиций сомато-, психо- и социогенеза.
Установлена специфика непсихотических психических расстройств на разных этапах длительного хирургического лечения, зависимость клинической динамики психопатологических проявлений от количества и объема предшествующих оперативных вмешательств, течения послеоперационной реабилитации, своевременности и обоснованности психотерапевтического и психофармакологического пособия.
Впервые, с учетом длительных сроков ортопедического лечения, разработана модель психиатрического сервиса, включающего, наряду с непосредственно терапевтическим воздействием, широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий.
Оценка высокой эффективности психиатрической помощи свидетельствует, как о успешности реализации предложенных психо-, фармакотерапевтических и социо-реабилитационных стратегий, так и о улучшении состояния больного в целом и ортопедического статуса в частности.
Практическая значимость работы.
Предложенный алгоритм обследования (клинико-психопатологические, клинико-динамические, психологические, клинико-катамнестические методы) пациентов с длительными сроками ортопедического лечения впервые создает важную для практической клинической медицины возможность четкой квалификации непсихотических психических расстройств, своевременного их распознавания, лечения, оценки клинического и социального прогноза.
Выявленные у больных закономерности формирования, клинической структуры и динамики психических расстройств положены в основу определения возможностей и объема психиатрической помощи в условиях специализированного учреждения ортопедического профиля. Разработаны четкие принципы лечения и профилактики непсихотических психических расстройств при патологии опорно-двигательного аппарата, что позволяет реализовывать их параллельно с решением проблемы улучшения ортопедического статуса.
Интегративная модель лечебно-реабилитационных, психопрофилактических и психообразовательных мероприятий, включает в себя дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии и обеспечивает значительное повышение эффективности послеоперационной реабилитации лиц с ортопедической патологией, как непосредственно в ходе их длительного стационарного лечения, так и после его окончания, что, несомненно, в целом, приводит к улучшению качества жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений федерального и областного значения, а именно: Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» (г. Курган), Тюменской областной клинической больнице №1, Тюменском областном ортопедо-травматологическом центре при Тюменской областной клинической больнице №2, Тюменском протезно-ортопедическом предприятии. Включены в учебный план преподавания на кафедрах: ортопедии и травматологии, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». Подготовлено пособие для врачей «Клиника и лечение психических расстройств у больных ахондроплазией» (утверждено на секции по психиатрии Ученого совета МЗ РФ от 1 декабря 2004 г., протокол № 3).
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 2006), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007), всероссийской юбилейной научной конференции, посвященной 200-летию Казанского военного госпиталя (Казань, 2009), 43-й всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», посвященной 300-летию Сибирской губернии (Тюмень, 2009), всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции «Dny vedy» (Prahа, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции «Основные проблемы современной науки» (София, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), V Байкальской научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Докторантские чтения 2009: Медицинское познание в современном мире» (Саратов, 2009), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2010).
В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава» (12 марта 2010 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 24 июня 2010 г. (г. Томск).
Публикации.
По результатам исследования опубликовано 35 печатных работ, включая 7 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для докторских диссертаций.
Объем и структура диссертационной работы.
Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав основного содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована ____ таблицами, ____ схемами, ____ рисунками. Список использованной литературы включает 736 источников, из них 515 отечественных и 221 иностранных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (номер государственной регистрации 01.200906997).
Механизмы взаимосвязи заболеваний опорно-двигательного аппарата и психических расстройств
Интерес к психической сфере больных, страдающих различными соматическими заболеваниями, существовал с момента зарождения медицинской науки [88]. О том, что при любом заболевании страдает человек в целом, а значит, и его душа, было известно многим народам [40, 41]. Еще в греческой философии была распространенной мысль о влиянии души на тело. Платон в своем диалоге «Хармид» писал: «Величайшей ошибкой в лечение болезней является то, что есть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно неотделимо от другого — именно этого не видят греческие врачи, они никогда не видят целого ... тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет все как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека..., а душа должна лечиться особыми целебными разговорами... К целостности должны обратить свои заботы врачи, ибо там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой» [350]. Тесное переплетение и взаимовлияние соматических и психических расстройств дало возможность Д. Д. Плетневу (1927) постулировать положение, согласно которому: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений». По наблюдению А. Галатьяна (1946), психика, как функция наиболее тонкой и организованной материи, естественно, одна из первых реагирует на более или менее серьезные «непорядки» в соматической сфере.
В процессе эволюционного развития общества и науки, разворачивалась полемика о взаимоотношениях психических и соматических функций в организме. На заре XIX века появляются публикации о непосредственной роли соматических заболеваний в манифестации психических аномалий. В 1818 году немецкий психиатр J. Heinroth в своей публичной лекции ввел термин «психосоматика», объясняя многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. В 1822 году М. Jacobi, напротив, предложил понятие «соматопсихика», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении ряда психических расстройств. Однако далеко не сразу были выявлены основные закономерности и заложены теоретические основы исследований в этой области. Тормозящие влияние на развитие соматопсихиатрии оказывала сложившаяся тенденция к признанию исключительности психических расстройств, стремление рассматривать их в отрыве от болезненных процессов, протекающих в организме, игнорирование психосоматических факторов, а порой чрезмерное преувеличение роли наследственности; все это задерживало понимание взаимоотношений психики и сомы. Само направление «соматопсихиатрия» возникло в историко-медицинском аспекте, как антитеза одностороннему органоцентрическому восприятию болезни, которое отрывает человека от окружающего мира [169].
В начальный период изучения соматогенных психических расстройств главный акцент был сделан на психотическом уровне нарушений. В 1880 году М. Baillarger впервые описал психические расстройства, сопровождающие заболевания внутренних органов и острые немозговые инфекции, выделив их в группу «симптоматических психозов». Особо повышенный интерес к симптоматическим психозам у исследователей появился со второй половины XIX - начала XX века. Так выдающийся российский профессор С.С. Корсаков в частной психиатрии, изложенной во 2-м томе "Курса психиатрии" (1901), предлагает четыре варианта симптоматических психозов: лихорадочный бред, инфекционный бред, бред при коллапсе и астеническая спутанность. В немецких учебных психиатрических пособиях того времени уже можно было встретить специальные главы, посвященные связи соматических заболеваний и психических расстройств: «соматические причины помешательства», «психические расстройства при соматических заболеваниях» [637, 710].
За XX век «психосоматическая медицина» (аналог «психосоматики») проделала значительный путь развития - от понимания под психосоматическими расстройствами общеизвестной группы «классических» психосоматических заболеваний («Holy seven») до психосоматики в самом широком смысле [187, 301]. Все трудности взаимоотношений соматического и психического хорошо отразил в своих трудах Карл Ясперс: «Единство тела и души истинно как идея... Само это единство как объект познания остается смутным и непонятным, либо недоступным; но мы должны мыслить о нем как о единственной идее, способной придать должную направленность познанию жизни» [514, 515].
Дальнейшее развитие учения о соматопсихических взаимоотношениях шло путем усовершенствования их описаний и классификаций. Еще в 1940-х годах Р.А. Лурия писал, что нет только соматических и только психических болезней, а есть объединение этих сторон в каждой болезни. На большое практическое и теоретическое значение изучения психических расстройств при соматических заболеваниях указывали в своих работах отечественные исследователи: А.В. Снежневский (I960), Е.К. Краснушкин (1960), И.Г. Равкин (1965), Е.С. Авербух (1967), А.А. Портнов (1967), П.Ф. Малкин (1971), О.В. Кербиков (1971), А.Г. Наку (1971), Б.А. Целибеев (1972).
Как писал известный отечественный психиатр В.А. Гиляровский (1949): "Изучение соматогений весьма важно само по себе, эта обширная область знаний связана с нервно-психическими изменениями, интересующая не только психиатров, но не в меньшей мере и интернистов". Все процессы в организме взаимосвязаны. Любое изменение физиологических процессов всегда сопровождается психологическими сдвигами [260]. Изменение настроения, поведения, заострение характерологических черт больного являются самыми тонкими показателями, важными клиническими симптомами «неблагополучия общей ситуации в организме» [104, 445]. В.М. Банщиков и соавт. (1966) так описывали характерное для соматических больных душевное состояние: «Всем пациентам свойственны пониженное настроение и личностная переработка интрацептивных ощущений; больной склонен сравнивать свое состояние с тем, что было до заболевания». Поэтому с достаточным основанием A.M. Изуткин (1975) считал, что в психическом состоянии соматического больного развиваются дисгармонические процессы, приводящие к нарушению биосоциальной адаптации.
В отечественной литературе имеется множество работ, посвященных исследованию психики больных, страдающих сердечно-сосудистыми [51, 69, 82, 98, 130, 140, 141, 195, 223, 258, 342, 348, 375, 406-409, 420, 422, 433, 529], желудочно-кишечными [2, 47, 48, 102, 119, 207, 257, 403], легочными [125, 155, 331], почечными [91, 145, 208, 235, 236, 249, 284, 483], заболеваниями печени [56, 57, 79], эндокринными [83, 123, 127, 128, 144, 423], дерматологическими [143, 153, 252, 341, 347, 354, 506, 512, 592, 645, 734], онкологическими [33, 63, 84, 85, 93, 133, 147, 184, 298, 349] и другими заболеваниями, а также лиц, перенесших хирургические вмешательства [148, 152, 222, 224, 316, 346, 425, 457, 469, 486]. В этих работах отражены ряд общих признаков, важных с точки зрения психического статуса, характерных для соматических заболеваний. Во-первых, наличие определенной биологической вредности, влияющей на условия функционирования организма и центральной нервной системы. Во-вторых, различная степень витальной угрозы. В-третьих, длительность течения болезни, предполагающее длительное лечение, пребывание в стационаре в ситуации тягостных для больного лечебных процедур. В-четвертых, негативные социальные последствия болезни: отрыв от привычных условий жизни, ограничение или полное исключение трудовой деятельности, ограничение привычного круга общения.
Методы исследования пациентов при определении их ортопедического статуса
Все стационарные больные с длительными сроками ортопедического лечения подвергались обследованию клиническими и психологическими методами. Основополагающим являлось клинико-психопатологическое исследование, включающее в себя индивидуальное собеседование с пациентом, непосредственное наблюдение за его поведением, анализ его высказываний и поступков, интервьюирование родственников, изучение истории болезни, архивных документов, контакт с лечащим ортопедом травматологом. Клинико-психопатологический метод позволял диагностировать, описывать, классифицировать наиболее выраженные проявления дезадаптации психической деятельности у обследуемых лиц. Ко всем больным применялся клинико-динамический подход, охватывающий различные состояния в континууме «реакция-состояние развитие» и предусматривающий исследование особенностей психики индивидуума на разных этапах ортопедического лечения. Клинико динамический метод также давал возможность проследить динамику психопатологических проявлений в процессе применения психотерапевтических и.медикаментозно-биологических пособий. Клинико-динамический метод дополнялся клинико-катамнестическим, позволявшим определить клинические варианты динамики психических нарушений у исследуемых больных.
Реализация клинических методик включала ряд скрининговых опросников, которые охватывали весь исследуемый контингент основной группы. Оценка выраженности болезненных проявлений проводилась у всех пациентов с разными сегментами поражения конечностей и в различные периоды нахождения в ортопедическом стационаре. Алгометрический подход (анкета «Самооценка выраженности боли» - заполнялась пациентом) включал разнообразные оценочные шкалы: цифровая рейтинговая, визуальная аналоговая, словесная рейтинговая шкалы, схема распределения боли по дерматомам, шкала вербальных оценок. В содружестве с сотрудниками ФГУ РНЦ «ВТО» разработан метрический «Альго-функциональный индекс» (АФИ), в цифровом эквиваленте отражавший динамику болевых ощущений в процессе психореабилитации. В качестве катамнестической демонстрации внедрена анкета «Оценка отдаленного результата комплексного лечения», которая высылалась пациенту по месту жительства и иллюстрировала качество жизни больного вне стационара.
Клиническая верификация психических нарушений при врожденных и приобретенных ортопедических заболеваниях обогащалась экспериментально-психологическим обследованием всех пациентов, находившихся на длительном лечении в условиях специализированных отделений.
С целью непосредственного оценивания ряда личностных качеств (здоровье; умственные способности; характер; авторитет у окружающих; внешность; уверенность в себе) пациентом использовалась методика Дембо-Рубинштейна (в модификации Прихожан A.M.).
Для фиксирования, степени неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности применялась методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана Л.И. (в модификации Бойко В.В.).
Использовалась шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина для выявления уровня ситуационной тревожности на разных этапах ортопедического заболевания и лечения и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Уровень тревожности также оценивался по методике Тейлора (в адаптации Немчинова Т.А.).
Аффективный компонент, с уточнением глубины депрессивного вектора, оценивался с помощью шкалы депрессии Бека.
Применялись специальные опросники для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения, выявления и оценки невротических состояний с определением уровней невротизации и психопатизации [414].
Оценка соматического и неврологического статусов проводилась с применением традиционных методов исследования функционального состояния органов и систем, а также результатов лабораторных и инструментальных обследований больных соответствующими специалистами (терапевтом, неврологом). Основным инструментом исследования служила базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики исследуемого контингента, представлявшая собой «Мультимодальный (многофакторный) опросник жизненной истории» (приложение 1), которая включала: социально-гигиеническую характеристику пациентов с информацией о поле, возрасте, образовании, семейном положении больных, наличии детей, группы инвалидности, профессии, жилищных условий, вредных привычек, взаимоотношений в семье, наличии психотравмирующих факторов, наследственной отягощенности, начала и длительности ортопедического заболевания, количестве госпитализаций и перенесенных операций, а также содержала большие рубрики показателей экспериментально-психологической и клинико-психопатологической диагностики психических расстройств с выявлением конституционально-типологических особенностей пациентов, наличием у них астенических, аффективных, навязчивых, истерических, ипохондрических, вегетативных нарушений, расстройств паранойяльного круга. В финальной части базисной карты отражалась характеристика и оценка эффективности проводимого комплексного лечения у наших пациентов. Отдельно обрабатывались материалы по оценки болевых ощущений данных самими пациентами (самооценка выраженности боли) и болевых феноменов, выявленных инструментально («Алго-функциональный индекс»), а также анкеты присланные пациентами по почте (в том числе электронной), отражавшие их постгоспитальный жизненный этап.
Все используемые методы исследований проводились после получения добровольного информированного согласия пациента в соответствие с требованиями ст. 21 гл. 2 Конституции РФ и ст.ст. 32 и 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» [73, 204, 299].
Конституционально-биологические и социальные характеристики больных с хроническим остеомиелитом
Как видно из таблицы 17, подавляющие большинство больных хроническим остеомиелитом (46,47%) до заболевания состояли в официальном браке, практически у всех из них (41,49%) были дети (от одного до шести). Достаточно высокие показатели холостых (незамужних) (15,77%) и лиц, проживавших в гражданском браке (15,36%), объяснялся молодым представительством этого контингента, либо не успевшим обзавестись семьей или предпочитающим «свободные» отношения.
Если пациенты подросткового и юного возраста ощущали доминирующую поддержку родителей, то у взрослых больных главный психологический контакт осуществлялся с супругом (-ой) или близким гражданским другом (подругой). Вербальная связь с домом, в основном, происходила посредством мобильных телефонов, поскольку большинство больных являлось жителями других регионов страны и ближнего зарубежья. В ходе длительного лечения хронического остеомиелита, утраты трудоспособности, множественных отлучек из дома для продолжительного нахождения в стационаре, в ряде случаев, происходил «семейный дрейф». В нашей выборке 17 семейных пар (6,97%) официально расторгли брак, причем пятеро из них в настоящее время ведут судебные тяжбы на предмет проживания ребенка с одним из родителей (в двух случаях бывшие жены вообще не дают встречаться детям с отцом). Распались и 10 (4,10%) гражданских браков, в этом случае инициативу по разводу брали на себя здоровые молодые люди, не обремененные официальными отношениями, они находили подруг без ортопедической патологии. Одна из девушек, лечившихся в стационаре, узнав о подобной «измене», прямо в отделении предприняла суицидальную попытку (веносечение).
Тип воспитания, культивируемый в семьях больных хроническим остеомиелитом, в подавляющем большинстве (73,86%) носил характер гармоничных взаимоотношений, что соотносится с общепопуляционными данными (72-76%). Дисгармоничные формы воспитания были представлены рядом вариантов, предложенных А.Е. Личко. Так, гиперпротекция (11,62%), как правило, имела место в семьях с высоким материальным достатком, в которых пациент был единственным ребенком. При потворствующей гиперпротекции (2,90%), в воспитании, наряду с родителями, активное участие принимали бабушки и дедушки. Гипопротекция (8,30%) была свойственна многодетным (в современном демографическом понимании - от 3-х детей и более) семьям, а такие крайние формы воспитания, как жестокость (1,66%) и эмоциональное отвержение (1,66%) - в случаях патологического развития личности (чаще хронический алкоголизм) одного из родителей.
У всех обследуемых имели место ряд, а чаще сочетание, стрессогенных источников. При хроническом остеомиелите в качестве провоцирующего агента выступал остро или подостро развившийся стрессор (табл.18).
Как видно из таблицы 18, у большинства больных хроническим остеомиелитом (70,12%) ключевым психотравмирующим факторам выступал физический недуг (при ахондроплазией это фактор был также доминирующим - 65,00%). Это объяснимо и психологически понятно, ибо приобретенная физическая травма - это, прежде всего, изменение привычного жизненного стереотипа, выпадение из «социального круга», что приводило к формированию и других, сопутствующих психотравмирующих феноменов. Острота осознания глубины своего физического дефекта у больных хроническим остеомиелитом происходила при понимании степени тяжести поражения конечности и мыслей о частых рецидивах заболевания, длительности лечения с множеством массивных, многоэтапных операций по санации гнойно-воспалительного очага и восстановления целостности укороченной костной ткани. Физический недуг являлся одним из стержневых психопатологических симптомов и патогенетически значимым фактором развития нарушений психики. Об этом феномене и его роли в развитии психопатологических расстройств у ортопедических больных будет изложено в отдельном повествовании.
В качестве одного из ведущих психотравмирующих факторов больные с приобретенной ортопедической патологией указывали семейные обстоятельства (41,91%). У больных хроническим остеомиелитом главными семейными психотравмирующими агентами были конфликты с супругом (-ой), в связи с. длительным отсутствием дома из-за продолжительного лечения, субъективно оцениваемой неудовлетворенностью результатами лечения своего мужа/жены, «зацикленности» пациента на своем заболевании. Так, женщины обвиняли мужей в потери работы из-за травмы, и, как следствие, в ухудшении материального положения семьи, звучали мотивы ревности («смешанное отделение», «много молодых женщин», «общая беда сближает»); от мужчин в адрес длительно лечащихся женщин слышались упреки в «перекладывании» обязанностей по воспитанию детей и ведению домашнего хозяйства на «их плечи», сознательное увеличение сроков лечения («все время перестраховывается»), также имели место голоса ревности. В 6,97% случаев, находясь на лечение одного из супругов в стационаре, межличностные конфликты закончились официальным разводом. Причем инициатором расторжения брака всегда были «здоровые люди». Одной из специфических «госпитальных» компенсаций утрат семейных взаимоотношений, являлись тесные тендерные контакты (в том числе и сексуальные) больных внутри отделения, а также между пациентами мужчинами и медицинским персоналом (санитарки, медицинские сестры).
Клиническая структура психических нарушений у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения
Тревожные расстройства выявлены у 81,00% ортопедических больных (в одинаковых пропорциях при врожденной и приобретенной патологии) и неразрывно связаны с аффективными нарушениями. У пациентов с ахондроплазией они характеризовались постоянным, «пульсирующим», внутренним беспокойством, настороженностью по отношению к окружающим и своему состоянию, тяжелыми переживаниями из-за физического дефекта, социальной несостоятельности, мыслями, что своей обезображивающей внешностью они «позорят» здоровых близких и родственников. Тревожная напряженность у больных хроническим остеомиелитом была обусловлена неуверенностью в будущем, беспокойством о судьбе близких, в том числе материальном положении семьи, страхом боли, неблагополучного исхода оперативного лечения, реже -смерти. Сами больные с патологией опорно-двигательного аппарата, еще дома, часто отмечали- у себя такие симптомы тревоги, как раздражительность, нарушения внимания, неустойчивость настроения, расстройство сна (нарушение засыпания, частые пробуждения среди ночи). Большинство тревожных состояний у них возникало на фоне вегетативных расстройств (чувства удушья, сердцебиения, неприятных ощущений в области сердца, внутреннего озноба, дрожи). Развернутые вегетативные пароксизмы приводили к возникновению у ряда лиц (9,0%), уже на догоспитальном этапе, панических состояний.
Обсессивно-фобические расстройства наблюдались у 74,0% обследуемых (достоверно чаще (Р 0,05) эти состояния были свойственны лицам с врожденной патологией — соответственно 84,00% против 63,90%). Наибольший удельный вес из них составляли социофобии - страхи морально-этического ущерба. Больные ахондроплазией неуютно чувствовали себя в многолюдных общественных местах, ощущая среди «здоровых людей» - «чужими на этом празднике жизни», наличие врожденных физических недостатков, прежде всего карликовости, с ранних лет вызывала у них трудности в адаптации к социальным условиям. С момента самоидентификации появлялись опасения негативной оценки их личности окружающими (одноклассники, учителя), выраженный и постоянный страх ситуаций представления на людях (ответы у доски, публичные выступления, общение с лицами противоположного пола), в которых могло возникнуть чувство смущения или униженности. Межкоммуникативная деквалификация оказывала отрицательное . влияние на личную, образовательную и профессиональную сторону жизни пациентов: они не имели собственной семьи, жили без партнеров, были финансово зависимы, у них отсутствовала или была крайне нестабильной трудовая занятость. У больных хроническим остеомиелитом, по мере «интеллектуального осмысления» тяжести своего состояния, учащения рецидивов, социальные фобии имели тенденцию к генерализации, включающее в себя, наряду с фобиями, идеи малоценности и сенситивные идеи отношения, характерное избегающее поведение, резко ограничивающее социальные контакты и приводящее к самоизоляции. Эти состояния у больных, по своему происхождению, тесно переплетались с «астенической» депрессией.
Ипохондрические нарушения была выявлена у большинства больных (52,00% при врожденной, 54,20% - приобретенной патологии) и характеризовалась чрезмерной фиксацией на своем физическом недуге с особой интерпретацией своего болезненного состояния. Пациенты испытывали чувство собственной неполноценности, выглядели мрачными, подавленными, угрюмыми, были полностью сосредоточены на своих переживаниях, опасались, что и оперативное лечение не принесет качественного «улучшения жизни». Но, несмотря на такие установки, они, как правило, живо интересовались своей патологией: читали специальную литературу, узнавали о судьбе пациентов, лечившихся методом Илизарова, имелась отчетливая ипохондрическая «привязанность» к интероцептивным ощущениям. Прежде всего, это лица, ранее неоднократно лечившиеся по по поводу данной патологии. Опираясь на предшествующие неприятные, тягостные, мучительные ощущения, они чрезмерно обстоятельно излагали лечащему врачу свои переживания, проявляли повышенный интерес к лечебной тактике, объемам оперативного вмешательства, порой старалась дать «нужный совет». Ипохондрия, в ряде случаев, достигала бредового уровня, сопровождаясь идеями воздействия, самообвинения, снижением активности и других витальных. функций. От шизофренического процесса подобные состояния отличало отсутствие: характерных диссоциативных изменений психической деятельности, особенностей мышления, аутичности, негативизма, склонности к формированию специфического личностного дефекта.
У 29,00% обследуемых (в схожих соотношениях) имели место расстройства паранойяльного круга, причем вне зависимости от генеза ортопедического заболевания, но с тендерным предпочтением - страдают, в основном, мужчины. С боязнью выглядеть нелепо у них связаны сенситивные идеи отношения - представления о неприязненной оценке людьми, соответствующая интерпретация поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.). На первый план, в этих случаях, выступал аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий избегающие поведение больных. Для большинства были характерны сверхценные идеи физической и социальной неполноценности, вплоть до дисморфоманических (дисморфофобических) проявлений. У лиц, склонных к алкоголизации, отмечались паранойяльные реакции (паранойяльная готовность), у части из них - диффузная подозрительность.
