Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1 Исторические аспекты и проблема ипохондрии 13
1.2 Систематика ипохондрии 17
1.3 Эпидемиология ипохондрии 20
1.4 Концепции развития ипохондрии 21
1.5.Психометрические методы оценки тревоги о здоровье и ипохондрии 26
1.6 Психофармакологическое лечение ипохондрии 28
1.7 Психотерапевтические методы лечения ипохондрии 32
Глава II. Материалы и методы исследования 38
2.1 Протокол исследования 38
2.2 Дизайн и методы исследования 39
2.3 Характеристика выборки пациентов 51
Глава III. Адаптация и валидизация краткого опросника оценки уровня тревоги о здоровье (SHAI - Health Anxiety Inventory short/week version) 53
3.1 Материалы и методы валидизации 54
3.2 Результаты валидизации опросника оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI-rus-1.0) 56
Глава IV. Результаты исследования 61
4.1 Сравнительный анализ социодемографических характеристик пациентов с ипохондрическим расстройством 61
4.2 Личностно-типологические особенности пациентов с ипохондрическим расстройством 61
4.3 Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с ипохондрическим расстройством 67
4.4 Сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с ипохондрическим расстройством 78
4.4.1 Оценка эффективности фармакотерапии 79
4.4.2 Оценка эффективности сочетанной фармакотерапии и интегративной групповой психотерапии 95
4.4.3 Сравнительный анализ эффективности фармакологической и сочетанной фармако- и интегративной групповой психотерапии 102
4.5 Анализ группы некомплаентных пациентов 111
Заключение 114
Выводы 131
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
Приложение. Опросник оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI - Health Anxiety Inventory short/week version) 150
- Исторические аспекты и проблема ипохондрии
- Протокол исследования
- Результаты валидизации опросника оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI-rus-1.0)
- Сравнительный анализ социодемографических характеристик пациентов с ипохондрическим расстройством
Введение к работе
Актуальность исследования
Ипохондрия (ИП) представляет собой тяжёлое психическое расстройство, которое может полностью нарушить трудоспособность человека [De Gucht V., Fischler B., 2002]. Показано, что у пациентов с ИП степень снижения трудоспособности и социальной дисфункции аналогична таковой при выраженных аффективных и тревожных расстройствах и многих хронических заболеваниях, а затраты системы здравоохранения на лечение являются значительными [Серебрякова Е.В., 2007; Escobar J. и соавт., 1998; Kroenke K. и соавт., 1997].
Вопрос классификации ИП остается дискутабельным. Существующие классификации не удовлетворяют ни клиническому, ни нозологическому пониманию диагноза ИП [Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2011; Fava G., 2001; Martin R., 2009].
Несмотря на то, что ИП представляет собой одно из наиболее частых психопатологических расстройств, наблюдается заметная задержка в развитии теоретически обоснованной парадигмы для понимания и разработки оптимальных методов лечения [Волель Б.А., 2009; Чудаков В.М., 2007; Bunmi O., 2009]. В течение десятилетий единственным методом лечения пациентов с ИП были психотропные средства, однако представленные в литературе данные свидетельствуют о том, что со временем развиваются резистентность [Barsky A., 1997], сопряженность с частым развитием побочных эффектов и осложнений ФТ [Kroenke K. и соавт., 1994], а коморбидные тревога и/или депрессия обусловливают хронизацию ипохондрического расстройства (ИР) [Simon G., 2001].
В последние годы модель ИП как «тревоги о здоровье» была усовершенствована, с упором на когнитивные и поведенческие процессы, вовлеченные в развитие других тревожных расстройств [Волель Б.А., 2009; Abramowitz J. и соавт., 2007]. Это позволило нам сделать вывод о необходимости использования современного, высокочувствительного психодиагностического инструмента, специфичного для оценки уровня тревоги о здоровье SHAI (Health Anxiety Inventory short/week version), для диагностики, еженедельной оценки динамики ИП симптоматики в процессе терапии и результатов лечения [Salkovskis P. и соавт., 2002].
Лечение пациентов с ИР является не только актуальной медицинской, но также социальной и экономической проблемами. До настоящего времени адекватное оптимальное лечение ИР не разработано, актуальность данной работы определяется потребностью в новых эффективных стратегиях терапии ИП. В качестве потенциально эффективной психотерапии ИП был предложен метод когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) [Warwick H. и соавт., 1996; Barsky A. и соавт., 1998]. Поддерживая гипотезу когнитивно-бихевиоральной модели развития ИП, мы решили оценить эффективность разработанной нами интегративной групповой психотерапии в сочетании с фармакотерапией у пациентов с первичной ИП – ипохондрическим неврозом (ИН) и ипохондрическим неврозом с невротическим развитием личности по ипохондрическому типу (ИРЛ).
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилась оценка эффективности сочетанной фармакологической и интегративной групповой психотерапии у пациентов с ипохондрическим расстройством.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Адаптировать и валидизировать психодиагностический инструмент, специфичный для оценки уровня тревоги о здоровье/краткую версию (SHAI – Health Anxiety Inventory short/week version).
Оценить личностно-типологические особенности пациентов с ипохондрическим расстройством.
Оценить клинико-психопатологические особенности пациентов с ипохондрическим расстройством.
Определить базисные копинг-стратегии у пациентов с ипохондрическим расстройством.
Провести сравнительный анализ эффективности фармакологической и сочетанной фармако- и интегративной групповой психотерапии у пациентов с ипохондрическим расстройством.
Научная новизна исследования
Впервые в РФ проведена адаптация и валидизация современного высокочувствительного психодиагностического инструмента, специфичного для оценки уровня тревоги о здоровье и ипохондрии SHAI (Health Anxiety Inventory short/week version, 2002). При валидизации данной шкалы была исследована группа пациентов с тяжелым соматическим заболеванием, что позволило подтвердить ее специфичность в оценке тревоги о здоровье вне зависимости от общего уровня тревоги. Впервые в данном исследовании была использована шкала оценки уровня тревоги о здоровье и ИП для диагностики, оценки динамики ипохондрической симптоматики в процессе терапии и эффективности лечения.
Впервые в отечественной психиатрической практике с целью повышения эффективности лечения пациентов с ИР был разработан и внедрен метод интегративной групповой психотерапии (ИГП). Основу данного метода составили КБТ с интеграцией эриксоновского гипноза для преодоления механизмов психологической защиты и системной семейной ПТ с целью модификации симптоматического поведения.
Впервые в проспективном контролируемом исследовании на репрезентативной выборке проведен сравнительный анализ эффективности фармакологического лечения и сочетанной фармако- и ИГП у пациентов с ИР.
Впервые показана большая эффективность сочетанной фармакологической и ИГП в лечении пациентов с ИР, которая позволяет корректировать выраженность ИП симптоматики, изменять ИП когниции и модифицировать поддерживающее ее поведение.
Практическая значимость
В рамках данного исследования для практического здравоохранения проведена адаптация и валидизация психодиагностического инструмента, специфичного для оценки уровня тревоги о здоровье и ИП, который позволяет диагностировать ИП, контролировать динамику ипохондрической симптоматики и оценивать эффективность лечения.
Полученные в результате проведенного исследования данные, позволили доказать большую эффективность психофармакологической терапии в сочетании с ИГП, которая позволяет реструктурировать дисфункциональные когниции и модифицировать поведенческие паттерны, поддерживающие ИП. Это обуславливает высокую практическую значимость применения сочетанной фармако- и ИГП в лечении пациентов с ИР.
Разработанный метод краткосрочной ИГП, позволяет одновременно оказывать помощь большому контингенту пациентов с ИР, повышает эффективность лечения, что имеет практическое значение для психиатрической практики.
Основные положения, выносимые на защиту
Адаптированный и валидизированный опросник оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI) является высокочувствительным психодиагностическим инструментом, который позволяет диагностировать ипохондрию, контролировать динамику ипохондрической симптоматики и оценивать эффективность лечения.
Фармакотерапия снижает выраженность ипохондрической симптоматики, а также коморбидные депрессию и тревогу.
Сочетанная фармакологическая и интегративная групповая психотерапия является более эффективным методом лечения пациентов с ипохондрическим расстройством.
Интегративная групповая психотерапия повышает эффективность фармакологического лечения ипохондрического расстройства и позволяет реструктурировать дисфункциональные когниции и модифицировать поведенческие паттерны, поддерживающие ипохондрию.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практической деятельности СКБ №8 им. Соловьева З.П., а также в лечебной, научной и преподавательской деятельности на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.
Личный вклад автора
Автор, являясь ответственным исполнителем, лично участвовал в разработке дизайна и осуществлении программы исследования, адаптации и валидизации опросника оценки уровня тревоги о здоровье, определении теоретических основ и подходов к разработанному методу ИГП ипохондрического расстройства. Автором самостоятельно проведено клинико-психопатологическое, психометрическое обследование и лечение пациентов с ипохондрическим расстройством с применением психофармакологических и психотерапевтических методов. Самостоятельно проанализированы клинические, психометрические данные и их динамика в процессе лечения.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 – в рекомендованных ВАК Минобразования России.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были обсуждены и доложены на XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 16-30 марта 2010 г.) (работа заняла третье призовое место); 7-ой Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии (Женева, февраль 2009 г.); XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 16-30 марта 2011 г.); на межкафедральном совещании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии и наркологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 179 источников (50 отечественных и 129 зарубежных), и приложения. Работа иллюстрирована клиническими примерами, 30 таблицами и 16 рисунками.
Исторические аспекты и проблема ипохондрии
Исследование природы патологических телесных сенсаций берет начало еще с работ Галена [10], Т. Sydenham [132], а также отечественных авторов С. П. Боткина [5], С. С. Корсакова [20] и многих других. В донозологический период изучение состояний, исчерпывающихся патологическими телесными сенсациями и нарушениями функциональной активности органов и систем, проводилось в основном в рамках истерии, ипохондрии, либо неврастении. По мере того, как происходило развитие нозологического направления в психиатрии изменялись и подходы к изучению патологических телесных сенсаций. Одни проявления этой патологии, имеющие соответствующие патогенетические основы, были отнесены в рамки органических поражений центральной нервной системы и соматогенных психозов. Тогда как другие патологические телесные сенсации, возникающие в прямой связи с эндогенными психическими заболеваниями, рассматривались в пределах шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП). Значительная часть патологии соматопсихической сферы изучалась в группе психогенных заболеваний и квалифицировалась как неврозы.
Ипохондрия была известна еще с Античности, однако это расстройство было неопределено и характеризовалось различными физическими (соматическими) и психологическими симптомами, особенно депрессией. ИП связывалась с расстройствами верхних брюшных органов, расположенных в правом подреберье [125].
Не на всех этапах развития медицины ИП понимали одинаково. Так, в XVIII веке ИП считали внутренним заболеванием, поэтому не случайно, что первые значительные работы об ИП были написаны врачами терапевтами и хирургами. В первой половине XIX века в России появляется ряд работ [50], в которых авторы пытались выяснить этиологию и патогенез ИП, описывали клинику и рекомендовали лечение этого заболевания. Появились диссертации, в которых придавалось большое значение нарушениям нервной системы. Так, П. Богородицкий в 1821 г. [4] подробно описал психическое состояние больных ИП, а в 1845 г. Клюшников П.И. [18] одним из первых обосновал различие между ИП и истерией. В дальнейшем в литературе стало появляться все больше работ, показывавших психогенный характер многих ИП проявлений. С выделением психиатрии в самостоятельную медицинскую дисциплину ИП стали заниматься преимущественно психиатры.
Начиная со второй половины XIX века, ИП относили то к шизофрении [7, 25, 72, 74], то к МДП [13, 32], то к паранойе [23], то к соматопсихозам [166].
Во взглядах на ИП большое значение имело то обстоятельство, какого направления придерживались исследователи. Так, одни исследователи относили ИП к неврозам [16, 97, 132], другие рассматривали ее в рамках психопатий у конституционально предрасположенных лиц [77, 85]. Крепелин (1898) [24] полагал, что ИП встречается при ряде заболеваний в качестве синдрома, и отрицал ее как самостоятельную нозологическую единицу.
Во французской литературе того времени также делались попытки выделения отдельных форм ИП - delire hypochondriaque в отличие от hypochondrie simple [134].
Корсаков С.С., хотя и считал ИП самостоятельным заболеванием, тем не менее, признавал развитие ИП состояний в рамках других нозологических форм. Корсаков С.С. различал простую мнительность и глубокую форму ИП. Под термином ИП он понимал «такую болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, и наклонностью приписывать себе болезни, которых нет». Также Корсаков С.С. выделял ИП меланхолию, при которой у больных на первом плане вместо идей самообвинения стоят ИП идеи [20].
В 1927 г. Бехтерев В.М. на основании изучения клиники ИП состояний пришел к заключению о возможности выделения их в самостоятельную болезнь, названную им соматофрения [2]. Однако Харченко СИ. (1928) [46],
Гольденберг М.А. [12], наоборот, считали, что соматофрения не является нозологической формой, а лишь синдромом, встречающимся при эндокринной патологии, инволюционных расстройствах и других заболеваниях.
В 1920-30-х годах появляются работы, показавшие значение ятрогенных влияний в возникновении ИП [107; 111, 113].
Sicco (1939) выделяет следующие формы ИП: генуинную, генез которой неясен, ИП слабоумных, пассивных и активных параноиков, психопатов, навязчивые ИП страхи и ИП «post materia» (появившуюся в результате уже перенесенной или еще имеющейся болезни) [156].
Hutchinson (1934) выделяет ИП родителей - проявление чрезмерно повышенной заботы о здоровье ребенка со стороны родителей («дрожание над ребенком»). Он описывает также ИП детей - чрезмерная боязнь за состояние здоровья своих родителей [112].
Сканави Е.Е. (1940), изучая ИП у детей и подростков, описала ИП состояния при неврастении, органических поражениях нервной системы, эпилепсии и шизофрении [35, 36]. Телешевская М.Э. (1945) рассматривают ИП в плане психогенных, реактивных состояний, в основе которых лежат не столько ощущения, сколько представления о них [45].
В 1949 Г. Бланкфельд А.Е. выделяет ИП синдром при психических заболеваниях (шизофрении, циклофрении, эпилепсии, прогрессивном параличе, психопатии, травмах черепа, энцефалитах) [3]. Сегаль Ю.Е. (1949) наблюдала ИП синдром у больных, перенесших различного рода ранения [33].
Краснушкин Е.К. (1947) делит ИП синдром на ряд групп: 1) ятрогенные неврозы (психогенные ипохондрические реакции), 2) фобии различного характера (канцерофобия), 3) группа конституциональных невропатов, или «сомапатов», которые без внешних поводов страдают самыми разными органоневрозами, 4) ИП синдром при психических заболеваниях, в частности, при шизофрении [21, 22].
Протокол исследования
Планировалось проспективное контролируемое исследование пациентов с ипохондрическим расстройством с целью определения эффективности сочетанной интегративной групповой психотерапии и фармакотерапии по сравнению со стандартной фармакотерапией.
Критерием включения в исследование являлось ипохондрическое расстройство. За основу синдромальной квалификации ипохондрических состояний приняты критерии «Ипохондрического расстройства» в соответствии cMKB-10(F45.2): - постоянная озабоченность возможностью заболеть тяжелой соматической болезнью, или фиксация на предполагаемом дефекте; - постоянное предъявление соматических жалоб, но с фиксацией не на самих жалобах, а на болезни в целом, и воздержание от лекарств; - постоянная установка ипохондрического прислушивания, которое ведет к ипохондрической интерпретации обычных ощущений в одном-двух местах; - постоянное недоверие разубеждениям докторов, но различное от случая к случаю; Для изучения полного спектра расстройств, составляющих картину ИР, были выделены дополнительные критерии включения: Блок «А». Психопатологические расстройства, отраэюающие нарушение телесного самосознания: - доминирование в клинической картине патологических телесных сенсаций; - восприятие телесных сенсаций как признака серьезного, угрожающего жизни заболевания; - фиксация на деятельности внутренних органов. Блок «Б». Тревожно-фобические расстройства, реализующиеся паттернами «тревоги о здоровье»: - повышенная мнительность в отношении собственного здоровья; - тревожные опасения за здоровье, выражающиеся в многократных попытках получить заверения врачей о благополучном состояния организма. Блок «В». Ипохондрическое поведение: - отрицание аргументов медицинского обследования, свидетельствующих о необоснованности предъявляемых жалоб; - избегающее поведение: «активное» (ношение при себе набора «необходимых» лекарственных средств, нахождение вблизи медицинских учреждений) и «пассивное» (отказ от просмотра телепередач, затрагивающих темы болезни, общения с людьми, страдающими тяжелой соматической патологией и пр.). Критериями исключения из исследования явились: - отказ предоставить письменное информированное согласие с требованиями, перечисленными в его форме; - возраст менее 21 и более 65 лет; - бредовая ипохондрия; - эндогенные заболевания; - интеллектуально-мнестические нарушения; - неврологические заболевания центральной нервной системы; - тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; - алкогольная и наркотическая зависимость.
Эффективность лечения оценивалась клинически и по данным психометрических методов по окончанию стационарного лечения, как в терапевтических группах, так и клинических. Дизайн исследования не предусматривал катамнестического наблюдения из-за невозможности оценки влияния специфических и неспецифических факторов. Учитывая краткосрочное стационарное наблюдение, которое не позволяло проследить динамику психопатологической симптоматики катамнестически, определить степень социальной, трудовой адаптации и качество жизни, мы сочли целесообразным квалифицировать эффективность терапии как:
Практическое выздоровление — отсутствие психопатологической симптоматики ИН или ее значительная редукция, снижение показателей тревоги, депрессии и тревоги о здоровье до уровней, приближающихся к нормальным значениям.
Отсутствие выздоровления — частичная редукция или сохранение психопатологической симптоматики ИН, отсутствие статистически значимой динамики по психометрическим шкалам.
Верификация диагноза ИР при наличии информированного согласия пациентов проводилась с использованием клинического, лабораторного и инструментального методов исследований.
Физикальное исследование было проведено всем пациентам в объеме, регламентируемом клиникой. Лабораторные методы исследования включали клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, биохимическое исследование активности гормонов щитовидной железы, надпочечников и их метаболитов, показателей основного обмена, активности ферментов плазмы. Инструментальные методы исследования проводились по показаниям и включали УЗИ внутренних органов, ЭКГ, рентгенографию, Эхо-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ. По показаниям, для исключения соматической патологии пациенты были консультированы врачами разных специальностей. Сопутствующие соматические заболевания в стадии ремиссии не являлись критериями исключения из исследования.
Результаты валидизации опросника оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI-rus-1.0)
Результаты сравнения показателей опросника здоровых лиц и контрастных групп пациентов для оценки его критериальной валидности представлены в табл. 5.
По результатам тестирования установлено, что пациенты с ИР имели достоверно более высокие показатели как по обоим блокам опросника, так и по общей сумме баллов (р 0,05). Здоровые испытуемые по этим параметрам имели самые низкие показатели. Общая сумма баллов и результаты по блоку негативных последствий были сопоставимы в группах пациентов с ПР и тХПН.
Избегающее поведение в отношении ситуаций, связанных с болезнью и лечением, а также необходимость поиска заверений в отсутствии соматической болезни и уверенности в своём здоровье с помощью различных внешних факторов (ближайшее окружение, медицинские работники, поиск информации) встречались с одинаковой частотой как у пациентов с ИР, так и у пациентов с ПР.
В группах относительно здоровых лиц и у пациентов с тХПН эти показатели были значимо ниже, чем у пациентов с ПР и ИР, и сопоставимы между собой, что указывает на специфичность визуальных аналоговых подшкал в отношении оценки психопатологической симптоматики, не связанной с соматическим заболеванием. Соответственно, шкалы «избегающее поведение» и «поиск заверений» также могут быть использованы при работе с пациентами с ПР.
Таким образом, при проверке критериальной валидности SHAI методом контрастных групп у больных ИР по сравнению с группами относительно здоровых лиц, соматических больных и пациентов с ПР отмечались достоверно более высокие показатели по обоим блокам опросника. Полученные результаты позволяют утверждать, что русскоязычная версия SHAI специфична в отношении измерения степени выраженности ИП симптоматики.
Таким образом, показана удовлетворительная внутренняя согласованность методики в целом и отдельных шкал при её применении в разных группах испытуемых.
Средняя продолжительность пребывания пациентов с ИР в клинике составила 42,8±5,2 дней. К моменту выписки отмечалось объективное клиническое снижение симптоматики и субъективное улучшение. Результаты тестирования, полученные при выписке, дополнительно сравнивались с показателями контрольной группы здоровых испытуемых.
Чувствительность шкалы была подтверждена сравнением результатов тестирования пациентов с ИР до и после терапии. Так, по окончании курса терапии было отмечено статистически значимое снижение показателей по всем блокам и шкалам опросника тревоги о здоровье. Пациенты с ИР продемонстрировали сопоставимый со здоровыми субъектами уровень баллов по основному блоку опросника и по общей сумме баллов. В отношении избегающего поведения и поиска заверений была отмечена тенденция к снижению полученных значений по сравнению со здоровыми респондентами. Уровень выраженности опасений возможных негативных последствий болезни после лечения значимо снизился, но оставался выше, чем у здоровых респондентов. На основании полученных результатов можно сделать заключение о высокой чувствительности SHAI в оценке динамики клинических симптомов у пациентов с ИР.
Таким образом, исследование психометрических качеств разработанного для оценки уровня тревоги о здоровье опросника (SHAI) подтвердило его соответствие требованиям, предъявляемым к измерительным инструментам. Опросник SHAI, разработанный на базе конгнитивно-бихевиоральной модели развития ИП Salkovskis P.M. и соавт. (2002), отражает специфические ИП когниции и поддерживающее ИП поведение в основных блоках. Русскоязычная версия SHAI-rus-1.0 является эффективным методом оценки тревоги о здоровье и ИП, обладающим высокой критериальной валидностью, удовлетворительной внутренней согласованностью, надежностью при повторных измерениях и чувствительностью. SHAI позволяет выявить тревогу о здоровье не только у пациентов психиатрического профиля, но и у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями. Опросник оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI) прошел адаптацию и валидизацию и может использоваться в качестве измерительного инструмента для оценки уровня тревоги о здоровье, ИП симптоматики и ее динамики в процессе лечения в практическом здравоохранении и для решения исследовательских задач.
Сравнительный анализ социодемографических характеристик пациентов с ипохондрическим расстройством
На основании клинико-психопатологического анализа ИН был диагностирован у 45 (35,4%) пациентов и ИРЛ - у 82 (64,6%). При анализе социодемографических характеристик (табл. 9) пациентов с ИР установлено, что большинство пациентов не работали (67,7%), имели среднее (26%) и средне-специальное (26,8%) образование, а треть из них - неоконченное среднее (31,5%). Оценка семейного положения показала, что большинство пациентов были одинокими (51,2%), и только 40% состояли в браке. Показано, что пациенты с ИРЛ по сравнению с ИН были старше (44,7±7,7 и 37,0±6,7 лет, соответственно, р 0,05), имели более низкий социальный статус и выше процент неработающих (45,1% и 15,6%, соответственно, р 0,05), одиноких (35,4% и 13,3%, соответственно, р 0,05) или разведенных (28% и 2,2%, соответственно, р 0,05).
На основании анализа личностно-типологических особенностей пациентов с ИР застревающий тип акцентуации личности наблюдался у 26 (20,5%) пациентов. Данной категории пациентов была свойственна малообщительность, некоторое занудство, склонность к нравоучениям. Они часто выражали настороженность и недоверчивость относительно назначенного лечения, смены терапии, дополнительных обследований и консультаций у других специалистов. С тревогой ожидали результатов анализов и детально расспрашивали врача об изменениях каждого показателя. Настойчиво отстаивали свои интересы в области назначения дополнительных физиотерапевтических процедур, старались «использовать все возможные средства для быстрого выздоровления». Для данных пациентов была характерна инертность, ригидность в мышлении. Они постоянно прислушивались к телесным сенсациям и при малейших изменениях настойчиво требовали обсуждение с лечащим врачом. Тревожный-боязливый тип акцентуации личности выявлен у 26 (20,5%) пациентов. Пациентам с данным типом акцентуации темперамента была свойственна низкая контактность, минорное настроение, робость, пугливость, неуверенность в себе. В отделении вели себя несколько отстраненно, однако старались, по-возможности, установить контакты, избегать конфликтных ситуаций, но глубоко переживали недомолвки с соседями по палате, уступая лидерство другим. Таким пациентам была свойственна тревожность, мнительность. Являясь особенно чувствительными, обидчивыми, застенчивыми, они остро реагировали на отношение к ним других участников группы, старались на ПТ сессиях не привлекать к себе внимания, вопросов не задавали, робели при обращении к ним, неохотно рассказывали о своих проблемах.
Эмотивный тип наблюдался у 25 (19,6%) пациентов. Данный тип акцентуации родствен аффективно-экзальтированному типу акцентуации личности, но его проявления не столь бурные. Для пациентов была характерна эмоциональность, чувствительность, тревожность, болтливость, боязливость, глубокие реакции в области тонких чувств (впечатлительность, слезливость, более серьезное восприятие любых жизненных событий, чем другими людьми). Наиболее выраженными чертами их личности являлись гуманность, сопереживание другим людям или животным, отзывчивость, мягкосердечность, умение радоваться чужим успехам. В отделении легко находили друзей, были общительны, редко вступали в конфликты. Благодаря свойственному им чувству долга и исполнительности, были активными участниками психотерапевтических сессий.
Аффективно-экзальтированный тип выявлен у 16 (12,6%) пациентов. Пациентам данной группы была свойственна эмоциональная лабильность: от радостных событий они легко приходят в восторг и в полное отчаяние от печальных. В отделении им была свойственна высокая контактность, словоохотливость, благодаря характерному для них чувству сострадания, искренности, они легко заводили друзей. Однако подверженность сиюминутному настроению, а также высокая лабильность психики, нередко приводила к конфликтам, которые они, тем не менее, старались быстро погасить. На ПТ сессиях занимали активную позицию, отличались хорошим чувством юмора, оказывали поддержку другим участникам группы.
Демонстративный тип акцентуации личности выявлен у 15 (11,8%) пациентов. Пациентам данной группы было свойственно демонстративное поведение, они легко устанавливали контакт с соседями по палате. Однако стремление к лидерству, потребность в признании, жажда постоянного внимания, эмоциональная лабильность и склонность к интригам нередко приводила к конфликтам с медицинским персоналом, пациентами в отделении. Данные пациенты требовали повышенного внимания и «особого отношения» от лечащего врача, постоянно пытаясь нарушить выстроенные границы. Ощущая исключительность своего заболевания, требовали консультации профессоров, нередко консультировались с заведующими отделениями по поводу назначенного лечения. Работая в психотерапевтических группах, старались привлечь внимание других участников, рассказывая трагические истории из жизни.
Циклотимический тип наблюдался у 8 (6,3%) пациентов. Для данной группы пациентов была характерна смена гипертимных и дистимных состояний в зависимости от внешних событий. В периоды подъема становятся общительными, легко заводят друзей. Впадая в уныние, становятся раздражительными, вялыми, замкнутыми. Гипертимнческий тип выявлен у 6 (4,7%) пациентов с ИР.
Возбудимый тип был установлен у 2 (1,6%) пациентов и характеризовался повышенной импульсивностью, гневливостью, раздражительностью, вспыльчивостью, склонностью к конфликтам, в которых, зачастую, сами пациенты являлись активной, провоцирующей стороной. В отделении вели себя несколько отстраненно, с трудом сходились с соседями по палате. Назначение дополнительных обследований и процедур вызывало скорее настороженность и нежелание, а ПТ сессии воспринимали как «бесполезную трату времени», часто пропускали занятия, редко выполняли предписанные упражнения. На будущее, как правило, планы не строили, целиком погружаясь в переживания болезни. Соблюдение установленного режима больницы было для них крайне трудным, прохождение лечения воспринималось ими скорее как обуза, чем необходимость. Обе пациенты даннной группы выписались до окончания сроков лечения за нарушение режима.
Дистимический тип наблюдался у 2 (1,6%) пациентов. Пациенты этого личностно-типологического типа отличались серьезностью, даже подавленностью настроения, медлительностью, слабостью волевых усилий. Для них было характерно пессимистическое отношение к будущему, заниженная самооценка, а также низкая контактность, немногословность в беседе. Пациенты данной группы избегали различного рода групповых занятий, объясняя это "бесполезностью". Часто были угрюмы, заторможенны, фиксировались на изменениях симптоматики, воспринимая все с негативной стороны.
Педантичный тип акцентуации личности был выявлен только в 1 (0,8%) наблюдении и характеризовался ригидностью, инертностью психических процессов, долгим переживанием травмирующих событий. В отделении пациент резко реагировал на любое проявление нарушения порядка, стремился достичь правды и наказать виновных, негодовал, когда ПТ сессии совпадали по времени с другими назначенными процедурами. В группе работал особенно усердно, пытаясь разобраться в каждом конкретном задании, всегда выполнял упражнения, предназначенные для самостоятельной работы, но был склонен к частым самопроверкам, сомнениям в правильности выполненной работы.
